ICD一级预防程控参数设定的特殊性 作者:王景峰 心脏性猝死(SCD)70%-80%由冠心病引起,严重危害人民健康。流行病学调查显示,SCD的年发病率为0.0036%-0.2%,以欧美地区最高,符合冠心病流行情况。AVID、CIDS、MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT等研究奠定了我们对ICD认识:ICD是目前治疗SCD最有效的措施。资料显示,虽然一级预防目标人群SCD发病率低于二级预防目标人群,但是考虑到其巨大的人群基数,前者中发生SCD的实际人数远远大于后者。因此在SCD的防治中一级预防是非常重要的组成部分。 1 ICD一级预防患者心律失常的特殊性 1.1 一级预防室速频率更快 MIRACLE-ICD亚组分析发现一级预防室速周长为303±54 ms,短于二级预防(366±71ms,P<0.0001);InSync ICD注册研究、ADVANCE-D研究也显示类似结果(InSync ICD:缺血性组343±10 vs. 372±8ms;非缺血性组334±13 vs. 351±10ms;ADVANCE-D:285 ms vs. 293ms, P=0.041)。但是INTRINSIC-RV研究和另一项回顾性研究则认为室速频率在一、二级预防中没有差异。 1.2 MIRACLE-ICD亚组分析同时发现一级预防适当治疗的事件较少(0.09/月 vs. 0.43/月),一级预防的误治疗多为窦速,二级预防的误治疗多为房颤。 1.3 PITAGORA研究显示一级预防组室颤事件较多(VF/FVT/VT在一级预防组与二级预防组分别为:26.8%/27.1%/46.2% vs. 7.8%/48.6%/43.5%)。 2 ICD一级预防参数程控的特殊性 考虑到一级预防患者在接受ICD患者中的比例,以及一级预防心律失常的特殊性,在临床实践中,ICD一级预防的参数程控也需要相应调整。目前国内外已有这方面的探讨和尝试。 2.1 ATP的价值及其最佳方案 虽然ICD一级预防的里程碑研究—MADIT-II、SCD-HeFT研究中ATP处于被忽略的低位,但是随后的PainFREE、PainFREE-II,EMPERIC、PREPARE四个临床研究证明,ATP不仅可以用于慢室速,也可用于快室速。PROVE研究也显示,在830例一级预防患者中,ATP成功率为92%。但是ATP的最佳方案目前尚未确定。PITAGORA研究比较了Burst和Ramp,其中Burst方案为“88%偶联间期及周长,8个脉冲,1阵”,Ramp方案为“91%偶联间期,递减10ms,8个脉冲,1阵”。结果显示Burst优于Ramp(Burst终止率75.2%,Ramp终止率54.3%,P=0.015)。Peinado等比较不同Burst周长和脉冲个数对治疗成功率的影响,发现4个方案(方案A:7个脉冲,91%周长;方案B:7个脉冲,81%周长;方案C:15个脉冲,91%周长;方案D:15个脉冲,81%周长)中,以方案C的首次治疗成功率最高(87%),方案D的首次治疗成功率最低(46%)。ADVANCE-D研究比较了一级预防中8个脉冲与15个脉冲对FVT(188-250bpm)的效果,结果显示8个脉冲成功率低于15个脉冲(64% vs. 70%,P=0.504)。另有研究探讨ATP的合适阵数,PainFREE、PainFREE-II、EMPERIC、 PREPARE等研究中ATP均设置1-2阵;Martins等收集770例患者(一级预防占45.3%),对FVT(200-240bpm)设置10阵ATP(5 bursts + 5 ramps),随访40.6±25.6个月,ATP成功率81.7%(一级预防与二级预防无统计学差异),其中98.3%FVT被1-2阵ATP终止,5例(2.1%)的患者至少有一次FVT需5阵或以上的ATP终止,因此作者建议ATP可设置多达5阵。关于ATP before charging和ATP during charging的比较,目前也尚无定论。 2.2 关于频率分区的数目 ALTITUDE REDUCES研究显示,设置两个分区较一个分区可以减少电击次数,包括不恰当的电击。 2.3 如何设置检测频率 提高检测频率可减少电击次数,但其安全性有待论证。ALTITUDE REDUCE表明VT≥200bpm与VT≤170bpm的设置相比,电击次数减少,死亡率无差别;另一项365例ICD一级预防患者,单区设置,VF 220bpm,随访40个月,41例(11.2%)患者接受适当电击,24例(6.6%)受到不适当电击,与文献相比,不适当电击比例减少,而预后相似。 2.4 如何设置检测间期数/持续时间 PREPARE一级预防ICD患者中启用VT NID 32,VF NID 30/40,可安全地减少电击次数;RELEVANT研究表明在接受一级预防的CRT-D患者中,固定的长检测时间(VT NID 32,RNID12;VF NID30/40,RNID 12/16)可减少ICD治疗负荷及心衰住院,无额外的不良事件。 2.5 关于室速的最佳鉴别指标 目前三家起搏器公司使用不同的设置,各有优势。 2.6 “shock only”策略 有两项研究显示ICD一级预防患者采用“单区设置,VF频率193-220bpm”策略,无致死性后果或死亡率与双区设置相似。 总之,ICD一级预防的参数设定有其特殊性,但是目前最佳的参数设定尚未确定。从目前已有的研究看,提高检测频率,延长检测时间是大势所趋。 展望:目前正在进行的三项研究,ADVANCE III、PROVIDE、MADIT-RIT,主要比较延长检测时间,或提高检测频率,延长检测时间是否有助于提高成功率,结果预计在今年下半年发表。 |
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