|
埋藏型心律转复除颤器（ICD）是目前证实唯一有效预防心脏性猝死的方法。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项SCD-HeFT研究最新分析表明，ICD一级预防治疗可以维持长期的生存获益，但对不同类型心衰患者的效果并不一致。 SCD-HeFT分析：非缺血性心肌病、NYHA心功能III级患者未从ICD长期获益在这项对SCD-HeFT研究受试者的延长期随访中，在1855例幸存患者中，中位随访11年。ICD组的10年死亡率为52.5%，胺碘酮组和安慰剂组的死亡率分别为52.7%、57.2%。采用意向性治疗分析，相对于安慰剂组，ICD组显示出总的生存益处（HR=0.87，95%CI 0.76~0.98，P=0.028）。不过，当从随机化的角度考察治疗效应随时间的变化时，ICD的获益在6年后减弱。
图1. 比较全因死亡的长期Kaplan-Meier曲线。亚组分析表明，ICD的长期获益随着心衰病因及NYHA心功能分级而有变化。对于缺血性心衰患者，ICD组死亡相对减少19%（HR=0.81，95%CI 0.69~0.95，P=0.009），而在非缺血性心衰患者中结果无明显差异（HR=0.97，95%CI 0.79~1.20，P=0.802）。 此外，对于NYHA心功能 II 级的患者，ICD组死亡相对减少24%（HR=0.76，95%CI 0.65~0.90，P=0.001），但ICD对NYHA心功能III级的患者无生存获益（HR=1.06，95%CI 0.86~1.31，P=0.575）。 SCD-HeFT主要结果在美国心脏病学会（ACC）2004年会上公布。该研究纳入2521例中度心衰患者，结果表明，ICD治疗可延长心衰患者的寿命，ICD治疗患者的病死率较未植入ICD者下降23%。其结果提示，对有心脏性猝死危险的患者应给予更积极的治疗。在这项最新分析的随刊述评中，述评作者指出，现在的问题是，哪些非缺血性心肌病患者可以从ICD治疗中长期获益。虽然没有随机临床试验能提供令人信服的证据证明 ICD对非缺血性心肌病患者有益，但进一步的数据分析提示，不应忽视器械植入一级预防对这些患者的价值。鉴于非缺血性心肌病是一大类病因多样的不同疾病，SCD-HeFT研究中非缺血性心肌病患者没有从ICD中长期获益，可能是由于纳入了心律失常死亡风险相对较低的亚组人群。需要指出的是，任何治疗方法的生存曲线，无论多么有效，只要经过足够长的时间，疗效最终都可能会减弱。无论是因为心衰进展还是其他过程，所有被ICD'拯救'的人最终仍将死亡。在长期随访中，ICD治疗对非缺血性心肌病患者的中期益处可能被非心律失常性死亡抵消。目前美国指南建议为这类患者提供 ICD一级预防，我们面临的一个共同现实是，'牙膏一旦从管子里挤出来，就很难再收回去了'。考虑到 ICD中期获益的证据以及评估长期益处的固有局限性，倒退回去，不再建议非缺血性心肌病患者植入ICD也是不合适的。ICD可有效终止恶性室性心律失常，是心脏性猝死的有效防治手段，其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。对于缺血性心脏病和非缺血性心脏病患者采用 ICD一级预防治疗，2020室性心律失常中国专家共识建议如下。（1）缺血性心脏病导致的左室射血分数（LVEF）≤0.35，心肌梗死后至少40天或血运重建后至少90天，经最佳药物治疗后NYHA心功能 II 级或III级，预期生存时间＞1年的患者，推荐植入ICD（IA）。（2）缺血性心脏病导致的LVEF≤0.30，心肌梗死后至少40天或血运重建后至少90天，经最佳药物治疗后NYHA心功能 I 级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（IA）。（3）非缺血性心脏病导致的LVEF≤0.35，经最佳药物治疗后心功能 II 级或III级，预期生存时间＞１年，推荐植入ICD（IA）。
|
