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冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧 北华大学附属医院 刘同库 进入21世纪，冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅猛发展和普及，PCI已经成为当今冠心病治疗中不可取代的重要措施，成为冠状动脉血运重建的重要手段。冠状动脉分叉性病变等复杂的冠状动脉病变通过PCI治疗可以开通主支血管和分支血管，并有较高的手术成功率，使冠心病患者获益。分叉病变是冠状动脉病变中较常见的病变类型，PCI中对于病变累及分支血管直径>1.5 选择合适的投照体位进行冠状动脉造影（CAG），确定病变血管后，根据不同的分叉病变，选择不同的体位CAG，以能够很好暴露出分叉部位的体位为宜。如前三叉病变，宜选择左前斜加足的体位；后三叉病变，宜选择选择左前斜加头或正位加头的体位；LAD与对角支（D）分叉病变宜选择左前斜加头或正位加头位体位CAG，LCX与OM的分叉病变宜选择正位加足位或蜘蛛位体位CAG等。详细阅读不同体位CAG，判明病变的性质、类型和边支的情况，有利于顺利实施操作。总结本人近20多年（1987年开始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI经验，简述冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧如下： 1、在下列情况GW要穿过支架网孔进入边支 （1）Crossover stenting 技术，是PCI中经常采用的跨过边支覆盖病变的技术。应用该技术时，可能使边支受到挤压致边支口狭窄或闭塞，需要扩张边支开口或植入边支支架。因此需要GW通过支架网孔进入边支；（2）Crush stenting技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距大于0.5mm的分叉病变方法。GW需要通过双层的支架网孔进入边支；（3）Culotte stenting 技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距小于或等于0.5mm的分叉病变方法。GW需要通过支架网孔进入边支；4）Provisional stenting技术, 边支开口受到挤压狭窄或闭塞时，且边支血管直径大于1.5mm及供血面积较大，此时需要对边支进行处理；（5）T-stentint 技术和Reverse crushing technique等都需要GW通过支架网孔进入边支。 2、GW穿过支架网孔进入边支原则 （1）GW通过支架网孔进入边支的目的是要对边支进行PTCA或植入支架或完成Kissing Balloon Dilatation。因此，要使GW通过最适支架网孔进入边支，以便使后续的PTCA球囊能通过，特别是多层支架重叠的情况，要使 GW通过最大易于扩展的支架网孔穿过；（2）要使GW顺利到达边支的远端，特别是边支迂曲；（3）避免GW穿过夹层进入边支。 3、穿过支架网孔，选择GW的原则 （1）首选尖端较软的非Polymer涂层的Coil导丝，易于通过最佳网孔进入边支，如：BMW，Runthrough NS，Supersoft等。较软的GW不易于通过多层重叠支架制造成的狭窄网孔，相反易于进入较大的支架网孔；（2）通过困难时可选择较软的Polymer涂层超滑GW，但易于穿过支架网孔边缘的夹层进入边支，使后续的球囊难以通过。可选择：whisper,Pilot50等；（3）对于迂曲的边支血管，可以选用较软的GW或较软的超滑GW，并精心操作使其到达远端。（4）穿支架孔不建议选用的GW有：超滑GW系列（如PT Graphic Intermediate、PT2、 Shinobi 、 Cross NT、Pilot100-400等应用于特殊病变的GW）和较硬的Coil型GW（如ACS Intermediate Standard、Cross IT 100-400、Miracle3-12及Conquest ，Shinobi等应用于闭塞病变的GW）。选用这些GW也能穿过支架网孔，但往往会伴随着并发症和后续操作的困难。 4、GW通过网孔进入边支困难的情况 通常GW较容易进入边支，但遇到下列情况，GW通过支架网孔进入边支产生困难:（1）边支的角度大于75度或90度;（2）边支病变的性质为夹层性病变、扭曲性病变或血栓激化性病变; (3)边支受挤压的严重或挤压闭塞；（4）支架重叠的层数较多；（5）对于应对边支进行预处理而未采取边支预处理策略。 5、GW的尖端塑型 GW头端的塑形是直接影响着GW进入边支的顺利与否。GW头端的形状取决于分支血管与主支血管之间的角度和和主支血管的直径。一般说来，边支的角度越大（越接近垂直角度），GW头端的弯曲度就要越大。相反，分支与主支所成角度越小（趋于平行），GW头端的弯曲度也越小。主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长，反之亦然。GW尖端塑型如附图所示。主要考虑A、B、D三个因素：A=尖端朔弯的长度；B=尖端弯的角度；D=根据主支血管直径。 一般选择“A”的大小，可参照A=(1.2-1.6)D的公式值考虑；根据分支角度选择“B”或“a”的大小，分支与主支的成角度越大，GW尖端弯度（a角度）就要越大。 6、边支的预处理 在主支血管植入支架之前，对边支进行预处理，有利于GW的通过和后续处理的顺利。对边支预处理的方法有：（1）边支在主支植入支架前送入导丝保护；（2）在主支植入支架前，对边支行预扩张使狭窄的边支口开大，推开那些可能造成移位堵塞边支开口的斑块；（3）边支先植入支架，使其不闭塞；（4）边支双导丝保护，采用双导丝保护边支的方法，边支多不会闭塞。 7、GW的操作方法 使GW进入边支，可采用的方法有：（1）正向GW推进法，常用。在良好塑型GW的情况下，朝着边支开口的方向，向前推送GW，多能顺利进入边支；（2）回撤GW进入边支法，较常用。使GW的尖端指向边支开口侧，缓慢回撤GW，使其到达边支开口后再向前推送，一旦GW尖端进入边支开口3-5mm时，此时可45度角旋转GW，使其走向远端；（3）球囊辅助导丝进入边支法。进入边支较困难时可常用球囊辅助，使GW具有好的可操作性和较好的推送力；（5）旋转GW进入边支法。旋转的幅度不能过大，在使GW头端指向边支开口后，旋转40-60度使GW穿入边支。 总之，对于复杂的冠状动脉分叉性病变，不能一律“弃卒保帅”，保护边支的血管通畅和充分的血供，使患者获益最大化才是目的。注意上述问题，有助于提高对复杂分叉病变PCI的成功率。 |
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