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脊柱结核新进展（综述） 摘要：由于抗结核的药物使用，现代的诊断手段的提高，及外科治疗技术的进步，与无抗生素时代相比，脊柱结核的临床疗效已明显提高。MRI在畸形形成前对结核引起的病变的诊断的敏感性达100%，特异性达88%。神经功能障碍与畸形是脊柱结核最严重的并发症。保守治疗的病人显示会增加15度的畸形，在儿童，即使结核病灶已经治愈，后凸畸形仍会继续增加。脊柱结核的首选治疗不是手术治疗，但手术治疗可以防止及治疗并发症。手术治疗的手术指征包括椎体病变、治疗耐受、严重后凸畸形、进展性神经功能受损、保守治疗无效或恶化。后凸角为60度或大于60度或后凸角可能进展的活动期的病人需要行前路减压、后路截骨矫形固定及前后路植骨术.迟发性截瘫重在预防而不是治疗。 为获得好的临床疗效应对于无症状型的脊柱结核应保持高度警惕。由于HIV的出现及多重耐药，治疗耐受型脊柱结核正在增加。如果不及时救治，脊柱结核可能引起严重后果，强力抗结核药的出现、现代诊断技术的提高及外科治疗技术的进步明显提高了治疗疗效，但还存在一些问题尚待解决。这些问题包括脊柱结核的早期诊断以防止后凸畸形、如果出现后凸畸形治疗的必要性，有并发症及无并发症的治疗原则，无症状结核的诊断及治疗，严重后凸畸形导致的严重后果的治疗及多重耐药出现后的治疗。 脊柱结核是无痛的进展缓慢的疾病，在地方流行区域可通过临床及放射学诊断，但是MRI检查比放射学更易发现结核病变。受累椎体通常在MR表现上是T1加权像是低信号，在T2加权像上是高信号。椎间盘相对完整。有分隔的椎前和椎旁脓肿、或骨内脓肿在韧带下延伸并突破到硬膜外腔（图1）MRI上典型特征。终板在影像学特征的高度敏感及高度特异，分别是100%及81.4%，椎旁软组织影（96.8%，85.3%），椎间盘在T2加权像高信号（80.6%，82.4%），诊断总的敏感率及特异度分别是100%与88.2%。异常椎旁信号及边缘光滑脓肿可见于90%结核病变，但不见于化脓性椎体脓肿。骨质破坏、椎间盘相对完整及异形性增强可能区别结核性脊柱炎与化脓性椎间盘炎。化脓性椎间盘炎可出现皮质骨破坏与同质增强。脓肿与骨小块出现可区别脊柱结核与肿瘤，如果存在鉴别困难可行影像学引导下骨活检。 MRI扫描可在X平片检查之前发现结核病变，一项对整个脊柱MRI扫描研究发现多节段脊柱病变发生率在16.3%-71.4%。硬膜外出现T2加权像高信号弥散,T1加权像低信号提示硬膜外液体压缩。干酪样组织及肉芽组织异质化在T1,T2像上均为高信号。脊髓的改变有脊髓水肿、脊髓软化、脊髓萎缩、及脊髓空洞形成。脊髓水肿治疗后与神经功能恢复相一致。脊髓软化伴严重神经功能缺陷者可能不能完全恢复。即使神经功能恢复很成功在MRI上仍可发现脊髓有轻度的萎缩。中到重度萎缩伴或不伴脊髓空洞见于迟发性截瘫病人。 CT可发现早期骨破坏，当病变小于1.5CM时，CT检查明显优于X线平片。但对于硬膜个疾病其精确度欠佳 。骨质破坏表现为小碎骨块（47%）、溶骨性破坏（33%）、骨膜下(10%)或局限性骨质硬化(10%),肉芽组织被认为是高度衰减病变，脓肿或干酪样组织被认为是低度衰减病变。表现为骨膨胀伴异位骨或钙化的骨质破坏伴椎旁脓肿被认为是结核病变的典型表现。 活动性结核病常见淋巴细胞计数相对升高、血红蛋白降低及血沉升高。孟德尔试验在地方流行区域没有诊断意义，对于免疫缺陷者有可能结果为阴性。快速抗酸杆菌染色检查敏感性不同，波动范围在25%-75%。快速抗酸杆菌需要4-6周长的潜伏期，但Bactec检验需要不到2周的时间。当结核杆菌水平低时血清检测在结核病变没有诊断意义。免疫球蛋白IgG与IgM在治疗前与治疗后3个月相比有明显差异。但与结核所处时期、恢复及抗结核药物持续时间没有关系. PCR（聚合酶联反应）是快速有效诊断结核的一个方法，而且能区分典型与非典型结核分支杆菌。它可以分析基因表达甚至是单细胞的也可进行分析。PCR的阳性结果不能替代常检查，而且因为它不能从来源于死的微小机体分化活的杆菌，因此对于活动性疾病没有意义。它仅可从“古老的”骨组织样本获得杆菌。 CT及X线透视下细针穿刺细胞学活检在诊断脊柱病变中占88.5%与96.4%.在29例病例中，获取足够组织细胞学发现为内上皮肉芽肿（89.7%）。有颗粒坏死背景（82.8%）淋巴细胞炎性反应（75.9%）。快速抗酸染色涂片51.7%为阳性，在未治疗的病例，微生物培养阳性率可达82.8%。 微生物培养、抗酸染色、组织病理学并不能确诊所有病例，因此，来源于活检的组织总是从属于染色，细菌培养与敏感性测定、PCR及组织病理学检查。 脊柱结核的神经功能缺陷 脊柱结核最严重的并发症是截瘫、四肢瘫、偏瘫或单瘫。伴活动性病变的截瘫原因可能是由于脊髓上的脓肿、肉芽组织、结核结节、干酪样组织的机械压迫或病理性半脱伴或脱位造成的机械不稳引起。脊髓水肿、脊髓软化或结核感染、炎症涉及脑膜，脊柱血管感染性血栓或血管炎均可导致神经功能缺陷。80%的硬膜外病变没有神经功能缺陷的临床表现。6.76%侵犯椎管结核神经功能完整。机械失稳症状的出现时即使椎管较少受到侵犯也可导致神经功能缺陷。 如果原病变已经治愈但残留有严重畸形10年到20年截瘫仍可能发生。（图2）原因是因为内前方骨性突出物上的脊髓延伸，产生神经胶质增生而致。MRI示脊髓萎缩或脊髓空洞或硬膜周围压缩性瘢痕形成16，27.经过研究发现结核复发率为30%到40%.严重后凸畸形相邻节段的有症状严重腰椎管狭窄与黄韧带骨化可能导致不完全性神经功能缺陷。 脊柱畸形 后凸畸形的发展是有规律而不是所谓的例外，保守治疗的病人平均畸形增加的角度为15度，并且以3%-5%一速率增长，最后畸形的角度可大于60度。前路减压与植骨术后6月后凸畸形继续增加.当植骨跨越两个节段时常见植骨滑移，断裂、后凸畸形进展及神经功能缺陷.儿童患者，即使结核已治愈，后凸畸形仍可继续增加。椎体的生长势能可能会被病变、外科切除与清创或在融合节段上的生长面与后凸椎体节段生物机械力破坏。当仅行前路减压与融合术时后凸畸形进展最严重。因此手术时应行前后路联合融合术，当椎体生长势能保留时可仅行前路病灶清除,后路不衰减的生长也可能导致后凸畸形进展，但在Upadhyay等的研究中没有发现脊柱后路不成比例生长的证据 Rajasekaran观察到他的40%的病人在静止相到生长结束时脊柱畸形持续进展，43%自行矫正17%的病人没有改变。脊柱畸形的改变表现为后凸角度或椎体塌陷的改变.后柱状态及稳定类型是决定脊柱畸形的主要因素。 当椎体间有大的接触面积时椎骨可较稳定（稳定A型)通常当椎体部分破坏或在腰椎部位。当椎体破坏严重，随着椎间高度的丢失，病人已经有中度的后凸畸形，一侧或双侧椎间关节半脱位或脱位。近端椎体与远端椎椎体通过点接触而稳定。（稳定B型）压缩的力量压抑了生长进而导致了40度到60度的畸形。椎体其余部位仍可像楔子样生长。当前柱严重破坏时可发生C型稳定双侧关节脱位将导致椎体塌陷。近端椎体可通过旋转90度与静止在远端椎体。水平的椎体省重力因此长得更长，增加了后凸畸形。椎体塌陷常发生于小于7岁的小孩，常累及3个或更多的背侧或腰背侧椎体。脊柱危险的体征包括后移、半脱位、横向平移或倾倒。 其它并发症包括咽后壁大脓肿导致吞咽困难、声嘶。还有邻近结核病变部位发生的结核性动脉炎及假性动脉瘤的报道43.局部不稳及后凸畸形加速了相邻节段的退变与黄韧带骨化其形成可能与过度摩擦反复刺激有关30，31。脊髓可能会发生本质上的改变进而产生迟发性截瘫。病人发展成为疼痛性的局部骨盆撞击征和减少肺活量导致呼吸器官损害。 治疗原则 在抗生素出现之前，通过疗养治疗的结核治愈率仅为25%。其余的均死于陆军病，后来的治疗如不行骨切除的脊柱后中融合术疗效也不满意.抗生素的引入可以控制及治愈结核，但残留有后凸畸形。随着影像学技术与诊断水平的提高，以及更好的手术室设备的出现，ICU的引入以及现代脊柱器械的使用，结核可以治愈并且仅残留很少或没有畸形。 没有神经功能缺陷的脊柱结核的治疗原则 无并发症的脊柱结核的治疗方式的选择曾经存在争议。MRC（医学研究委员会 英国）通过一项多中心实验解决了是激进的手术治疗还是非卧床的药物来治疗脊柱结核的争议。保守治疗包括口服2到3种抗结核药物伴卧床休息或非卧床休息。激进的病灶清除与香港的前路病灶清除与融合或仅行病灶清除在长期的随访结果类似，没有晚期复发或迟发性截瘫46.。激进的手术治疗与单纯病灶清除的唯一优点是晚期畸形少一些。保守治疗与香港手术方法的治愈率分别是85%与89.9%。脊柱结核可以通过抗结核药物、休息及矫形器制动来治疗47-50。手术的指征是诊断不确定、伴有椎体病变，应该稳定而实际可能不稳定的脊柱病变，及治疗耐受性结核，成人后凸畸形大于60度或更大，小孩后凸可能随着生长进展的脊柱结核。 在脓液及肉芽组织中的抗结核药均发现其浓度高于最小抑菌浓度，在硬化带外侧异烟肼、利复平，吡嗪酰胺的药物浓度均高于最小抑菌浓度，而在硬化带内侧没有检测到药物含量。硬化骨似乎在阻止结核药物进入病灶组织中起了很重要的作用。 以下所述的常规剂量、间隙短程治疗是目前治疗方式的一个选择。体外暴露结核杆菌对使用抗结核药物时在再次生长前有几天的迟滞期。因此持续的药物抑菌浓度的维持对于杀灭或抑制结核杆菌的生长是没有必要的55-57.目前最流行的药物治疗方案是异烟肼、利复平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服两个月，然后用利复平、异烟肼维持6、9、12或18个月。文献有报道结核药物使用6个月或9个月并行病灶清除植骨术的病人的临床与放射学结果与使用18个月结核药物的病人疗效是类似的59。即使存在截瘫、如果进行监督、外科手术与9鼐月的短期药物治疗也是有效的60 .短程治疗的复发率也有报道，其中有8例中的5例行6个月的短程治疗后出现复发，但在9个月或更长时的短程治疗的30例病人没有一例复发。 治愈的放射学证据要滞后3个月。在缺乏可靠的血清学与治愈的免疫的标志物下，治愈即是指有临床与放射学治愈证据术两年后不复发即为治愈。手术后短程治疗与非卧床的药物治疗均取得了满意的疗效。由于MRC试验没有解决结核药物治疗脊柱结核的持续时间问题，需要一个计划好的可执行的随机对照试验来证实。 有神经功能缺陷的脊柱结核 伴有截瘫的脊柱结核的最好治疗是防止截瘫症状发展.脊髓减压的目的是通过保守和或手术稳定脊柱、如果需要对涉及的脊髓与硬脑膜进行合适的减压。即使有轻微级别的神经功能缺陷在世界范围内均使用手术治疗。Tuli等观察到在等待手术治疗的病人中经过药物治疗与休息4-6周后约30-40%的病人神经功能得到恢复。然而，在这些条件下等上几周的方式还未明确证实其合理性.MRI示有脊髓炎、水肿、及液体主要积聚于硬膜外的这类病人，如果神经功能缺陷的原因仅为机械性压迫可以行保守治疗。 当MRI示硬膜外压迫是因为肉芽组织、或干酪样组织仅有少量液体构成的组织压迫到脊髓并有脊髓水肿、脊髓炎、或脊髓软化等原因造成需要行早期手术治疗。伴或不伴稳定术的手术减压的指征是发展的，保守治疗后症状无改善或加剧.急性严重截瘫或累及椎弓的截瘫或椎体病变伴或不伴病理性脱位或半脱位. 固定器械 结核病灶床放置固定器械是安全的，在多数病例报道中对30到35度的轻度后凸畸形行内固定的目的是防止恶化.内固定使用的指征是椎体病变、前路减压后长节段病变超过两个椎体或预计行后凸畸形有矫正时.前路长节段固定需要广泛的显露。后路固定如Hartshill固定物的使用，可在健康椎体的上或下缘取得.也可使用椎弓根螺钉固定。 活动性病变的后凸畸形矫正 当患者后凸畸形≥60度时或者如果后凸畸形的角度可能得以治愈时是矫正的指征。如果累及3个或更多椎骨伴有腰背部1.5个或更多椎体丢失或行手术治疗，小于7岁的小孩的腰背部3个或更多椎体受累或2个或更多椎体处于危险状态预示着后凸畸形将随着生长而进展加重，因此也应该行矫形手术。 手术时，一期行前路减压、椎体切除、后柱缩短、后路固定、前路植骨后路融合按顺序进行。 在手术操作中，脊髓应在直视下进行以防其变长。后凸矫形可按以下方案执行： a) 一期行椎弓根入路 b) 2期行前路减压与植骨然后行后凸矫形与后路固定 c) 通过胸膜外前路一期矫形 椎体与椎弓根外侧的软组织应通过钝的剥离子移开，两侧的软组织通过一期椎弓根入路剥离。去除松质骨与肉芽组织保留皮质骨，背侧楔形截骨。在减压前关闭楔形切骨面，在椎体远端与近端置入椎弓根螺钉或行Hartshill节段脊柱内固定系统。在关闭壳膜囊时，应该经常保持直视下操作以防损伤脊髓。 后凸畸形矫形可通过经胸腔入路或腹膜入路前路减压与间隙植骨来完成，然后可同时或术后2-3周通过后正中入路行后路内固定术。Moon等在他的病例中首先报道了分二期行前路手术后再行后路内固定术，但后来在一次手术完成。其矫正度从37矫正到15度最后为18度。Louw等报道了经胸腔入路前路减压然后同期或2周后行带血管的肋骨骨移植，通过后路多节段截骨缩短后柱、内固定融合术。前柱有总长度没有改变，通过前路支撑植骨来矫正后凸畸形。其平均术前后凸角为56度，术后长形到27度，治愈时为30度。 前柱与后柱的椎体可以通过侧卧位的胸膜外前外侧入路来矫正后凸畸形（图3）35.44.66胸腔与膈不会受到侵犯。因此肺的并发症可以避免。侧卧位降低了神经损伤的危险、排除了临时固定的需要。 颈椎与腰椎的后凸矫正不要过大，腰椎后凸畸形矫正应在牵引下截骨。然而，颈椎后凸（图4）行前路减压、植骨及前路钢板内固定时颈椎牵引是有必要的。 后凸畸形伴迟发性截瘫的治疗 肺功能差的患者行矫形术时操作困难、神经损伤的风险大。Yau等报道了多期手术脊柱截骨骨盆牵引下前后路融合术。术前平均后凸角度为115.5度，术后矫形到87.2度，29例病例，3例死亡。作者结论认为这么大的手术相对来讲获益较少。Moon等认为长期站立的严重后凸畸形的美容矫形术不应执行。严重后凸畸形伴复发病变应行矫形术，当胸部并发症导致死亡或截瘫时才是紧急矫形术。近来，有文献报道了经椎弓根牵引下截骨治疗下腰及腰背侧后凸畸形的矫形术76.术前平均角度为58.8度术后矫正到17.9度。术中无主要并发症。前路减压与融合得到了广泛支持77.78.。经胸腔入路时内部骨突去除。胸膜外前外侧入路要求直接暴露不损伤已经受损的肺功能78.脊髓有小的生理的神经与血管保留，因此有神经功能恶化的风险。内部后凸骨切除要求脊髓转位至前方。相对来讲对于再发结核疾病的病人前路减压更快、更好更安全，78.然而，治疗的疾病减压在技术上来讲更难恢复的满意度较低。79. 暂时或永久的神经功能恶化、脑脊液瘘等可能发生并发症术前应该向病人讲明79.即使轻度神经功能恢复可以提高病人生活质量因此对于中重度截瘫行后凸截骨术仍是有价值的。 |
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