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加减柴胡桂枝汤临证思辨录 湖北中医学院 梅国强  |
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柴胡枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支节，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪：必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。 小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文，提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎，腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。 1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关 本文治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3～37.5）不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01х10/L，白细胞2.8х10/L。HbsAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因?!而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤．相互影响．以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表．亦无阳明征象。以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利；更兼脏腑功能征象，以理求之，而使热型发生变异---午后低恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸证，与97条所言“…脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳----别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”；又曰：“足少阳---别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽---”。本例痛兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、反胃、反酸、心悸；小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归l0g，川芎l0g，黄芪30g，地骨皮15g，药5天，体温已退至正常，而自纂觉午后微潮热，余症依旧，因再据证而略事增减，再服16日而诸证消失。继因秋收，于田间劳累大过，以致周身禁，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g, 大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周。诸症豁然，继服2周，未曾复发。 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女．31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常感腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生、血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久。平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热(37．5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白；质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。我问：既无外邪，何以寒热自汗?答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者本守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符；又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属大少二经。舌鲜红，苔白薄，是兼湿热象征，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g；威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫 肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而至血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营承以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。 如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头冯痛，食后心下痞满。经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致，于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。方中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一芦茹丸意(芦茹未详，姑以茜草代之)，功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间。适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀。不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30，再服1周，诸症消失。 3 产后虚损，太少同病，气阴不足 产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。 如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉目闰，心情抑郁，曾用抗忧郁药：“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额是产后气阴双虚之象；然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血分观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦；则属小“柴胡汤证范畴；因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g；生晒参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉，夜寐不安，当是阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。 4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之 《素问·三部九侯论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者；尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者认为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法陆。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。 本节所言；仅以邪实致虚为错例；倘要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年；伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于94年9月27日来诊，诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院经用各种抢救措施，出血停止；体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气乏力，腹部膨隆。谓精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征，下肢浮肿，脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g, 泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g, 五灵脂10g, 制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g，另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽，腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、暖气、干噫食臭、二便自调，曾以生姜泻心汤，治疗2周。 再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气，肢体乏力、食欲不振，胁痛，关节疼痛等。初，笔者大惑不解，以为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方俞无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，何以有此反常现象?！反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可猛然进补。《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒明矣，令人愧悔有加。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者毕竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，若径用攻法，岂非驼医乎!补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通过三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉之血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。，基本方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6 g(另煎)，桂枝10 g，白芍10 g，黄芪30 g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10 g，制香尉10 g。或加制三棱、制莪术等，调理3月有余，症状全部消失，体力恢复尚佳，腹硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出。“诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。 5 经腑同病，互为因果，反复难愈 后人研究《伤寒谂》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》[2]一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中少阳腑证之观点。正确与否，尚且不沦，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳(或有兼证)经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状(如沿少阳经脉循行部位疼痛等)，亦必有胆腑症状(如上腹或右上腹疼痛等)，方可谓之经腑同病。其发病特点为经、腑证象，彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉（多为太阳经）出现症状，常能引发上腹或右上腹症状(胆，位于剑突右下方)，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病柑类。临诊之际，若依六经辨证之原理；则146条一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。 有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。抬疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g, 桂枝10g, 白芍l0g，当归10g, 川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g ，鸡血藤30g，玄胡15g, 郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早巳尽剂，原证未发是多年所来见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 6 太少经脉，入通于心，不分先后 《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别“贯心以上入挟咽”，前已提及，是篇还提出，手少阳之别脉“入腑走心，手太阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手太阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包；足少阳之脉“下胸中，贯膈。”可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。 故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏。反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条；“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在磅胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳之腑。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。 如宋某，女，87岁，胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿，舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示： C3-C6呈唇样改变。病例近90高龄，病程过长，时至今日虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳，少阳、少阴同病之法，拟方如下：柴胡10 g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g (另煎)，桂枝10g ，赤白芍各10g，全瓜蒌10g，薤白10g，生蒲黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g，共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，上方为柴胡桂枝汤合栝萎薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。 江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。近来更见早搏，一般为5-10次/分，胸闷气短，心前区刺痛，持续5-10 分钟左右。头晕而痛，而两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软恶寒。脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔白薄。据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。处方：法夏10g，全瓜蒌10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g。是清热化痰在先，服药一周，除早搏消失外，他症亦然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓。舌苔薄白。从上述变化来看，该前方当属有效。盖以早搏消失，舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦?当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阴经脉所致。或曰：此证少阳经气不利，不难看破而太阳经气不利，如何辨之?观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝扬。而此证心前区，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。故处下方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g （另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏于仁10g，夜交藤30g，合欢花20g，共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。 7 少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利 胆腑属木，胃腑属土。在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有；“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反悔关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相在相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病机关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤?诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。 如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少；两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1-2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g斑，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃病重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年。胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前为胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15 g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”，并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。 8 少阳郁气，太阳寒水，上犯清阳 足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦；上额交巅，下项夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症，盖少阳属风水，主火，而胆为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病，若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何船清虚，是为眩晕等症之根由。 如邱某，女，53岁。眩晕继续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5-6、腰椎3-4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6 g (另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。 张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁。行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止，饮食一般，大便干结，脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查提示：颈总、颈内(双)动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。意见为，椎基底动脉供血不尽。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄苓10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓3 0 g，竹茹10g，枳实15g，钩藤3 0 g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所利。 9 上下交病，症状百出，以和为贵 叶天士有“上下交病，治从中焦”之蓍名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于大病久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呃逆难以进食者，饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何?因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。 如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状，双足外侧发麻、或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其自诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。此病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思?分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局部病情出发，故只能效在一时，此时理应分析其动态变化，而总揽全局，因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故与其逐一调理脏腑之偏，不如疏瀹其枢机，畅达其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8 g (另煎)，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，乌药10 g，黄柏l0g，萆薢30g，风尾草30g，鸡血藤30 g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬。要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。虽从叶氏论断中脱出，然无续貂之意，而是余多年临证竭厥之际，聊存上下求索之想，并未知其然否。 10 突破定式，追循真谛，另觅佳方 上述九条，乃笔者使用本方之心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。是以笔者常自我提醒，若从上述思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。 如S君，非洲来华人员，于95年9月就诊，身体高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析；当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房室后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后疼痛必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑，有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房室后腹中绞痛不休，并拟蝉风色风汤（蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝)治之。林氏曰：临床五十载，经治十余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不牟。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则徽露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧?有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗，仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。 |
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