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1、刘君一，中医也。患胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效 。 转请西医诊治，经诊断为胸腔积液，胸腔积水甚多，曾抽水数百西西，暂获轻松 ， 但不久又如原状。自觉疗效不高，来我所详述病程，要求研治，按脉弦滑，胸脘胀痛，喘急不安。既经西医诊为胸水，亦即中医之悬饮内痛，病名虽殊，其理则同。此为中阳不振，水不运化，结聚胸膈，因而胀痛，及呼吸转侧，均觉困难。在治疗上，唯当峻攻其水，十枣湯、大陷胸丸，皆为本证方剂，但大陷胸湯适合胸水及肠胃积热而大便不利者。本病仅为水饮结胸肠无积热，则以十枣湯为宜： 甘遂八分大戟芫花各一錢研末，另大枣十枚煎湯送下，分二次冲 服。 服竟，峻下四五次，连服二日，胸不胀满，气亦不喘，此由胸腔积水已经逐蕩而从大便去也。后以外台茯苓饮健脾利水，续服半月，遂告无恙。 2、《治验回忆录》，赵守真著。书刊于 1964 年。－－－n>u 作者于不经意之间，作中西医病名对照分析。/2; 问题是： 是否所有的胸腔积液都可以按中医悬饮来治？y; 悬饮-胸腔非感染性积液证态|nX+*g 【中医别名】水饮停聚胸膈证，十枣汤证Knvi 【临床表现】心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、下利，苔白而腻，脉沉而弦。8n3 【证态概念】西医认为：各种原因引起的胸腔积液压迫肺脏并压迫膈肌下移，所以引起心下痞硬满，脉沉而弦等以上临床表现。c 源于《伤寒论》152 太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也， 十枣汤主之。:fa 芫花熬、甘遂、大戟>9(R 右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。s< 解说：中医认为，本条是在太阳中风的病程中继发水邪凝结，水饮结聚于胁下，外有表邪、里有水饮，表里同病。在这种情况下必须先解表，表证解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的临床表现是“其人（絷絷）汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒”，这一组临床表现是悬饮证。悬饮证与大结胸证、痞证相似，应当鉴别。大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点；悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身、或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即文中所谓“引胁下痛”，此为悬饮证的辨证要点。B$k( 十枣汤现代用来治疗胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三体腔积液。药理实验证明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的导泻作用，芫花的芫花黄碱素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分对肠粘膜有强烈的刺激，引起炎症性的充血，使肠蠕动增加造成严重的腹泻。动物药理实验证实，此类药物的有效成分难溶于水，所以不入汤剂而采用药末冲服的方法。大枣，中医认为是为了减轻副作用。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100g可食部分含糖61.6g，钾524mg。15枚大枣大约100克，可食部分大约为80克，可补充钾约300mg～400mg，另含钙、镁等。不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。十枣汤引起严重的腹泻，剧烈的腹泻引起机体水电解质紊乱以钾盐损失为主，所以重用大枣可以减轻十枣汤的副作用。JP 悬饮证与大结胸证、痞证都与水电解质紊乱有关，痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出；悬饮证则为非感染性渗出液或漏出液聚积于第三体腔，当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象明则不显。五苓散证也与第三体腔积液有关，它更偏重于漏出液。还要根据病人的全身情况、病情的缓急、积液量的多少等情况选用五苓散或者十枣汤。Z=l,] 4.寒实结胸-慢性炎症性积液证态> 3、【中医别名】三物白散证; 【临床表现】胸胁或心下硬满疼痛，大便不通，脉沉紧，但是没有身热、口渴、心烦，苔燥等热象。 【证态概念】 源于《伤寒论》141 病发于阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；寒实结胸者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。 文蛤散方：文蛤五两，右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。 五苓散方：猪苓去黑皮，十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝去皮半两,，右五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。Sst~ 白散方：桔梗三分、巴豆去皮心，熬黑，研如脂一分、贝母三分。右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水潠之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。Mx 解说：本条分别论述了寒实结胸证与文蛤散证、五苓散证，体现出水邪有表里寒热的不同。文蛤散证为热与水结在表，五苓散证为水在里，寒实结胸证是寒与水结于胸中，热实结胸证是水热互结于心下、胸胁。五苓散的适应症是水电解质紊乱引起的漏出液，大陷胸汤的适应症是炎性渗出液。寒实结胸证的“寒”是与热实结胸证的“热”相对而言的，寒实结胸证是以热实结胸证为参考的，寒实结胸证也会有热象只是比热实结胸证轻而已。现代用巴豆治疗许多急腹症如肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎，用白散治疗肺痈等，都是具有热性的疾病，所以，寒实结胸证是以热实结胸证为参考物的，寒实结胸证的热象只是比热实结胸证轻而已，寒实结胸证应以慢性炎性渗出液为重点。悬饮证为水饮泛溢，充斥内外，阻滞三焦，故伴发症较多，伴有头痛、呕逆、咳嗽等症；寒实结胸证是寒与水结于胸中，水饮泛溢之兼症不显著，而以胸胁或心下硬满疼痛，拒按，大便不通，为主要表现。所以寒实结胸证是慢性炎症性胸腔积液；而悬饮证是指胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等第三体腔积液，并非炎症性积液。Ruq"+ 4、 中西医的理论构架不同，中医的水邪有表里寒热的不同；西医的水电解质紊乱其理论构架也有好几种，其原因就是就是采用了不同的参考系。阴阳、表里、虚实、寒热都是具有相对意义的概念，典型的阴与典型的阳是对立的、完全不同的、分界清楚的，它们有一个共同的参考系；但是阴阳又是相互联系的，有许多中间状态，使阴阳呈现连续性；阴阳又可以相互作为参考系，在阴阳连续性的任何一个阶段，可再分为阴阳，所谓“阴中有阳，阳中有阴”。表里、虚实、寒热也是这样。'|d 三味白散复方药理研究报告甚少，从单味药的药理研究看，巴豆油对口腔、胃肠粘膜有刺激作用，并有催吐作用；能够增加肠粘膜的分泌，促进肠蠕动，服用半小时至三小时内即可产生剧烈腹泻。还有抑菌作用。桔梗皂甙能刺激胃粘膜，反射性的引起支气管粘膜分泌增加，痰液稀释而起祛痰作用。桔梗皂甙还有明显的抗炎及镇静、镇痛、解热作用。川贝母具有镇咳、祛痰、降压、解痉等作用。6aB 寒实结胸证三味白散证其症不一定“寒”，其病位也不一定必须在“胸”，为什么称为寒实结胸，这可能与疾病谱的变化有关，完全符合寒实结胸证临床表现的疾病现在已经不存在或者很少了；随着时代的进步出现了新的疾病，或者原来发病率低的疾病没有被广泛认识，随着时代的进步发病率升高了，其中某些些疾病可能是三味白散的适应症。另外，一个方剂可以有几个方面的作用，可以治疗病理状态不同的几个证，所以“方”与“证”不一定完全统一；同一个“证”也可以用不同的方剂治疗，同时取得疗效。y.
5、引起胸腔积液原因很多，包括⑴感染性；⑵肿瘤性；⑶结缔组织与变态反应疾病；⑷其他等。其中感染性（如结核性、脓胸等）与肿瘤引起的最为多见，另外心衰也可引起。 悬饮，指饮停胸胁（膈）或心下所引起的病证（症），《金匮要略》论述甚详。根据悬饮的临床表现，似与胸腔积液相同。 出现胸腔积液，首先应明确病因，治疗效果及预后与病因有直接关系。如结核性胸腔积液，在抽腹水的治疗过程中，同时必须给予抗痨（抗结核）药，西医能够彻底治愈。心衰引起的胸腔积液，经过强心、利尿、扩张血管等综合治疗后，心衰可得到纠正，而胸水或可自行消除。对于肿瘤引起的胸腔积液，预后不好，很难解决，不能治愈。 从所举病案可证，中医能治愈胸腔积液。但病例交代简单，原因未交代清楚，病种不详。用目前的观点来讨论、验证这个病例，单纯中药治愈其真实性值得怀疑。 治疗胸腔积液，临床有时也用中药治疗，但并非单用中药，而是配合西医的治疗方法。无论是结核性、肿瘤性，还是心衰等所引起的胸腔积液，现在看来使用单纯十枣汤等攻逐水饮之方法，很难治愈。R 并不否认，中医的某些方药对胸腔积液有一定的治疗效果，但现在在治疗这种疾病的时候，很少单纯使用中药治疗。所以对古人、前贤病例的治验总结，不知其可重复性、可验证性如何？对于胸腔积液的治疗，单纯使用中药治疗，真的是“效如桴鼓”、“其效如神”吗？ 以上乃管见，不当之处，敬请指正，多谢了。 金栋 河北省河间市人民医院 2009-12-8 6、中医治病在于个体化治疗，也就是说在有效与无效之间，即是有的病人有效有的则无效，这就是中医常遭人诟病的原因。所以方舟子提出要废医验药，说中医经不起重复验证。 |
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