一、绝经与代谢综合征
绝经是指由于卵巢功能衰退进而雌激素下降导致的永久性无月经状态。雌激素下降带来潮热、盗汗、睡眠障碍、泌尿生殖道萎缩、骨质疏松等，严重影响绝经后妇女生活质量。大量的临床研究结果表明，绝经是代谢综合征的危险因素，而且代谢综合征的风险高低与绝经年数密切相关。Cho等调查了618名未绝经妇女和384名绝经后妇女，发现绝经后代谢综合征发病风险一直在增加，直到绝经后14年才开始下降。绝经年份不同，对代谢综合征的各组分影响也不一样：绝经5年之内中心性肥胖和血糖升高的风险最高，绝经5～9年最易发生高血压，而绝经10～14年，血甘油三酯增加的风险最大。
代谢综合征的诊断标准有多种，如国际糖尿病联盟（IDF）、美国心脏学会、美国心肺和血液研究所、美国国家胆固醇教育计划/成人治疗专家组Ⅲ（NCEP/ATPⅢ）等制定的标准。目前采用较多的是IDF的标准：（1）腰围≥80 cm；（2）血清中甘油三酯≥1.7mmol/L（或因脂代谢异常而治疗）；（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.9mmol/L； （4）收缩压≥130 mmHg（1mmHg =0.133 kPa）或舒张压≥85 mmHg；（5）空腹血糖≥5.6mmol/L（或已诊断为糖尿病），肥胖加上其他2项参数即可诊断。
代谢综合征的核心是胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积。绝经后胰岛素抵抗风险增加对代谢综合征不利。绝经本身会引起体重的增加进而影响代谢综合征，Chu等招募了34名绝经后肥胖妇女，并与34名绝经前肥胖妇女、14名绝经前非肥胖妇女对照，检测胰岛素、血糖并进行口服葡萄糖耐量试验，结果表明绝经后肥胖妇女体质指数（BMI）的增加使得胰岛素抵抗的状况恶化。绝经后脂肪分布从女型向男型转化从而出现内脏脂肪堆积，体脂呈现中心性分布加重了代谢综合征的风险。绝经后血脂代谢异常也增加了代谢综合征的风险。从围绝经期开始女性高血压发生率显著增加；随着绝经时间的延长，血压的正常高值也逐渐升高，加大了代谢综合征的风险。
在绝经后代谢综合征风险增加的过程中，性激素环境的变化也扮演了十分重要的角色。Korljan等研究发现绝经后雌激素的下降与血脂升高、胰岛素抵抗风险增加有关。雌激素水平下降进一步导致性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）的减少，SHBG是转运和调控性激素的关键因子，它的减少与绝经后代谢综合征有关。血液循环中仅游离状态的睾酮具有生物活性，约85%的睾酮与SHBG结合，SHBG是决定循环中睾酮生物活性的主要因素。由于SHBG减少，游离睾酮指数（free androgen index，FAI）增加，使得雄激素活性相对增加、雌激素与雄激素的比值下降，代谢综合征的风险进一步加大。
二、绝经后激素替代治疗与代谢综合征
激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）可通过补充外源性激素（包括雌激素及其他联合应用的性激素）从而改善绝经引起的一系列症状，提高绝经后妇女的生活质量。HRT的核心是针对由于雌激素下降所导致的一系列问题，因而雌激素的选用是HRT的核心，对于需要保护子宫内膜的妇女则联合孕激素。雌孕激素联合用药又分为周期序贯疗法（模拟生理周期，在使用雌激素的基础上加用孕激素10～14 d，期间有预期计划性出血）、连续联合疗法（每日联合应用雌激素和孕激素，不停用）以及连续序贯疗法，此外对于存在与雄激素相关的一些症状（如乏力、性欲下降等）推荐使用替勃龙。根据中华医学会妇产科分会绝经学组的最新指南，常用的HRT制剂及用法的一线推荐如表1。指南中提出HRT应个体化治疗，综合评估利弊后选用适宜于个体的最低有效剂量，绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍等）、泌尿生殖道萎缩、骨质疏松为A级推荐使用。
2002年左右发表的几项研究提示使用HRT会增加心血管疾病的风险，一度使HRT的应用陷入低谷。后来随着对这些数据的再分析以及研究的深入，发现心血管疾病风险增加的参与者多为年龄较大（大于60岁）或有心血管疾病的妇女。在这些再分析和研究的基础上，“HRT机会窗口”的理论逐渐形成：即小于60岁者应用HRT所获得的益处大于风险。而60岁以后应用HRT的风险大于益处，不推荐使用。国际绝经学会认为HRT的安全性很大程度上取决于年龄：有适应证的小于60岁的绝经后妇女在排除禁忌证后推荐使用HRT。
表1 激素替代治疗（HRT）制剂名称及用法
随机对照研究表明在小于60岁的妇女中应用HRT增加代谢综合征的风险较小，而对改善代谢综合征各项组分有一定益处。与不使用HRT患者相比，使用HRT的患者体重无明显变化或体重得到控制；全身脂肪含量下降，脂肪分布重新呈现女性化分布；使用HRT 一年以上空腹血糖、胰岛素下降进而胰岛素抵抗指数下降；一些HRT制剂还能改善血脂、使血压平稳。虽然和国外相比国内关于HRT的应用研究较少，但大部分的国内研究也表明，绝经后早期应用HRT能降低血糖、改善胰岛素抵抗、改善血脂。Salpeter等运用荟萃分析总结了从1966年至2005年之间的文献，纳入的都是至少8周的随机对照研究，评估HRT对代谢综合征的影响。其中108项研究显示对于没有糖尿病的妇女HRT能降低中心性肥胖、胰岛素抵抗指数以及糖尿病发生率，对于有糖尿病的妇女HRT能降低空腹血糖和胰岛素抵抗指数；同时HRT能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与HDL-C的比例、降低平均血压。中华医学会妇产科学分会绝经学组的最新指南也认为HRT对减少代谢综合征的发生有一定作用。
三、HRT中各种性激素制剂对代谢综合征的影响
1.雌、孕激素制剂对代谢综合征的影响：目前应用的雌、孕激素制剂有天然的、近天然的、人工合成的，其中天然的、近天然的制剂对代谢综合征改善作用较好。Christodoulakos等对接受连续联合HRT的妇女进行了一项横断面研究，其中46名妇女采用结合雌激素（CEE）0.625 mg+醋酸甲羟孕酮MPA5 mg，38名妇女采用17β-雌二醇2 mg+醋酸炔诺酮（NETA）1 mg，210名妇女未接受任何HRT，检测空腹血糖和胰岛素并计算胰岛素抵抗指数。结果发现CEE+MPA能降低胰岛素抵抗指数和代谢综合征的风险，而17β-雌二醇+ NETA则无明显影响。CEE为天然、MPA为接近天然的性激素，可能对改善代谢综合征更好。
HRT剂型不同对代谢综合征的影响也不一样，经皮HRT比口服HRT对代谢综合征的影响更小。Salpeter等的荟萃分析表明在小于60岁妇女中HRT口服制剂比经皮制剂对代谢综合征的改善作用更大，而60岁以上妇女采用HRT口服比经皮应用带来的风险也更大。Shakir等调查使用HRT绝经后妇女（60～70岁）6917人，2723人最终进入数据分析，其中2123名妇女糖耐量正常、600名糖耐量异常。结果显示与使用口服制剂（连续联合17β-雌二醇2 mg+NETA 1 mg或周期序贯17β-雌二醇2 mg +NETA 1 mg）相比，经皮制剂（周期序贯雌二醇50 μg+NETA 250 μg）糖耐量受损情况更少。
Shakir等的研究还提示周期序贯组与连续联合组在糖耐量、血压、BMI、腰臀比方面无明显差异；经皮周期序贯组总胆固醇最高，周期序贯组HDL-C比连续联合组高。这表明周期序贯与连续联合对代谢综合征各组分的影响差异主要体现在血脂方面。
2.雄激素活性类制剂对代谢综合征的影响：绝经后女性雄激素不足的症状主要有乏力、性欲下降等。在育龄期雄激素逐年下降，但对于雄激素在绝经后的变化尚有争论：有学者认为绝经后雄激素活性相对增加；也有学者认为绝经后雄激素变化不大；还有学者认为绝经后雄激素下降。因此对于绝经后女性是否补充雄激素尚存争议，目前只有少数国家允许补充睾酮：如美国允许使用口服甲基睾酮，英国允许用睾酮皮下置入。2009年由中华医学会妇产科学分会绝经学组编制的《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南》建议若存在乏力、性欲下降时使用替勃龙（其在体内代谢后具有雄激素活性）。
Watts等研究了66例手术绝经的患者，分为单用口服雌激素1.25 mg组，雌激素1.25 mg+甲基睾酮2.5 mg组并进行两年随访，研究结果提示与单用雌激素相比，加用甲基睾酮的妇女HDL-C明显下降。而HDL-C下降是代谢综合征指征之一，这说明使用甲基睾酮可能会增加代谢综合征的风险。Christodoulakos等的研究提示使用替勃龙的绝经后妇女虽然SHBG水平下降、游离睾酮指数升高，但是胰岛素抵抗指数和对照组相比无明显差异，提示使用替勃龙对于代谢综合征的影响较小。而其他雄激素制剂对于代谢综合征的影响由于使用的限制研究较少，因此有待进一步研究。
四、展望
文献研究表明在年龄小于60岁的绝经后妇女中使用最低有效剂量的HRT不会增加代谢综合征的风险，反而会对改善代谢综合征有益，但是HRT对代谢综合征的影响受制剂、剂型、用法影响。在国内由于认识的误区使得一部分人对使用HRT心存疑虑，担心HRT会增加代谢综合征、心血管疾病、肿瘤的风险。因此需要妇产科医生和内分泌、心血管、肿瘤医生共同努力加强宣教工作，使绝经后妇女最大程度地从HRT受益，为我国老年女性的健康事业作出更大贡献。
