经方实验录 2

十枣汤以十枣为君，亦安知十枣之功用为何如乎？东人曰：大枣甘草等药功用大同而小异，要为治挛急而已。说殊混统不可从。吾友吴君凝轩尝历考经方中大枣之功用，称其能保胃中之津液。今观十枣汤之下咽即起燥痛，则甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知，入胃之后，虽能逐水驱邪，然克伤津液，在所不免，故投＋枣以卫之，方可正邪兼顾。又吴君谓十枣汤之服法，应每日用十枣煎汤，不可十枣分作两服，以弱保正之功，其说颇有见地。况旧说以枣为健脾之品，又曰脾能为胃行其津液。由此可知枣与胃液实有密切之关系。惟其语隐约，在可解不可解之间，今得吾友之说，乃益彰耳，此其第四义也。 甘遂、芜花、大戟为何作药末以加入，而不与大枣同煎，盖有深意，以余研究所得，凡药之欲其直接入肠胃起作用者，大都用散。薏苡附子败酱歌，世人用之而不效，不知其所用者非散，乃药之汤耳。五苓散，世人用之又不效，谓其功不及车前子通草远甚，不知其所用者非散，亦药之汤耳。至于承气亦直接在肠中起作用，所以不用散而用汤者，盖肠胃不能吸收硝黄，用汤无异散也。其他诸方，用散效、用汤而不效者甚伙。虽然，甘遂等三药为末，入胃逐水，有此说在。又何能逐两胁间之积水乎？曰：水饮先既有道以入胁间，今自可循其道，追之使出，事实如此，理论当循事实行也，此其第五义也。 呜呼！仲圣之一方，寥寥二三行字，而其所蕴蓄之精义，竟至不可思议。凡此吾人所殚精竭虑，思议而后得之者，尚不知其是耶非耶？二诊四月六日两进十枣汤，胁下水气减去大半，惟胸中尚觉胀懑，背痠，行步则两胁尚痛，脉沈弦，水象也。下后，不宜再下，当从温化。 姜半夏五钱北细辛二钱干姜三钱熟附块三钱炙甘草五钱菟丝子四钱杜仲五钱椒目三钱防已四钱 【按】师谓十枣汤每用一剂已足，未可多进。所谓大毒治病，十去其四五是也。又谓甘遂大戟皆性寒之品，故二诊例以温药和之。此方系从诸成方加减而得，不外从温化二字着想。惟据张君自言，服此方后，不甚适意。觉胁上反胀，背亦不舒，目中若受刺，大便亦闭结。按此或因张君本属热体，而药之温性太过欤？三诊四月八日前因腰痠胁痛，用温化法，会天时阳气张发，腰胁虽定，而胸中胀懣，左胁微觉不舒。但脉之沈弦者渐转浮弦。病根渐除，惟大便颇艰，兼之热犯脑部，目脉为赤，当于胸胁着想，用大柴胡汤加厚朴芒硝。 软柴胡三钱淡黄芩三钱制半夏三钱生川军三钱后下枳实三钱厚朴二钱芒硝钱半冲 【按】张君言：服药后，夜间畅下四五次，次日觉胁背均松，胸中转适，精神爽利。诸恙霍然。观此方，知师转笔之处，锐利无比。前后不过三剂，药费不过三元，而竟能治愈半载宿恙之肋膜炎病。呜呼，其亦神矣！曹颖甫曰：凡胸胁之病多系柴胡证，《伤寒 ·太阳篇》中累出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出，故胁下水道瘀塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证。胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。 悬饮其二 宋子载之妻年已望五，素病胸隔胀痛，或五六日不得大解，夜睡初醒，则咽燥舌干。医家或以为浮火，或指为肝气，花粉连翘玉竹麦冬山梔之属，多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属，亦不下十余方。 二年以来，迄无小效。去年四月，延余诊治。余诊其脉双弦，曰：此痰饮也。因用细辛干姜等，以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。 曰：前医用清润之品，尚不免咽中干燥，况于温药？余曰：服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药，一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故，余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之，遂书：制甘遂一钱大戟一钱炙芜花一钱用十枣浓煎为汤，去滓令服，如《金匮》法，并开明每服一钱。 医家郑仰山与之同居，见方力阻，不听，令减半服之，不下，明日延余复诊。知其未下，因令再进一钱，日晡始下。胸膈稍宽，然大便干燥，蓄痰未下。因令加芒硝三钱，使于明早如法服之。三日后，复延余复诊，知其下甚畅，粪中多痰涎。遂令暂行停药，日饮糜粥以养之。 此时病者眠食安适，步履轻捷，不复如从前之蹒跚矣。后一月，宋又延余诊治，且曰：大便常五六日不行，头面手足乳房俱肿。余曰：痰浊既行，空隙之处，卫气不充，而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚，且两乳胀痛，不得更用缓攻之剂，方用：制甘遂一钱大戟末一钱王不留行二钱生大黄三钱芒硝三钱一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法，余因书：苍术一两白术一两炎甘草五钱生麻黄一钱杏仁三钱令煎汤代茶，汗及小便俱畅。即去麻杏，一剂之后，永不复发云。 余按十枣汤一方，医家多畏其猛峻，然余用之屡效，今存此案，非惟表经方之功，亦以启世俗之蔽也。 【按】此吾师十年前之治案也。是时，余有志于医，顾未尝学焉。师另有本汤验案多则，悉详金匮发微。然则人犹是也，病犹是也，方犹是也，效亦犹是也。 所谓古人不见今时月，今月曾经照古人，其间同具妙理。若曰古方不可治今病，犹曰古月不可照今人，得毋痴不可及？南宗景先生曰：舍妹曾患胀病，初起之时，面目两足皆微肿。继则腹大如鼓，漉漉有声，渴喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐。愚本《内经》开鬼门（玄府也，亦即汗腺），洁净府（膀胱也）之旨，投以麻附细辛合胃苓散加减。 服后，虽得微汗，而未见何效。妹倩金君笃信西医，似以西医治法胜于中医，于是就诊于某医院，断为肾脏炎症，与以他药及朴硝等下剂。便泻数次，腹胀依然。 盖以朴硝仅能下积，不能下水也。翌日，忽头痛如劈，号泣之声达于四邻，呕出痰水，则痛梢缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，即西医所谓自家中毒。仲景书中曾载此症，（见赵刻本《伤寒论》第一百六十条）非十枣汤不为功。乘此体力未衰之时，可以一下而愈，迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂三分（此药须煨透，服后始不致作呕，否则吐泻并作，颇足惊人，曾经屡次试验而知），大戟芫花炒各钱半，因体质素不壮盛，改用枣膏和丸，欲其缓下。并令侍役先煮红米粥，以备不时之需。服药后，四五小时，腹中雷鸣，连泻粪水一余次，腹皮弛缓，头痛亦除。惟神昏似厥，呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰：勿惊。《尚书》所云若药不瞑眩，厥疾勿瘳,此之谓也。如虑其体力不支，可进已冷之红米粥一杯，以养胃气，而止便泻。如言啜下，果即泻止神清。次日腹中仍微有水气，因复投十枣丸钱半，下其余水，亦去疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元，且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日，即获全愈。（录《中医内科全书》）此亦古方治今病之一好例也。 奔豚其一 刘右初诊九月十六日始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有时气从少腹上冲，似有瘕块。气还则绝然不觉。此但肝郁不调，则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。 淡吴萸四钱生潞党五钱干姜三钱炙草三钱生白术五钱生姜三片红枣十二枚二诊九月十八日两服吴茱萸合理中汤，酸味减而冲气亦低，且晨泄已全痊。惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹挟痞上冲者，或见或否。治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。 川桂技三钱白芍三钱生草钱半桂心钱半制半夏五钱生姜五片红枣七枚拙巢注：服后全愈。 【按】本案初诊所谓吐水，二诊所谓吐清水，颇可疑，或即是白津，其说详下案。 奔豚其二（附列门人治验） 周右住浦东初诊气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论。 肉桂心一钱川桂枝三钱大白芍三钱炙甘草二钱生姜三片大红枣八枚 【按】本案为余在广益中医院所诊得者，余视此颇感兴趣，若自珍其敝帚者然，请从白津说起。 《金履要略》曰：寒疝绕脐痛，苦发则白津出，手足厥冷，其脉沈弦，大乌头煎主之。本条中苦发二字，《千金》《外台》作若发，此不足论。白津二字，《千金》《外台》作白汗,白汗二字在仲圣书中为少见，或以为即《素问》之魄汗，或以为即《脉经》之白汗似未得为的解。若仍作白津，亦未能确指为何物。若释白津为白带尤误。因带则称下，而不称出，称白物而不称白津故也。独本案病者周右告我以一病状，我无成句以形容之。欲得而形容之，除非发则白津出五字，庶足以当之。盖周右每当寒气上冲之时，口中津液即泉涌而出，欲止之不得，其色透明而白。待冲气下降，此种白津方止。其来也不知何自，其止也不知何往。但决非痰浊之属，盖痰浊出于肺胃，此则出于口中，痰浊较浓而厚，此则较淡而清。痰浊之吐出须费气力，此则自然流溢，故二者绝然为二物。夫奔豚为寒性病，既有出白津之例，则寒疝亦为同类之寒性病，其出白津复何疑？师兄吴凝轩渭尝亲见冻毙之人将死之时，口出白津无算，泊泊而来，绝非出于其人之自主，与此正可互相印证，事实之不可诬有如是者！叶案曰：高年少腹气冲，脘下心肋时痛，舌底流涎，得甜昧，或静卧，少瘥，知饥不食，大小便日窒。此皆阴液内枯，阳气结闭。喻西昌有滋液救焚之议。 然衰老关格病，苟延岁月而已，医药仅堪图幸。药用大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝。细按本病实是奔豚，所谓舌底流涎，即是白津。其用药虽非正道，而足以互证病情者乃至审也。 按依西医解剖学言，唾腺亦名涎腺，涎腺计有三对，曰耳下腺，曰颚下腺，曰舌下腺，其末端各有球囊如葡萄状。耳下腺为最大，在外耳之直下，别有管开口于上颚臼齿之近旁，以输送唾液。颚下腺在下颚之内前部，舌下腺在舌底粘膜之下，其输送管皆开口于舌尖下部之两侧。若唾腺神经起反射兴奋，以致唾液分泌亢盛者，谓之反射性流涎症云云。窃意奔豚病者心腹部分之神经剧受刺激，因反射及于唾腺神经，故分泌唾液特多。此唾液也，实即本案所谓白津。 二诊投桂枝加桂汤后，气上冲减为日二三度发，白津之出亦渐稀。下得矢气，此为邪之去路，佳。 肉桂心一钱半川挂枝三钱大白芍三钱炙甘草三钱生姜三片红枣十枚厚朴钱半半夏三钱 【按】初诊时有为我录方之同学曰：此肝气也。余曰：肝气之名太泛，毋宁遵经旨称为奔豚，同学疑焉。次日病者欣相告，曰：冲气减矣，胃纳亦增，同学愕然焉。余又琐琐重问白津之状，及关于白津之一切，所言悉合，无可疑焉。又曾细按其脉，颇见弦紧之象，与仲圣所言寒疝之脉相似，益见疝与奔豚，确属类似之病。 服桂枝加桂汤而得矢气者，因桂性芳香兼能逐秽故也。然而逐秽气之专功，却不及厚朴，此为余屡次实验而得之者。又以半夏善降，故并用之。 三诊气上冲，白津出，悉渐除，盖矢气得畅行故也。今图其本，宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。 厚朴三钱生姜四钱半夏四钱甘草三钱党参三钱桂心一钱桂技二钱 【按】余每遇可研究之病，恒喜病者多来受诊几次，俾可详志服药后之经过。但以用经方之故，病者向愈至速，每一二诊后，即不复来。予乃无从详讯，每致大失所望。本案当初诊时，妇鉴于前此就地医治之无效，频问此病尚有愈望否。予期以十日，妇笑颔之。至二诊来时，予鉴于前此查询病情之无从，当即详询妇之沪寓住址。第三诊后，妇果不复来。又越数日，余乃按址趋至其戚家访之。得其外甥女出见，曰：家舅母因病已将全愈，又以家务纷繁，早欣然回浦东去矣。 以余意默忖，此妇病根必然未拔，不久行当重发。夫当其病剧之时，则以身体为重，家事为轻，及其病减之后，又以家事为重，身体为轻，此乃人之常情，安足怪欤？有善怀疑之读者必将问余曰：何谓今图其本？为答此问题起见，余乃不能不发表其未成熟之说。余曰：奔豚病之本源乃肠中之矢气，即肠胃中残余未曾消化之物，因发酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生姜甘草半夏人参汤治此最佳。方中人参生姜半夏能健胃降逆，使立建瓴之势，厚朴甘草能逐秽安正，大有剿抚之功。病者服此后，其矢气将更多，矢气既去，腹之胀满者乃渐平。本案周右腹本胀满，两服药后，遂渐平，今特补述于此。病人之腹渐平，奔豚乃免复发，所谓图其本者此也。 我今当补述周妇气上冲之情形，据述其气确发源于小腹，惟并非仅中道一线直上，仿佛腹之两旁皆有小线向上中方向升腾，直冲至心脏部分而杳。方其冲也，颇觉难堪，及其杳也，不知何去。而白津之忽涌忽止，又皆出于不能自主。如是前后数分钟，方复原状。然而神为之疲，食为之减。 吾人当注意此妇之逆气冲至心而杳一语，与经文气从少腹上冲心者气从少腹上至心二语，悉合符节。经文之至字，有以心为止境，至此而止之意。经文之冲字，有以心为正鹄，冲此即中之义。经文冲心至心大同小异之二条，悉主桂枝加桂汤，故我治本案冲心至心之奔豚，亦用桂枝加桂汤。 此妇服药得矢气后，则上冲之气顿减，可见冲心之逆气无非肠中之矢气，肠中之矢气即是冲心之逆气。意者肠中发酵之瓦斯，既不能泄于下，势必膨于中，故腹胀满。而腹之胀满程度又殊有限制，故此时瓦斯乃随时有上溢之可能。适肠系于肠间膜，膜中有无数静脉管吸液上行，平时因血管有关约之作用，瓦斯不能溢入血管。适其人暴受惊恐，关约失其效能（吾人手方握物，受惊则物堕地。书载难产之妇，因骤闻响器掷地，胎儿安下。是皆关约筋因惊失效之明证），于是瓦斯乘机溢入血管。此溢入之量必甚微渺，然其害已烈，观西医之注射液剂，必避免空气之随入，慎之又慎，可见一斑。设瓦斯溢人静脉管，病人之感痛楚尚不甚剧，因瓦斯与静脉血液同向上行故也。设其所溢入者为动脉管，则二者逆向而行，痛楚斯甚。以我亿测，此种瓦斯甚且逆大动脉而上薄心脏，但心脏瓣膜开阖喷压之力殊强，故瓦斯终为击溃，或下退原处而杳。药以桂枝加桂汤者，因桂枝能助动脉血运畅行之故，更加桂心以为君，则其喷压之力更强，而瓦斯乃不能上溢，但能下返（我前释桂枝汤中桂枝之用与此处相合，尚不致有两歧之误）。如此解释，似觅圆满。但依生理书言，肠中毒素每能侵入血管，至肠中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以尽释实际之病理，观肋膜炎病者进十枣汤后，其肋膜间之水竟从肛门而出，即是一例。故我敢依此种病例作奔豚病理之假说如上。假说云者，即假定之学说，并非绝对之真理，姑留此说，以待他人之改正谬误或补充证明者也。 依鄙意，病者肠中先有瓦斯之蕴积，偶受惊恐，则关约失效，致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰皆从惊发得之。发犹言始也，此言大有深意。仲圣又曰：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。试问烧针令汗，何故多发奔豚？历来注家少有善解。不知仲圣早经自作注释，曰加温针，必惊也，曰医以火迫劫之，亡阳必惊狂，曰奔豚，……皆从惊发得之。合而观之，则烧针所以发奔豚之理宁非至明？故以经解经，反胜赘说多多。惟其人肠中本有宿气，待时而动，此乃可断言者也。 虽然，余之假说，尚不止于此。设阅者能稍耐烦，容当续陈其义。余曰：此上所述之奔豚病为第一种奔豚，更有第二种奔豚与此稍异，即奔豚汤所主之奔豚病是也。 此二种奔豚乃同源而异流者。同源者何？盖同种因于腹中之瓦斯是也。异流者何？盖一则逆大动脉而犯心藏，一则溢入淋巴管，逆胸导管亦犯心藏，甚且犯胸与咽喉。师曰：奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死。 又曰：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。即是此一种犯淋巴系之奔豚。试更详为之证，胸导管之上端适当胸部，其位高于心脏，故曰上冲胸，而不仅曰上至心，此可证者一也。咽中如有炙脔者，属半夏厚朴汤证，其病在咽喉部分之颈淋巴系，属少阳，与此处所谓上冲咽喉极相类，此可证者二也。 淋巴系病即中医所谓少阳病，少阳病以寒热往来为主证，故曰往来寒热，奔豚汤主之，此可证者三也。试察奔豚汤方内有半芩姜草，酷如少阳之主方小柴胡汤，此可证者四也。吾师曾用奔豚汤原方治愈此种奔豚病，其案情详《金匮发微》。读者欲知其详，请自检之，此可证者五也。有此五证，此第二种奔豚病乃告成立。 是故姑以六经言，二种奔豚病同生于太阴，一则发于太阳，一则发于少阳。以生理言，两种奔豚病同生于肠中瓦斯，一则发于循环系，一则发于淋巴系。考之实例，发于循环系者多，发于淋巴系者少，故桂枝加桂汤之用，常较奔豚汤为广。东哲有言曰：奔豚主剂虽多，特加桂汤为最可也。即缘此故耳。至奔豚病之剧者，其逆气同犯循环淋巴二系，亦属可能之事，故用方亦不妨并合。 笔述至此，奔豚病似可告一段落，徜有读者更欲追问肠中瓦斯之所由来，太阴病之所由成，我又安得无言？曰：以生理言，肠中瓦斯之成，实由于胃乏消化力，即西医所谓消化不良症是也。故欲治肠，当先健胃。犹欲求流之长，必先浚其源。虽然，是乃粗浅之言，不值一笑，今当进一步从心理方面言，曰：肠胃机能之所以不良者，乃忧思伤感有以造成之耳。试观吾人偶逢忧伤，则食不下，即下亦不能化，可作明证。故中医谓忧能伤脾，又谓脾主运化，犹言忧令人消化不良也。本此，用敢不揣胃昧。续伸仲圣之说曰：奔豚病，皆从惊恐发之，而从忧伤积之。盖发于骤，而积于渐也。 读者试将前案吾师治验例及本案拙案例合而考之，可知吾所言者，皆实验之论，非玄想之谈。又吾师之案与拙案较，在治法上言，有一不同之点在。读者明眼，谅早已烛之。如其未也，不妨略予思考，得之，然后接阅下文，与吾所言者对勘，此乃治学之一法，添趣之一术也。 吾师前案先用吴茱萸合理中汤，继用桂枝加桂汤纳半夏，拙案则由桂枝加桂汤渐移作厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂，一往一来，彼顺此逆。易言之，吾师先治其本，后图其标，余则先治其标，后图其本，与 上卷葛根芩连汤证，师用退一步法，余用进一步法者，遥遥对映，正可相得益彭。学者当知一病之来，每非一方可奏全功，见其实则进，虑其虚则退；惟其急则顾标，因其缓则保本。必也进退合度，标本无误，病乃速已。抑进退之外，尚有旁敲侧击之法，标本之间，更有中气逆从之调。一隅三反，又岂待焦唇之喋喋乎？曹颖甫曰：治病不经实地考验，往往失之悬断。孟子有言：为高必自邱陵，为下必因川泽。今佐景乃因仲师所言之病情，进而求其所以然，则见证用药，随在有得心应手之妙，要不惟奔豚为然也。又按奔豚向称肾积，而方治实为肝病。 陈修园谓奔豚汤畅肝气而逐客邪，黄坤载发明桂枝解达肝郁，按中所述某同学所言肝气亦自有理。但以奔豚证属肝病则可，泛称肝病，并不知为奔豚证则不可耳。 历节 耿右初诊八月二十七日一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沈而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治。 川桂技五钱赤白芍各三钱生甘草三钱生麻黄三钱熟附块五钱生白术五钱肥知母五钱青防风五钱生姜一块打二诊九月一日服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足痠痛如故，仍宜前法。 川桂技五钱赤白芍各五钱生甘草三钱净麻黄四钱苍白术各五钱肥知母五钱青防风四钱生姜一块打咸附子三钱生用勿泡 【按】吾师又曾治一戴姓妇人妊娠八月，为其夫病求医，抱夫乘车，胎儿竟为夫身压毙，遂作腹痛。一医药而堕之，腐矣，妇本属血虚体质，死胎既下，因贫不能善后，即病历节。手足拘挛，节骱剧痛，旦日较缓。拖延二年，方求师诊。 师用一方，二剂不应。二诊改用某药，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有浓有水，将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法，用大小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，清其血热，二剂而痂成，四剂而痂脱。遂与未病时无异。 以为可无恙矣，妇忽阴痒难忍，盖湿毒未尽，而下注也。师因令其用蛇床子煎汤薰洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨、牡蛎各一两，凡二十余剂全愈，后竟抱子云云。 曹颖甫曰：肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。尝治一吴姓少病，予用净麻黄三钱，生白芍三钱，生绵耆三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。 发背脑疽 人体外证之属寒者，除流注外，发背脑疽最为重大。惟世传阳和汤一方与仲师当发其痈之旨最合，若误投寒凉败毒之品，十不活一。所以然者，为血络凝于寒湿，非疔毒流火之属于阳证者比也。附阳和汤方如下：麻黄三钱去根节炮姜三钱熟地黄一两鹿角胶三钱肉桂一钱（寒重加附子） 【按】友人周慕莲君患脑疽，初起，察其属阴性，法当与阳和汤，顾大便五日未行，疑其有热结，为之踌躇者再。谁知服汤后，次早项背转动便易，大便畅下，乃悟其大便之闭，亦属寒性故也。其外用膏药，为阳和膏。 又有友人周焕根君患脑疽，发于项后偏右，皮色不变而结块，脉微细，大便亦不行。采邻居之言，购番泻叶值铜元十枚服之，大下，而自止，疽反日剧。予仍以阳和汤投之，二日不应。易医，又投阳和汤加减，二日，又不应。易名医，投和荣通络轻剂，不更衣，则无暇问也。如是二日，疽依然，而大便之不行也如故。无已，予乃嘱用甘油锭以润之，因用之不得法，无效。次日详告以术，乃下燥矢四五颗，随以溏薄矢液，自是得安寐竟日。醒来知饥索粥，精神大振。便下皆溏者，湿既有去处，疽乃以渐告愈。事后，余乃悟此为先鞕后溏证，原不可攻，其所以有燥矢结于肠中者，必是番泻叶之流弊，盖大下亡阴，液去而矢在，故结而致燥也。病家之药误，医者可不留意哉？曹颖甫曰：阳和汤一方不惟脑疽发背为宜，即膝盖忽然酸疼，为鹤膝风初步，用之亦多效。若华母于去冬今春两次患此，临睡时服药，醒即不痛。施之骨槽风病，亦能一服定痛，真神方也。 汗后致虚 若华母案缺。 生半夏三钱炙草五钱当归三钱陈皮三钱白术三钱生黄耆三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜三钱川芎三钱炙乳没各三钱生米仁一两 【按】师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒，头痛，发热，师硫表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。余曾检得其一方，为桂枝三钱，白芍三钱，生草二钱，浮萍三钱，姜三片，盖桂枝汤去大枣加浮萍也。 服后，汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳，自觉摇摇然，脉细小而弱。师母固知医者，因谓师曰：我今虚，法当补。互商之下，乃得上方。师母且曰：倘熟附而不效者，我明日当易生附也。其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵掣亦良苦。进初煎，旋得安睡。夜半醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。 事后，余推测本案之病理药效，其有可得而言者，师母似系血液衰少，痰浊凝据之体，虽有表证，本不宜发汗过多。论曰：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍，其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者，今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人，令大发其汗，自有变证。 大论曰：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 此盖为无痰饮者言之耳。又曰：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。此盖为有痰饮者言之。又曰：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。此盖为虚者言之。 今师母所服之方，虽非桂枝甘草汤，亦非真武汤，又非芍药甘草附子汤，然相去匪远，而周详或且过之，故能效也。由是观之，仲圣教人用麻桂以表邪，固又教人有不宜用麻桂之证，而又教人误用后补救之法。其意也苦，其法也备，观本案而益信。读《伤寒论》者，又安可执其一而舍其二哉？曹颖甫曰：虚人发汗，是谓重虚。重虚之人，必生里寒。血不养筋，故筋脉牵掣。血不充于脉道，故微细。不补气血则筋脉不调，不调水藏则表阳不达。又因其有水气也，加干姜半夏。因其体痛也，加乳香没药。因其心悸也，重用炙甘草。因其夹湿也，而加生苡仁。大要随证酌加，初无成方之可据。而初意却在并用术附，使水气得行于皮中。盖救逆之方治，原必视病体为进退也。 太阳转阳明其一 姚左发热，头痛，有汗，恶风，脉浮缓，名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。 川桂枝三钱生白芍三钱生草钱半浮萍三钱生姜三片大枣三枚服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，服后方，热除不必服。 生川军三钱枳实三钱厚朴钱半芒硝二钱冲生甘草钱半 【按】上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例，然师则常为之。 师曰：我今日疏二方，病者明日可以省往返之劳，节诊金之费，不亦善哉？虽然，苟我师无先见之明，能预知明日之变证者，其亦安肯若是耶？浮萍为我师暑天常用之药，多加于桂枝汤中。师每赞其功。病者姚君持方去后，竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰：先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法也，安用疑为？卒从其言。服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行而热除。三日，悉如常人。 余问曰：桂枝汤之后，有宜继以承气者，有无须继以承气者，其间岂无辨认之点耶？师曰：病者初诊，吾见其有作黄色而且厚，吾以是用承气也。余曰：诺，举一反三，又岂惟苔黄厚而已？则凡便之不畅或不行者，口渴者，阙上痛者，或素体热盛者，莫非皆承气之预见证乎？予自是亦能效吾师之法，一诊而疏二方矣。 以余临床实验所得，凡服桂枝汤后，桂枝证除而转为阳明轻证，又服承气而病愈不传者，甚多。状此事实，则一日太阳，二日阳明八字恰甚贴切。虽然，此仅就太阳病服药者言，若不服药，恐又非如是矣。余固不谓内经之一日至六日相传一说，尽合于事实者也。 曹颖甫曰：予治伤寒学，早于仲师大论中证明七日为一候，一候为一经，二候为再经，六经传遍当在四十二日。然亦有不作再经者，由其肠胃中本不燥实也。 若太阳之病初起，阳明先见燥实，则先解其表，后攻其里，即为正治。予昔治赵庭槐之妻常以一方笺书二方，治愈者不止一二次。又尝治缪桂堂亦用二方并书一笺，缪不识字，误以二方之药并煎，亦汗出便通而愈。 太阳转阳明其二 徐柏生初诊微觉恶寒，头痛，腰脚痠，左脉甚平，右脉独见浮缓，饮暖水，微有汗，而表热不去，此风邪留于肌腠也。宜桂枝汤加浮萍。 川桂枝三钱生白芍三钱生草一钱浮萍三钱生姜三片枣七枚二诊汗出身凉，大便不行，宜麻仁丸。 脾约麻仁丸三钱芒硝泡汤送下。 拙巢注：药后大便行，愈矣。 太阳转阳明其三 俞哲生初诊微觉恶寒，头痛，发热，脉浮小紧，宜麻黄汤。
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8# 发表于 2008-9-27 15:41 | 只看该作者 净麻黄三钱桂枝三钱生草一钱光杏仁三钱二诊汗出，热除，头痛恶寒止，惟大便三日不行，胸闷恶热，脉浮大，宜承气汤，所谓先解其表后攻其里也。 生川军三钱后入枳实四钱川朴二钱芒硝二钱冲拙巢注：服药后，下四次，病全愈。 太阳转阳明其四 王左初诊二十四年三月五日起病于浴后当风，恶寒而咳，一身尽痛，当背尤甚，脉弦，法当先解其表。得汗后，再行攻里。大便七日不行，从缓治。 生麻黄三钱川桂枝三钱光杏仁三钱北细辛二钱干姜三钱五味子二钱生甘草一钱制半夏三钱白前四钱 【按】本案病者王君平素有疾必就师诊，每诊一二次，疾必良已。者番又来，自谓病重甚，不知能如前速愈否？师笑谓无妨，汗出续诊一次可矣。君欣然告辞。 二诊三月六日发汗已，而大便未行，食入口甜，咽肿脘胀，右脉滑大，下之可愈。 生川军三钱枳实四钱厚朴一钱芒硝三钱冲 【按】诊后病者问明日尚须覆诊否，察其神清，盖已非昨日病象矣。师笑曰，无须再劳驾矣，后如师言。 学者当知疾病之传变，绝无一定之成规。若我前所谓桂枝汤证一变而为白虎汤证，麻黄汤证一变而为麻杏甘石汤证，葛根汤证一变而为葛根芩连汤证，此皆言其至常者也。若以上太阳转阳明诸案，或由桂枝证传为承气证或麻子仁丸证，或由麻黄汤证或由小青龙汤证传为承气证，又皆不失其常者也。若其他种种传变，或由葛根汤证传为承气证，或由大青龙汤证传为承气证，又悉在可能之中，何必一一赘列？是故医者但求能辨证用方，初不必虑其病变多端，但求能大胆细心，初不必泥于温热伤寒也。 邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目俱赤，乃其常也。及言其变，各有不同。有醉后妄言妄动，醒后全然不知者，有虽沈醉，而神思终不乱者，醉后应面赤而反刮白者，应委顿而反刚强者，应壮热而反恶寒战栗者，有易醉而易醒者，有难醉而难醒者，有发呼欠及喷嚏者，有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀斌之各异，更兼过饮少饮之别。考其情状，各自不同。至论醉酒一也，及醒，一时诸态如失。此吴氏又可借饮酒以喻邪之传变无定者也。因其言通俗易晓，故借录之。 暑天阳明 病血热壮盛之人，遇天时酷蒸，往往以多汗而胃中化燥。始则大便不行，继则口燥饮冷。夏令伏阴之体，饮冷太暴，或且转为下利。究之利者自利，胃中燥实依然不去，故仍宜用大承气汤以下之。予子湘人辛未六月在红卍字会治一山东人，亲见之。一剂后，不再来诊，盖已瘥矣。壬申六月，复见此人来诊。诊其脉，洪大而滑疾，已疏大承气汤方治矣。其人曰，去岁之病承先生用大黄而愈，湘人告以亦用大黄，其人欣然持方去，不复来，盖又瘥矣。又江阴街烟纸店主严姓男子，每年七月上旬，大便闭而腹痛，予每用调胃承气汤，无不应手奏效。 【按】此又天时之关系于疾病者也，吾人但知其理足矣。至疏方用药，仍当一以脉证为依归，设在盛夏遇真寒之霍乱证，脉伏肢冷，吾知四逆又为必用之方矣。 曹颖甫曰：以上所列二证不过欲证明至其年月日时复发之理由，而病之变化，要必视其人之本体为断。其人血热过重，则易于化燥，水分过多，则易于化湿，燥热当泻，寒湿当温，诚当如佐景所云矣。 产后阳明病 同乡姻亲高长顺之女嫁王鹿萍长子，住西门路，产后六七日，体健能食，无病，忽觉胃纳反佳，食肉甚多。数日后，日晡所，觉身热烦躁，中夜略瘥，次日又如是。延恽医诊，断为阴亏阳越。投药五六剂，不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝汤证，如何可用养阴药？即予轻剂桂枝汤，内有桂枝五分，白芍一钱。二十日许，病益剧。长顺之弟长利与余善，乃延余诊。知其产后恶露不多，腹胀，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热，脉大，乃疑《金匮》有产后大承气汤条，得毋指此证乎？即予之，方用：生大黄五钱枳实三钱芒硝三钱厚朴二钱方成，病家不敢服，请示于恽医。恽曰：不可服。病家迟疑，取决于长顺。长顺主与服，并愿负责。服后，当夜不下，次早，方下一次，干燥而黑。午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉仍洪大，嘱仍服原方。实则依余意，当加重大黄，以病家胆小，姑从轻。次日，大下五六次，得溏薄之黑粪，粪后得水，能起坐，调理而愈。独怪近世医家遇虚羸之体，虽大实之证，不敢竟用攻剂。不知胃实不去，热势日增，及其危笃而始议攻下，惜其见机不早耳！ 【按】王季寅先生作《产后之宜承气汤者》篇曰：产后虚证固多，实证间亦有之，独怪世医动引丹溪之说，谓产后气血双虚，惟宜大补，虽有他证，均从末治，执此以诊，鲜不贻误。余友王百安君于月前治一郭姓妇人。该妇于双产后，发狂见鬼，多言骂詈，不认亲疏。其嫂曾被其掐颈，几至惊毙。家人因使强有力者罗守之。遂延王君往诊，车至中途，病家喘急汗流奔告曰，病者角弓反张，口吐涎沫，现已垂危，后事均已备妥，特询还可医否？如不可医，毋徒劳先生往返也。王君答以果系实症，不妨背城借一，或可挽回，然未敢必也。及至病所，见病人反张抽搐，痰涎如涌，诊其脉，数而疾，因病者躁动，未得细诊。询以恶露所见多寡，腹中曾否胀痛，二便若何，该家惊吓之余，视病者如虎狼，此等细事全无人知。王君以无碻凿左证，力辞欲去。病家苦求立方，坚不放行。王君默念重阳则狂，经有明文，加以脉象疾数无伦，遍体灼热，神昏流涎，在在均露热征。 其角弓反张当系热极成痉。综合以上各点，勉拟下方。生石膏四钱，知母三钱，寸冬三钱，川连三钱，条芩三谈，阿胶三钱，白薇三钱，生地三钱，半夏三钱，木通三钱，只壳三钱，生军三钱，粉草一钱，竹叶三钱。一剂，痉愈，躁动略安。 复延往诊，病者固拒不令诊脉，询以大便情形，据云水泄挟有燥粪，遂为立大承气汤加桃仁丹皮，嘱其分三次灌之。如初次服后矢气，便为对证，可将余药服下。 次日，病家来云，躁动若失，已能进食，惟仍狂言不寐。遂处下方：川连、炒梔子、条芩、杭芍、阿胶、云苓、茯神、远志、柏子仁、琥珀、丹皮、当归、生地、鸡子黄。据称服后熟睡竟夜，此后可以无虑。其母因其灌药艰难，拟令静养，不复服药矣。似此病症，若仍以产后多虚，妄用十全八珍，或生化汤加减，岂不促其命期耶？（录《医界春秋》）按本证初起，似属桃核承气汤证，或竟抵当汤证。 仲圣曰：其人如狂，但少腹急结者，乃可攻之。又曰：其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满是也。此二条，如狂与发狂异，急结与鞕满异，是其辨也，迨后角弓反张，当为大承气汤证。仲圣曰：卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤是也。最后，狂言不寐，亦如仲圣所谓心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之之证。故用药近似，即可以起死回生。呜呼，此仲圣之所以为万世法也！此证甚剧，亦属产后，引之可与吾师原案互证。 曹颖甫曰：产后宜温之说，举世相传，牢不可破。而生化汤一方，几视为金科玉律，何怪遇大实大热之证，而束手无策也。大凡治一病，必有一病之主药，要当随时酌定，不可有先入之见。甚有同一病证，而壮实虚羸之体不当同治者，此尤不可不慎也。 阳明大实 陈左住马浪路十四岁初诊八月十七日发热有汗，阙上痛，右髀牵掣，膝外廉痛，时欲呕，大便不行，渴饮，舌苔黄燥，腹满，脉滑，阳明证备，于法当下，宜大承气汤加黄连。 生锦纹军四钱后入枳实四钱中朴钱半芒硝三钱冲服淡吴萸五分细川连二分二诊八月二十日拟方下后，但见燥矢，脚上仍痛，时欲吐，痰多，是阳明燥气未尽，上膈津液化为痰涎也，宜小半夏加硝黄。 制半夏四钱生川军二钱后入芒硝钱半冲生姜五片 【按】若仍用大承气汤加重厚朴，似亦甚佳，因厚朴并能去上湿也。 三诊八月二十二日进小半夏合承气，下后，热除，痛止，知饥。经食煮红枣六枚，顿觉烦闷，夜中谵语不休，甚至昏晕。此特下后肠中燥热上熏脑部，而又发于下后，要为无根毒热，不足为患。夜不能寐，当用酸枣仁汤加减。 酸枣仁五钱辰砂五分潞党参三钱知母三钱天花粉一两生姜三片红枣三枚 【按】本汤之用，似不得当，盖此时热势方稍稍受折，转瞬当复炽。观其仅服红枣六枚，即转为谵语昏晕，不可终日，可以知矣。酸枣仁汤功能安和神经，使人入睡，为病后调理之良方，而不宜于此热势嚣张之时，故服后少效，宜其然也。或者当时病家见两服硝黄，遂惧病者虚脱，故乃恳师用此似较平稳之方欤？四诊八月二十三日拟方阳明之热未清，故尚多谵语，阙上痛，渴饮，宜白虎汤加味。 生石膏八钱知母四钱生甘草二钱天花粉一两洋参片五钱滑石六钱粳米一撮牡蛎二两生打先煎五诊八月二十四日服人参白虎汤加味，渴饮，阙上痛定，夜无谵语，今尚微渴，饮粥汤便止，仍宜前法。 生石膏一两知母三钱生草三钱天花粉一两北沙参八钱潞党参五钱块滑石一两左牡蛎二两先煎拙巢注：此证不大便二十余日，始来就诊，两次攻下，燥热依然未尽。予所治阳明证未有若此之重者，自十七日至今，前后凡八日，方凡五易，始得出险。 此与三角街吴姓妇相似，盖郁热多日，胃中津液久已告竭也。 曹颖甫曰：此证下后，湿痰未去。二诊悬拟方，因病家来告贫苦，减去厚朴，以致湿热留于上膈。三诊，但治不寐，未尝顾及阳明实证。下后胃热未除，以致病根不拔，诚如佐景所言。盖胃不和，固寐不安也。附志于后，以志吾过，而警将来。曾记八年以前，同乡周巨臣绍介一汪姓病人，初诊用生大黄四钱，厚朴二钱，枳实四钱，芒硝三钱，其人病喘不得眠，壮热多汗，脉大而滑，下后稍稍安眠，而时吐黄浊之痰，予用承气汤去大黄加皂荚末一钱，二剂而愈，与此证相似，并附存之。 阳明战汗 陆左初诊三月二十二日阳明病，十日不大便，恶气冲脑，则阙上痛，脑气昏，则夜中谵语，阳明燥气熏灼，则右髀牵掣，膝屈而不伸，右手亦拘挛，夜不安寐，当急下之，宜大承气汤。 生川军四钱后入枳实三钱中朴一钱芒硝三钱冲服拙巢注：此证服药后，夜中大下二次，稍稍安睡。二诊三诊用白虎汤为主，以其右手足不伸，而加芍药，以其渴饮，而加天花粉。三诊后，闻延张衡山两次，又以无效中止。三十日后，闻其恶热甚，家人饮以雪水，颇安适，此即病人欲饮水者，少少与之，即愈之证也。予为之拟方用生石膏二两，知母五钱，生甘草三钱，西洋参一钱，和米一撮。煎汤服后，病者甚觉清醒。四月一日服二煎，至午后，病者忽然寒战，闭目若死，既而壮热汗出，此当在伤寒论战而汗出之例，非恶侯也。 续诊四月六日拟方此证自三月二十二日用大承气汤下后，两服凉营清胃之剂，不效。其家即延张衡山二次，不效中止。后于三十日闻其恶热渴饮，用白虎加人参汤，至一日战而汗出，意其愈矣。至四日，病家谓其右手足不伸，而痠痛，为之拟方用芍药甘草汤加味（赤白芍各一两，炙甘草五钱，炙乳没各三钱，丝瓜络三钱），手足乃伸。今日病家来云能食，但欲大便不得，小便赤，更为之拟方如左：生川军一钱五分芒硝一钱冲生甘草二钱拙巢注：下后诸恙悉愈，胃纳大畅。 【按】战而汗出，是为战汗。若本案之战汗，是阳明之战汗也。大论曰：凡柴胡汤病证，而柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。是少阳之战汗也。又曰：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。是太阳之战汗也。粗观之，似三阳皆有战汗。试问病人何以欲汗？曰：假此以逐邪耳。设其人正气充实，受邪不重，又得药力以助之，则濈然汗出，了无烦苦。设不假药力之助，但凭正气与邪相搏，则其人略有烦苦矣。故大论曰：欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。设其人正气虚弱，邪气充实，即使得药力之助，亦必须鼓额懔栗，努力挣扎，方能得汗，而其外表不仅为烦，甚当为战矣。故大论又曰：问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故生战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解，若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。本条词句重叠，不类仲圣口吻，然而说理至精，可以奉信。抑余尤有说焉，伸之如下： 凡汗出而愈，属于太阳病居多，属于少阳病次之，属于阳明病者尠。夫太阳之战汗，原不足以为异。少阳病服柴胡汤已，其濈然或战而汗出解者，或亦有太阳之邪错杂于其间也。至本案阳明病之战汗，亦无非旧日太阳或少阳之宿邪，寄于肌表三焦，医者不能善为汗解，及其病已转为阳明，则液灼不能化汗，医更无暇及之。及其后，阳明病愈，阴液少复，病者自己之正气欲除久伏之宿邪，故不得已出于一战耳。由是观之，谓本案曰阳明之战汗者，特就其近病而言之耳，犹非至通之论也。 战汗者，破釜沉舟，背城借一之谓也。战而胜，则生。不胜，则死。一战不决，则再三战，以求其果。盖久病之后，正气不堪病魔之缠扰，故宁与一决雌雄，以判胜负。是故战汗乃生死之枢机，阴阳所从分，医者病家，当共深晓，爰录三则，以为参考。 《伤寒证治明条》云：凡伤寒疫病战汗者，病人忽身寒鼓颔战栗，急与姜米汤热饮，以助其阳。须臾战定，当发热汗出而解。或有病人恶热，尽去衣被，逆闭其汗，不得出者，当以生姜豆豉紫苏等发之。有正气虚不能胜邪，作战而无汗者，此为难治。若过半日或至夜而有汗，又为愈也。如仍无汗，而神昏脉渐脱者，急以人参姜枣煎汤以救之。又有老人虚人，发战而汗不行，随即昏闷，不知人事，此正气脱而不复苏矣。又云：余见疫病有五六次战汗者，不为害也。盖为邪气深，不得发透故耳。又有二三次复举者，亦当二三次作战，汗出而愈。 《医林绳墨》云：应汗而脉虚弱者，汗出必难。战不得汗，不可强助，无汗即死。当战不得用药，用药有祸无功，要助其汗，多用姜汤。 《温疫论》云：应下失下，气消血耗，即下亦作战汗。但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。次日，当期复战，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死，以正气脱，不胜其邪也。战而厥回无汗者，真阳尚在，表气枯涸也，可使渐愈。凡战而不复，忽痉者必死。痉者身如尸，牙关紧，目上视。凡战不可扰动，但可温覆，扰动则战而中止，次日当期复战。又云：狂汗者伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋充盛，阳气冲击，不能顿开，故忽然坐卧不安，且狂且躁，少顷大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈。 《温疫论》又云：温疫得下证，日久失下，逐日下利纯臭水，昼夜十数行，乃致口燥唇乾，舌裂如断。医者按仲景协热下利治法，与葛根黄连黄芩汤，服之转剧。余诊视，乃热结旁流，急与大承气汤一服，去宿粪甚多，色如败酱，状如粘胶，臭恶异常。是晚利止，次日服清燥汤一剂，脉尚沈，再下之，脉始浮。下证减去，肌表尚存微热。此应汗解，虽不得汗，然里邪先尽，中气和平，所以饮食渐进。半月后，忽作战汗，表邪方解。盖缘下利日久，表里枯燥之极，饮食半月，津液渐回，方能得汗，所谓积流而渠自通也。可见脉浮身热，非汗不解，血燥津枯，非液不汗。昔人以夺血无汗，今以夺液亦无汗，血液虽殊。枯燥则一，则知温疫非药可得汗者矣。本节上半可作自利清水大承气证之补注，下半可作余说战汗多属太阳病之别解。 曹颖甫曰：战汗多属太阳，为前人所未发，盖太阳有寒水，他经不当有寒水也。凡战汗而愈之病，皆由太阳失表所致。在少阳一经，犹曰手少阳三焦为寒水下行之经隧。而阳明已经化燥，则断断不应有此。而卒见此证者，或由其人水分太多，上膈水气犹在，肠胃已经化燥，水气被蒸，化为湿热，与燥矢相持而不动，燥矢一去，湿热不能独留，乃战汗而外出，数十年来偶然一见，要未可据为成例也。 【又按】以上吾师各案，皆为依法治之而得生者，所谓验案是也。然而验案之书多矣，掩不善而著善，何足贵者？吾今特选吾师治而不验之案，详述于后，以存真迹，而昭大信。考其不治之由，或因病情之过重，或因证方之未合，或因药量之嫌轻，或因人事之未尽。拙按内悉旁征博引，细为推求，间有越仲圣之大范者，不计也。总冀阅者获此，庶了若观火，洞垣一方，以后即遇此种疑难险证，亦能治之而验。夫如是则今兹不验之案尤远胜于吾前此之验案也钦？ 阳明呕多 陆左八月二十九日住大兴街伤寒八九日，哕而腹满，渴饮，小便多，不恶寒，脉急数，此即仲师所谓知其何部不利，利之而愈之证也。 生锦纹军三钱后入生甘草二钱枳实二钱芒硝二钱冲服拙巢注：此证下后，呃不止，二日死。 【按】大论曰：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。按呕多与呕异，凡呕多不止者，其胃机能必衰逆，更加硝黄苦寒以伤其气，是为误治。法当先治其呕为是。吾师《伤寒发微》注本条云：盖即《金匮》病人欲吐者，不可下之之说也。胃中郁热上泛，湿痰壅于上膈，便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆，而胸满者，则吴茱萸汤以降之。否则，无论何药入咽即吐，虽欲攻之，乌得而攻之。 故必先杀其上逆之势，然后可行攻下。予每遇此证，或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热，而用萸连汤者。呕吐既止，然后以大承气汤继之，阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字，即隐示人以可攻。若不于无字处求之，但狃于胃气之虚，视芒硝大黄如蛇蝎，真瞌睡汉耳。薛生白先贤曰：湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤呷下，即止。可以互参。 曹颖甫曰：于昔治肉庄范阿良妇十五日不大便，终日呕吐，渴而饮水，吐尤甚。予诊其脉洪大而实，用大承气汤，生军三钱，枳实三钱，川朴二钱，芒硝三钱。以其不能进药也，先用吴萸三钱，令其煎好先服，一剂愈。后治菜市街福兴祥衣庄男子，大热，脉实，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用姜汁半夏三钱，吴萸一钱，川连三分，今其先行煎服，然后用大黄三钱，枳实四钱，厚朴一钱，芒硝三钱，亦以一剂愈。盖见呕吐者易治，见哕逆者难治，世有能治此者，吾当北面事之。 阳明津竭 甘右初诊四月八日阳明病，十四日不大便，阙上痛，谵语，手足濈然汗出，脉滑大，宜大承气汤。 生川军五钱后入枳实四钱川朴钱半芒硝三钱冲服二诊四月九日下经三次，黑而燥，谵语如故，脉大汗出，前方加石膏知母。 石膏一两知母五钱加入前方中 【按】张氏锡纯曰：愚临证实验以来，知阳明病既当下，其脉迟者固可下，即其脉不迟而又不数者，亦可下。惟脉数及六至，则不可下，即强下之，病必不解，或病更加剧。而愚对于此等病，则有变通之下法，即用白虎加入参汤，将石膏不煎入汤中，而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效，遂名之为白虎承气汤。方为生石膏八钱捣细，大潞党参三钱，知母八钱，甘草二钱，粳米二钱。药共五味，将后四味煎汤一钟半，分二次将生石膏细末用温药汤送下。 服初次药后，迟两点钟，若腹中不见动作，再服第二次，若腹中已见动作，再迟点半钟，大便已下者，停服。若仍未下者，再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者，用此方时，亦可不加党参。愚从来遇寒温证之当下，而脉象数者，恒投以大剂白虎汤，或白虎加人参汤，其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两，煎一大碗，分数次温服，大便始可通下。间有服数剂后，大便仍不通下者，其人亦恒脉静身凉，少用玄明粉二三钱，和蜜冲服，大便即可通下。然终不若白虎承气用之较便也。按生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱抵煎汤者半两，若以之通大便，一钱可抵煎汤者一两。是以方中止用生石膏八钱，而又慎重用之，必分二次服下也。寒温阳明病，其热甚盛者，投以大剂白虎汤，其热稍退。翌日，恒病仍如故。如此反覆数次，病家终疑药不对证，而转延他医，因致病不起者多矣。愚复拟得此方，初次用大剂白虎汤不效，二次即将生石膏细末送服。其汤中用五六两者，送服其末不过两余，或至二两，其热即可全消矣。张氏谓脉迟可下，脉数难下，吾师则谓下后脉和者安，脉转洪数者危，其理正有可通之处。要皆经验之谈，不可忽视者也，张氏谓生石膏研细末送服，一钱可抵煎汤者一两，信然。余则谓生石膏研细煎服，一钱亦可抵成块煎服者三钱。大论原文本谓打碎绵裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰湿之弊，切不可用。张氏为此，曾大声疾呼以告国人，诚仁者之言也。 三诊四月十日两次大下，热势渐平，惟下后津液大伤，应用白虎加人参汤，无如病家贫苦，姑从生津著意。 生石膏五钱知母三钱生草二钱天花粉一两北沙参一两元参三钱粳米一撮先煎拙巢注：此证当两次下后，脉仍洪大，舌乾不润，竟以津液枯竭而死，可悲也。 【按】张氏又曰：愚用白虎加人参汤，或以玄参代知母（产后寒温证用之），或以芍药代知母（寒温兼下利者用之），或以生地黄代知母（寒温兼阴虚者用之），或以生山药代粳米（产后寒温证用之，寒温热实下焦气化不固者用之），或于原方中加生地黄玄参花粉诸药，以滋阴生津，加鲜茅根鲜芦根生麦芽诸药，以宣通气化。凡人外感之热炽盛，真阴反复亏损，此乃极危险之症。此时若但用生地玄参沙参诸药以滋阴，不能奏效，即将此等药加于白虎汤中，亦不能奏效。惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此仲师制方之妙实有挽回造化之权也。观本案以病家贫苦，无力用人参，卒致不起，可证张氏之言为不虚。 津竭而反当下之证，固不可冒然用大承气，除张氏之白虎承气汤法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然无效。又有猪胆汁导法，取其苦寒软坚，自下及上，亦每有效。若节庵陶氏黄龙汤法，即大承气汤加人参地黄当归，正邪兼顾，屡建奇功。降至承气养营汤，即小承气汤加知母当归芍药地黄，效相仿佛。 又闻有名医仿白虎加人参之例，独加人参一味于大承气汤中，预防其下后之脱，亦是妙策。至吴鞠通之增液承气汤，其功原在承气，而不在增液。若其单独增液汤仅可作病后调理之方，决不可倚为病时主要之剂。故《温病条辨·中焦篇》十·一条增液汤主之句下，复曰服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。盖彼亦知通幽荡积，非增液汤所能也。 阳明鼻衄 陈右住九亩地年二十九岁初诊四月十七日十八日不大便，腹胀痛，脉洪大，右足屈而不伸，壮热，证属阳明，予调胃承气汤。 生川军三钱生甘草钱半芒硝二钱二诊四月十八日昨进调胃承气汤，下经四次，阳明之热上冲脑部，遂出鼻衄，渴饮，脉仍洪数，法当清热。 鲜芦根一两天花粉一两地骨皮三钱鲜生地六钱生石膏五钱肥知母三钱玉竹三钱生草二钱元参三钱拙巢注：此证卒以不起，大约以下后脉大，阳气外张。与前所治之甘姓相似，盖阴从下竭，阳从上脱，未有不死者也。 【按】本证至于鼻衄，似宜犀角地黄汤，即小品芍药地黄汤。汤中犀角能降低血压，除血中之热，丹支能调剂血运，去血中之瘀，生地内有铁质，足资生血之源，芍药中含酸素，善令静脉回流，四物皆为血药，诚治血热之良方也。本证未下之先，热结肠中一处，既下之后，热散周身血脉，亦有不经攻下而然者。血热既臻极点，乃从脆弱之处溢射，或从鼻出，或从口出，或从溺出，或从便出，其形虽异，其治则一。《千金》曰：犀角地黄汤治伤寒及温病，应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血。可以证之。 《温病条辨》曰：太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散治之。又曰：时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。悉不出《千金》范围。细审本汤或系仲圣之方，而《伤寒》《金匮》所遗落者。不然，则本方殊足以补二书之未备，弥足珍也！《千金》《外台》诸方以犀角为主药者甚多，悉可覆按。后人以此加神灵之品，如羚羊牛黄，增香窜之物，如安息麝香，添重镇之药，如金银朱砂，扩而充之，乃成紫雪至宝之属，善自施用，原不失为良方。 惜乎俗医信之过专，用之过滥，一遇神昏谵语，动谓邪迷心包，不问其是否承气之证，悉假之作孤注一掷。及其不效，则病家无怨词，医家无悔意，至足悯也！至犀角早用，亦多弊端，故太炎章氏有言曰：有以为温病药总宜凉，每令早服犀角，而反致神昏谵语者比比。观仲景方未有用犀角者，《本草》谓犀角解毒，《千金》《外台》方中多以犀角止血，故凡大吐衄，大崩下，或便血等，多以犀角治之，盖犀角有收缩血管之功用也。阳明病原自有汗，今反以犀角收之，于是将邪逼入肠胃，神昏谵语，自然起矣。人每不明此理，以为神昏谵语，终是邪入包络，因此犀角之误治，终不了然。惟陆九芝为能知之耳。由是以观，河间已逊仲景，叶、吴辈更不如河间远矣。盖亦有感而发。然而陆氏犀角膏黄辨最后之结论曰：病岂必无膏黄之不能愈，而待愈于犀角者哉？然必在用过膏黄之后，必不在未用膏黄之前，盖亦有可决者。方是持平之论也。 至犀角与羚羊角之功用，大同小异之处，亦当求其几微之辩。吴兄凝轩与余共研此事，得结论曰：犀角能降低血压，其主在血液，羚羊角能凉和神经，其主在神经。依旧说，血液为心所主，故曰犀角为心经药。神经为肝所属，故曰羚羊角为肝经药。然而血热者，神经每受灼，神经受灼者其血必更热，二者常互为因果，故二药常相须而用。同中之异，如此而已。 【又按】以上各节，皆为医理之探讨。夫阳明无死证，在理论固是，然而阳明病之不起，又有属于人事之未尽者。试言一点，以为证明。余谓凡属险证，类皆变化多端，忽而神昏谵语，忽而撮空摸床，忽而寒战若死，忽而汗出几脱，忽而热化，忽而寒化。犹如夏令酷蒸，仰观则万里无云，俯视则流金烁石，忽而油云密布，沛然下雨，其变之倏也，乃间不容发。故治若此之病，理当医者不离病人，一医之不足恃，会数医而共图之，随脉证之传变，作迅捷之处置，以是赴之，庶或有济。然而通常病家力不能办此，一诊之后，须待来日，不知其间变化已多，即其获救之机会失去者亦多。举例以明之，有用大承气下后，即当用参耆归芍以救其虚者。然而病家不知，徒事惊惶，乱其所措，而病者撤手矣。