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医保主要政策：
一、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围 城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位及其职工、个体劳动者，用人单位中符合国家政策规定的退休、退职人员也应参加基本医疗保险。 二、缴费比例 根据国务院的规定，我市确定用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）。 三、基本医疗保险待遇 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分开管理和使用，不得互相挤占。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金主要用于支付住院医疗费用。个人帐户资金归个人所有，可以结转使用和继承。 （一）门诊医疗待遇。门诊医疗费用主要由个人帐户支付。 （二）住院医疗待遇。住院医疗费用主要由统筹基金支付。统筹基金支付住院医疗费用应设立起付标准和最高支付限额。我市起付标准按不同类别定点医疗机构划分，以本市上年度职工平均工资为基数计算：一类、二类、三类定点医疗机构分别人5%、10%、15%（为了切实降低参保人员的负担，目前我市起付标准仍以1999年度全市职工平均工资7587元为计算基数，一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为379元、759元、1138元）。郑州市市民参保人员住院起付标准分别为（300元、600元、900元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的4倍（为30348元）。 起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定的比例。我市规定，参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，对于在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；对于退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。对郑州市市民医保统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%。 四、药品及诊疗项目管理办法 为了规范基本医疗保险用药行为，国家制定了《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》将西药和中成药分为甲、乙两类。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的的品种之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。郑州市没有增减一个药品品种的权利。 国家将基本医疗保险诊疗项目分为准予支付费用的诊疗项目、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目。医疗收费标准由省物价和省卫生行政部门确定。 为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，我市规定，定点医疗机构使用《药品目录》以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目、不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意。 五、医疗服务设施管理办法 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。住院床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位床位费最高支付标准分别为11元、9元、6元。 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 就医程序 参保人员门诊或住院可在郑州市基本医疗保险定点医疗机构任意选择，不需到医保中心办理任何手续。 一、门诊管理程序 1．参保人员凭《医疗保险手册》挂号、就诊； 2．符合规定的医疗费用在个人帐户限额内记帐，超出部分现金支付。 二、在定点医疗机构住院管理程序 1．参保人员凭《手册》挂号、就诊，凡符合住院条件的，填写《住院申请表》，经定点医疗机构医保办同意，办理住院手续，留存《手册》，预缴押金，住院诊治； 2．治疗终结后，参保人员核对住院专用发票，结清应由个人自负和自费的医疗费用；应由统筹基金支付的医疗费用，市医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算； 3．办理出院手续，取回《手册》。 三、转诊管理程序 1．参保人员在定点医疗机构之间转诊管理程序 （1）定点医疗机构经治医师填写《转院申请表》，转出科科主任签署意见，医保办审核盖章； （2）参保人员持《手册》、《转院申请表》到转入的定点医疗机构诊治。 2．参保人员由定点医疗机构转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构的管理程序 （1）定点医疗机构经治医师填写《转院申请表》，转出科科主任签署意见，医保办审核盖章； （2）参保人员持《手册》、《转院申请表》到市社会医疗保险中心审批； （3）治疗终结后，参保人员持《出院证明》、《转院申请表》、住院费用明细表》、住院费用结算单原件能为病历首页、出院小结、长期医嘱、临时医嘱复印件到市社会医疗保险中心按规定报销。 四、“特种病”、“慢性病”管理程序 参保人员凭《手册》和《“特种病”、“慢性病”就医证》，可选择一个二类以下（含二类）定点医疗机构固定进行门诊治疗。 基本医疗保险待遇举例 例：我市退休参保人员在某二类定点医疗机构首次住院治疗，发生医疗费用如下表：
（1）本次住院个人负担的医疗费用总额： 200+100+759+2116.6=3175.6元(即以上第一至第四项费用之和) （2）本次住院应由统筹基金支付的医疗费用： （22225-200-100-759）×90%=19049.4元 |
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