李德新中医基础理论讲稿7.2

李德新中医基础理论讲稿7.2

发表者：赵东奇(访问人次：321)

第一节 外感病因

下面讲第一节，外感病因。我们这一章把病因学大致分为四类，外感、内伤、病理产物和其他四类。关于病因学的分类，从古到今，有多种分类的方法。我们这门课程，按照上述的方法大致分为四类。第一类，叫外感病因。

一、六淫

　　一、六淫。外感病因主要是指六淫而言的。（一）什么叫做六淫？这里面第一个问题，讲讲什么叫六气？六气在中医文献上，又称作六元。是指风、寒、暑、湿、燥、火六种正常的自然界气候变化。把变化去掉，就是指六种正常的自然界气候，它叫做六气。这种正常的自然界气候的变化，是人类赖以生存的必要条件。我们讲天地人三才一体，人与自然环境是一个统一体。中医学，或者中国传统文化，非常强调自然界这六种气化，对于人的生理、病理的影响，所以我们病因学把六淫放在最首位。这和咱们是一个农业国家，和人们生存关系最密切的是自然界的气候（有关）。从文化史来说，就是基于这样一个原因，所以中国人特别注意机体与环境的关系，特别是自然环境的关系。中医学也在病因学里特别强调和六气的关系。风、寒、暑、湿、燥、火六气的运动变化，称之为六化。将来学五运六气的时候要讲，我们这里面提到过六气和六元，六气又称六元。六气一旦按照阴阳消长的规律变化起来，又叫做六化。

　　什么叫做六淫呢？简单说来，就是六种正常气候的变化的结果，六化的结果，表现为非正常。怎样理解非正常呢？由人类赖以生存的必要条件，转化为导致机体发生的条件。在这种情况下不叫六气？这时候的风、寒、暑、湿、燥、火，叫做什么？叫做病因。我们把这个思想抽象出来，定义六淫。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。

　　六气在什么样的情况下会转化为六淫呢？思考这个问题，同学们还得回忆我们讲中医学发病的基本观点，就是邪正交争。因此，考虑六气转化为六淫的条件：（1）要从邪、要从六气入手考虑；（2）还要从机体的正气，就是机体对六气的适应能力入手。其一、我们先考虑六气。六气的变化与一年四季的变化是相适应的。按照四季的变化，阴阳变化的规律，消长规律，与四季相应，这是在正常状态下。当它处于异常状态下，其转化的条件：①六气发生太过或不及，用中医的术语说。所谓太过和不及，就是季节的变化，应该是暑，而且暑属于热邪。过暑，就是太过；寒，太寒。就是这种六气的变化，它变化的结果超过了正常应该有的水平和度。这几年我们国家、整个全球都是，气候的变化不正常。比如冬季，在不同的月份、不同的时期，整个的一个季节，按照二十四节气，它应该很冷，现在应该冷，而且冷得很厉害，这就是太过；应该冷，没达到正常冷的程度，这就叫不及。在这样的条件下，也是说，正常六气的变化，处于太过、不及的情况下，就易于由六气转化为六淫。这个时候这个寒，冬季的寒，那个寒不叫六气之一了，它已由六气转化为六淫了。这是就六气而言，它转化为六淫的条件，就是它本身发生太过、不及。太过、不及包括两成意思：1.因时而来，但它表现为阴阳消长所应该具备的那个状态，超过了正常，或者说不及正常；2.不按照正常的时间的规律而出现。当热的时候冷；当冷的时候热。是从时间来推移的，在不同的季节，出现了反常的气候改变，就是与本身季节应该出现的六气的变化相反，出现另外一个季节气候变化，中医叫做“非其时而有其气”。在这两种条件下，意味着六气转化为六淫，这是一、六气转化为六淫的条件。②中医非常强调，从正气来分析，六气转化为（六淫的）条件，转化为病因。我们前面在讲体质的时候讲到，体质强，正气盛；体质弱，正气就弱。盛衰、强弱：就体质而言，当正气处于正常状态，我们称之为盛、称之为实。尽管六气已经转化为六淫，可是由于体质强，就是正气强盛，它自身的正气的适应能力，足以和外界的不正常的六气，即六淫相适应，结果邪和正矛盾斗争的结果，不得病，就这个正气盛而言，不得病。对这个正气盛的人来说，这个个体来说，尽管他所接受的刺激是不正常的六气，按我们定义是六淫，可是他接触这种刺激以后，对他来说，对这个个体来说，并没有发生疾病。对于这个个体而言，他所接受这个六淫，因为没得病，对他来说就是六元，是六气，而不能称为六淫。大家注意这个观点，不管这个六淫是个什么样、变化到什么程度，对这个人侵袭以后，他本身靠他正气的作用，交争的结果没有发病。尽管是属于六淫的范畴，可是对这个个体来说，由于没得病，对这个机体来说，就不能称之为六淫，而仍然是六气，他能和这个外界环境取得平衡，这是一。在机体正气虚弱的情况下，六淫和它交争的结果，容易得病，这个好理解，邪气战胜这个正气；最需要注意的，尽管外界自然界气候的变化是正常的，属于六气范畴，但由于这个个体正气虚弱，难以与外界的正常的六气相适应，对他来说，这个正常的六气，足以使这个个体发生疾病。在这种情况下，对这个个体而言，这个正常的六气，使他发生了疾病。这个六气，对于他来说，就叫做六淫，而不叫六气了。从邪和正两个方面，我们来分析六气转化为六淫的条件。这里面体现了中医学发病学一个最基本的思想，在强调邪和正之间的关系时，非常强调正气的作用。中医学有一句话叫“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。我上面分析六气转化为六淫的条件，就是根据这样学术思想，来分析、来剖析它们之间的关系，来分析六气转化为六淫的关系。它也再一次告诉我们，医生考察是不是构成病因，不仅仅看外界六气的变化的太过、还（是）不及，更重要的是从机体本身正气着眼，重在考察这个机体本身，对外界风、寒、暑、湿、燥、火，它们之间的适应关系。从而确定，外界那个风、寒、暑、湿、燥、火，是六气呢？属于生存的必要条件呢？是保证健康的条件呢？还是成为六淫呢？是导致疾病发生的原因呢？这一点是正确理解六淫概念的最基本的条件。希望同学们去认真地理解。否则的话，就会走向另一方面，就不能正确地理解中医的学术思想。

　　这一节，我们讲了六淫的基本概念，要掌握什么叫做六气？什么叫做六淫？六气转化为六淫的必要条件，从邪正两个方面来分析，这是学好六淫最重要的一个思想基础。这节课到这里，先休息。

第45 讲 病因：外感病因——六淫致病的一般特点 六淫（风邪、寒邪）

现在开始上课。上一节我们讲了六淫的基本概念，讲了六淫与六气之间的关系，其中重点是同学们记住六淫的基本概念。在此基础上，根据邪正交争的观点来理解六气转化为六淫的条件，从邪正两个方面来分析。

　　下面我们从总体上讲一下，（二）六淫致病的一般特征，讲第二个问题。注意这是六淫风、寒、暑、湿、燥、火致病的共同的属性和特点。在这个基础上，将来我们具体讲六淫当中每一种致病因素，它们的性质和致病特点。

　　（一）外感性。所谓六淫致病的外感性，就是风、寒、暑、湿、燥、火侵袭机体的途径，是由表入里，从肌表口鼻侵入人体。我们在前面讲经络学说的应用的时候讲到，经络是外邪入侵的通道，六淫侵袭肌表，然后沿着络脉、经脉、腑脏，由表入里，层层深入。就这个意义说，六淫侵袭机体的特征，它致病特征表现为外感性。也正因为这样，将六淫所致的疾病，称之为外感疾病；也正因为是这样，前面我们定义六淫的时候，说六淫是风、寒、暑、湿、燥、火，六种外感病邪的统称，强调其外感性。

　　（二）季节性。是指六淫致病所表现出来的病理变化形成的疾病，具有鲜明的时尚性，表现为季节的时相性。将风、寒、暑、湿、燥、火，大家回忆一下，在讲五行学说，对于自然现象的分类，有个五气。每一种气，气和六气的变化与五行相类，归成一系统。而五行和四季，按照五行的规律转化为五时，和它相适应。根据这样一种思想，体现了六淫致病的鲜明的季节性。比如，春季的时候，春属木，它们是一个系统，而六气变化，风属木，所以说春季的时候多风病；夏季多暑病；长夏多湿；秋季多燥；冬季多寒，这是一般规律。注意这里面强调是一般规律，并不等于在其他季节的情况下，不会出现风、寒、暑、湿、燥、火，冬季照样可以出风病；秋季照样可以出寒（病）、出湿（病）。就是一般的规律，六淫致病有个特点，表现为鲜明的季节性。

　　（三）地域性。因为地域是指地理环境来说的，还指工作环境说的。比如地理环境不同，常常形成特殊的气候类型，表现为六气的变化有所区别，所以六淫致病，又和地理环境有关。例如南方，长江以南，多阴雨、多潮湿，那么生活在这样的地理环境的人得病，易于感受湿邪；到北方，多寒冷、多干燥，在这个地理环境下的人，那么感受六淫邪气，多感受寒邪，是讲地理环境对人的影响。生活工作环境，就是人们在不同的生活工作环境下，感受六淫之邪，也有它的特殊性。比如炼钢工人、铸造工人，在高温作业的这个环境里进行工作，他就容易感受火邪和暑邪。这是生活工作环境，体现出来风、寒、暑、湿、燥、火的变化，所以产生这种变化，它体现了地域性，六淫致病的地域性。

　　（四）相兼性。是指六淫致病，风、寒、暑、湿、燥、火，常常是互相结合起来，同时侵袭机体，很少有仅仅是一种六淫侵袭机体，多是两个、或两个以上同时侵袭机体，有这样一个规律。所以我们在探索病因、辨证求因的时候，要全面考察六淫侵袭到机体以后，通过它的临床表现判定它有几种成分存在？是一种呢？还是两种呢？还是三种呢？比如同学们将来在学习《临床内科学》的时候，讲那个痹证关节炎，长期浸泡在水湿环境里面，比如沿海的渔民，经常出海，容易得痹证，西医叫关节炎。中医看从外界环境六气的变化对他有所影响，判定关节炎、痹证，它的病因是风、寒、湿三者同时侵袭机体，导致痹证的发生，叫做“风寒湿三气杂合而为痹”。那么这个病和这个病因的关系，叫风寒湿的关系，就体现了六淫致病的相兼性。

　　（五）转化性。不论哪种邪气，单一的也好，是相兼也好，一旦侵袭机体以后，在机体的病变发展过程中，它们的性质常常互相转化，其中以寒邪和热邪的转化表现最为突出。初始可以是寒邪侵袭机体，但在疾病的病理演变过程中，原来的寒邪可以转化为热邪；反之，初始可能是表现为热邪，但是在疾病的演变过程中，由热邪可以转化为寒邪。它也体现了六淫侵袭机体以后所发生的病理变化，性质发生改变，讲的是病理变化的性质改变。这不仅讲六淫可以互相转化。再回到我们前面讲中医确定是不是六淫？是辨证求因。是根据病理变化来分析，是寒邪还是热邪？实际上六淫的相互转化性，是指六淫侵袭机体以后，反映出的病理变化的属性的变化，本质上是这样的。用阴阳学说来理解，也体现了阴和阳之间的相互转化。但这种转化要有条件的。比如感冒，开始时候发冷，冷得厉害，那么过一阵可能是热得厉害。初始的时候是寒邪侵袭了机体，为什么过了一个阶段以后表现为发高烧呢？用六淫的一般特征来理解，这就体现了六淫致病它的相互转化性。

　　上述是指六淫侵入机体以后，它致病的特征和性质、它的一般规律。注意反复强调它是一般规律，不是绝对的。六淫，从现代环境科学来看，除了气候因素之外，还包括生物学因素、物理因素、化学因素等多种因素在内。现代环境科学，从环境的改变，如果就环境的变化而言，作为有害因子侵袭机体的话，作个病因的话，那么按照中医来思考，都应该属于外感的范畴。但是中医学外感六淫，仅仅讲了六种致病因素，还不能囊括现在的生物学因素、大气的物理变化和环境的化学因素在内，那么这些就为我们中医病因学的发展提供了机遇。到目前为止，我们用中医理论还难以圆满地解释外界环境的变化，特别是生物学因素、物理因素、化学因素的变化对人体的损害作用。这就需要同学们今后在学习过程中，去进一步发展它、完善它。所以它是中医病因学当前研究的一个重大课题，也是同学们将来有可能在中医理论当中进行原始创新的关键问题。

下面我们逐一的来讲六淫的性质和致病特点。学习的方法是：一个性质，它体现出一个什么特点？注意致病的特点，这个致病特点临床表现有什么特征？把这三者联系起来学习，不要孤立地记住它是它的性质。

（一）风邪

　　第一、讲风邪。首先讲风邪的概念。什么叫做风邪？风邪是指在六淫当中具有轻扬开泄，善动不居特性的邪气。风邪为病，一般称为外风病。就六气而言，风邪为春季的主气；在五行，风气与肝相通应。在季节上，风邪以春季为多，但四时皆有。风邪的概念要掌握这样几个要素。

　　其次，讲风寒的性质和致病特点。（一）风邪具有轻扬开泄的属性。怎样理解它有轻扬开泄的属性？轻扬开泄的属性是指风邪具有轻清、升散、向上、向外的特性。它的这个属性的致病特点，根据轻清、升散、向上、向外这样的性质，它的致病特点表现为易于侵犯人体的上部、肌表，体现为上、外。体现上部，风侵袭人体的上部，肺为五脏六腑之长，所以就内在的脏腑而言，肺为华盖、肺为娇脏，风邪最容易侵犯人体的脏腑的肺，导致肺的宣发肃降功能异常。比如最常见的伤风感冒，它一定会出现咳嗽，这个咳嗽的特征就反映了风邪轻清、升散、向上向外的特征。感冒不仅咳嗽，而且还会出现发冷发烧。发冷发烧，中医说肺宣发卫气，护肌表的功能失调，就是肌表的卫邪的功能失调，体现了风邪侵袭机体向外的特征。怎样理解风性开泄？前面讲两个字，轻扬的属性，它那个性质、它的致病特点、它临床表现的症状特点。怎样理解风邪开泄的属性呢？风邪开泄是指风邪具有疏通透泄的属性。这个属性，表现为它的致病特点是指风邪易于导致肌腠开疏，或者叫肌腠开泄，它表现的症状特点就（是）易于出汗。汗孔开张，易于出汗。与恶寒相对，称之为轻微的恶寒，叫做怕风。用中医的术语叫做恶风。注意这个恶风和恶寒，统属于恶寒范畴。但是恶风和恶寒，恶风较恶寒为轻，将来我讲寒邪的时候进一步讲它。这就是风邪的第一个性质和致病特点，轻扬开泄的性质和它的致病特点。什么是轻扬？什么是开泄？它具体的致病特点是什么？就按照这样一个思维方式来掌握风邪的第一个性质和致病特点。

　　（二）善行数变。（1） 是善行，它具这样属性。什么是风邪的“善行”呢？是指风邪具有易于行走而无定处这样一个性质。这个性质表现在临床特征上，它的致病特征上，具有病变部位游移不定，走行而无定处的特点，症状具有动的特征。疾病的部位，忽儿此，忽儿那。比如我们西医所说的皮肤病的荨麻疹，中医叫做风。讲，它忽尔发痒，这儿起个包，骚痒，忽儿那儿起包，叫行走不定。这就是风邪善行的一个特征，即它的症状的主观的感觉，有走窜的特征。从外观看，某些病理变化的部位，它行无定处，就是病变的部位、症状，患者的感觉，有走窜、走动的特征，动的特征，就是走窜不定的特征，这是第一、“善行数变”里面“善行”。善行强调一个行，就是动态，病位要动态，症状、患者自己的感觉要动态，症状的表现有动态，行。（2）数变。数变的属性，强调一个变，是指风邪致病，具有变化无常、发病急骤这样一个特征。它的致病特点，也是风邪致病以后，病变的性质具有变化的特点，这样的属性，善于变化的属性，表现为致病特点，它的病理变化，变化无常，发病急。前面从“善行”举了一个荨麻疹。荨麻疹这个特点，不仅表现为病位游移不定，而且也表现出来数变，忽儿好，忽儿发病。

　　中风，我们定它有风邪，就是中风，中于风，将来这个风，其病变不完全是外感的风，但是它具有外感风的特征。高血压脑出血，全身抽搐，我们说动，强调它行，它有风的属性。而且迅速就昏迷，乃至于死亡。如何来解释呢？数变。就（是）发病急、变化快。在讲前面的课程中曾经提到，小孩感冒以后，发烧，很快会出现印堂，就是鼻根那地方发青，很快小儿抽搐，中医说叫有风，术语叫抽风。为什么说有风呢？它发病急，变化快，体现了“数变”这样一个属性，它的致病特点有这样一个特征，这就叫做风邪的善行数变。

　　（三）风性主动。实际上我们在讲善行数变，已经讲到动字，讲了行和变，实际是动态的概念，已经讲到了。风性主动，《内经》讲叫“风胜则动”。怎样理解“风性主动”呢？是指风邪具有动摇不定的属性。表现为致病特点、病理变化具有动的特征。比如抽搐、震颤。所谓震颤，可以为头不断地震颤，不管别人问他什么事情？不管他同不同意？他永远是点头。到老的时候，肝阳上亢，那么有风，他总点头，你问他什么？那不管内心不同意，他都表示OK，同意；也有的人到老了以后，这个手总动，坐着不停地动，倒不是小孩坏毛病，坐着那个老动啊，跷二郎腿啊，手足那个不停地动，是另外的问题。他总是不自觉地无法控制地动，中医把这个叫什么呢？用症状描写叫做震颤。震颤，这个症状表现为特征，动摇不定，总是在点头，总表示同意。正常的，咱们头不能乱动啊，他就是不管谁说啥，不管他想什么？总是不断地点头，频频点头，表示同意，把这个叫做震颤，表现为动摇不定的特征。抽，是指手脚抽筋，往一起抽，抽搐。抽，就有拘急收缩这个动作。小孩发高烧，突然抽了，仰放平在床上，用手颈后上伸进去，从腰伸进去，中间悬空了，就像拉了弓似的，反过来一样，叫做角弓反张，表现为症状特征——角弓反张，同时又在不断地动，而不是静止的，把这些都叫做具有动摇不定的特征，都属于“风胜则动”的改变。所以反过来，震颤，一看有震颤这样的症状表现，我们立刻想到他表现的特点动摇不定，再往前推，他是风邪的属性，因此，就定他有风。就根据震颤，就定他有风了。这是第三个性质，“风胜则动”。实际上传统上讲“风胜则动”，是包括了“善行”，包括了行和变，只是在动里面突出强调症状的动摇性、运动性。

　　（四）为百病之长。怎样理解风邪为百病之长呢？是指外感病因的百病之长。记住一句结论：1. 按照排列顺序而言，我们前面讲风、寒、暑、湿、燥、火，风邪为六淫之首。2.

风邪为外感病因的先导。也就是说，在六淫当中，风邪侵袭人体的机率最大，用我们现代话说，这是一。第二、风邪是外感病因的先导，第二层意思，是指除风以外，六淫当中的寒、燥、湿这些邪气常常依附于风邪而侵袭机体。也就是说，风邪常常是率领着寒邪、湿邪、燥邪侵入人体。从这二层意思来理解，风邪是外感病因的先导。一言以蔽之，在六淫侵袭人体过程中，风邪是最多见，由风邪引起的外感病最多见，是其一；其二、风邪常常和其他邪气相兼，起到先导作用，与寒邪、与湿邪、与燥邪结合到一起，并且起先导作用来侵袭机体，引起外感疾病，就这个意义来理解，风为百病之长。

　　在掌握了风邪上述属性、致病特点、临床特征的基础之上，又要认识到外感的风邪和内脏肝相适应。我们前面讲脏腑的时候，说肝气与春季相通应。在春季，肝气当令：（1）易于得肝病；（2）原有肝病日益加重。我们在这里讲，风邪与肝相应，用五行讲叫风气通于肝。外感的风邪致病，他不仅可以出现发冷、发烧、咳嗽、头痛，他还可以出现胃痛、腹泻。如何来理解这些个病理改变呢？仅仅是个外感风邪感冒，他为什么出现了呕吐、腹泻、胃痛这些症状呢？甚至泄泻呢？上述这些症状，都是脾胃功能失调的改变。为什么说风邪会出现脾胃功能失调的改变呢？风邪与木气气化相通，肝属木，由于风邪侵袭人体，深入内脏，导致肝疏泄功能失调，而累及到脾土，累及到中焦，引起了肝脾不调、肝胃不和的结果。

最后这一点强调的是，六淫当中的某一种邪气，一般规律，咱们这里仅仅讲风邪，外感的风邪与内在的脏腑肝木气化相通。所以，风邪为害，我们前面讲首先从表侵袭人体的肺，它也易于引起肝的功能失调，那么肝的功能失调，首当其冲是肝旺必克土，必然出现胃肠道的症状。将来同学们学《内科》的时候，学西医病，胃肠性感冒；将来学中医病的时候，有的人感冒就是表现为腹泻。他的病理机制是如何呢？如何根据这个既发冷、发烧，又腹泻，把这两种病理现象结合起来，如何来推及到病因呢？突然受外界环境改变，发冷、发烧，你想到具有风性轻扬开泄的特征。你认识到这一点，定下来了，那么另外他那个腹泻、恶心呕吐，如何来解释呢？腹泻和呕吐，是肝脾不调、肝胃不和的表现。再往前推，肝与木气化相通，把这两者综合起来，判定这个感冒与风邪有关。通过这个来进一步体现辨证求因；也体现人体的内脏和环境之间的相通应，气化相通。讲六气的变化、讲气化，外界环境的气化和内在机体内部的气化，它们之间的关系。

（二）寒邪

　　第二、讲寒邪。什么叫做寒邪？寒邪是指六淫当中具有寒冷、凝结特性的外邪，寒邪为害，统称为外寒病。寒邪是冬季的主气。在气化上，与脏腑的肾相通应。寒邪发病的季节，以冬季多寒病，但四季皆可出现寒病。

　　寒邪的性质和致病特点。（一）寒邪易于伤阳，叫易伤阳气。是指寒邪容易损伤人体的阳气。其致病特点，在损伤人体的阳气之后，它致病特点表现为机体的病理变化，寒邪为患，或者表现为“阴盛则寒”，或者表现为“阳虚则寒”，这是它的致病特点。它表现出的临床症状特点，表现为机体的全身，或者是局部有明显的寒象，是指全身的症状表现，或者局部的症状表现，按照阴阳属性，分为属阴的属性，就是具有寒象。比如前面提到那个感冒，讲风邪的时候也讲感冒，风邪侵袭肌表，肌表的卫气与邪气相交争的结果，邪气战胜了卫气，发生了感冒，他可以同时存在发冷、发烧，但是他这个冷的程度就比寒邪为低。我们前面讲一个症状的概念叫恶风，不称为恶寒。同样是感冒，他是寒邪侵袭机体，既发冷又发烧，一定是发冷重，用中医规范的术语讲叫恶寒，不叫恶风。恶寒和恶风就区别了是寒邪还是风邪？全身可以表现为明显的寒象，以怕冷、手足不温为特征；局部表现的明显寒象是指局部的某一个症状，它属于寒性。比如《内经》讲“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。小便清白，和小便黄赤相比较而言，我们判定这个排泄物，白颜色，属寒性。这皆（是）局部的。比如说人体的腹泻，在腹泻状态下，那么所便出来的排泄物是水样的、清稀的、没有臭味的，具有这样的特征，我们就定它有寒。将来同学们在诊断学里面学习症状学的时候，根据症状来判定寒热属性，那里面会详细地讲到。这里只要求同学们记住寒易于损伤人体的阳气，或者表现为阴盛，或者表现为阳虚。它的临床特点是全身可以（有）明显的寒象，或者是局部也表现出来寒象，记这个规律就可以了。

　　（二）寒性凝滞。凝滞，是指寒邪具有使机体运行的气血凝结阻滞的意思。它的致病特点集中一个字，同学们记住一个字，叫痛。它为什么痛呢？寒邪侵袭机体有使人体内的气血运行发生凝结阻滞，凝结阻滞的结果使气机不通。中医理论解释叫“不通则痛”。因此，寒性凝滞这个性质表现为临床病理现象的特征集中在一个字上，就是痛。所以《内经》也讲叫“寒胜则痛”。这个疼痛可以是全身的，也可以是局部的。它的特点“得温则减”，就是保温以后，疼痛可以减轻。注意寒性凝滞，寒邪具有凝结阻滞的属性，它能使机体内的气血运行阻滞、凝结，导致气机不通而疼痛。前提是寒邪，不仅寒邪可以引起气血凝滞、气机不通，其他邪气也可以。如何来区别是寒邪导致的疼痛呢？就根据寒邪的属性，这里疼痛“得温则减”，逢寒增剧。根据这个来定它是寒邪。否则的话，疼痛的性质不一定为寒。记住一句话，“寒胜必痛，痛非必寒”，这也体现了中医辩证思维，用辩证的观点正确地、科学地处理因果之间的关系。

　　（三）寒性收引。寒性收引是指寒邪具有收缩牵引的属性。它的致病特点是易于使人体的气机收敛，表现为腠理闭塞，筋脉拘急。腠理闭塞，寒邪侵袭机体所出现那个伤风感冒。前面讲他怕冷，寒邪伤阳，表现为发热恶寒，就是以恶寒为突出，恶寒重发热轻，寒邪侵袭机体以后，它有收这样一个属性，所以表现为肌腠固密，收而不是开。风邪是开泄，那么寒邪就是收敛，收敛的结果汗孔不开张，表现特点为无汗。肌腠开疏与风邪相对，风邪为开，这个为收，一开一合，一泄一闭。风邪就是有汗，而寒邪就是无汗。感冒以后，用无汗这个症状来表示肌腠的病理状态处于闭塞的状态。冷，寒邪为害，表现为筋脉拘急。有收敛拘急性作痛，这种疼痛是拘急样疼痛。这个拘急，表现为寒的收引。将来学习《内科》的时候讲痹证，患者告诉，“大夫，我的一条腿疼，那么疼的结果呢？其中一条腿，好像一条腿短，或者伸不直”，说伸不直，有拘急的感觉，他自已感觉到我的一条腿长，一条腿短，实际两腿一样长，只是他不敢像正常的腿同样伸直。那么把这个状态叫什么？叫拘急状态。关节炎就根据这个特点，前面说风寒湿三气杂合而为痹，三种邪气同时侵袭机体，他才出现这个腿痛。可是他表现为伸不开腿，自觉感觉腿短，伸起来痛，更痛，我们把它描绘为医学术语叫拘急样作痛。拘急体现了引，往里头缩，体现出引、缩这个特征。那么引和缩这个特征反映这样一个性质，这个症状的属性，属于寒邪的属性，这个时候我们就确定以寒邪为主。这是腠理闭塞，筋脉拘挛，寒主收引表现出的临床的特征、致病特点。将寒邪的性质和致病的特点，高度地抽象出来：1.记住一个冷；2.记住一个痛；3.记住一个收。这三个字，就把寒邪的性质和致病特点高度地概括出来。

　　同样道理，寒邪在气化上与内脏的肾相通，就这个意义讲，冬季多寒病，冬季为寒水之性，冬季多寒病。冬天容易导致肾的病变，寒邪侵袭机体以后，它侵袭到肌表，为什么它会累及到肾呢？就是因为两者气化相通，它反映了脏腑的某一脏，与外界的六气的变化，与季节的变化。哪一个阶段气化相通？体现了人体的内脏与四时阴阳的相通应，这样一个原理。今天的课就到这里，下课。

第46 讲 病因：外感病因——六淫（暑邪，湿邪，火邪）

（三）暑邪

同学们好，现在上课，上一节我们讲了六淫的风邪和寒邪，这一节我们接着讲，讲第三、讲暑邪。

　　暑邪的概念。什么是暑邪？暑邪是在夏至以后，立秋以前，自然界的火热之邪。暑邪为病称之为暑病。这是第一点。第二、暑邪有个重要的特点，就是鲜明的季节性。换句话说，在六淫当中唯有暑邪发生在一个特定季节，就是暑邪独见于夏令，因此称暑属外邪，并无内暑。暑邪的概念掌握这两点就可以了。至于说暑邪可以分阳暑和阴暑，就是指暑邪致病表现出的异常的病理现象，按照阴阳属性划分，分为阴和阳。将来同学们在温病学里进一步地学习。

　　暑邪的性质和致病特点。

　　（一）暑性炎热，这是它第一个性质，是指暑邪具有酷热的性质。因为暑是盛夏的火气，具有酷热的特性，因此，暑邪致病的特点是引起全身和局部表现出来鲜明的实热症状，比如高热，心烦，烦躁，脉洪大等中暑表现的特点，它表现出的一派的炎热症状，表现的炎，火的炎，炎热，就是热，表现为实热症状。这是火邪的第一个性质，它的致病特点，临床表现的特征。

　　（二）暑性升散。升散是指暑邪具有上升、发散的属性。升，它的致病特点是指暑邪最容易侵犯人体的头面，扰于心神，因此中暑常常表现为心烦，甚者神昏，突出表现为这个暑热之邪内扰心神，心神失守的临床特征。散指暑邪，因为属于阳热之邪，因此它容易伤津耗气。暑邪侵犯人体以后，易于导致肌腠开泄，肌腠开泄的结果就会出现大汗出的特征。注意，不是一般的汗出而是大汗出。我们在前面讲气和津液的关系的时候讲到津能载气，暑邪侵袭肌体，使腠理开疏，汗大出，汗出过多的结果损伤人体的津液。因此中暑的患者口渴，喝水，这是暑邪的散的特性，导致机体大量流失汗液，汗过多而伤津，我们前面讲过津汗同源，汗为津液所化，过多的出汗必然损伤人体的津液，这是暑邪一个致病特征，伤津。在大量汗出的同时，津不能载气，气必然随汗而脱，这叫气随津脱，或者叫气随液脱，由伤津最终导致耗气，会表现出气虚乃至气脱的临床特征。气虚之极中医叫气脱，后面病机的时候再进一步地来讲，定义气脱以及它的病理机制和临床特征。在这里面，请同学们从暑邪的性质推出它致病特点，从而掌握它的重要临床特征。升，是指暑邪暑性炎热，这个升最容易向上升，侵犯神明，表现神明的症状。散，散是暑邪侵袭肌表，腠理开疏而大汗出，汗多伤津，导致耗津的结果，那么暑邪为害临床特征表现一派津亏特征。随着大量的伤津，津不能载气而气随津脱，或者叫气随液脱，因此最终结果导致气虚，甚者出现气脱。中暑的患者严重的就可以休克，神志不清，手脚不温，中医把它叫气脱，轻的气虚，重的气脱。

　　（三）暑多夹湿。它这个属性是由暑邪的特殊的季节性所决定的。在暑季的时候不仅仅是气候炎热，而且多阴雨，表现为潮湿的特征。因此在暑季，它的外界六气变化的特征是热与湿交织在一起，因此暑邪为害常常是暑与热，就是热与湿并存。因此，它这样一个致病特点表现为暑邪侵袭机体以后所表现出来的临床特征，（1）有热的改变，前面我们说过其升散炎热的临床特征；（2）有湿困的特征，中医学把这个湿困的特征抽象出来，定义为湿阻。将来同学们在内科，在温病的时候还要进一步讲这个概念——湿阻。也就是说，除了有暑热的临床特征之外，还会有湿困肌表，湿邪阻于上焦、中焦或者下焦，就是湿邪阻滞于上、中、下三焦的特征，表现为上、中、下三焦气机不畅，特点是胸闷，困倦，便溏不爽。

上面讲的就是暑邪的性质和致病特点。这里面一个难点，就是暑性升散，耗气散津。为了便于讲，语言的表现形式就是耗气（伤津），实际从因果关系看的话，是暑性升散，伤津耗气。它的机制，我们前面讲气和津的关系的时候就是津和汗的关系、气和津的关系。难的地方在此，讲述它的特点，它的机制，用我们前面讲的知识来分析它。不是先耗气后伤津，它的特征是先伤津，气随津脱而耗气，表现为全身气虚，乃至气脱的临床特征。

（四）湿邪

　　讲第四个，湿邪。首先讲湿邪的概念。定义，湿邪是六气当中，或者六淫当中，具有粘滞、重浊、趋下特性的外邪，用它的性质来定义它，称之为湿邪。湿邪所导致的疾病称之为外湿病。我们讲六淫的湿邪，六淫当中的湿邪所导致的疾病通称为外湿病。湿邪对应于四季，对应于长夏，内脏和脾土相对应。这是第二点。外湿所导致的外湿病常常与内湿交相为患，将来我们在讲内生五邪的时候再进一步讲它。湿邪的概念，1.掌握它的定义。2.掌握这个湿邪与哪些季节当令。3.和内脏脾土相关。

　　下面讲湿邪的性质和致病特点。

　　（一）第一个性质，湿邪为阴邪，阻遏气机，损伤阳气。1.湿为阴邪，可阻遏全身的气机，导致全身气机运行阻滞而发生升降失常。气机阻滞于不同的部位就表现为不同的症状，比如身困，就是肢体沉重，懒动。困，身困；乏，疲乏而又沉重，是湿困于肌表经络的结果。胸闷，湿阻于上焦使肝肺的气机升降阻滞，那么就可以出现胸闷。湿邪阻于中焦，影响了脾胃的功能，就会出现脘痞。痞就是指胃脘发满，但是不痛。痞，满而不痛谓之痞，不舒服。胃里面像吃饱了，有饱满的感觉，可是又不痛，这是气机阻滞的改变。泄泻，湿邪困于中焦，使脾气不能运化水湿造成的消化吸收功能异常而表现为泄泻。这里只要求同学们记住，阻遏气机，湿邪阻遏气机以后，外湿阻遏全身的气机导致的结果是使脏腑气机升降失常，阻遏在不同的地方，被阻遏的地方就发生气机不通，而表现为有不同的临床特征。这个症状简单地记一记，找到特征性的东西记一记就可以了。2.损伤阳气，就是湿邪侵袭机体以后，最容易损伤人体的阳气。损伤哪个地方的阳气呢？以损伤脾阳为最。为什么以损伤脾阳为最呢？脾，在五气上与湿在气化中相应，在五行属于同一个系统，所以称脾为太阴湿土。前面我们讲过，脾运湿又恶湿，现在是六淫当中湿邪为患，这个邪气侵袭机体以后，超过了脾所能耐受的程度。正因为两者气化相通应，所以湿邪侵袭机体，损伤全身的阳气，尤其是以损伤脾阳为最，会导致脾的运化水谷精微和运化水液的功能失调，表现为泄泻或者是水肿。根据湿邪最容易损伤人体阳气这样一个机制，中医学将它抽象出来，有一句著名的原理，叫湿盛则阳微，只要有湿气，阳气一定受损伤。

　　（二）湿性重浊。重是指沉重、重着，湿邪这样一个属性表现为致病特点上，就是症状的沉重性。患者自觉有不舒服的征象，不舒服的地方有沉重的感觉。比如说身重，身发沉。肢体困重，肢体懒动而发沉。沉，这样的临床特征表现为湿邪的沉重的属性。因此，由此我们推及这种病理现象的发生与湿邪有关。注意这个重，沉重。浊，是指秽浊，垢腻的意思。这样一个性质它导致的致病特征，指机体的分泌物、排泄物秽浊不清。比如泄泻，大便性状发生了改变，稀，不成形，这种排泄物表现为秽浊不清，所以中医学分析泄泻的病理机制的时候，判定它的邪气的时候，必有湿邪。所以中医有句话，叫无湿不作泻，治泻就要祛湿。女性的带下，带是正常生理现象，一旦发生性状的改变，这种分泌物和排泄物出现黄、红、粘稠性状的改变，中医认为它属于秽浊不清。因此，中医学认为女性的带下病，其中一个重要因素，重要致病因子就是湿。将来学妇科的时候同学们进一步学，无论是哪一种类型的带下，都立足于湿。再如眼眵多，眼眵多，中医说肝经有湿热。为什么呢？正常的泪液分泌是保护眼睛的，分泌过多，发生性状的改变就秽浊不清。正常小便淡黄色的，小便发生浑浊，中医也认为它是秽浊不清，因为它有湿邪存在。那么这个秽浊不清反映了湿邪秽浊、垢腻的特征。将来同学们学习舌诊的时候，舌苔讲腻苔，就是舌面上就好像喝完牛奶，挂上一层牛奶一样，很厚，发白，将来同学们再进一步去学习。那么这个腻苔，我们感观上叫秽浊，根据这个腻苔就判定一定有湿邪，它体现了湿性浊这样一个属性。

　　（三）湿性粘滞。粘是指粘腻，滞是指停滞。1.粘滞的特性是指湿邪致病具有粘腻的属性，这种粘腻的属性表现为症状的粘滞性，注意，症状的粘滞性。比如，二便排便时粘滞不爽，如痢疾。尿路感染，有热以后小便排便不畅，有粘滞不爽的感觉，这叫症状的粘滞性，排泄物和分泌物排出不畅，就是症状的粘滞性。2.粘滞又表现为病程的缠绵性。湿邪在六淫当中，它和其他邪气相比，因为它有粘滞这样一个属性，最不容易祛除，这就决定了它的病程缠绵难愈。用中医的术语说，这个湿性粘滞表现为胶着难解，最不容易祛除，就是湿邪最不容易治好，就是由于湿性粘滞的特性所决定的。它表现的临床特征，湿邪为害起病缓慢、隐袭，起病隐袭，传变的速度与其他邪气相比也较慢，病程较长，缠绵难愈。注意，湿邪为害，病程长，特别是缠绵难愈。将来同学们在学习温病，在学习方剂学的三仁汤的时候会进一步去讲，在这里只要求同学们掌握，在六淫当中，湿邪与其他几个邪气相比，最不容易治愈，这样来理解就可以了。将来在学习方剂的三仁汤，在学习温病，以及内科学习湿阻的时候，湿邪侵袭机体也会出现发热。温病学有个著名的结论，叫热不为汗衰。湿邪为害发热，祛湿热就应该减，由于湿邪粘滞这样一个特性，虽然暂时热减，因为没有把湿邪彻底去掉，所以湿邪留于体内是发热的一个致病因子，因此热暂时退，随之而来，热还要上升，还要表现出来，表现出湿邪所致的发热（的性质）。举这个例子，就是热不为汗衰，它反映在临床上对湿邪为害的发热治疗，暂时退热，随之而来又继续发热，表现为热，汗，减，热这样一个特征，这个临床上的特征，其治疗的反应，也就是中药的治疗效应，反映出来。为什么反映这样一个现象呢？是湿邪粘腻停滞的一种表现。这一点将来同学们在学习方剂学的三仁汤，学习温病的时候还要进一步去讲的。这只从湿邪的致病特点来理解，湿邪为害与六淫当中其他邪气相比较而言，起病隐袭，传变慢，病程迁延，缠绵难愈。注意，这是和其他六淫相比较而言的。

　　（四）第四个属性——湿性趋下。它这样一个性质决定它的致病特点具有易于伤及人体的下部这样一个特征。同样，它也是与六淫当中其他邪气相比较而言的，表现为症状的就下性。注意，并非是下部的病变都是由湿邪所引起的，在这里仅仅是指湿邪的属性有，前面讲了沉，讲了重，重意味着什么呢？往下沉，沉重。那么它的趋势，趋下，因此它的病变有就下特征，易于侵袭腰以下。就是与其他邪气相比，易于侵袭腰以下。并不意味着腰以下的病变唯湿邪所致，不能这样来理解。所以《内经》有一句话，“伤于湿者，下先受之”，仅仅是湿邪致病有这样一个特征而已。

下面讲燥邪。定义，燥邪是指六淫当中具有干燥收敛特性的外邪。外燥为病称之为燥病，或者叫外燥病。燥邪与四季相应是秋季的主气。初步了解什么叫温燥和凉燥？燥邪，外燥在秋季，人体的病变按照阴阳属性来分，分之为温和凉，就是一寒一热。将来同学们在温病的时候还要进一步学什么叫温燥和凉燥，在这里简单地理解。就是初步理解外燥就是秋季的外感病，温燥相当于其他季节的外感风热，凉燥相当于其他季节的外感风寒。就是燥邪表现为热的症状就称为温燥，表现为属性为寒的症状就属于凉燥，仅仅记到这个程度就可以了。就季节而言，它们发生在秋末，夏末秋初这个阶段，就是秋季的主气，关于温燥和凉燥只简单地作一个初步了解，将来在学温病的时候进一步学什么叫做温燥和凉燥，它们的辨证论治。燥邪的概念里面还需要掌握一点，就是燥邪与人体的肺气气化相通。

（五）燥邪

　　下面讲燥邪的性质和致病特点。

　　（一）燥性干涩，易伤津液。就记一个字，干。干涩，指干燥、涩滞，是指燥邪为病，易于损伤人体的津液，而表现出干燥，涩滞不爽的病理现象。集中一点，都是由伤津所决定的。所以《内经》讲“燥胜则干”。因此第一个性质，干涩伤津。伤津的结果导致机体失于濡润。就记一个字，干。它的临床特征，我们六淫的燥是外感病邪，主要表现为肌表的症状，至多侵袭到肺，因此表现为，口、鼻、咽、唇等官窍干燥，引起头面官窍（干燥），鼻孔发干，眼睛发干，口干，咽干，唇裂。秋燥的时候容易出现这些临床表现，皮肤干燥，毛发不荣，特别记住口、鼻、咽、唇等官窍干燥。

（二）燥易伤肺。燥邪与人体脏腑的肺气化相通，我们前面讲肺为娇脏，讲五脏六腑当中，肺直接和外界相通，外界六气、六淫的变化都会影响到肺。也就是肺在接受六淫来说，它是首当其冲的。我们又讲到肺为娇脏，肺喜清肃柔润，柔润与干燥相对，干燥就违犯了肺的生理特性，所以燥邪损伤人体之后，在五脏系统当中它最容易伤肺。燥邪伤肺会导致肺的宣发肃降失职。它表现出的临床特征，我们前面讲肺的生理功能提到，肺一旦宣发肃降失调，它的临床特点表现为咳、痰、喘。病的初期、中期主要表现为咳和痰，到了末期才会出现喘。外燥，六淫当中的燥初步损伤人体，导致肺宣发肃降失调。它的临床表现，主要表现一个是咳，一个是痰。那么燥邪伤肺以后，人体的咳是什么特征呢？咳是干咳，现在我的咳就是干咳，干咳而没痰。耗气伤津，耗伤肺气致咳，就是干咳。表现为痰的性状，无痰（可以是无痰，也可以是少痰，也可以表现为痰粘难咯。这种咳嗽，在目前，在最近几年来，无论是在成年人，在小儿，非常多见。临床表现就是干咳少痰，反复咳嗽，不仅表现为秋季，就是夏季它也会出现这种咳嗽。那么中医认识这种咳嗽，把它归于肺燥。这就是燥邪的性质和致病特点，一是干，就是少津，二是咳，咳的特点（是）干咳少痰，无痰，痰粘。这是燥邪的性质。

（六）火邪

　　六淫当中最后一个邪气叫火邪。第一、讲一讲火的含义。我们已经提到少火。少火提了一句，在前面的课里面。在中医理论当中火这个含义，作为人体的火，1.指的生理状态的火，称之为少火，少火表现为人体的阳气，属人体正气范围。2.病理的火，就是病理性的火，与少火相对，称之为壮火。在壮火当中有外来者，就是为六淫之一，外火；也有机体脏腑功能失调而表现出来的火，叫内火。将来我们在下面讲，在病机里面讲内生五邪病机的时候再去进一步讲这个内火。我们这里主要是讲六淫当中的外火。在病理情况下，无论是从六淫而来，或者是机体脏腑功能失调而产生的火，通通属于邪气的范畴。火的含义我们这是从最一般的含义讲。在中医文献里面讲一个邪气和正气的火，有少火和壮火。除此之外，在中医学里面的火有各种各样的名称，前面我们曾经提到过一个君火和相火，讲脏腑功能失调，讲病机的时候还有各个脏腑的各种各样的火，同学们在阅读这些文献的时候就看某某火，它是在什么样的条件下定义它的，把它概念搞清楚就可以了。这里只要求同学们掌握，在人体之火有生理和病理之分。生理的属于正气范围，定义为少火。病理的可以是外来者，也可以是体内功能失调所产生的，定义属于邪气范畴，命名为壮火。中医有句话，在《内经》里叫“少火生气，壮火食气”，就是少火能够促进人体之气的生成和运行，对人体的正气有益，而“壮火食气”，就是病理性的火会损伤人体之气，导致脏腑功能失调，理解到这个程度就可以了。

下面讲火邪的性质和致病特点。

　　（一）火性燔灼。燔，热得厉害，就是烧一样。燔灼，热，是指火邪侵犯人体会表现出鲜明的热象，或者是局部，或者是全身，火为热之极，第一个性质就是热，而且这个是壮热，热之甚，人体的全身、局部热象异常显著。比如高热，脉数，脉搏速度快。

　　（二）火性炎上。是指火邪最容易侵犯人体的上部，火邪具有热，不仅有热，还有上，向上的趋势，因此从它致病的趋势而言，最容易侵犯人体的上部，不仅表现为热，症状表现的趋势多侵袭人体的上部。比如面红耳赤，口舌糜烂，齿龈肿痛，中医认为这些临床表现是有火，目赤是有肝火；口舌糜烂，我们前面讲过舌尖红，痛，是有心火；齿龈肿痛，一般都有这样的生活经验，说有火了，用中医的话说，是有胃火，我们前面讲过经络，阳明经在循行过程中与齿龈相关，所以说有胃火。那么为什么齿龈肿痛定义它是胃火呢？定义它是火呢？火性炎上。

　　（三）伤津耗气。应该是耗气伤津，习惯上都叫伤津耗气。火邪伤津耗气的属性，它的致病特征，易于损伤人体的津液，易于损伤人体的正气。耗津，伤津，火邪，阳气之甚，它侵袭机体以后，能使肌腠开疏，汗出，汗出则伤津，伤津会表现为全身各个脏腑系统津液亏少，比如小便短少，喜饮，要喝水，大便干结，这些都是火邪伤津的结果。同学们可能都有这个体验，说我现在上火了，这两天大便不通，小便又黄、又少了。怎么解释这个现象呢？就是火能伤津。第二、火能耗气。我们前面讲这个火是壮火，壮火食气。火邪侵入人体之后最易损伤人体的正气，表现为气虚的特征。发高烧之后，患者第一个感觉就告诉医生，我一个方面发高烧，一方面感到疲乏。中医怎么解释这个临床现象呢？火盛耗气的结果。

　　注意，在这里面火邪的伤津耗气，我们前面讲到暑邪还伤津耗气。其耗气的机制是不同的。暑邪耗气的机制和火邪耗气的机制不甚相同。暑邪耗气伤津它的主要机制是，先伤津后耗气，伤津和耗气是个因果关系，伤津在前，耗气在后。而火邪并不像暑邪表现出来这两者之间的关系那样密切，理解火邪耗气，损伤人体正气是从壮火食气这个意义上来说的。火邪伤津并不会达到暑邪伤津那样的程度。暑邪致病特点大量耗伤津液，那么火邪和暑邪相比，耗伤的津液程度要比暑邪轻微得多。而暑邪的耗气是气随液脱，而火邪的耗气，其一、和津有关。我们前面讲气和津液的关系了。其二、最重要得是火邪，壮火侵入机体以后直接损伤了人体的正气，表现为气虚的证候、症状，所以我们这里用这样一个词，叫气随津耗。如果区别这两者的机制，它们共同的都是气和津液的关系失调，那么暑邪我们一般来说为了区别这个火邪，那个叫气随液脱，或者气随津脱，不用这个耗字，虽然一字之差，表现出两者病理机制不完全相同，有同的，也有异的。这一点同学们在学习的时候要注意。将来在学习临床的时候，临床课的时候也要注意，要正确地理解它们因果之间的关系，孰轻孰重。

　　（四）第四个性质，叫生风和动血。是指火邪侵袭人体，易引起肝风内动和易引起血液妄行。其一、火邪引起这个风，将来讲内生五邪的时候我们再讲，叫热极生风，火热之极，热极而生风。将来我们在讲内生五邪进一步讲为什么热极而生风。这个热极生风属于肝风，是肝风内动的一个类型。它的临床特征记住高热，神昏，抽搐。再浓缩了，就是热、昏、抽，这表现了热极生风的特征。其二、动血。我们前面讲寒邪，寒性凝滞导致气血运行阻滞。那么热邪呢？火邪呢？火热就会使血液妄行。所以血得热则行，得寒则凝。火邪侵袭机体，会导致血液运行加速乃至出血，把这个叫做动血。用术语说，规范地说，叫迫血妄行。①妄就是非正常的意思，妄行主要是指速度快，血行速度快，通过脉搏表现出来。②会出现各种各样的出血征象。因此，我们通过血液运行的异常，怀疑动血带有热的特征，我们就可以定义为是火邪导致的出血。

　　（五）易致肿疡。肿疡，将来同学们在学习外科学进一步讲，就是我们一般所说那个生疮，长疖子。肿疡，在这里无需去严格地讲它的定义，就是属于外科性的疾病，通称为疮疡。那么为什么火邪有这个特征呢？就是火邪侵袭机体以后，（1）入血分，血有热。血里面的热与肌肉交织在一起，腐蚀了肌肉，叫做腐蚀血肉，在这样的条件下就会发生痈疽疮疡，统称为疮疡就可以了，就是长疮。它的特点，疮疡表现为局部特征是红肿热痛。疮疡有的属阴邪，不一定都是火邪，寒邪也可以出现。它（火邪）是局部表现为红肿热痛为特征的痈疽疮疡，它是火邪为害。将来同学们学习《内经》的时候有句话，叫“诸痛疡疮，皆属于火”，那就是说，疮疡的发生与火有关，以局部红肿为特征的疮疡与火有关。它的机制是火、血、肉这三者，火是启动因子，侵袭了血，由血又侵袭了肉，血和肉与火交相为患，最后用一个词，叫腐蚀血肉，从而生成痈疽疮疡。

　　（六）最后一个性质叫易扰心神。实际上它和火性炎上也有关系，就是最容易侵袭人体上部。它和六淫当中，和其他邪气相比，最容易侵犯神明，表现为神志的异常，心烦，失眠，甚者烦躁，谵语，神昏，表现为神明，心者君主之官这个心神的功能异常。

　　这节课就到这里，休息。

第47 讲 病因：外感病因——疠气 内伤病因——七情（一）

同学们好，现在开始上课。

上一节我们讲述了六淫的性质和致病特点，需要说明的是，在中医病因学里，这个六淫的概念和原理的形成，是在当时的历史条件下形成的，《内经》已经建立，经过后世医家进一步发展，把六淫这个学说进一步来完善了，是在当时，至少是在秦汉时期，以中原为中心来考察神州大地春夏秋冬季节的变化、气候的变化，考察这些自然界气候的变化对疾病发生产生了什么影响，长期的观察结果，应用中国古代的哲学，气、阴阳、五行，更确切一点说，结合当时的天文、气候学、气象学、地理学多种学科的知识，建立起这样一个学说的，这是第一点。第二、当时的环境和现在的环境，我们现代人所处的环境，是不一样的，我们学习六淫学说，不能拿现代我们所处的环境去理解在秦汉时期所建立起来的学说，六淫学说。第三、我们在学五行的时候，讲五气。本来四季，为了和五行相对应，又有五季。关于长夏的划分，从历史到现在，有各种各样的学说。其次，暑邪，我们在六淫学说里面强调暑邪只在暑季，六淫当中暑只有外邪而无内邪，其他几个邪气，将来讲内生五邪的时候都有。那么暑邪和长夏有什么关系呢？这也出现了需要搞清楚的。至于这些问题，历史上都见仁见智，有的从这个学说出发，有的从历法出发，我们今天来理解它，就有一个怪现象，暑邪按照五行春夏秋冬定在什么地方呢？长夏，一说是四季作为长夏，脾主四时，脾主长夏；又有说长夏在夏秋之间，各种各样的学说。对于这些学说，同学们进入高年级以后感兴趣，就某一点进行研究。我们在这里学习六淫，重在掌握，不在于长夏到（底）属于四时还是属于夏末秋初之间呢？不在于此。我们前面反复强调，用五行属性对事物进行分类是一个类比，它可以全真，它可以部分真，就是有或然性，所以现在出现五时的划分和六淫之间的关系，出现这样那样的矛盾，我理解和这些有关系。同学们进入高年级的时候再进一步去钻研。有一条，同学们必须记住，我们的前提，气、阴阳、五行，总体把握清楚，它的思维以形象思维为基础，进一步提升为逻辑思维，但是毕竟以形象思维为基础，形象思维的特点就是类比，类比思维的结果就绝不会得出这个线性的结论，而是事实和结论总有差异的，从这个角度也可以理解我们今天讲的六淫学说里面和季节的划分，就和气化之间，气化和季节的划分出现这样的不完全一致，有些重合和差别。在这里只要求同学们牢牢记住，我们前面讲的中医病因学特点，叫辨证求因。为了便于学习，分析临床现象，我们从六淫的性质、致病特点推出它的临床特征。我们贵在掌握它，学会思想方法，如何从患者的临床表现抓住它特征性的表现，看这个特征它属于六淫当中哪一个淫的属性，从而得出病因，它属于哪个淫，学习的重点在此。至少在我们这门课的学习过程中，把重点放在这里。我前面所说那些见仁见智的问题，今后去学习，进一步钻研。在我们这门课程，只要求同学们掌握风、寒、暑、湿、燥、火的性质、致病特点，它的临床表现的特征性现象，同学们学会从临床的特征性现象向回推，由果导因，导出六淫的性质，最后确定是何淫为病。学习六淫学说思路应该是这样的思路。

二、疠气

　　下面我们讲外感病因的第二个，叫疠气。

　　一、我们讲疠气的基本概念，什么叫做疠气？疠气是一类具有强烈传染性的外邪。怎样理解疠气的概念呢？其一、疠气和六淫相同，都属于外邪。其二、它和六淫不同，表现在什么地方呢？主要表现在传染性。在讲六淫的性质和致病特点的时候没提它具有传染性；我们讲六淫的时候讲它是六种外邪的统称，而这里面讲是一类。注意，疠气是个类概念，是一类具有强烈传染性的外邪。理解它的这个定义要从这几个要素来理解。疠气在中医文献中又称杂气、戾气、疫疠之气、疫气等等，有多种名称，现在都规范地一个定义，叫做疠气，它的正名叫疠气，又称之为杂气，或者戾气，就是户字底下加个犬那个乖戾之气的戾气，其他的名称了解一下就可以了。实际上，疠气所包含的内容，包括了现代医学的传染病学的病因。明确提出这个概念是吴又可的《温疫论》，他讲了这么一句话，同学们听一下就可以了。他说“温疫之为病”，就是指的传染病，说“非风，非寒，非暑，非湿”，那就是说，不是六淫所引起的，（不是）风、寒、暑、湿、燥、火所引起的，“乃天地间别有一种疫气所感”，就是除了六淫之外，他把这个疠气定义，又名叫做疫气，就是另外一种气所感的，所导致的。在《温疫论》里面，在温病学里面已明确指出，疠气是一种特殊的气，是人们用肉眼看不见的特殊的物质，这是中医病因学的重大突破。这是第一、讲它的概念。

　　二、讲它的致病特点，疠气的致病特点。

　　（一）传染性强，易于流行。也就是说，疫疠之气，它致病有强烈的传染性和流行性。所谓传染性是指疠气致病，它是通过食物、空气等多种途径，可以在人群当中传播。所谓流行性是指疠气所导致的疾病表现为鲜明的地域性，可以在某一地域发生，也可以在若干的地域发生，表现为它的流行性，可以是大面积的，也可以是散在的发生。

　　（二）发病急骤，病情危笃。疠气为病与六淫致病和内伤疾病相比较而言，发病急骤，侵入机体以后有个短暂的潜伏期，就是隐伏期，短暂的隐伏期，它迅速地表现出来鲜明的临床变化。南方的同学可能有这个体会吧，南方打摆子，就是疟疾。那么中医认为瘴、疟就是打摆子，其病属于疠气范畴，它的特点就是发病快，不仅如此，而且病情险恶，有的甚至于很快就会出现病危的特征。这是第二个，疠气的致病特点。所以古人讲，“疠气为病，缓则朝发夕死”，早晨得病，晚上死，“重则顷刻而亡”，可以发病后很快就死亡。这句话，我们今天来理解，就是烈性传染病。

　　（三）特异性强，症状相似。所谓特异性，就是指疠气，我们讲一类，一类外邪，疠气当中的某一种致病的种类它有专属性。在中医文献里面概括这个专属性，称之为一气致一病，一种气导致一种病，它和六淫不同，这是一。其次，症状相似。不管哪一种疠气，侵袭机体以后，在机体的发病过程中，不同的疾病它们会出现共同的，有基本相同的临床表现，有基本相同的发病规律，在不同的阶段有共同的表现。这一点将来同学们在学习温病学的时候，老师会进一步来讲，在这里同学们学习特异性强，症状相似这样一个疠气的性质和致病特点，和六淫相比较来掌握。每一种疠气致病有专属性，也就是说有特异性，用中医的传统的话讲，就是一气致一病，某气对某病有选择性，有专属性。不管哪一种疠气，侵袭机体以后，它们的发病过程，它们的临床表现，有一个共同的过程和表现。前面我们提到过卫气营血，卫气营血提到过一个卫气营血辨证，又提到一个上中下三焦，在讲中医学理论体系的形成、发展过程中，讲《温病条辨》，讲叶天士的《温热论》、吴鞠通的《温病条辨》，他们所建立那个卫气营血、上中下三焦辨证，温病它的病因就是疠气。那么，要么是按照卫气营血这个规律发展，卫气营血每一个阶段，它有它特征性的临床表现，不论什么疾病，哪一种疠气致病，它都遵循着卫气营血这样一个规律演变，它每个阶段都有相同的临床表现；要么就是按照上中下三焦来转变，那么上中下三焦都有它们共同的症状。将来同学们在学习温病的时候来进一步地理解疠气致病的症状相似性和特异性。它和六淫不同，我们前面讲六淫的性质和致病特点，每一个淫它有不同的性质，它有不同的特点，很难找出症状相似，更无从说起它们有特异性，唯独在疠气里面强调症状的相似性和致病的专属性。上述这几点就是疠气致病的特点，要求同学们，1.记住概念，要和六淫相比较来记住，疠气是一个类概念，而六淫，如果从概念上来说，那么六淫是一个风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气的合称，不是类概念，是六种邪气加在一起，那么定名，给它定义叫合称，都属于外邪，它是有确定的数量的，而这个是个类概念。将来同学们学习温病的时候进一步讲，在那个里面讲常有的都有哪些疠气。2.疠气的致病特点记住这三句话，不是简单地背下来，要和六淫的性质，和致病特点相比较而言去记忆，为将来同学们学习温病学，也就是中医的传染病学和流行病学奠定基础。将来学习温病学的时候，那个时候讲病因主要是讲疠气。