 上海长海医院，亚洲内视镜外科学会(elsa)常务理事 郑成竹教授 本指南所指的肥胖特指原发性肥胖。本指南所指的手术治疗特指以限制食物摄入及(或)减少吸收为目的的外科手术，不包括手术切除体表脂肪或超声吸脂等体表塑行手术。 1 背景 体重超重已成为一种全球范围的流行病。根据亚太地区人群的特点，以体重指数[body mass index,BMI,BMI=体重(kg)∕身高㎡]为指标。 成人BMI分类如下。(1)健康：18.5-22.9，(2)超重：23.0-24.9，(3)1度肥胖：25.0-29.9，(4)2度肥胖：30.0-34.9，(5)3度肥胖：>35.0。 肥胖病病人除了肥胖本身所带来的严重心理和社会问题外，许多威胁人体健康甚至影响病人寿命疾病的发生和发展均与肥胖有关，甚至是肥胖的直接并发症。这些疾病包括冠心病、高血压病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、2型糖尿病以及一些皮肤软组织疾病和骨关节炎等。 减重是治疗重度肥胖，预防和减少肥胖并发症的发生发展，让病人回归社会、重返工作和生活、提高生活质量、延长寿命的唯一方法。运动疗法、饮食控制、药物治疗、中医中药治疗以及食疗等都可以起到控制甚至减轻体重的目的，但手术治疗是使重度肥胖病人获得长期而且稳定减重效果的唯一手段。 根据减轻体重的原理不同，治疗重度肥胖的手术方式分限制摄入、减少吸收或两者兼有三类。目前，共有五种治疗病态性肥胖病的手术方法得到临床验证，即：可调节胃绑带术(限制摄入)、胃短路术(限制摄入和减少吸收)、垂直绑带式胃减容术(限制摄入)、袖状胃切除术(限制摄入)和胆胰旷置术与十二指肠转位术(主要是减少吸收)。因病人的特殊原因，重度肥胖的手术治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，建议手术应在相当二级或以上的综合性医疗机构开展。术者应为具高年资中级或以上职称的普外科医生，熟悉胃部解剖且有胃手术的经验。开展此类腹腔镜手术的医生还应熟练掌握腹腔镜操作技术，具有腹腔镜胃肠手术经验。所有医生必须经过专项培训或临床指导后方可独立施行此类手术。不同的医生可能会采用不同的手术方法，目前仍在努力设法对特定病人确定最佳的手术方案;但到目前为止，还只能说我们可以推荐上述几种已经证实为安全有效的方法以供选择。经验表明，可调节胃绑带术由于操作简便以及其可恢复性，更适合于国人，尤其是年轻病人;对于长期患2型唐尿病和高血压病等慢性病病人，胃短路术可以达到有效的控制，对于极重度肥胖以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人，可以先行袖状胃切除术，此后根据病人术后减重情况决定是否需要二期手术。这些手术可以用常规开放的方法完成，也可以用腹腔镜手术技术来完成。与常规手术相比，腹腔镜手术的安全性和有效性与剖腹手术相同，而切口小、出血少、痛苦轻、恢复快、并发症少的优势更为明显。 2 病人的选择 以往外科医师仅重视病人的BMI，由于个体不同，年龄差异，地区特点，肥胖病类型不一，同等BMI对个体的危害也不同，单纯以BMI为指标已无法适应当今形势。目前各地区根据肥胖病对人体的危害，从当地特点出发指定了不同的BMI适应指标。 本指南建议以外科治疗肥胖病的关键——由单纯脂肪过剩引起的伴发病(代谢紊乱综合症)为选择病人的手术适应症，有以下(1)-(3)之一者，同时具备(4)-(7)情况的，可考虑行外科手术治疗：(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合症，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合症等，且预测减重可以有效治疗。(2)腰围：男≥90cm,女≥80cm;血脂紊乱;TG(甘油三酯)≥1.70mmol∕L;和(或)空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白胆固醇);男性<0.9mmol∕L，女性<1.0mmol∕L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32(应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据)。(4)年龄16-65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。(5)经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。(6)无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。(7)病人了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险;理解书后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。 反之则 不建议行手术治疗。 3 术前会诊 肥胖病的手术治疗是一个团队工作。这个团队是由外科医生、麻醉师、营养师、护士组成的治疗小组。而且还需要一些专科医生，如心脏科、呼吸科、内分泌科、精神科等的配合。针对不同病例特点进行相关会诊是必要的。 4 档案资料 应建立病态肥胖病病人的完备档案。不仅要保留手术治疗病人的档案，也要保留前来咨询者的档案，即在随访时不仅要对手术后的病人进行随访，对未手术的病人也可经常进行跟踪记录。必不可少的资料包括病人的性别、年龄、身高、体重、腹围、BMI、联系方式、简要病史、伴发疾病及治疗方法和效果等，病人曾经进行的各种减重尝试也有要详细记录。 肥胖病的治疗是一个系统的治疗。首先，病人要自愿要求治疗。除了医疗文书中所要求的手术志愿书之外，有时一封来自病人的信对于病人本人、手术医生、病人术后的康复以及后续的治疗都很重要。信的内容要体现出病人寻求手术治疗的原因、对手术安全性的了解以及对手术后后续治疗重要性的认识。 所有病人术前及术后随访时均须拍照存档。手术后随访的资料也要及时归档。 5 麻醉和恢复 5.1术前评估和用药 (1)呼吸功能：肺功能、动脉血气以及对仰卧位的耐受力[评估等应列为常规。平卧位下合并低氧和(或)高碳酸血症者，围手术期耐受力差，应尽力纠正。(2)循环功能：了解有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等病史和症状，超声心动图是叛断心功能和肺动脉高压较有价值的指标。心电图漏诊率达60%。(3)困难气道评估：术前明确诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)是保障围手术期安全的重要措施。对合并有上呼吸道解剖和病理解剖异常者，应及时请相关科室会诊处理。(4)术前用药;尽量避免应用阿片类药物，在密切监护下使用镇静药。 5.2术中麻醉处理要点(1)常规评估插管困难的指标对肥胖者缺乏理想的评估效果，应做好困难气道的充分准备。(2)采用清醒诱导或快递诱导插管，取决于气道评估结果、麻醉者的经验和科室现有的条件。(3)术中呼吸循环监测应确切，必要时可采用有创监测。(4)体重增加对药代动力学的影响难以准确预计，推荐采用吸入 麻醉或静吸复合麻醉。(5)围手术期肺不张和肺顺应性下降是术中呼吸管理的重点。 5.3术后拔管与镇痛(1)ICU或麻醉后监护室(PACU)监护下拔管应列为常规，并做好通气辅助和支持的充分准备。(2)术后镇痛应尽量避免使用阿片类药物，并在严密监护下进行。 6设备和器械 剖腹手术需要一整套常规的胃肠手术器械，极重度肥胖病人应准备加长开腹手术器械。某些手术需要准备不同型号的吻合器及(或)直行切割吻合器。腹腔镜手术除需要一套腹腔镜主机设备外，还需要准备30°腹腔镜、不同型号的穿刺套管和加长套管及无损伤胃、肠抓钳和肝脏牵开器、气腹针等;根据拟采用的手术方式不同，可能要准备可调节胃绑带“金手指”(goden finger,用于建立“胃后隧道”并导入可调性胃绑带)、持针器、不同型号腔镜下专用的吻合器和直行切割吻合器、超声刀等。对极重度肥胖病人，手术台的尺寸、承重、承重后的体位移动及手术台的地面固定要符合要求，以便能保证手术完成。 7 手术方式及效果评价 7.1腹腔镜可调节胃绑带术 可调节胃绑带术是所有减重手术中创伤最小的手术。该手术不损伤胃肠道的完整性，而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。 手术技术：胃小囊要限制在约15ml,而且主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固确切，将绑带的前侧段完全包埋，且包埋不可太紧。连接注水泵后要将其牢固地固定在腹直肌前鞘上。经过注水泵来调节是该手术治疗中的关键一环，决定着治疗的效果。 减重效果：腹腔镜手术后2年大约可以减重超重部分的50%，减少术前BMI的25%。术后1个月开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量的增减，前期满意的减重指标是每周减轻0.5~1.0kg. 该手术有一些特殊的并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死，以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。 复原和再手术：该手术可以完全复原。对于术后效果不佳的病例，可改做任何其他形式的减重手术。 由于该手术操作相对简便，并发症少，及其可恢复性，对国人推荐采用此术式，尤其是对年轻病人更为合适，在其生长发育和特定生理改变(如妊娠)时，可以进行安全有效的调节。 7.2垂直绑带式胃减容术 该手术口沿胃小弯向下建立一个垂直的手指大小(15-25ml)的胃小囊。如果选用的是硅胶出口限制环，它特制的闭合器前端有一个打孔器，硅胶环可以从孔中穿过来限制胃小囊的出口。如果选用的是网状补片来限制出口，则先要用端端吻合器在拟定的胃小囊下端稍外侧开胃窗，再用闭合器自胃窗向上进行胃的分隔，最后穿过胃窗缝合网状补片来限制胃小囊的出口。出口的直径为0.75~1.25cm。 减重效果：可减重超重部分的50%～60%，减少术前BMI的25%～30%。减重在2年左右达到平台期，达到体重最低点后可能会有部分病人体重反弹。 该手术围手术期死亡率约为0.1%，并发症发生率约为5%。 远期并发症可能会有呕吐，与病人食块过大有关。有时可能会有药片或胶囊卡在出口限制环内，如果这种情况在24h内还不能解决，应使用内镜取出。由粘连或限制环扭曲所造成的出口梗阻须再手术解除。 复原和再手术：手术移除限制环，出口可以不断扩张，使病人逐渐达到功能上的复原。减重效果不佳者可以改行胃短路术或十二指肠转位术。 此手术已逐渐被可调节胃绑带术所取代。 7.3 胃短路术 该手术胃小囊可以是水平的，也可以是垂直的，但更重要的是容量要限制在12～25mL。胃小囊要与远侧的胃完全分开，或至少要用有四排钉子的直行切割吻合器分隔。旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在0.75～1.25cm。Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75～150cm之间选择。 减重效果：标准的75cm Roux臂的胃短路术通常可以减重50kg，大约是体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，在达到减重最低点以后，可能会有约10kg左右的体重反弹。 围手术期(手术30d以内)病死率约为0.5%，手术并发症(吻合口漏、出血、切口感染、肺拴塞等)发生率约为5%。与剖腹手术相比，腹腔镜手术的腹腔内并发症的发生率略高，但病人的切口感染发生率低，病人恢复更快、住院时间明显缩短。 远期并发症可能有倾倒综合症、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。需要终生补充Vit B12，还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。 复原和再手术：胃短路术是可逆的。但手术恢复原来的状态后，病人不可避免地再度增重。胃短路术效果不佳的病人，可以再手术延长Roux肠袢。 因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变的机会也将增加。而对胃大囊的检查受很多限制，如胃镜无法进入等，应慎重采用。 虽然该术式操作复杂，有一定的并发症发生率，以及术后需要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素，经验表明，该术式可以使一些长期的2型糖尿病、高血压病等慢性疾病得到更为有效的控制。相对于这些疾病对病人生存质量以及存活期的影响，在综合考虑风险∕收效比的情况下，该术式更适合于此类病人。 7.4 袖状胃切除术 该手术沿胃小弯走行方向保留4～8cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100mL左右。此手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。 减重效果：此手术适用于高危的和极重肥胖病人。经过6～12个月可望减重超重部分的30%～60%。 【18】 Buchwald H, Consensus Conference Panel. 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