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IgA 肾 病
IgA肾病是指肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积，同时有系膜细胞增生，基质增多，系膜区电子致密物沉积，临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。因为1968年法国学者Berger首次报告，故又称为“Berger病”。现已公认IgA肾病是全世界最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾衰常见的原因之一。其发病率有明显的地区和种族差异，白种人和黄种人的发病率明显高于黑种人，欧美国家的发病率约在工O％左右，而我国和东南亚地区的发病率可以高达30％一40％，进入肾功能不全者可达20％一30％。本病可发生于任何年龄，但80％发生在16—35岁。临床以反复发作性的肉眼血尿、持续性镜下血尿和/或蛋白尿、腰痛等为主要特征。由于本病发病原因和病理机制迄今还不明了，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施，因此，人们寄希望于中医药，通过运用现代科研方法，发挥中医药和中西医结合优势，以期寻求治疗IgA，肾病的有效方法。
中医学可根据IgA肾病的临床特性，将IgA肾病归属于尿血、血淋之中。《内经》中有“胞移热于膀胱，则癃溺血”，“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下崩，数溲血也”记载。张仲景也指出：“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通”，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”均认为尿血的病机与下焦的热盛有关。唐宋时期认识尿血的病机突出了虚证的重要性，如房劳、虚损、虚热等。清代医家则重辨证论治，如《血证论》对尿血的辨治则以虚实为纲，内外因为目，“外因乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，“内因乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室，”“尿血治心肝而不愈者，当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”提出止血、消瘀、宁血、补血为治疗血证的四大纲要。现代则认为本病多属本虚标实、虚实夹杂之证，可按急性发作期和慢性进展期进行分期分阶段辨证论治，充分体现出中医药和中西医结合治疗本病的优势。
[病因病理]
(一)中医学认识
IgA肾病的病因概而言之主要有外邪侵袭，素体阴虚、气虚或气阴两虚，劳累过度，饮食不节，情志失调以及治疗不当等。其中，感受外邪，特别是风湿热毒是本病的主要外因；肾元亏虚，肾体受伤则是发病的主要内因；而劳累过度，饮食不节，情志失调，汗出当风，冒雨涉水等则常为本病发病诱因。如《太平圣惠方》曰：“虚劳之人，阴阳不和，因生客热，则血渗于脬，血得温则妄行，故因热而流散，致渗于脬而尿血也。”本病常因外感风热、湿热或风寒，寒湿人里化热，或咽炎乳蛾疮毒等邪毒，或湿热下受，或情志失调等而急性发作。通常起病较急，尤以风热湿毒为甚。但是，也有些患者隐匿起病，大多在体检时才被发现。IgA肾病的病位常以肾为病变中心，并可涉及肺、脾、肝等。其病性多属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是阴虚和气阴两虚；标实则为外感、湿热、瘀血等。急性发作期多以邪实为主，慢性进展期则以正虚或虚实夹杂为主。其病势多为风、热、湿、毒等外邪侵袭，由外及里，从上而下，或湿热下受，波及于肾，终致肾体受损。刘宏伟等通过对IRA肾病中医辨证规律的研究，发现本病的本虚之中其病机转化，多呈现阴虚一气阴两虚一阴阳两虚转化的过程。而且，常因外感劳累、饮食不当、情志失调等诱因而呈急性发作，使病情进一步加重。叶任高则认为，该病多为正虚邪恋，正虚为主，肾气亏虚，肾体受伤是发病的主要内因，而过度劳累、饮食不节、汗出当风等则为本病的发病诱因。一般而言，正虚为阴虚、气阴两虚，邪恋为外感、湿热、瘀血等，尤其重视瘀血的致病特点。病机转化是阴虚、气阴两虚和阴阳两虚，在外感、劳累、饮食不当等因素的诱发下，使病情加重。
(二)西医学认识
1．病因病理 IgA肾病多在呼吸道或消化道感染后发病，故认为其病因多与呼吸、消化系统感染有关，但至今致病抗原尚未找出。大致认为与粘膜免疫有关。免疫病理检查显示单纯IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，其特征一般呈块状或分散的粗大颗粒分布，有的病例尚可见小血管壁也有IgA沉积。G沉积物的分布常与IgA相同。亦大多并有IgG沉积，但未见IgD和IgE的沉积。在光镜下，多数以弥漫性系膜增生病变为典型改变，包括系膜细胞的增生和系膜基质的增加。Masson三色染色常可在系膜区发现有嗜复红物质沉积，常为块状分布于副系膜区。1982年WHO正式将IgA肾病的肾损害分为5级： 工级：光镜大多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生。称轻微改变，无小管和间质损害。Ⅱ级：少于50％的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化，无小管和间质损害。Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增生伴细胞增生，偶有粘连和小新月体。称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50％的肾小球有粘连和新月体。称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。V级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50％以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。
肾组织病变的严重程度与预后有关，所以肾活检是很好的判断预后的指标。尿常规检查发现的无症状镜下血尿和蛋白尿，肾活检常属工或Ⅱ级。发作性肉眼血尿者常为工一Ⅲ级。有肾病综合征表现及高血压者常为Ⅳ一V级。
2．发病机制 IgA肾病的确切发病机制尚未完全清楚。多种因素与发病有关。目前比较一致的看法是IgA肾病为免疫复合物引起的肾小球疾病。由于病毒、细菌及某些食物成分(如谷蛋白)等可疑抗原的作用，粘膜水平抗原清除缺陷，肝脏等对免疫复合物清除功能受损，IgA产生调节缺陷，形成大分子IgA免疫复合物的聚集物，沉积于肾小球系膜区，经过细胞因子的参与，如白细胞介素一1(IL一1)、白细胞介素一6(IL一6)等，激活炎症介质，产生氧自由基，造成肾小球的损伤而致病。另外，有人报道血液动力学的异常、凝血纤溶状态以及遗传因素等，在IgA肾病的发生发展过程中亦起一定的作用。
(三)中西医结合研究
目前中西医结合研究IgA肾病尚处在萌芽时期，还没有一套系统的理论和方法。在肾脏病理与中医辨证分型的结合点上，出现了较好的苗头。由于IgA肾病是一种必须经过肾穿刺活检进行免疫病理检查才能确诊的肾小球疾病，临床有时无症可见，无证可辨，中医学属于“潜证”范围，所以提出了辨病(肾脏病理)与辨证相结合的方法。如陈以平认为系膜细胞增生性肾炎多属外感初起、风湿热毒浸淫，宜清热解毒为主，局灶节段性肾小球硬化多夹虚夹瘀，重在活血化瘀。结合临床症状分析，对病程较长，持续镜下血尿或兼有蛋白尿者，以气虚夹瘀型多见。谢天忠将IgA肾病的病理过程初步分为初期、稳定期、后期和复发期，认为初期病在脾胃，后期和复发期病在肝肾，并分型论治，取得良好效果。刘宏伟则认为将本病按急性发作期和慢性进展期两期进行分期分阶段的辨证分型较为合理，如果IgA肾病发展至肾功能衰竭，自当按慢性肾衰进行辨证论治。
[临床表现]
1。发作性肉眼血尿 此为明确诊断做肾活检的最常见的临床表现。通常于上呼吸道感染(扁桃体炎等)、急性胃肠炎、骨髓炎、腹膜炎、带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或剧烈运动时几乎同步出现。有人称之为咽炎同步血尿。肉眼血尿持续数小时到数天，通常少于3天。有时可伴有轻微全身症状，如肌肉痛、尿痛及腰背痛、低热。尿细胞形态以变形性为主，提示肾小球源性血尿，但有时也见到混合性血尿。多见于青少年。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，亦可转为持续性镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。
2．镜下血尿伴／不伴无症状性蛋白尿 多半在对学生的过筛检查和参军、婚前体检等常规健康检查时发现。深圳地区由于提高了群体性体检率，常常在单位群体体检中发现有不少的患者，然后动员做肾活检确诊。为儿童和青年人IgA肾病的主要临床表现。
3．蛋白尿 IgA肾病患者多数表现为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量<1g。少数病人(10％一24％)出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。光镜下多表现为系膜增生性肾小球肾炎，而出现肾功能不全、高血压和贫血等症状有随肾脏病理改变加重而增多的倾向。
4．其他 近年来逐渐认识到，IgA肾病患者除上述典型临床表现外，尚可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征(新月体肾炎)、急性肾功能衰竭以及其他表现如突发腰痛、腹痛剧烈伴血尿，因此，本病可呈多种多样的临床表现。
[并发症]
由于IgA肾病大多数为隐匿性起病过程，表现为临床症状轻微，多呈隐匿性肾炎过程，所以，IgA肾病只在少数病例中出现急性肾小管坏死等并发症，其原因是在急进性肾炎过程中，严重血尿可因血红蛋白对肾小管的毒性及阻塞肾小管而出现，但很少见。
[辅助检查]
除肾活检免疫病理和光镜、电子显微镜检查进行确诊外，其他免疫学和肾功能检查有助于IgA肾病的诊断。
1．血清免疫学检查 部分IgA肾病患者血清IgA水平增高。但必须在发病时及时化验，因为它可能仅在粘膜感染后一过性升高。也有学者主张多次反复查血清IgA，可提高血清IgA增加的检测比例。
IgA肾病患者血中IgA免疫复合物(IgA—IC)滴度高，而IgG免疫复合物少见。前者在疾病急性发作或缓解时均存在，后者仅于疾病复发时存在。血清IgA类风湿因子(IgA-RF)、血清IgA一纤连蛋白聚合物(IgA—FN)含量增高，且随病情变化而变化。在提示IgA肾病比血清IgA水平升高敏感。有少数学者报道，IgA肾病患者血清和血浆中有冷球蛋白和冷纤维蛋白原。这些患者多有长期在冷环境下工作的病史。另有学者报道，在系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)患者尿中白细胞介素一6(IL-6)活性增加，且与系膜细胞增生程度呈正相关，可考虑用尿中IL一6活性测定监测系膜增生性肾炎的进展情况。测定尿中血小板因子4(vf4)浓度可作为鉴别IgA肾病与薄基底膜肾病的手段。
2．肾功能 IgA肾病患者可有不同程度的肾功能减退。主要表现为肌酐清除率的降低，血尿素氮
和肌酐的逐渐增高。血pb一微球蛋白增高，常发生在有肾小球硬化者，为预后不良的指征。
[诊断要点]
(1)青年男性多见，隐性起病。持续发现的镜下血尿伴有或不伴轻度蛋白尿。
(2)伴随各种感染，几乎同步出现的发作性血尿。
(3)肾穿刺活检免疫荧光显示单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区的沉积。
[鉴别诊断]
1．急性链球菌感染后肾小球肾炎 与IgA肾病同样易发生于青年男性，于上呼吸道感染(或急性扁桃体炎)后出现血尿，可有蛋白尿、水肿和高血压，甚至肾功能损害。两者不同之处在于IRA肾病于上呼吸道感染后间隔很短(1—3天)即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。而急性肾炎多在链球菌感染后2周左右出现急性肾炎综合征的临床症状，血清(：3下降，IgA水平正常可助鉴别。两者的预后不同，大部分急性肾炎患者可于病后数月恢复正常，而IgA肾病患者常常有血尿反复发作。少数IgA肾病患者临床表现为急性肾炎综合征，与急性肾炎鉴别困难，应靠肾活检病理检查加以鉴别。
2．非IgA系膜增生性肾炎 该病在我国发病率高，约1／3的患者表现为单纯血尿。临床上很难与Ign肾病鉴别，须靠肾活检免疫病理检查鉴别。 ．．
3．薄基底膜增生性肾炎 薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿，约1／2病例有家族史。临床过程为良性过程。尿P乙水平可助与IgA肾病鉴别。须靠肾活检电镜检查与IgA肾病鉴别。
4．与继发性IgA沉积为主的肾小球疾病相鉴别
(1)过敏性紫癜肾炎 患者可以表现为镜下血尿甚至肉眼血尿，肾活检可有与原发性IgA肾病同样的广泛系膜区Ign沉积。但紫癜肾患者有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛表现。也有人提出IgA肾病是过敏性紫癜的单一症状型(只有肾脏表现)，但也有异议。 ．
(2)其他 慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、Reiter’S综合征、银屑病、狼疮性肾炎等，虽然肾脏免疫病理可显示系膜区有IgA沉积，但各有临床特点，不难与IgA肾病鉴别。
[防治方法]
一、一般措施
(1)适当休息，避免剧烈运动。但病情稳定时，适当的锻炼是必要的。
(2)增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。对反复肉眼血尿发作者，可以消除慢性感染灶如做扁桃体切除；采取家庭调查形式，建立家族史档案；注意个人卫生。
二、饮食调护
饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。可使用下列食疗方选择食之。
1．白茅根汤 取新鲜白茅根100g，鲜路边荆50g，鲜瘦肉50g，水1000ml，文火煲汤4—6小时，饭后食之，每日分2次服。本食疗方清热解毒、凉血止血，适用于单纯镜下血尿或肉眼血尿反复发作者。 ．
2。虫草乌鸡汤 冬虫夏草10g，乌鸡1只，鹌鹑蛋10个，炖食之，每周1—2次。本方益气补肾、扶正固本，久服可强身健体，增强抗病能力，减少感染的机会，减少IgA肾病症状和血尿发作的次数。
三、辨证论治、 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
(一)辨证要点
1．辨有无外感 IgA肾病如属急性发作阶段，常由感受风热之邪所致，属慢性迁延阶段，则阴虚火旺或气滞血瘀多见。 ．
2。辨有无热象 IgA肾病属阴虚有热者以血尿为主较多，而无热象则以蛋白尿为主较多。
(二)辨证分期分型论治
IgA肾病临床可分为急性发作期和慢性进展期。急性发作期多以外感风热湿毒之邪起病，慢性进展期又可分为以血尿为主和以蛋白尿为主者进行分型论治。
1．急性发作期
(1)外感风热，热伤血络
主症：恶寒轻发热重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌质红苔薄黄，脉浮数。双扁桃体肿大，血常规白细胞、中性粒细胞增高。
治法：疏风清热，凉血止血。
方药：银翘散合小蓟饮子加减。银花、鱼腥草、藕节、白茅根各30g，连翘、小蓟、生地、菊花各15g，竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子各10g，桔梗5g。方中银翘、竹叶、桔梗、荆芥解表宣热，鱼腥草、菊花、牛蒡子清热解毒利咽，生地、小蓟、藕节、白茅根凉血止血。兼湿热留恋、小便时有灼痛加石苇15g，木通、黄柏各10g；有慢性咽炎，兼阴虚者加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。中性粒细胞明显增高者，加用蒲公英、紫花地丁以加重清热解毒之功。
(2)下焦(胃肠)湿热
主症：脘腹胀闷，纳呆，发热，口苦，腰酸腰痛，尿赤或血尿，、伴尿频不爽或尿急尿痛，舌质红，苔黄厚或腻，脉濡数或滑数。尿常规或沉渣镜检可见白细胞、红细胞和／或蛋白。
治法：健脾化湿，清热凉血。
方药：藿香正气散合小蓟饮子加减。藿香、佩兰、半夏各10g，白蔻仁(后下)5g，茯苓、生蒲黄、苍术、白术、生地、篇蓄各15g，薏苡仁、车前子各30g，小蓟20g，川黄连3g。方中藿香、佩兰、白蔻仁、半夏芳香化湿，理气和中；苍白术、茯苓健脾化湿；薏苡仁、车前子淡渗利湿，使湿浊之邪从小便而出；生地、小蓟、生蒲黄、川黄连清热凉血止血。全方共奏健脾化湿、理气和中、宣畅气机、清热凉血之效，使之上通下达，清浊分明，诸症自愈。因湿为阴邪，热为阳邪，阴阳相搏，易致离经之血瘀阻，故常加桃仁、红花、益母草、丹参等活血化瘀药。
2．慢性进展期 中学医认为，“久病必虚”，“久病必瘀”。IgA肾病的慢性进展期，临床多虚多瘀之证，以血尿为主者多表现为阴虚血瘀或气阴两虚；以蛋白尿为主者多表现为气虚血瘀或脾肾气虚。但二者不可截然分开，常常互相渗透，故不宜分类辨治。一般认为，此期的临床症状中，阴虚证和血瘀证均贯穿疾病始终。按叶任高教授的分类方法，参考当前各医家经验进行综合分析，大致可分为阴虚内热型、气阴两虚型、脾肾气虚型和瘀血内阻型等4型。 ．
(1)阴虚内热
主症：尿血鲜红，或显微镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：知柏地黄汤合二至丸加味。知母、黄柏、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻各10g，生地、白茅根各30g，小蓟、女贞子、蒲黄炭、地骨皮各15g，旱莲草6g。方中知母、黄柏、茯苓、泽泻清热利湿；女贞子、旱莲草、生地、山萸肉．、地骨皮滋阴清热，滋养肾阴；小蓟、白茅根、丹皮、蒲黄炭凉血止血。若尿血不止者，可加重小蓟剂量至30g，另加茜草、生侧柏叶、马鞭草、益母草等活血凉血药。湿热偏甚者加石苇、白花蛇舌草等。
(2)气阴两虚
主症：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，稍有劳累即见肉眼血尿，气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌红苔薄白，脉沉细或细数。
治法：益气养阴，摄血止血。
方药：大补元煎加减。太子参、山药、枸杞子各15g，生地、地骨皮、当归、丹皮、地榆各12g。
方中太子参、山药益气健脾，生地、枸杞、地骨皮滋阴补肾、清虚热，当归补血和血，丹皮、地榆凉血．止血。以气虚为主，乏力，纳差，面色萎黄者加四君子汤健脾益气。阴虚为主者加熟地、黄精、首乌等滋阴补肾之品。
(3)脾肾气虚
主症：血尿色淡红，常以镜下血尿和/咸蛋白尿为主，腰酸腿软，耳鸣头晕，食欲不振，面色萎黄，腹胀便溏，神疲体倦，少气懒言，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓。 ．
治法：健脾补肾，益气摄血。
方药：补中益气汤加减。黄芪、芡实各30g，党参、淮山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、茜草、金樱子各15g，当归、白术各10g，甘草5g。方中黄芪、党参、白术、淮山药、甘草健脾益气；枸杞子、菟丝子、桑寄生滋阴补肾，配伍黄芪则补益肾气；茜草、当归活血止血；芡实和金樱子收敛固涩，有消除尿蛋白的作用。若气虚卫外不固，反复感冒加玉屏风散益气固表；气血两亏有贫血者加阿胶烊化兑服以补益气血。
(4)瘀血内阻
主症：长期慢性镜下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻，痛经、闭经，经行不畅，经色紫暗，经血有块或尿中带血块，舌淡红或暗红或青紫，舌有瘀点、瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，行血止血。
方药：加味当归芍药散加减。当归、川芎、赤芍各15g，丹参、益母草各30g，泽兰、牛膝、白术、茯苓、防己各10g，三七、甘草各5g。方中多为活血化瘀之剂，取“久漏宜通”之义，瘀血阻滞脉络以致血不循经而外溢，只有祛除瘀血，方能引血归经。故治疗IgA肾病不能见血止血，而应当用活血祛瘀药使血尿逐渐消失，即所谓“祛瘀生新，气行路通”，“蓄血去，瘀热清，诸症自平”。叶任高教授认为临床凡见以下指征者即可用活血化瘀药：①长期慢性镜下血尿，使用常规辨证论治效果不佳者；②确有瘀血征象者，如唇舌紫暗，舌有瘀斑或瘀点，肌肤甲错等症；③尿中有血凝块，或尿FDP升高者；④病史中有过量使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者。若兼夹全身水肿等水湿内停症状者，宜加车前子、冬瓜皮、大腹皮等利水消肿之剂。
以上各证型方药，均可水煎服，加水约200~300ml，煎取100ml，每日1剂，分2次服。疗程以病情缓解为度。
由于IgA肾病发现时间不长，中医学对本病的认识尚较浅薄，目前对该病的辨证论治规律还没有定论，辨证分型也存在很大差异，有的将本病分为2—3型，也有学者分为5—6型，甚至11型。但总的趋势是以正虚邪实为纲进行分型。
陈以平将IgA肾病分为气虚夹瘀和阴虚夹瘀两型论治。邹燕勤等则按治法分为疏风清热、清心导赤、清泄肝火、清热凉血、健脾清利、补气养阴、补气活血、养阴活血、补肾解毒、补肾益精等u法。刘宏伟按分期分为急性发作期和慢性进展期两期辨证治疗，如急性发作期可分为热毒扰肾、下焦湿热两型，慢性进展期按正虚不同可分为阴虚内热、气阴两虚、气虚不摄3型。另外，由于在慢性进展期的某一阶段，也可以出现以邪实为主，故可按邪实的不同分为气滞水停、瘀血内阻、湿热内蕴3型。时振声按以血尿为主和以蛋白尿为主分类辨证治疗，以血尿为主者可分为：①热伤血络型，治以清热凉血法，方用银蒲玄麦甘菊汤加减；②肾阴不足型，治以滋阴益肾法，方选知柏地黄汤或自拟滋肾化瘀清利汤；③脾气虚弱型，治以益气健脾法，方选补中益气汤合香砂六君子汤加减；④瘀血内阻型，治以活血化瘀法，方选血府逐瘀汤或桃红四物汤或桂枝茯苓丸加减。以蛋白尿为主者可分为：03脾气虚损型，治以健，脾益气法，方选补中益气汤加减；②脾肾气虚型，治以健脾固肾法，方选参苓白术散或参芪五子衍宗丸加减；③气阴两虚型，治以益气养阴法，方选参芪地黄汤或大补元煎加减；④三焦气滞型，治以宣畅三焦法，方选导水茯苓汤加减；⑤瘀血内阻型，治以活血化瘀法，方选当归芍药散加减；⑥湿热内蕴型，治以清利湿热法，方选三仁汤加减。叶任高则从虚论治，提出阴虚内热、气阴两虚、脾肾气虚、肝肾阴虚4型，各型中必有夹瘀之特征，宜配合活血化瘀治疗。
以上各位学者之观点，均各有其特点。综合起来分析，为更好地适应于临床，我们归纳为分期分型辨证论治，以期达到纲举目张、条理清晰、临床应用方便的目的。
四、专病专方 、
1。滋肾宁血饮 旱莲草、太子参、白茅根、仙鹤草、益母草、丹参各30g，生地20g，女贞子、丹皮、山萸肉、淮山药各15g，兼咽痛热毒者，加银花、公英、大青叶；血热尿血明显者，加小蓟、茜草根、紫草；阴虚内热者，加知母、黄柏、地骨皮；瘀血明显者，加赤芍、红花、蒲黄；气虚易感者，加北芪、白术、防风。上药加水500ml，煎取汁200ml。每Et 1剂分2次服，疗程3—12个月。服药期间注意休息，避免过劳或激烈运动，预防外感，忌食辛辣燥热之品。
2。IgA肾病工号(蛋白尿型) 黄芪20g，党参、白花蛇舌草各15g，云茯苓、白术、菟丝子、淮山药、枸杞子各12g，白扁豆10g，益母草15g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次服，疗程2—3月。
3．IgA肾病Ⅱ号(血尿型) 生地、龟板各20g，女贞子、云茯苓、丹参、山萸肉、川断、狗脊、五味子、侧柏叶各12g，大蓟、白茅根各15g，上药加水500ml，文火煎取汁300ml，每日1剂，分2次服，2—3月为1疗程。
4．肾宁合剂 由金银花、连翘、地榆炭、大蓟、小蓟、白茅根、炒蒲黄、赤芍、黄芪、党参、女贞子、旱莲草、棕榈炭等组成，每瓶100ml，每毫升含生药3。2g。每次El服30ml，每天3次。该药治疗IgA肾病35例，单纯血尿14例，血尿兼蛋白尿21例，血IgA升高21例；II级8例，Ⅲ级22例，
Ⅳ级3例，V级2例。结果完全缓解16例，基本缓解10例，好转8例，总有效34例(97．1％)，明显高于强的松等西药对照组(40％的有效率)。
5．固本清瘀汤 首乌、生地、丹参、地榆、猫爪草各20g，黄芪、益母草、白茅根各30g，黄柏、知母各10g。兼肾阳虚者去知母、黄柏加巴戟天、菟丝子各10g；尿蛋白持续不退者加桑螵蛸以敛阴固肾；伴有高血压者合二至丸以滋水涵木。上药加水500ml，煎取汁200ml，每日1剂分2次服，15天为1疗程。治疗IgA肾病30例，总有效率86．6％。
五、中药成药
由于对IgA肾病的中医药研究还处在起步阶段，由国家批准的新药中尚缺乏专治IgA肾病的中药成药。但各地正在研制专治IgA肾病的中药成药。如时振声等研制的“滋肾止血片”(由女贞子、旱莲草、白茅根、石韦、白花蛇舌草、益母草等组成)，通过对实验性IgA肾病大鼠治疗作用的实验研究，证实该药具有调节肾小球损伤、降低红细胞及尿蛋白、改善肾功能、减少基质的沉积、减轻肾小球硬化、调节免疫能力的作用。其作用机制可能与显著抑制肾小球内免疫复合物的沉积、减轻肾小球系膜细胞增多及基质增生有关。
六、针灸及其他治法
目前尚未见用针灸及其他中医方法治疗IgA肾病的报道。
七、西医药治疗
IgA肾病是一组临床与病理表现均十分不同的疾病，故应针对不同的临床一病理症候群给予不同治疗。近年来，不少研究显示血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可使IgA肾病患者的尿蛋白减少，今后可继续观察以进一步证实。
1．单纯性血尿 无论伴有或不伴无症状性蛋白尿，西医无需特殊治疗。以保养为主，勿感冒、劳累，勿用伤肾药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可在急性期过去后行扁桃体摘除术，以此减少肉眼血尿的发作。此类IgA肾病患者多数预后良好，血尿虽时轻时重，但肾功能始终正常。
2．肾病综合征 与其他原发性肾小球疾病所致的肾病综合征的治疗原则相同，以糖皮质激素、细胞毒类药物为主，难治时可试用四联疗法(强的松、硫唑嘌呤、潘生丁、中药)。糖皮质激素对肾脏病理改变轻微的大量蛋白尿及肾病综合征患者有效率可达70％。张晓锋等报道四联疗法治疗IgA肾病30例，总有效率达86．67％。环孢素A虽可以使尿蛋白暂时减少，但停药后又增加，且可造成肝肾功能损害、高血压及高尿酸血症等副作用，故应慎用。
3．急进性肾炎 临床上呈急进性肾炎表现的IgA肾病病理检查多揭示为新月体肾炎。有广泛肾小球新月体形成，治疗原则同急进性肾炎，可以用甲基强的松龙冲击疗法，环磷酰胺和强化血浆置换进行治疗。必要时配合血液净化疗法，以缓解病情，达到保存生命、保护肾功能的目的。此类IgA肾病预后差，极难缓解，最后常需透析维持生命。
4．慢性肾炎 1991年Woo等报道用环磷酰胺(6个月)、潘生丁(36个月)、小剂量华法令(36个月)联合治疗系膜增生性IgA肾炎患者。治疗结束时与对照组比较，治疗组肾功能稳定，尿蛋白量少。部分患者(13／27)再继续用潘生丁和华法令治疗，余14例停止治疗，5年后再比较。继续治疗组无l例进入终末期肾功能衰竭，4例有肾功能减退，停止治疗组7例进入终末期肾衰，1例有，肾功能减退。他们认为，IgA肾炎患者比其他型肾小球肾炎患者PL明显升高，增强了血小板的活性，使血小板聚集并增加了肾小球内的血栓形成，致肾小球内压力高，造成高滤过促进肾小球硬化。而潘生丁和华法令可改善肾小球硬化的发展和延缓终末期肾功能的发生。
八、中西医结合治疗
中西医结合治疗IgA肾病，不是说将中药和西药混合运用于病人的治疗中即是中西医结合治疗，而是通过中医药理论与西医病理、生理、药理等的相关性研究，寻找其变化规律，探讨出一条新的治疗方法。有关IgA肾病的辨证与辨病相结合的研究思路，中医辨证规律的探讨以及中西药有机结合治疗IgA肾病的疗效机制研究目前正在进行中，并取得了一定的成绩。
1．辨证与辨病相结合的研究思路 IgA肾病是现代医学免疫病理诊断，因此对本病的中医学认识也必须建立在西医辨病的基础上，所以，许多医家通过肾穿刺活检病理与中医辨证分型的相关性研究，探讨IgA肾病的中医辨证规律。刘宏伟通过对108例IgA肾病患者中医辨证的相关性研究，提示本病多属本虚标实之证。在本虚之中，多与阴虚、气阴两虚密切相关；在标实之中，多与湿热、瘀血、外感密切。这一研究为LgA病治疗理法方药的确定提供了可靠的前提和依据，而且该研究还提示，随着系膜病变的加重，中医证型有从阴虚向气阴两虚转化的趋势，为证实本病的证候转化提供了客观依据。这一认识已逐渐被国内医家认同。这一研究思路为中医药治疗IgA肾病提供了良好的开端。
2。中医辨证规律与IgA．if-病 由于以往诊断不够明确和对IgA肾病的认识水平有限，加之IgA肾病的临床表现多种多样，疾病的自然病程变化很大。因此，中医对IgA肾病的辨证分型迄今尚未统一。如有的医家按虚实夹杂分为气虚夹瘀和阴虚夹瘀两型；有的按正虚分为气阳虚、阴虚、气阴两虚3型；有的甚至按治法分为疏风清热、清心导赤等11法。从而为临床推广运用带来了不便。目前，多数学者认为，IgA肾病多属本虚标实、虚实夹杂之证，而且IgA肾病本身即为慢性持续性疾病，据报道，IgA肾病的组织学损伤常难以自动消退，故今后应加强IgA肾病的辨证分型研究。根据临床经验，较为合理的辨证是应按急性发作期和慢性进展期进行分期分型辨证论治。当然，在IgA肾病发展至肾衰竭后，自当按慢性肾衰辨证论治。
3．中西医有机结合治疗IgA肾病疗效机制的基础研究 IgA肾病动物模型的建立，为深入研究IgA肾病的发病机制以及探讨药物的作用机制奠定了实验基础。自1979年第1个IgA肾病动物模型问世以来，已陆续报道了多种诱发方法。近年来，我国也开展了IgA肾病动物模型的研制。如刘志红等用葡萄球菌肠毒素B给SD大鼠静脉注射，诱发IgA肾病模型获得成功；莫容等用右旋糖酐作为抗原，试用国产昆明种小鼠成功地复制了IgA肾病的动物模型，并利用这些模型探讨了雷公藤、薄盖灵芝、川芎嗪等药物的治疗作用。刘宏伟等从胃肠粘膜免疫着手，以口服牛血清白蛋白和葡萄球菌肠毒素B感染复合造模的方法，建立了小鼠、大鼠实验性IgA肾病模型，并探讨了复方滋肾止血片的治疗作用以及作用机制。当然，目前IgA肾病的动物模型尚存在着一些问题，特别是与人类IgA肾病尚有一定的差距，有待今后进一步开发研究，以便研制出与人类更接近的IgA肾病模型，从而使中西医的治疗作用更有说服力。
[研究述评] 、
中医药治疗IgA肾病的时间还不长，从理论临床和实验方面仍处于起始阶段，因而还存在着许多问题。有人提出以下3个方面是目前亟待解决的问题：
(1),gA肾病中医辨证分型标准的规范化。尽管中医蓟治疗IgA肾病研究的时间短，但起步要高。所以，建议内科肾病专业委员会尽快组织有关专家共同商榷，提出规范化的辨证分型标准，在全国范围内试用，并在临床实践中不断完善。
(2)有效药物的筛选。目前大多数医家仍根据自己的临床经验和用药习惯选方用药，虽然有些方剂介绍的有效率达80％一90％，但重复率低，难以推广应用。可喜的是关于IgA肾病的中医治疗法则，如滋肾益肾、益气养阴、活血化瘀、清热解毒利湿等渐已基本确立。因此，今后应加强有效方药的筛选，尽快开发出有效新药。
(3)关于动物实验的研究。动物实验模型的建立为临床研究用药提供了诸多便利，而且为探讨治疗药物的作用机制创造了条件。今后应进一步加强这方面的工作，特别是研制出符合中医辨证的IgA肾病模型，以利于治疗IgA肾病中药新药的开发。。
目前，西医尚缺乏治疗IgA肾病的有效药物和方法，中医运用辨证论治规律治疗IgA肾病取得了较明显的效果。故在治疗IgA肾病的手段和疗效方面，中医有明显的优势。但IgA肾病的诊断，仍需要通过肾活检免疫病理检查才能确诊，因而提出了辨证与辨病相结合是治疗本病的关键。
由于IgA肾病临床常呈隐匿性起病过程，病情逐渐进展时临床症状不一定很典型，病情转化不是机械地由气虚到气阴两虚到阴阳两虚的演变过程，随着对该病辨证规律探讨的深入，有必要在宏观辨证的基础上，充实微观辨证的内容，以便做到辨证更准确，疗效更确切。如系膜区免疫复合物的沉积多少，是IgA的单一沉积还是伴随有其他免疫球蛋白或补体的沉积，某些炎症细胞因子、增殖因子、凋亡细胞等的基因表达，这些与中医辨证分型有没有内在的联系，对辨证论治能否提供有益的帮助，均是今后研究中医药治疗IgA肾病的重要课题。
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