肺 脓 疡

肺脓疡

　　肺脓疡是由各种病原菌所引起的肺部感染．早期为化脓性炎症．继而形成脓疡，属于祖国医学中肺痈的范围。临床上以发热．咳嗽．胸痛，咳吐痰多而腥臭，甚至咯吐脓血为主症．本病多发于青壮午，男性比女性多，发病率农村高于城市．
　　　　　[临床表现]
　　肺脓疡发病多急，常突然出现恶寒或寒战、高热、午后尤甚．咳嗽胸痛．咯吐稠浊痰，经过十日左右，咳痰渐多，为腥臭脓痰，或脓血相兼，甚贝。咯血量多．随着脓血痰的大量排出．体温逐渐下降，症状减轻．病情日见好转．逐渐趋于康复。
　　如脓毒不净．持续咳嗽．咯吐脓血臭痰不见减少．低烧不退，自汗盗汗，形体消瘦，肺脓疡则转为慢性病程。
　　　　　[诊断要点]
　　①临床具有发病急骤、突然高热、恶寒或寒战、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭脓痰、甚则咯出脓血、舌苔黄腻、脉滑数而实等见证．
　　②血常规化验， 白细胞计数高于2—3万／mm。以上，其中中性粒细胞增多，有时可达80--90％以上者．
　　③X线检查，胸片显示大片浓密阴影． 中有脓腔和液平面者．即可确诊为肺脓疡．
　　④中医文献介绍的简易诊断法，可供条件较差的基层乡村医生临床诊断时参考。
　　(1)验痰法：咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。如《医灯续焰．卷十四．肺痈脉证》说：。凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰．吐在水中，沉者是痈脓．浮者是痰。。又．《医学入门．卷五》亦云：。咳唾脓血腥臭．置之水中则沉。”
　　　(2)嚼生黄豆不腥：《寿世保元．肺痈》说；“用黄豆一粒．予病人口嚼．不觉豆之气味，是肺痈也．”又，《张氏医通．肺痈》亦说。“肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之．不觉腥味．便是真候。”
　　　(3)特异性病征
　　①验舌下生细粒：《外科全生集。肺痈肺疽》说：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消．患笃其色紫黑．”
　　②验指螺：肺痈指螺部分膨胀．称为蛾腹指．与杵状指不同。其程度随病情而消长．可供诊断参考。
　　　　　[病机分析]
　　肺脓疡病位在肺，由于邪热蕴肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞成瘀．痰热和瘀血郁结不散．蕴酿成痈．血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破而外泄．
　　一般来讲，肺痈病理过程多分为初期，成痈期、溃脓期和恢复期四期．其病机特点．初期多是风热(寒)侵犯肺卫．大致与肺脓疡炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀的病理变化相一致；成痈期多是热壅血瘀，为肺脓疡进入肺组织坏死形成脓肿阶段，溃脓期则是痰热与瘀血壅阻肺络．肉腐血败化脓．肺络损伤．脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰．相当肺脓疡坏死组织液化．脓腔破溃，脓液通过气道排出的过程；恢复期多届脓疡溃后．邪毒渐尽．病情亦日趋好转．但终因肺体损伤．故可见邪去而正虚、阴伤气耗的病理过程．随着正气的逐渐恢复，病灶才日趋愈合。此期为肺脓疡坏死组织逐渐排尽．脓腔消失．健全的肺组织膨胀以填补缺损的阶段。
　　　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　祖国医学治疗肺痈有着丰富的经验．如张仲景的桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤，三物白散，孙思邈的千金苇茎汤，‘钱仲阳的泻白散， 张景岳的如金解毒散和吴鞠通的桑菊饮、银翘散等．都是治疗本病的常用方剂．清。余听鸿在《外科医案汇编》一书中说：．治痈之法．如始萌之时．将一通字著力，通则壅去．壅去可消．肺叶虽坏无几．元气未伤，愈之亦速．故仲圣戒后学．即速通之．然通之一法．全在临症之人．若风寒积饮壅塞．以小青龙汤彻之；水气溢肺壅塞．以葶苈大枣汤泻之；火热之毒结聚壅塞．以皂荚丸攻之；痰血相裹壅塞。以泽漆汤吐之；风寒袭肺，痰凝饮阻．气机壅塞，以射干麻黄汤开之；脓已将成，以桔梗汤提之；风郁化热，积饮化热壅塞，肺胀而喘者，以越婢加半夏、小青龙加石膏汤驱之逐之；痰阻脓欲将成壅塞，以三物白散下之。以上之法，皆各分其因，从上从下．从表从里，即速通之．通则不壅之义也。如成脓已溃，治法亦要变更。溃后元气已伤．肺叶渐坏．若专于通，攻穿里膜，气泄肺瘪而死矣．故治法不得不从缓而变更也……若已溃之后，脓血不尽，以千金苇茎汤……如余热未尽．胃气不苏者．金匮门麦冬汤……如气已虚，热毒未解，千金一味甘草汤．此治肺痈之大略。”今人张伯臾谓：。肺痈是热毒．演变常迅速．关键在排脓．痊愈亦较速．”堪称画龙点睛之说．有的学者提出治疗肺痈要突出清热、排脓、化瘀，扶正四大法门。所谓清热是针对初期而没．有清宣和清泄两法。清宣即清热宣肺，适用于肺痈初期；清泄即清肺泄热．适用于肺痈成痈及溃脓期的热毒壅盛阶段。所谓排脓，是针对成痈，溃脓阶段而设，有透脓、清脓和托脓三法．透脓方法用于脓毒壅盛，而排脓不畅者；清脓方法即清除脓液；托脓方法主要用于溃脓期。气虚而无力排脓外出者。所谓化瘀．是针对肺痈成痈及溃脓期，瘀血征均明显．而化瘀法是作
为辅助治法．促进血流通畅和脓液排出。但对出血最多者．化瘀一法不宜用。所谓扶正即扶助正气，用于恢复期或病情迁延，邪恋正虚阶段．一般多以补气、补血和养阴为主。但也有用阳和汤之类温阳散寒法取效的．其辨证着眼点，除了阳虚证候外．其脓血痰由臭变腥．由稠变稀．由红紫变暗淡为关键．
　　　1。初期　　　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　肺痈初期多现表热证，起病常突然恶寒．甚则寒战．发热或高热，午后为剧．咳嗽、胸痛，咳则痛甚．咯粘沫痰，由少渐多．呼吸不利．口鼻干燥，舌苔薄白而干或薄黄．脉浮数而滑。
　　此时应与风温鉴别．因为风温起病也多急．以发热、咳嗽、烦渴，或伴胸痛气急等特征．若经正确治疗后．邪在气分即解，身热一周内退清而病情向愈者．是风温。若身热一周后虽退又复升，或未退而更盛，咳痰变浊．喉中腥味明显，应考虑肺痈之可能。若能结合血检和胸透、拍片，及早发现白血球急剧升高和肺叶成片阴影．虽未出现脓腔和液平面．而及早清热故邪，以银翘散为基本方，酌加鱼腥草、蒲公英。黄芩、金荞麦根等，可以收到及时消散．不致发展成肺痈的疗效。如里热转甚．身热而不恶寒．痰色由白转黄浊．口渴者，去荆芥，豆豉、薄荷，加石膏、知母，黄芩，鱼腥草，蒲公英等以清肺泄热；如痰热壅肺．咳痰甚多．加杏仁、浙贝母、桑白皮，冬瓜仁、枇杷叶以肃肺化痰，或用泻白散加浙贝母、紫、。菀、桔梗，甘草，当归、瓜蒌仁。如肺气不利，胸痛．呼吸不畅．加瓜蒌皮．郁金以宽胸理气止痛．
　　初期仅现身热不重，微恶风寒．咳嗽微渴，舌苔薄白．脉浮数等表热轻证．可用桑菊饮(桑叶，菊花，杏仁，桔梗、连翘，芦根、薄荷、甘草)治疗．若呈气分热甚的高热大汗．大烦大渴，咳黄稠脓痰，舌苔黄燥，脉洪大有力时．可用白虎汤(石膏、知母，甘草、粳米)加蒲公英、鱼腥草、金荞麦根、芦根、冬瓜仁、苡仁以清热解毒，顿挫病势。
　　2．成痈期
　　如在肺脓疡初期未得到及时和合理的治疗．表热传里，热壅血瘀于肺．酿而成痈，出现发热、身热转甚，时时振寒．继而壮热不寒、汗出烦躁、咳嗽气急，胸满作痛、转侧不利、咳吐浊痰、痰呈黄绿色，并觉喉间有腥味，咽干舌燥、舌苔黄腻、脉多滑数。治宜清肺泄热，化瘀消痈．方如金解毒散(黄芩、黄连、黄柏、山栀、桔梗、甘草)合千金苇茎汤(芦根、冬瓜仁、苡仁、桃仁)泄浊散结、化瘀排脓。热毒盛者．酌加银花、鱼腥草、蒲公英．紫花地丁，用量宜偏重，常在20---30克左右．高热、心烦，口渴、汗多、尿短赤、脉洪数有力者加石膏、知母以清热，冶辛凉，甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力；如肺伤络损而胸痛甚者，加制乳香、没药，赤芍．郁金、丝瓜络以理气活血、化脓和络；如咯痰黄稠，量多加桑白皮、射干、瓜蒌以清化热痰；如痰浊脓血壅肺，咯痰脓浊量多．不能平卧，加葶苈子、大黄以通腑泻肺泄浊；如热毒瘀结．痰腥臭，加吞犀黄丸，每日二次，每次3—5克，以助解毒化瘀之力．
　　前已述及，成痈期相当于肺脓疡肺组织迅速坏死，形成脓肿阶段，因坏死组织液化为脓液，积聚征脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内．呈大量脓痰咳出．空气进入脓腔，出现液平面。此时临床症状有大量咳吐脓血腥臭痰出现．这就显示肺痈已由成痈期进入溃脓期。若肺组织坏死尚未或部分已液化为脓液，如能结合X线检查看到病灶有成片浓密阴影或脓腔与液平面时，虽暂未出现大量咳吐脓血腥臭痰之前，运用。辨病。和。辨证”中西医结合的治疗方法．采取针对性有效措施，如加强化瘀
散结和排脓药物的治疗．对于缩短病程、提高疗效是有益的．
　　　　3．溃脓期 ．
　　是肺痈由脓未成进入脓已成阶段，陡然痰量增多．咳吐大量脓血．或如米粥．腥臭异常，甚则咯血．胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧。仍然身热面赤．烦渴喜饮．舌苔黄腻。舌质红或绛．脉滑数或数实。
　　此期治疗除应继续清热解毒之外，排脓是否得当，成为治疗成败的关键，不论中西医都十分强调“有脓必排”的原则。常以加味桔梗汤<桔梗、甘草、苡仁、贝母、橘红、葶苈子)清肺化痰，排脓泄壅。桔梗是仲景治疗肺痈主药．能开提肺气，宣壅祛痰，用量宜人．可用15--25克。千金苇茎汤亦为常用方剂。此时可加黄芩、鱼腥草、金荞麦根、败酱草以清热解毒．实验证明．鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓疡的有效药物．鱼腥草为三白草科植物．又名蕺菜．其部分有效成分具挥发性，不宜久煎．煮沸l一2分钟即可．每日用量30,---,60克。现有鱼腥草针剂及片剂应用，使用方便，效果良好。据对鱼腥草有效成分的研究及对鱼腥草素的药理试验，证明其有抗菌谱较广．对革兰氏阳性球菌、阴性杆菌均有明显的抗菌作用，而且毒性小。南通市中医院用金荞麦治疗肺脓疡．为今人有新发现．金荞麦有活血化瘀．软坚散结，清热解毒等功能。其药理研究表明．从金荞麦根、茎中分离得化合物A、B．C三种成分．其中化合物，A为主要成分，称为双聚原矢车菊甙元．是治疗肺脓肿的主要成分．在治疗肺痈的前三期中都可加用．一般为30克．若大量脓痰不消．可用鱼桔薏贝汤：鱼腥草、桔梗．苡仁．浙贝。(顾兆农经验)，其中鱼腥草入肺经．氏于清热解毒+苦桔梗宣肺气，祛痰排
脓，生薏苡仁、浙贝母清热，消痰。排脓。生薏苡仁常用30--45克以上，鲜鱼腥草60--90克(鲜草捣汁冲服)．桔梗、浙贝母各20克左右。如咯血多．加丹皮，山栀、白茅根，三七和白芨粉以凉血止血；津伤明显．口干而舌质红，加丹参、麦冬以养阴生津；气虚不能化脓．气短，自汗、脓出不爽．应加生黄芪以益气托里排脓．若脓液溃泄不畅．量少难出．加穿山甲，皂角刺以溃痈排脓，、但有咯血者禁用。
　　由于此期正虚而病情危笃，护理应注意按脓肿部位．采取适当的体位引流．多做侧身动作．并可轻拍背部，以帮助脓液的排出。
　　若脓毒壅盛．上下形症俱实。在上．咳吐腥臭脓痰．胸部胀满难忍，喘不得卧，脉滑数有力；在下，大便秘结不通．此时宜峻下排脓．通腑以清肺排脓，用桔梗白散(巴豆霜．桔梗，浙贝母)，剂量应严格按l；3，3掌握，散剂每服0．6克，药后其脓可吐下而出．中病即止，过则下不止。如下不止，饮冷水一大杯即止。汤剂用两粒巴豆．去内外壳，纱布裹，置入100ml冷开水中揉汁成乳白色，去渣．桔梗、浙贝母各10克煎水与巴豆汁混和，分二至二次口服．如作直肠点滴给药，更为稳妥。因本方药性峻烈．不宜轻用，体弱者当禁。月时应中病即土．不必尽剂，更勿过剂。
　　　4．恢复期
　　肺脓疡由于经过成痈、溃脓期后，脓液逐渐排净，邪毒渐除．病情虽F]趋好转，但伤阴耗气和邪恋正虚．是恢复期中常现的两大证型．
　　(1)阴伤气耗：
　　主要症状有发热渐退，咳嗽减轻．咯吐脓血渐少，臭味渐淡，痰液转稀而邪毒渐净．精神和食欲日渐见好。胸痛虽减未止，难以久卧．气短息微， 白汗盗汗，低烧潮热，心烦，咽干口燥．面色不华．或萎黄苍白，、形体消瘦．舌红莒薄，咏细数无力。治以补肺益气养阴为要务．辅佐清肺排哝以尽余邪，用沙参清肺汤(北沙参、生黄芪、太子参、合欢皮、白芨、生甘草、桔梗、苡仁、冬瓜仁)加减．方以北沙参、白芨养阴补肺，生黄芪，太子参益气，桔梗、甘草，苡仁、冬瓜仁、合欢皮化痰排脓以尽余邪．若阴伤明显，口干舌红少苔，加麦冬，玉竹、百合滋阴润肺生肌．如阴虚漏热，低烧不退，加青蒿、白薇，地骨皮以清府热．如脾虚便溏，食谷不馨，加白术、淮山
药，茯苓以培土生金。如肺络损伤．咳血不止．加阿胶，炒藕节、三七，云南白药以补肺止血．
　　(2)正虚邪恋：
　　主要症状有咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减少，但日久不净，胸痛虽减轻伹不除．身热虽不高但缠绵不退，有时痰液一度清稀后复转臭浊．病情时轻时重，面色少华．形体消瘦，气短自汗、盗汗．心烦．舌质红少苔或微黄．脉细或虚数。此时治疗应分清正邪双方，孰轻孰重．孰缓孰急，但总飞以扶正祛邪为原则。常用桔梗杏仁煎加减(桔梗。杏仁，甘草、银花，贝母，枳壳、红藤、连翘、夏枯草，百合．麦冬、阿胶)．本方长于扶正养阴补肺．兼能清热排脓。百合，麦冬，阿胶养肺滋阴，桔梗，甘草、杏仁、贝母，枳壳排脓，银花，红藤，夏枯草，连翘清热解毒．如气虚，加入黄芪补气托脓排毒．如脓毒不净．咳吐腥臭脓痰量多，加鱼腥草、金荞麦根。败酱草、虎杖以清
热解毒，清痈排脓．如身热明显，热毒较盛，心烦，口干且苦．苔黄脉数．加黄芩、知母以清肺热泻火毒。如脓溃不敛．脓血痰咳吐不净．加白芨、白蔹，合欢皮以敛肺止血生肌．
　　此外．在肺脓疡恢复期也可用补肺粉：白芨240克，浙贝母、川百合各90克。偏阴虚加麦冬、北沙参各60克；偏气虚加炙黄芪，太子参各60克，共研细末加白糖和匀调服，一日三次，每次10克。效果亦彰(朱良春经验)。祖国医学治疗肺脓疡的单方、验方甚多，兹介绍数则于后：
　　①陈年芥菜卤：每次数匙或半杯，一日2—3次，炖热服，亦可以用沸豆浆汁冲服．脓尽为度。《丁甘仁医案》和《续名医类案》两书倍加推崇。如。赵以德治肺痈，目击神效，其法用百年芥菜卤，久窖地中者数匙，立起。此卤嘉兴府城中大家多藏之．。
　　②鲜鱼腥草100克，捣烂取汁，用热豆浆冲服．每日二次(张沛虬经验)．
　　⑧金荞麦根茎．洗净晒干，去根须．切碎，以瓦罐盛干药250克，加清水或黄酒1250ml，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸煮3小时．最后得净汁约1000ml(259b)．加防腐剂备用．
　　成人每服30—40m1，一日三次．儿童酌减．一般病人用水剂。如发热、臭痰排不出或排不尽．经久不愈，采用酒剂。或以金荞麦粉乙醇提取物制成浸膏片．每片含生药工。5克．成人每次5片．日三次。经治肺脓肿629例统计．其中急性及亚急性肺脓肿608例，治愈率为73。2％，慢性肺脓肿2工例．治愈率63。396．总治愈率为72．79b(摘自《金荞麦研究鉴定书》)．
　　④《丁甘仁医案》介绍：。金丝荷叶去背上白毛打汁，陈酒一两，杏仁粉五钱，川贝粉五钱炖温服之．”
　　据文献报道．肺脓疡患者无论中医．还是西医，或者中西医结合治疗．其治愈串可达80--90％以上，但死亡率还有5-10%左右．因此临证预后问题必须重视。
　　预后好坏多与热毒的轻重，病人体质．诊治是否及时、有效和护理得当与否等因素密切相关。如能早期确诊和及时治疗．在初期即可阻断病情发展不致成痈．或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短．把好溃脓期治疗关，是掌握住病情顺逆的转折点。《外科正宗》说，肺痈溃后声音清朗，脓液稀释而渐少．臭味转淡，食能知味．胸胁痛少．身体不热．坐卧如常，脉象和缓为顺．《张氏医通》说，肺痈溃后音嗄无力，脓血如败卤．‘滃臭异常．气喘，臭翼煽动，胸痛，坐卧不安．纳差．身热不退．两颧红赤，爪甲青紫带弯．脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候逆证。尤其值得高度警惕的是，肺脓疡溃后大量咯血不止．血块阻塞气遭，气随血脱，大汗淋漓．四肢厥冷，脉微细数，则成危象．或脓溃后流入胸腔，形成脓胸．或脓毒栓子可经体循环与椎前静脉丛逆行于脑，形成脑脓肿等险恶证候．出现高热持续，呼吸困难，气促胸痛．面色苍白或青紫．甚则神志昏迷．脉细数者，虽中西医合力抢救．预后仍较差．
　　护理是否精心．饮食是否得当，也直接影响肺脓疡的治疗效果和预后．尤其是警惕逆证、危证的伴发．可以起到防微杜渐的作用。
　　对迁延日久．病程在百日以上的慢性患者，经中西医内科治疗，脓腔仍不缩小．纤维组织大量增生，脓腔壁已上皮化或支气管扩大者．可考虑外科手术治疗．
　　过去所谓继发性肺脓肿．多是由支气管肺癌、空洞性肺结核、支气管扩张和支气管囊肿等继发感染引起肺脓肿。这些疾病的基础病变并不完全同于肺脓疡。故现不沿用这一名词．但可以参考本篇内容辨证论治．