[内科] 久泻久痢

[内科] 久泻久痢

曾治患者石××，男，50岁。一年多来，腹痛，泄泻。里急后重，日渐消瘦，前以中、西药物治疗无效．细询其证，腹痛尤甚于脐腹，痛则欲便，每日大便约30次左右，大便稀溏兼夹脓血，疲乏无力，但食欲基本正常，舌质淡，舌苔白，脉弦。证脉合参，诊为寒积不化，治以健脾温中导滞。理中大黄汤加味：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，槟榔9克，甘草6克，大黄3克，焦山楂30克，莱菔子12克。因思病久正虚，攻伐太过则正气不支，嘱其4日1剂。2剂后。腹痛消失，大便减为每日4．5次，粘液脓血明显减少，继按上方服药3剂，治疗20多天，大便减至一日3—4次，粘液脓血便明显减少。此时患者见此方效果卓著，为求速效改为每日1剂，三天后，腹痛、泄泻加剧。再审其证，舌苔薄白而呈水滑状，质淡。因思病久肾气虚衰，改为四神丸加减：补骨脂12克，吴茱萸9克，肉豆蔻9克，五味子9克，山药30克。连服4剂，不但腹痛、腹泻不减，反见里急后重更加严重。口舌生疮。经验教训告诉我，必须重新追问病史，必须反复考虑各种治法的得与失。因询患者家属，云：“某院检查诊断为肛门5厘米处，有一中等硬度，有压痛的6厘米×4厘米×3厘米的菜花状肿瘤，诊为直肠癌，因患者拒绝手术，而求中医治疗。”又说：“某院曾用清热解毒，活血止血，收敛固涩的药物1OO多剂，不但无效，反而腹痛，泄泻更加严重。”因悟：久病正气已伤，虽有寒积，不可大下，又思肾虚之状全无，再与补肾，恐药不达病所，而治无过。故仍以理中大黄汤加味，七日1剂，服药1个月，大便正常，其他诸证亦解。(惟因条件关系，没有进一步检查，实为遗憾。)又如：患者朱×，男，46岁。慢性痢疾，久治不效4年多：先在某院住院治疗无效，后在某院以芍药汤、香连丸、桃花汤、四神丸等治疗1年仍无功。细审其证，除大便每日3~4次外，并见大便稀溏而兼少量脓血，里急后重，左下腹疼痛，舌苔白，脉弦。综其脉证，诊为寒积不化，中土虚衰。乃拟理中大黄汤加味以温中健脾导滞。处方：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克，木香9克，槟榔9克，大黄4．5克。三日1剂。2剂后，腹痛、泄泻、便利脓血等症均明显好转；继服2剂，脓血消失，大便减至一日2—3次。但左下腹疼痛不减，或时见加重。综合脉证，因思左下腹乃肝经之所络也，此寒积虽除，脾土已衰，木邪犯土，治宜理肝木，助脾土，逍遥散加减：柴胡6克、当归9克、白芍9克、白术9克、茯苓9克、甘草6克、干姜4．5克、防风3克。4剂后，诸证消失而愈。郭××，男，23岁。4年前患急性痢疾时，初用氯霉素、痢特灵三日即明显好转，但其后继续应用，不但不效，反见加重。一年后，不得不改请中医治疗，前后服药300余剂不见好转：细审其证，除腹痛泄泻，里急后重外，尚见纳呆食减，舌苔薄白，脉沉弦。综其脉证，诊为脾胃虚寒为本，积滞不化为标。乃拟理中大黄汤加减：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。当天中午服药一煎，一小时左右腹痛、泄泻加剧，并泻下2次。次日服第二煎后，没有发生腹痛泄泻，停药2日后，大便由每日4次转为每日2次，里急后重亦明显减轻，又服上方1剂。停药4日后，又服2剂，诸证消失而愈。三例治验，前一例先用缓攻有效，继予补益无明显功效，至再予缓攻而解。二例缓攻取效?继而无功，终以疏肝助脾而愈。又前两例重在补益，后一例重在攻邪，虚实比例不同，用药有别，实用方之妙着也。刘××，女，28岁。脐腹疼痛，泄泻，食欲不振3年多．某院诊为小肠吸收不良综合征。诊时大便每日3—5次，呈不消化状稀溏便，食欲不振，每日仅能吃150一200克，而且不敢吃油腻，稍吃油、肉及牛乳，即见泄泻特别严重，消瘦乏力，肢厥脉微，舌苔黄，口苦咽干。综合脉证，诊为脾阳不足，运化失职，升降失常，郁而化热之疾。为拟温中健脾以扶其正，清热燥湿以除其邪。连理汤加味：附子9克，肉桂9克，党参9克，干姜9克，白术9克，甘草9克，枳壳9克，黄连9克，焦山楂9克。服药2剂，腹痛消失，泄泻好转(每日大便1一2次)，食欲增加；继服4剂，大便转为正常，食欲大增。乃以上方为末，一日2次，一次6克，以善后。李翰卿曾说：“久泄虽然多虚，但夹实者不少；久泄虽然多寒，但夹热者恒多。久痢虽多有积，但虚证不少；因此治疗久泄、久痢之时，必须仔细审查虚多实少、实多虚少、寒多热少，热多寒少的不同情况，然后根据情况分别采用补多攻少、攻多补少、寒多热少、热多寒少的不同方剂，只有这样才能收到较好的疗效。此外，攻下祛积时，一定要力求其缓；补益之时，一定要力求不滞；温热之时，千万不可使其上火；寒凉之时，千万不可损伤阳气，总之，以达到恰到好处为原则。”还说：“积滞内停者，必须除其积，正如尤在泾所说：久泄不止。百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间，积一日不去．则泄一日不愈，必先逐去陈积而复补之。所以久痢、久泄必须攻下之后，停药3—7天之后，俟其正复再除其邪。”亡兄健在时治一人，久泻不止，大便不爽，5年余，百治不效。询其证，除泄泻外，时见腹痛，遇冷而甚，得固涩剂则易生火，得寒剂则腹痛难忍，一日少则5次，多则10数次，子豆大硫黄服之，3日即愈。余试用之，亦屡屡有效。