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妊娠腹痛
[概述]
妊娠期中．因胞脉阻滞或失养．，气血运行不畅而发生以小腹疼痛为主证的疾病，称为妊娠腹痛，亦名胞阻。在中医文献中尚有称痛胎、胎痛、妊娠小腹痛者。本节据《诸病源候论》以妊娠腹痛定名。
[历史沿革]
胞阻一病，首见于汉《金匮要略．妇人妊娠病脉证并治》．仲景在论述漏下、半产后因续下血不止及妊娠下血三种均可引起阴道流血病证的简略鉴别诊断后，拟立妊娠期阴道下血又见腹中痛者为。胞阻。。同时还讨论了妊娠期间孕妇里气虚寒或湿阻血滞所致…怀娠六七月山…腹痛恶寒者，少腹如扇”及“妇人怀妊，腹中疴痛”的证治方药．为研讨本病奠立了病因病机，辨证论治基础。隋．巢元方《诸病源候论。妇人妊娠病诸侯．妊娠腹痛候》论“腹痛皆由风邪入于腑脏，与血气相击搏所为，妊娠之人，或宿挟冷疹．域新触风邪，疴结而痛。．《妊娠小腹痛侯》又指出“由胞络宿有冷．而妊娠血不通，冷血相搏，故痛也”。以今天的观点看来。单纯因风邪入中而致妊娠腹痛者，巳属鲜见．然而巢氏所论从孕妇素体状况、致病因素、妊娠生理，病机病位诸方面对本病进行系列分析。斯说虽尚浅陋，却于后世甚有启迪。其“腹痛不已……致伤损胞络，则令动胎也”的见解，对本病与胎动不安病证间的转化联系已有了明确的认识，于临证施治妊娠腹痛有一定的指导意义。宋．陈自明编辑、明．薛立斋补注《校注妇人良方。妊娠疾病门．妊娠小腹痛方论》录载。妊妇小腹作痛……用小柴胡汤加青皮、山栀．清肝火而愈”的验案，又为妊娠腹痛的病因证治提出了新见解。后世医籍论妊娠腹痛．各家多宗张仲景，巢元方诸说，补充了一些治疗方药．进一步充实了本病证治内容。如《陈素庵妇科补解》抬冷血相搏少腹痛用归艾饮。《徐灵胎医书全集》疗血虚气滞，不能运化以养胎而腹痛者投香砂四物汤及黑逍遥散加木香、香附， 即其例也。清．阎诚斋《胎产心法．诸痛论》所
云“如不时腹痛．名曰胎痛，有血虚气滞二因。然血虚者居多”突出了血虚而致妊娠腹痛的病因。 ．
此外．某些医籍，如严鸿志《女科证治约旨．妊娠门》称“妊娠胞阻之候，如因伤食停滞．心冒作痛者，宜加味平胃散主之”，将妊娠伤食而腹痛隶属胞阻范畴，这种观点实属不妥． 因其痛与胞脉阻滞或失养．气血运行不畅．毫无关联。《朱小南妇科经验选．妊娠病。妊娠腹痛》云：“怀孕后发生腹痛，首先要同饮食积滞消化不良所引起之腹痛鉴别”实为经验之论，临证当辨识之。
应该指出的是，作为首载胞阻疾病的《金匮要略》以阴道下血及腹痛并见为主证．而后世各家著述多仅以孕期而小(或少)腹疼痛即称本病，为利于与胎动不安鉴别和概念的规范化，本节所论妊娠腹痛指不伴下血证者。
[病因病机]
妊娠腹痛的发病机理．要点在于胞脉阻滞或失养，气血运行不畅。正如尤在泾《金匮要略心典》所云：“胞阻者。胞脉阻滞，血少而气不行也”。然阻滞与失养，有虚实之分，虚者因血虚。气弱、阳衰而致，实则由气郁血滞所起，偶有因郁热灼血，质稠而瘀，运行失畅，而成本病者。
一、血虚：孕妇素体气血不足．或因劳倦思虑、饮食失节内伤脾土化源不足，或因孕：前失血而虚。妊娠之后．阴血聚下以养胎元则阴伤愈亏，小腹为胞宫所居。胞脉所过之处，血虚而乏于下注，血海阴血不盛则胞脉失养致小腹疼痛。《张氏医通．妇人门．胎前诸”痛》： “腹痛，或发或止，名曰胎痛，属血少”即指此而言。若血虚而气弱，血少乏于畅’行．气虚帅血运行无力．胞脉因之阻滞，不通则痛，又属气血两虚为患。清．江之兰《医、津一筏》： “虚痛虽有气血寒热之分．然皆主于气郁．气不滞则痛无由生．气虚则气行迟，迟则郁滞而痛。血虚则气行疾，疾则前气未行而后气又至亦令郁滞而痛”。对因虚致痛的：机理已有初步认识。
二，气郁：肝藏血主疏泄而司血海，若孕妇素性忧郁气机已失调畅．孕后阴血下聚：血海以养胎元，肝血偏虚而肝失所养其气更易郁结，若复为情志所伤，或因胎体渐长，阻滞孕母气机；两因相感郁气益甚，气郁则血行不畅，血海气机失调，胞脉阻滞，气血运行不畅，不通而痛作矣。如《女科经纶．胎前证．妊娠胸腹刺痛属忿怒忧思引(大：全)》所云： “妊娠四五月后，每常胸腹间气滞满痛，……此由忿怒忧思过度”。若郁气不：解，久则化火，酿生血热，热灼营阴，质稠而瘀．运行不畅而痛者，又变生肝郁血热之证。
三、虚寒：孕妇素体肾阳偏虚．孕后因肾以温煦胞宫、胎元则阳气重虚．阳虚而阻寒内甚．寒凝血气运行不畅，胞脉受阻以致小腹冷痛；亦可因阳虚胞脉失煦，有碍气血．畅行而痛。《金匮要略》疗妇人怀娠六七月，腹痛恶寒，少腹如扇之附子汤证即指此类疼痛而言．
[诊断与鉴别诊断]
一．诊断
(一)，临床表现 据妊娠期间，出现小腹部疼痛程度不甚．病势较缓的小腹绵绵作痛，或冷痛不适．或小腹连及胁肋胀痛的主要症象．可作出本病初步诊断。其腹痛绵绵不休者．常伴面色萎黄．心悸少寐．苔薄质淡，脉细滑弱等血虚不足之侯；小腹冷痛者又可兼形寒肢冷．面色皖白．脉沉细无力等阳虚有寒诸象。至若小腹胀痛不适则多见情志不爽，烦躁易怒，脉弦滑之征。
(二)检查 腹部柔软而不拒按，或见喜温喜按而痛减，必要时尚应结合妇科检查．蝮部检查、后穹窿穿刺，B型超声波及血常规等检查方法与它病所致腹痛者进行鉴别。
二，鉴别诊断 妊而患小腹疼痛，所涉疾病范围甚广，临证务须审慎，特别是对小腹疼痛发病急骤．痛势剧烈，甚或伴有阴道流血、呕恶、晕厥、冷汗淋漓者．更当细为甄别．不可轻率作出妊娠腹痛的诊断，以免贻误病清变生不测。应注意与下述能引起腹痛的其它妊娠疾病和发生于妊娠期间的内，外科性腹痛证侯的疾病相兼别。
异位妊娠：(最常见为输卵管妊娠)输卵管妊娠破裂或流产时．可出现一侧下腹部如撕裂或刀割状剧痛之候。但其腹痛较妊娠腹痛程度较重，常见阴道不规则流出点滴样深褐色血液或有蜕膜管型排出，甚者有急性贫血及晕厥与休克。腹部检查下腹压痛、反跳痛．内出血多时腹部胀满．叩及移动性浊音等，均非妊娠腹痛所具，而能鉴别之。此外．妇科检查与血常规、后穹窿或腹腔穿刺等辅助检查亦有助于两病间的鉴别诊断。
胎动不安：妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者．称胎动不安。其虽有腹痛之候，然常与腰酸并见，且腹痛或有坠胀之感或多伴阴道少量流血则非本节所论妊娠腹痛所具有，故不难鉴别诊断之。堕胎，小产：胚胎或胎儿离胞自然殒堕，亦以小腹部阵发性剧痛为临床主证之一．其疼痛之程度以及腰酸腹坠和必见的阴道流血与本病无相似之处，妇科检查所得资料均易于将两者鉴别开来。
胎盘早剥：指位置正常的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出前的任何期间，从子宫壁“分离的一种疾病。胎盘早剥一经发生，小腹疼痛常突然发作．疼痛剧裂状若撕裂或胀痛持续难止。腹部检查下腹子宫部位硬、压痛，内出血多时硬如板状．胎儿位置不清，胎心微弱或消失。常伴阴道流血均与妊娠腹痛诸症大为不同。病史资料常有孕腹撞击史，妇科检查，重复测定血小板，凝血酶元时间．纤维蛋白原，B型超声诊断仪等辅助检查手段亦有助于鉴别诊断。
妊娠合并附件炎：孕期合并附件炎，可出现下腹部不同程度疼痛，常或为隐痛不适一或呈持续性钝痛或时有阵发性剧痛，而有类本病。但其所伴腰骶部坠胀疼痛感及腹部检查、妇科检查时患部压痛与反跳痛乃两病间主要不同之处．血常规．超声检查资料也可。为鉴别诊断提供依据。
妊娠合并卵巢囊瘤蒂扭转。妊娠卵巢囊瘤蒂扭转多发生于中期妊娠．．以突然一侧下腹部绞痛甚者痛至晕厥、恶心呕吐为主证，此虽见腹痛而实与妊娠腹痛有明显差异。既往病史，．腹部检查与妇科检查中包块的触及，局部触痛明显、超声辅助检查均可为之作出鉴别。
孕痈(妊娠合并阑尾炎)：亦是孕期而有腹痛证候的疾病之一。但妊娠合并阑尾炎之腹痛多由上腹部脐周或弥漫性腹痛转移而局限于下腹，疼痛剧烈且常伴恶心呕吐、发热恶寒．腹部检查腹肌较紧张，局部(多在麦氏点区或稍向外上处)有压痛反跳痛，血白细胞增高等均可鉴别。
此外，还应与发生于妊娠期的其它可以引起腹部疼痛的疾病如食滞腹泻，痢疾。虫疾、淋证等相鉴别。 ，
[辨证论治]
本病以孕期小腹疼痛为主证．辨证时应注意审明腹痛的性质和程度．一般以腹痛绵绵按之痛减者属虚．小腹胀痛不喜揉按者属实．再结合患者素体状况，兼证、舌脉进行分析。如孕后小腹冷痛，绵绵不止，喜温喜按，素常形寒畏冷，伴面色咣白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱．为虚寒腹痛。又如妊娠期间，小腹胀痛．兼见胁肋胀痛不适．素
性抑郁或烦躁易怒，脉弦滑，苔薄黄，属气滞为患。
本病治法．以尽快控制小腹疼痛为首务。如何止痛则应针对胞脉阻滞或失养，气血运行不畅的主要病机，分别采用相应的虚者补之，实者疏之，寒者温之等调理气血诸法．使胞脉流畅，通则不痛矣。在分清虚实论治之时，还应注意疾病发展过程中虚实间的转化与并存而调治，如血虚致痛当补不足，若血虚而气弱，则于胞脉失养之中又兼气血运．行不畅胞脉阻滞之机， 当补中寓通，兼虚实而调之。处方用药需重视孕期疾病的特殊性，调理气血药宜平和，调气不宜过于香燥，活血不可过用行血动血，散寒亦不应过服辛热。温补．以免耗气伤阴、内动胎元。若痛久不止，病势曰进．发展为胎漏、胎动不安甚至演变成堕胎、小产，当按斯病处理。
一、血虚型 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
(一)．辨证
I．妇科证候特点：妊娠后小腹绵绵作痛。
2．全身症状：面色萎黄，或心悸少寐，苔薄白，舌质淡，脉细滑而弱。
3．证候分析：妊妇素体阴血不足， 因孕后血聚养胎而重虚，血虚则乏于下注，血海不盛胞脉因之失养以致小腹绵绵作痛。颜面失于阴血营润故见面色萎黄。心失血养则悸、神不安而少寐。舌质淡苔薄白．脉细滑弱为孕后血虚血脉不充之候。
(二)治疗
1、治则：养血安胎止痛。
2．方药：可用当归芍药散或阿胶散。
(1)当归芍药散(《金匮要略．妇人妊娠病脉证并治》) 宜于血虚脾弱水湿不运．而证见孕后小腹绵绵作痛，面色咣白或萎黄，足跗浮肿，小便不利者。
当归 白芍 川芎 茯苓 白术 泽泻
原治血虚气滞挟有水湿力患而致妇人怀妊．腹中疴痛者。
方中当归养血和血．川芎辛温活血以行血中之气滞， 白芍养血敛阴、泻肝安脾缓急止痛，白术、茯苓健脾以益气血生化之源，合泽泻而能渗湿泄浊，诸药同奏养血和营，健脾渗湿，行滞止痛之功．故宜于血虚脾弱湿滞之妊娠腹痛者服之。血虚而胞脉失养，不营而痛者，原方当去泽泻之利水渗湿，酌加枸杞、 山萸肉、首乌、熟地以益其滋阴养血之力．佐桑寄生补肾安胎，亦可加党参、黄芪气血双补， 以合无阳则阴无以生之意。心悸少寐者，加酸枣仁、龙眼肉、五味子养血宁心安神。因虚而滞，小腹疴痛有胀感．少佐香附、鸡血藤、赤芍调血行滞止痛。
(2)阿胶散(《证治准绳女科。胎前门．胎动不安》) 宜于血虚气弱而见上述证候者。
阿胶 艾叶 当归 川芎 白芍药 熟地黄 黄芪 甘草
原治妊娠或因顿仆、胎动不安、腰痛腹满，或有所下，或胎上枪心者。
妊娠期间．或因跌仆损动，气血失和，或因外伤而直接损动胎气，胎元内失载养见胎动不安．腰痛腹满。方以阿胶、熟地养血溢阴；黄芪甘温益气，合当归甘苦养血，使阳生阴长而裕生血之源；川芎一味血中气药性辛散温通，活血行滞定痛：白芍与甘草同用，酸甘化阴、缓急止痛；艾叶温经散寒、暖宫止痛。、俟气血充，疼痛止．胎有载养而胎动不安自愈。全方养血滋阴兼能益气，且具理气行滞，缓急止痛之功。血虚而胞脉失养，小腹绵绵作痛者．用之亦宜。
二、气郁型
(一)辨证
1．妇科证候特点：孕后小腹胀痛。
2。全身症状：情志不爽．胁肋胀痛，或急燥易怒，脉弦滑，苔薄黄。
3．证候分析：本证多见于素性忧郁或恚怒之妇女。由于素体气机已失调畅，孕后重伤而郁气益甚，气郁血行不畅，血海气机失调胞脉阻滞则见小腹胀痛不适。足厥阴肝脉贯膈布胁肋，肝郁气滞，本经经脉不舒．疏泄不利是以胁肋胀痛。肝本刚脏，体阴而用阳，性喜条达，恶抑郁．孕后阴血聚下养胎，肝失濡养兼素禀之故，是以或为情志不爽或急燥易怒。脉弦滑乃有孕而病在肝之征。苔薄黄为气郁化热之候。
(二)治疗
1．治则：舒肝解郁，止痛安胎。
2．方药：可用逍遥散或绀珠正气天香散加减。
(1)逍遥散(方见《月经先后无定期》)。
逍遥散为疏肝解郁、扶脾和营之常用方剂，具有发郁遏之木气、养血而补肝体之功。用之可使郁气散，气机调．胞脉气血运行如常，则小腹疼痛自止。郁而化热者，酌加栀子、黄芩、炒川栋；郁热灼血．质稠，而瘀证见舌质红，边尖有紫红瘀点，脉弦滑而数．又宜少加丹皮、赤芍、生地凉血化瘀止痛。
(2)绀珠正气天香散加减(《女科证治。胎前病．胞阻》) 宜于肝郁气滞横侮中土．肝脾同病，气机升降失常证见孕期小腹胀痛，胸脘满闷不适或见噫气呕恶，苔薄白，脉弦滑之实证患者。 ，
制香附 苏梗 乌药 橘皮 木香 砂仁
原治由于情志抑郁，肝失疏泄之司，气机升降失常，胸闷胁痛，满腹胀痛，且胀甚于痛，舌淡苔黄腻．脉象沉弦者。
方中制香附疏肝解郁．理气止痛；苏梗味辛而温．解郁结行气滞而开胸膈；乌药顺气降逆．行滞止痛；木香、砂仁调气宽中．合陈皮理气扶脾和胃降逆。全方解郁止痛，理气降逆，故于孕期情志抑郁，肝失疏泄，气机失常之小腹胀痛、胸胁满闷不适、脉沉弦者，用之相宜。因孕期之故，原方可酌加热地、山茱萸、鸡血藤、枸杞以滋阴益血，补肝体而养胎孕。
三、虚寒型
(一)辨证
1．妇科证侯特点：妊娠期间，小腹冷痛，绵绵不止。 ．
2．全身证状：形寒肢冷．面色咣白，纳少便溏．舌淡苔薄白，脉沉细无力。
3．证侯分析，素体阳虚，孕后胞脉失于温煦，气血运行不畅，或因阳虚而阴寒内甚．寒凝血气运行受阻，胞脉阻滞故见妊期小腹冷痛绵绵不止，寒得热而散，血得热则行．是以腹痛喜温喜按。阳虚不能外达则形寒肢冷．头面失煦而面色咣白。若火不温土．脾失健运故食少便溏。舌淡苔薄白，脉细弱皆为虚寒之象。
(二)治疗
1．治则：温阳散寒、暖宫止痛，养血安胎。
2。方药：可用胶艾汤或过期饮。
(1)胶艾汤(《金匮要略．妊娠病脉证并治》) 宜于阳虚不甚．阴血不足之妊娠腹痛，症见小腹冷痛绵绵不休，面色咣白，舌淡苔薄．脉细。
阿胶 艾叶 当归 芍药 芎劳 干地黄 甘草
原治虚寒所致半产后续下血不绝，漏下。妊娠下血腹中痛等证。方中以艾叶温经散寒暖宫止痛；当归、川芎养血和血，补而不守以行血中之滞；阿胶、干地黄滋阴养血；芍药、甘草缓急止痛。诸药合用有养血温经，摄血缓痛之效。故凡因阴血亏耗、阳气不足，而冲任经虚．经血失摄，胎元失养之漏下．或半产后阴道不时下血．或妊娠下血，妊娠腹痛者．均可用本方治之。然胶艾汤原方长于滋阴养血安胎止痛而温阳散寒之力不足，故阳虚寒凝致痛者．宜酌加巴戟、羊藿，补骨脂、杜仲温肾助阳，使离照当空．阴寒消散，而胞脉气血运行如常，则腹痛自止。若阳虚不达，卫外失固．不慎为风冷所伤，证见恶寒、头痛、脉浮．选加苏叶、防风、陈皮、白芷解表散寒。火不温土以病食少便溏，配炮姜、白术，砂仁，云苓温脾除湿。 、
(2)过期饮(《医略六书．女科指要．种子门》) 适宜于肾阳不足，阴寒内甚，寒凝胞脉而见小腹冷痛、形寒肢冷、面色咣白、舌淡苔薄、脉沉细无力者。
热地 当归 白芍 川芎 肉桂 炮姜 附子 香附 艾叶
原方主治血虚、寒伏冲任．经侯过期、不孕、脉迟者。
原方徐灵胎释曰： “熟地补血以滋血室．当归养血以荣经脉，川芎行冲脉之血．白芍敛任脉之阴．附子补火御寒，肉桂温经通闭．香附解郁调经，炮姜温中逐冷．艾叶理血气以暖子宫也。。本方虽为虚寒月经过期不孕而立，然因其具温肾助阳，暖宫散寒、养血止痛之功．是以孕期虚寒腹痛用之亦恰切相宜。惟附子辛热燥烈走而不守且有小毒，恐有伤胎之虑．可以补骨脂、 巴戟、仙茅类温肾助阳之品易之。
方中附子、肉桂温肾助阳；炮姜性温而守，善能温中以散里寒；当归、热地养血活血，川芎行滞止痛：白芍敛阴缓急；香附，艾叶合用，调气行滞，暖宫止痛，阳虚得补，阴寒自消，气血运行如常而腹痛自愈。
妊娠腹痛．病久不巳，伤动胞络或痛及腰脊．则有变生胎漏、胎动不安之虞．当配用益气扶脾，固肾安胎之品，亦可合加味补肾安胎饮(《百灵妇科》)治之。
人参 白术 杜仲 续断 桑寄生 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂
方中人参。白术益气载胎：菟丝子，杜仲、续断，桑寄生补肾安胎，强腰止痛；补骨脂、益智仁温肾扶阳．暖宫散寒，以助胞中气血运行；阿胶养血滋阴；艾叶温经散寒温宫止痛。全方脾肾双补而胎元内有载系．气血调畅则疼痛自止。且方内不乏兼具止痛功效之品，标本同治，更有利于提高疗效。
[预防护理] ．
孕后注意妊娠期卫生，保持心情舒畅．起居有常．不要过于劳累，慎避虚邪贼风，戒房事，均是预防、减少妊娠腹痛发生的重要环节。同理，既病之后注意适当休息，调情志．节饮食，慎起居，适寒温以促使本病早期治愈。
[预后] ．
妊娠腹痛，病位在胞脉， 尚未损及胎元，病势亦多较轻，故经及时有效治疗、腹痛多能渐愈而预后良好。若痛久不止，病势曰进便将损动胎元变生胎漏，胎动不安．甚至导致胎元离胞，坠下发展为堕胎、小产。
[结语]
妊娠腹痛系孕期以小腹疼痛反复发作，痛势较缓．腹软而不拒按为主证的妊娠病证。鉴于孕期而小腹疼痛原因复杂．临证务需注重与非胞脉阻滞或失养，气血运行不畅的其它妊娠疾病和发生于孕期的内外科病证所引起的腹痛相鉴别。辨证须注意根据腹痛的性质、程度，结合伴随证、舌、脉进行综合分析，辨明寒热虚实、标本缓急，遣方用药。论治重在调理气血，使胞脉气血充沛，流通如常，则疼痛自止。此外。还应注意痛甚伤胎的病情演变，及时配用安胎止痛之品。
． [文献摘录]
《圣济总录。妊娠门。妊娠腹痛》妊娠脏腑虚弱、冒寒湿之气，邪气与正气相击．故令腹痛。病不已，则伤胞络，令胎不安，治法宜祛散寒湿、安和胎气，则痛自愈。《陈素庵妇科补解。胎前杂证门。妊娠少腹痛方论》：妊娠少腹痛者， 因胞络宿有风冷，后却受娠，、受娠之后则血不通，冷与血相搏，故令少腹痛也，甚则胎动不安。《医宗金鉴．胎前诸证门。胞阻总括》孕妇腹痛．名为胞阻。须审其痛．或上在心腹之间者．多属食滞作痛；或下在腰腹之间者．多属胎气不安作痛；若在少腹之间者．则必因胞血受寒，或停水尿难作痛也。
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