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胎漏、胎动不安
妊娠期阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为胎漏，亦称“胞漏”或“漏胎”。若妊娠期出现腰酸腹痛，小腹下坠，或阴道少量出血者，称为胎动不安。
在妊娠早、中期发生胎漏、胎动不安者，常为堕胎、小产之先兆，相当于现代医学之先兆流产；若在妊娠中、晚期发生胎漏，也可能为前置胎盘的表现。
孕后见阴道流血，在汉代《金匮要略。妇人妊娠病脉证并治》中即有“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”的记载。隋代巢元方《诸病源候论》始有“妊娠漏胞”、“妊娠胎动”、“妊娠卒下血”诸候，认为“劳疫气力”、“触冒冷热”、“饮食不适”、“居处失宜”、“行动倒仆或从高坠下”等因素均可致之。提出“漏胞者……冲任气虚则胞内泄漏，不能制其经血故月水时下”的病机，并在
“妊娠胎动候”提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。宋代陈自明《妇人大全良方．妊娠门》有“胎动不安”和“妊娠胎漏下血”方论，归纳了外感、饮食起居、跌仆击触、七情失宜、脾气虚弱等病因，指出：“轻者转动不安，重者必致伤堕”。已认识到胎漏、胎动不安可发展为堕胎。明代《景岳全书．妇人规》提出“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命火不固而脱血”之说。并指出：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。”说明安胎应辨证施治。同时还要分辨是否可安之胎：“妊娠胎气伤动者……气轻者转动不安或微见血，察其不甚，速宜安之……若腹痛血多，腰酸下坠，势有难留者．无如决津煎、五物煎助其血而落之，最为妥当。”说明胎堕难留者不宜继续安胎。清代《傅青主女科。妊娠跌损》谓：“妊妇有失足跌损，致伤胎元，……人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎104‘唯内之气血素亏，故略有闪挫，胎便不安．”张锡纯《医学衷中参西录》则指出：“胎在母腹，如果善吸其母之气化，自无下坠之虞．且男女生育，皆赖肾脏作强。”
(主要病机）
胎漏、胎动不安之机制，有母体冲任不固、父体精气薄弱、胎元不健等三方面。隋代《诸病源候论》已指出“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”，即母体和胎元之病因病理观。明代《景岳全书．妇人规》则补充了“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏”的病机。首先提出父精不足，以致胎元不固的机制。
母体冲任不固的原因有肾虚、气血虚弱、 血热、外伤、症瘕伤胎等。而父体精气薄弱或胎元不健者，则往往胎元难安而殒堕．
现代研究表明，导致自然流产的主要有胚胎因素、母体因素、免疫因素和损伤等几方面。
胚胎因素：染色体异常、遗传性疾病(如地中海贫血、G6PD缺乏等)、孕卵发育异常(如卵子或(和)精于缺陷、或孕期接触放射线、重金属与其他有毒物质等)、或胎盘异常。母体因素：全身性疾患、内分泌功能异常(如黄体功能不全、甲状腺功能异常、糖尿病等)、子宫形态异常、子宫发育不良、宫颈功能不全、盆腔感染(如蜕膜炎)、盆腔或官腔内占位性病变等。
免疫因素：母胎界面之封闭性抗体不足、自身免疫性抗体损伤(如抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗dsDNA或(和)ssDNA抗体等)、母儿血型不合、抗精于抗体也可能是导致流产的原因。
创伤： 外伤、手术刺激子宫，引起宫缩，也可引致流产。
自然流产的原因复杂，有些病例可能存在多方面的致病因素，如夫妇双方的因素；也有部分病例原因不明．需作全面和系统的检查，以明确病因．
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点 主要根据病史及临床表现，对疑难和复杂病例，需进行辅助检查．应尽量早期诊断，动态观察，明确病因．
(1)病史：停经史。应了解妊娠前后是否接触放射线、重金属或有机苯，有无使用碍胎之中、西药，以往有无堕胎、小产病史，或人工流产、引产史，曾生育或早产、晚期流产者，应询问婴儿或胎儿有无畸形。
(2)临床表现：妊娠后阴道少量出血，时作时止或淋漓不断，无腰酸腹痛者，是诊断胎漏的主要依据。若妊娠后腰酸，小腹轻微疼痛，或腰腹下坠，或伴有阴道少量出血，则是诊断胎动不安的临床依据。
(3)妇科检查。在消毒条件下进行检查，观察阴道出血是否来自宫腔，排除宫颈糜烂、息肉之出血。属胎漏、胎动不安者，子宫口应闭合，羊膜囊无膨出、未破裂，子宫增大、柔软，大小与停经月份相符，无压痛。
(4)辅助检查：协助判断胚胎或胎儿未殒或已殒。早期妊娠者，首选妊娠试验，可作HCG定性或定量测定，有助判断胚胎滋养细．胞功能。B型超声显像则有助判断胚胎或胎儿是否在于宫内存活，以排除异位妊娠、胎死不下(过期流产)等情况．此外，有条件者，还应检查可能导致自然流产的原因，如致畸因素(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等)、遗传因素(包括染色体、地中海贫血、G6PD缺乏症等)、免疫因素(1ilt型抗体、磷脂抗体、抗精于抗体、封闭性抗体等)。
2。鉴别诊断
(1)与异位妊娠、堕胎、小产、胎死不下、葡萄胎等病症相鉴别(表20-1)。
(2)与激经作鉴别：激经又称盛胎、垢胎、妊娠经来。特点是在妊娠早期仍按月经周期阴道少量出血，无其他不适，亦无损于胎儿，随胎儿渐大而血自止。
(3)与子宫颈出血的鉴别：宫颈糜烂、息肉均可有接触性出血，常发生于性交后。妊娠早期因宫颈较充血，无房事也可能有少量出血，通过妇科检查可作鉴别。
此外，还要与内、外科疾病所致的出血、腹痛相鉴别。
(因、证、辨、治]
胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤，胎元不固．证候有虚有实，虚者多因肾虚、气血虚弱，实者多因血热、血瘀，也有虚实夹杂者．临床以虚证或虚实夹杂者多见。
辨证主要根据症状与舌脉．其主要表现为阴道出血、小腹痛、腰痛和腰腹下坠。根据四大症状的轻重变化，结合必要的辅助检查，判断病情的进退、胎元的存亡和预后．一般而言，阴道出血量少，色淡，质稀者，多属虚证；色深红或紫暗，质稠者，多属实证．下血量少，腰腹痛和下坠感轻微，脉滑者，则胎元未殒，宜安胎；若下血量多，腹痛加重，腰痛如折，阵阵下坠者，则已发展为胎堕难留，安之无益；若反复阴道出血，色暗，小腹冷痛，早孕反应消失，脉由滑转涩者，则为胎死不下之兆，应作进一步检查。
胎漏、胎动不安的治疗，以固冲任安胎为总则。安胎之法，应随证随人，灵活运用。但要注意时时维护胎元，避免使用碍胎、动胎之品。由于肾为先天之本，胞络系于肾，故安胎之中，须注意顾护肾气，以固胎元。但若胎元不正(异位妊娠、葡萄胎)或胎元已殒者，则急需下胎以救母。
1．肾虚证
病因病机 肾为先天之本，肾虚则胎失所系。先天禀赋薄弱，肾气虚不能固摄冲任，或后天久病伤肾，或屡孕屡堕，或孕后房事不节，均足以损伤肾气．《女科经论．引女科集略》：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。《景岳全书．妇人规》还指出：“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者．”夫妇双方或一方肾虚，
主要症状
出血 少量，淡红暗红 量增多鲜红 量少或停止 少量淋漓或大 无或色暗如咖 点滴状褐色 不规则出血，少量或大或鲜红 出血 啡 出血
下腹痛 无或轻 加剧 消失 加剧或减轻 无 少腹隐痛，突发剧痛 不明显，或为胀痛排出组织物 无 无 全部(孕囊、绒 部分 无 无，或仅有蜕膜组织 无，或有葡萄状胎块毛、蜕膜)
妇科检查
宫颈 未扩张 扩张或已破膜 已闭 扩张或有组织 闭或松 口闭、摇举痛 松，或有葡萄状胎块堵物堵塞 塞
宫体大小 与孕周相符 与孕周相符 正常或略大 较孕周小 较孕周小 较孕周小或较正常略 与孕周不符，多大于孕大周
附件 (一) (一) (一) (一) (一) 可有小包块 可有囊肿，不痛辅助检查
妊娠试验 (+) (士) (一) (一) (一) (+) 强(+)
B超 有胎心胎动 可有胎动或弱 无 残留部分妊娠 胚囊变形无胎 官腔内无胚胎，宫外 有葡萄状胎块组织 心胎动 (多在附件)有包块或孕囊
均可导致胎元不固。
主要证候 妊娠期阴道少量出血，色淡黯，质清稀，或小腹下坠、隐痛，腰痛，膝软，头晕耳鸣，神疲纳差，夜尿频数，或曾屡次堕胎，眼眶黯黑或有面斑，舌淡或淡黯，苔白，脉沉细滑或尺弱．
辨证依据 先天肾气不足，屡孕屡堕，或房劳、久病伤肾之病史；孕后阴道下血淡黯、清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频数；舌淡黯，脉沉尺弱。
治法 固肾安胎，佐以健脾益气。
方药 寿胎丸(《医学衷中参西录》菟丝子、桑寄生、续断、阿胶)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》人参、白术、茯苓、炙甘草)。
当代名医罗元恺认为胎漏、胎动不安以肾虚证最为常见，而肾为先天之本，脾为后天之本，补肾必须佐以健脾，先天与后天并重，肾以系胎，脾以养胎，则胎元可固。以菟丝子和党参为君药，各用20~30g。
若阴道出血较明显，偏于寒者，加鹿角霜、艾叶；偏于热者，加地榆、旱莲草、仙鹤草；腰腹下坠较甚者，加黄芪、杜仲；腹痛明显者，加木香、砂仁；夜尿多，加覆盆子、金樱子、益智仁；大便秘结，加熟地、肉苁蓉；脾肾气虚，神疲气短者，另炖人参6一lOg以大补元气。
2．气血虚弱证
病因病机 气以载胎，血以养胎，母体素体虚弱，化源不足，或久病、失血，气血亏损，或孕后劳倦过度、饮食失调，以致脾胃虚弱，气血匮乏，则无以营养胎元．《景岳全书．妇人规》：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，..…．盖气虚而提摄不固，血虚则灌溉不周。”
主要证候 妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠、隐痛，腰痛，面色无华，心悸气短，神疲纳差，肢软乏力，大便不实，舌淡胖，苔白，脉细滑。
辨证依据 素体脾虚或气血虚弱，或久病、失血史，或孕后劳倦、饮食所伤的病史；阴道下血量少，色淡红，质稀，心悸气短，纳差便漉；舌淡胖，脉细。
治法 补气养血，固肾安胎。
方药 胎元饮(《景岳全书》人参、白术、杜仲、甘草、熟地、白芍、陈皮、当归)去当归，加黄芪、阿胶。
当归辛温，走而不守，有阴道下血者，宜去之。气虚为主，小腹下坠者，重用黄芪，或加升麻；血虚为主，头晕肢麻，加首乌、阿胶；腰痛明显，加续断、桑寄生；恶心纳少，加砂仁、麦芽；大便溏泄，去熟地，重用白术，加木香、砂仁。
3．血热证
病因病机 热扰冲任，可致胎元不固。孕后感受热邪，或七情化火，或过用温燥之品，或素体阳盛、阴虚，热从内生，扰动冲任、胎元，则迫血妄行，冲任不固。《景岳全书．妇人规>>云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”
主要证候 妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或小腹坠胀、灼痛，腰痛，面赤心烦，口干咽燥，或五心烦热，尿黄便秘，舌红或边尖红，苔黄或少苔，脉弦滑数。
辨证依据 素体热盛，或孕后感受热邪，或七情所伤病史；阴道出血鲜红或深红，质稠，面赤，烦热，口干；舌红，苔黄，脉数。
治法 清热凉血，养血安胎
方药 保阴煎(见“月经过多”节)。
若阴虚内热者，去黄柏，加女贞子、旱莲草、山茱萸；肝郁化热，烦躁易怒，加栀子、丹皮、郁金；若因孕期感受热邪或暑邪，当以清热解表为主，用银翘散、清暑益气汤之类。
4．跌仆外伤
病因病机 妊娠期间跌仆闪挫，直接损伤冲任、胞脉，以致胎元不固。《诸病源候论》：“行动倒扑，或从高堕下，伤损胞络，致血下动胎。”
主要证候 妊娠期外伤，阴道少量出血，色鲜红，质稠，或小腹坠胀，腰痛，舌质常或略暗，脉滑无力。
辨证依据 孕期外伤史；有阴道出血或小腹坠胀，腰痛等胎元不固的表现；脉滑无力。
治法 益气养血，和血安胎。
方药 圣愈汤(见“痛经”节)．
阴道出血明显者，去当归、川芎之辛温动血，加阿胶、艾叶等；腰痛加杜仲、续断、桑寄生，小腹痛加香附、木香，或白芍、甘草．
5．血瘀症瘕
病因病机 素有胞中瘀滞结块(包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢良性肿瘤、陈旧性宫外孕等)，孕后瘀阻胞脉、胞络，影响胎元，以致胎元不固。
主要证候 妊娠期阴道少量出血，色暗红，质稠，或小腹拘急而痛，腰酸下坠，或有堕胎、小产病史，舌暗红或有瘀点，脉弦滑。
辅助检查可见盆腔包块或子宫肌瘤。
辨证依据 有症瘕病史；阴道出血，色暗，小腹痛，腰酸下坠；舌暗或有瘀点。
治法 调和气血，固冲安胎．
方药 当归芍药散或桂枝茯苓丸合寿胎丸。
(1)当归芍药散(见“盆腔炎”节)加三七、丹参、益母草、川断。
少腹胀痛，腰痛者，加柴胡、香附、木香；兼带下多，色黄者，加败酱草、茵陈；虚实夹杂，头晕气短，腰膝酸软者，加桑寄生、续断、黄芪、首乌；胞中结块，加龟板、鸡内金、橘核。
(2)桂枝茯苓丸(见“妊娠腹痛”节)。
阴道反复下血，色暗，或有宫腔积血，而胎儿存活者，可在严密观察下用之。中病即止，不宜过用．
(多种疗法]
1．效验方
(1)补肾固冲丸(罗元恺经验方)：菟丝子、续断、阿胶、鹿角霜、巴戟、杜仲、当归、枸杞、党参、白术、砂仁、熟地、大枣。
功用：补肾健脾，益气养血。
适应证：肾脾两虚证。胎漏、胎动不安，或有堕胎史。用于孕前调理和孕后安胎。
(2)助孕3号方：菟丝子、桑寄生、续断、黄芪、党参、女贞子等。
功用：补肾健脾安胎。
适应证，肾脾两虚证。胎漏、胎动不安或滑胎。
(3)安胎合剂(何子淮经验方)：苎麻根、党参、炙黄芪、焦白术、熟地炭等。
功用：益气血，补肝肾，止血安胎。
适应证：气血虚弱证。胎漏、胎动不安。
(4)化瘀安胎汤：炒蒲黄、炒五灵脂、白芍、黄芩、白术、丹参、桑寄生、续断、菟丝子、炙甘草。
功用：活血化瘀，固肾安胎。
适应证：瘀血内阻而致胎元不固．
2．中成药
(1)滋肾育胎丸：功用和适应证同“补肾固冲丸”。
(2)孕康口服液
功用：健脾固肾，养血安胎．
适应证：脾肾两虚之胎漏、胎动不安、滑胎。
3．食疗方
(1)阿胶鸡子黄汤：阿胶12g，鸡蛋2个，红糖适量。
(2)桑寄生红枣茶：桑寄生30g，鸡蛋2个，红枣15枚，红糖适量。
(3)杜仲核桃汤：杜仲30g，核桃肉30g，精肉或排骨适量．
(中西医应急处理)
胎漏、胎动不安未作及时治疗，或失治、误治，病情进一步发展，则可致胎元内殒，出现胎堕难留、堕胎或小产等变证。胎堕难留或堕胎、小产不全均可出现阴道大量出血，是妇产科较常见的急症．
1。胎堕难留(难免流产) 多由胎漏、胎动不安发展而来。阴道出血增多，如月经量，甚至超过月经量，腹痛加重，呈阵发性，阴道坠迫感，腰痛如折。应在消毒外阴和阴道后进行妇科检查，如宫颈口扩张，或在宫颈管见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小者，即可确诊。应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
2．堕胎、小产不全(不全流产) 阴道出血增加，并有部分妊娠物排出，伴下腹痛，流血不止，甚可致出血性休克。妇科检查可见宫颈口扩张，有组织物堵塞，宫腔出血，子宫小于停经月份。应尽快清除官腔内残留的组织物。清宫或缩宫剂的使用参照本章第四节。
(预防及护理]
1．预 防
(1)婚前检查：按我国婚姻法规定，三代以内有血缘关系者不得结婚。婚前要求男女双方作体检，可及时发现生殖器官发育异常、遗传性疾患、传染性疾患和其它慢性疾病，以减少导致胎元不正、堕胎、小产的因素．
(2)孕前调摄。我国计划生育的政策要求少生、优生、优育，提高人口素质。育龄夫妇在孕前应避免接触有害物质，如放射性物质、有机磷、重金属等，不宜酗酒或大量吸烟，避免影响胚胎的早期发育。夫妇一方或双方有生殖道炎症者应在孕前治疗．曾有自然流产史者，应检查流产原因，并避孕3—6个月．若有甲状腺功能异常，自身免疫性疾患，心、肾功能不全者应待病情改善后再怀孕．
(3)孕期保健；妊娠期间应节房事、慎起居、适劳逸、调饮食、和情志。
节房事 早期妊娠(第1—3个月)和晚期妊娠(第7—9个月)均不宜房事．若不知慎戒，则耗伤肾气，触动冲任、胞宫，以致胎元不固。《产孕集》谓：“怀孕之后，首忌交合，盖阴气动而外泄则分其养孕之力而扰其固孕之权．”
慎起居，适劳逸 孕期应避免跌仆闪挫，或负重劳顿．以免劳伤冲任，耗损气血，内伤胎元。
调饮食 孕后要饮食均衡，营养充足，以利养胎。勿用碍胎之品(包括中、西药物)，也不宜过用辛燥、生冷之品，以免内生寒、热，影响胎元。’
和情志 孕期应保持情志舒畅，抑郁、忧思、恼怒、悲伤均可影响气机，使气血逆乱，胎失载养。
2．护 理
(1)胎漏、胎动不安患者应卧床休息，禁止房事，避免情绪紧张、焦虑，注意饮食调养。
(2)密切观察证候变化，定期进行有关的辅助检查，了解胚胎或胎儿发育情况。若阴道出血增多，或腹痛加重，为胎堕难留之兆，则需明确诊断，并作相应处理。
(疗效判断标准] [国家中医药管理局：中药新药临床研究指导原则(第三辑)]
1．临床痊愈 治疗后阴道出血停止，腰腹疼痛消失，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常，基础体温保持黄体期水平。
2．显 效 治疗后阴道出血停止，腰酸腹痛明显改善，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常．
3。有 效 治疗后阴道出血停止，腹胀痛、腰酸坠症状有所改善，子宫大小与孕周相符，B超检查胚胎发育正常．
4．无 效 经治疗后，出血、腹痛、腰酸痛同前或加重，甚至流产。
(现代研究报道]
中医采用天然药物防治自然流产具有明显的优势．中药治疗着重于整体调节，疗效显著，无明显毒副作用，安全、简便、价廉，临床应用广泛，已显示了良好的社会效益与经济效益。
1．临床研究和机制探讨 各地中医名家在中医药安胎方面多有其独到之处，临床研究的报道甚多，取法于补肾或补肾健脾者较众．罗元恺、哈荔田等认为肾不载胎、脾失摄养为发病之关键，治疗应以补肾滋肾为主，同时辅以健脾而调理气血，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进，以巩固胎元。在药理研究方面，目前认为补肾健脾药的药理作用主要有：①含大量维生素E，具安胎作用；②强壮、镇静作用，抑制子宫平滑肌收缩；③内分泌调节作用，提高妊娠期孕激素及其受体的水平，④具有雌激素样活性，促进子宫生长发育；⑤改善免疫功能，促进封闭抗体形成。
2。中西医病因研究和治疗进展 胎漏、胎动不安或反复自然流产患者约有40％原因不明，许多与免疫因素有关，对免疫保护不足所致的自然流产，目前国内外多采用白细胞主动免疫治疗。认为母儿间的免疫识别能力异常，妊娠后母体未能产生足够的保护性抗体(封闭抗体)，可导致自然流产．采用静脉输入或皮内注射配偶白细胞的方法，刺激母体产生适当的免疫反应，产生保护性抗体，则可维持妊娠．中医药补肾健脾治疗能提高机体的免疫应答反应，从而起到安胎作用．自身免疫性疾患(如系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征等)者，体内产生高滴度的自身抗体，妊娠后，自身抗体在胎盘血管内皮聚集，形成抗原抗体复合物，引起血栓素(TXA2)与前列环素(PGl2)比例失调，甚则导致血栓血管炎、胎盘梗塞，可引起流产、死胎。也可发生妊娠高血压综合征、胎盘早剥。目前，西医多采用抗凝治疗，使用肝素、阿司匹林之类。中医辨证多属血瘀，可用活血化瘀法治疗。
血型不合(包括ABO、Rh系统)引起的同种抗体也可对胎儿造成不良影响，导致晚期流产、胎儿或新生儿溶血症．在孕期定期检查血型抗体，使用活血、清热、利湿的中药，能降低抗体滴度，避免流产或胎儿、新生儿溶血症。
现代医家结合其临床经验，分型论治，遣方用药，体现了中医传统理法方药的完整性。通过检索、统计1983~1997年间公开发表的中医药治疗自然流产的临床报道，现代医家多从脾肾两虚论治，其次为气血亏虚和血热，部分则从血瘀立论，均有其临床意义。中医药治疗的作用环节和机制，尚有待进一步深入研究。
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