附 骨 疽

 附  骨  疽
    附骨疽是一种毒气深沉，附着于骨的化脓性疾病，也称附骨痈、贴骨痈。其部位不
同，命名亦异，如生在大腿外侧的叫附骨疽，生在大腿内侧的叫咬骨疽，只生在股胫部
的叫股胫疽。又因溃后常脱出败骨，所以又有多骨疽、朽骨疽之称．
    有关附骨疽自古就有记载，如《灵枢。刺节真邪》中说：“虚邪之入于身也深，寒与
热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨痛肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内
伤骨为骨蚀”。而《灵枢．痈疽》则指出：“发于股胫，名目股胫疽，其状不甚变，而痈脓
搏骨，不急治，三十日死矣。”以上表明外邪侵入是导致本病的原因，也说明了本病的好
发部位、基本症状及其预后。《刘涓子鬼遗方》进一步强调，本病具有“脓出不止，壮热，
碎骨”的临床表现，并称之为“骨疽”．《诸病源候论》则将附骨痈和附骨疽分别叙述，如
“附骨痈肿候”：“其状无头，但肿痛而阔，其皮薄泽，谓之附骨痈也”。“附骨疽候”；“(附
骨疽)喜著大节解间，丈夫及产妇妇人，喜著鼠髅、髂头、陛膝间，婴孩嫩儿亦著膊肘
背脊也，其大人老人著急者则先觉痛，不得转动，按之应骨痛。经曰：便觉皮肉生急，洪
洪如肥状则是也，其小儿不知字名，抱之才近，其便略唤，则是支节有痛处，便是其候
也．”明确指出了两者的异同，对本病的认识又进一步有所深入。宋．窦汉卿《疮疡全
书》则指出：“夫附骨痈者即贴骨痈也，皆附骨贴肉而生，字虽殊而病则一。附骨成疽着．
大骨节间，其急者，身不得动，按之应骨痛。经曰；便觉皮肉生急，洪洪如肥状，其缓
者，一点酸痛，渐觉长大，行步艰难，以致骨肉不相续。”认识到附骨疽即附骨痈、贴骨
疽。其证缓急有别。至明代医学家对本病的发病又有新的认识，《证治准绳．疡医．附骨
疽》载；“附骨疽何以别之?曰：凡患流注，表未尽则余毒附骨而为疽。”确切地认为本病
与流注有关，是流注余毒未尽所造成。已经认识到附骨疽是继发性感染，与西医现代所
称的骨髓炎是因细菌入血，经血行传播的理论极为相似．《外科正宗》则对本病的证因论
治，作了较全面的归纳，提出了早期宜消散，已成则宜温通经络，脓成宜泻，溃后宜补，
关节不利者当滋补气血等治则。《疡医大全》在总结前人可信之说的同时，强调尽快取出
腐骨是治愈本病的关键所在。
    从现代的观点来看，附骨疽相当于西医所称的化脓性骨髓炎。其临床特征是：多发
于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨。溃后脓水淋漓，不易收口，可
成窦道损筋伤骨。本病尤其好发于工。岁以下的男孩，部位以胫骨为最多，其次是股骨、
肱骨和尺桡骨。
    [病因病机]
    直  内因  《外科正宗。附骨疽第二十七》：“但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入
骨。凡人者，皆由体虚之人，夏秋露卧，寒湿内袭，或房欲之后，盖覆单薄，寒气乘虚

入里，遂成斯疾也。”说明人体强壮，气血充盈，骨髓充实，则外邪难以侵入，反之，若
身体羸弱，气血不充，肾精耗竭，骨髓空虚，则易为邪气所乘而发病。
    1．1  肾精亏虚  小儿先天不足，肾精亏虚i或是成人房欲太过，耗伤肾精，精不生
髓则骨髓空虚，外邪乘虚侵入而致病。正如《证治准绳．疡医．附骨疽》所说：“骨者，肾
之余，肾虚则骨冷，而遂附着于骨也。”
  1．2  气血不足  平素脾胃不健，加之劳欲过度，或膏粱厚味饮酒太过，使脾胃大伤，
气血生化不足，正气虚衰，邪气乘之而发病．因此在治疗上尤其应顾及脾胃．如《外科科
正宗。附骨疽第二十七》所说：“不可误用损脾、泄气、败毒等药，外禁寒凉等法，如悮
用之，必致气血冰凝，内肉瘀腐，日久化为污水败脓，流而不禁者终死。”可见顾及脾气
的重要性。
  1。3  忧思郁怒  肝气郁结，使气血凝滞；再则肝气郁结，则不藏血，气郁化火，耗
伤阴血，都可致精血亏虚，筋骨则为外邪所乘而发病．
  2  外因  内因尽管在本病的发病中起一定作用，但是外因则更为重要．归纳起来有
以下几方面：    ．
  2。工  外感六淫  《诸病源候论．附骨痈肿候》说：“附骨痈亦由体盛热而当风取凉，风
冷入于肌肉，与热气相搏，伏结近骨成痈。”“附骨疽候”曰：“附骨疽者，由当风入骨解，
风与热相搏，复遇冷湿，或秋夏露卧，为冷所折，风热伏结，壅遏附骨成疽。”可见外感
风寒湿热之邪，乘虚侵入人体，凝滞筋骨，是造成本病的重要原因．六淫郁久，。皆可化
火生毒，致使热盛肉腐形成脓液。故《丹溪心法》说：“附骨痈，热在血分之极。”
  2．2  余毒流注  气血虚弱之人，外感伤寒或有痘痧等疾患，由于邪气较盛或失治、
误治，使毒邪未能解除，湿热毒邪乘虚而走散入血，流结于骨骼而发病。因此，明。王
玺《医林集要．附骨疽》说：“附骨疽，乃流注之败证也。”
  2。3  外来伤害  尤为开放性骨折，局部骨骼受伤，复又感受毒邪，瘀血化热，以致
经络阻塞，凝滞筋骨为患。
  附骨疽相当于西医所说的化脓性骨髓炎，是指骨髓、皮质骨和骨膜因化脓性细菌感
染而引起的炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌约占75％，其次是溶血性链球菌约
占10％，其他如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌都能引起骨髓炎。
  本病的感染途径有三：①细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称
血源性骨髓炎。②由创口感染引起，如开放性骨折感染后所发生的骨髓炎。⑧由邻近软
组织感染直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎引起的指骨骨髓炎。
  细菌侵入的途径不同，引起骨骼反应的程度各异，由创口感染或临近软组织感染引
起的骨髓炎，病变比较局限，临床症状一般不很严重。血源性骨髓炎有典型的病理变化
籼临床症状。在此要叙述的主要是这一类。
  急性血源性骨髓炎发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶，如疖、痈、扁
桃体炎、咽喉炎、中耳炎、上呼吸道感染等，细菌进入血流是该病发生的先决条件．如
果正常人如此，由于全身抵抗力强，或细菌毒力较弱，细菌很快就被消灭。但是，在体
弱、营养不良、过度疲劳、受寒、着凉等情况下，机体全身抵抗力降低，未能立即将侵
入的细菌全部消灭。小儿长管骨生长活跃，干骺端有丰富的毛细血管网，因该处是终末
动脉，血流缓慢，血中细菌容易在此沉淀。这时如果关节，特别是膝关节，因跌倒、扭

挫等损伤，以致干骺端毛细血管网破裂出血，机体局部抵抗力降低后，就有利于细菌繁
殖，而引起感染。并经如下途径蔓延：①干骺端脓肿穿过骨皮质达骨膜下，形成骨膜下
脓肿。病变区骨组织因骨膜被剥离失去营养而形成死骨。其外的骨膜逐渐形成新生骨，称
包壳。②干骺端的脓肿也可先直接侵入骨髓腔，经骨髓腔扩散，穿过骨皮质，再形成骨
膜下脓肿，脓肿穿破骨膜后，可引起软组织感染并形成窦道。⑧干骺端的脓肿也可穿入
附近的关节，继发化脓性关节炎。
    当急性炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔，即为慢性骨髓炎．由于急性炎症未
能及时控制，病变处出现死骨和包壳，成一死腔，经常有分泌物自窦道流出。死腔内含
脓液、炎性肉芽组织和死骨．有时窦道虽能暂时愈合，但因脓液得不到引流，或当病人
抵抗力降低时，急性炎症即可反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出后，炎症又逐渐消退。
如此反复发作，使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着。全身内脏
器官可因长期慢性消耗而发生淀粉样变，窦道附近皮肤可发生鳞状上皮癌。
    [辨病]
    1  临床表现  本病多见于12岁以下小儿，男女之比为4：1。患者多身体虚弱，常
有感染病灶和外伤史．起病急，开始即有明显的全身中毒症状：全身不适，食欲减退，烦
躁不安，头痛，高热常在39℃以上，有时伴寒战，脉数，口干，可有呕吐、惊厥。早期
仅患处持续剧痛，附近肌肉痉挛，患儿不愿活动病肢。局部皮温增高，有深压痛，但无
明显肿胀。此后，患部皮肤发红，肿胀明显，疼痛、压痛，功能障碍也逐渐加剧，表示
已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜流入软组织后，压力减轻，疼痛缓解，但软组织的炎
症开始明显，局部红、肿、热、痛，并出现波动感。脓液进入骨干髓腔后，整段肢体剧
烈疼痛、肿胀，功能障碍显著．感染如未被控制，患者可出现中毒性心肌炎，昏迷或休
克，危及生命。若能度过急性阶段，则于3—4周后脓液穿破皮肤，形成窦道，体温渐下
降，疼痛缓解，转入慢性骨髓炎。
    慢性骨髓炎无急性发作时，仅表现为局部症状而无全身症状。主要有患肢增粗变形，
或有肢体不等长或畸形。皮肤变薄，色素沉着，易形成慢性溃疡；皮下组织增厚变硬，附
近关节可畸形。皮肤窦道常有脓液外溢和小块死骨排除。窦口可见肉芽组织增生，流出
恶臭脓液。急性发作时，局部再次出现红肿热痛等局部表现及炎症的全身症状，皮面出
现波动性肿块或混浊水疱，肿块、水疱穿破后流脓或小死骨。如此反复发作，使病人出
现衰弱、贫血等慢性中毒症状。
  2  实验室及其他检查
  2．1  实验室检查  白细胞总数明显增多，一般可达20~40×10。／L，中性白细胞亦
增高．血培养可为阳性．穿刺抽脓可培养出致病菌。
    2．2  X线摄片和C了检查  早期常无骨质改变，2周后才出现受累骨端呈云雾状混
浊，局限性脱钙、斑点状透明区．局部骨膜阴影增加或不对称。骨质破坏与死骨形成在
后期发生．CT检查较X线摄片可明显提早发现病灶，精确显示病变范围。
    2．3  核素”。锝一锡一焦磷酸盐骨扫描  对早期诊断骨髓炎有帮助。当临床症状出现48
小时内，此种趋骨性同位素示踪剂即可于干骺端炎症充血部位积聚，显示病变区，对确
诊骨髓炎很有意义。
    2．4  早期局部分层穿刺  对明确诊断有重要意义。可用带芯针(如骨髓穿刺针)，于

压痛最明显的干骺端处先穿入软组织内，如无脓液再深入骨膜下，如仍无脓液可穿入干
髓端骨髓内．切勿一次穿入骨髓内，以免将仅为软组织感染的细菌带入骨髓腔，引起骨
髓炎。若抽得炎性渗出液或脓液，涂片检查有脓细胞或细菌，即可确定。抽出液作细菌
培养及药敏试验以作为药物治疗的指导。
    3  诊断要点
    3．1  急性化脓性骨髓炎
    3。1。1  近期有化脓性感染病灶，或创伤史。
    3．1．2  起病急，全身症状明显。
    3．1．3  持续性局部剧痛，患肢活动受限，干骺端有明显深压痛和肿胀，成脓后局部
红肿热痛，或有波动感。
    3．1．4  外周血白细胞总数、中性粒细胞升高；早期血培养阳性，局部脓液培养有化
脓性细菌；血色素降低。
    3。1。5  发病2周左右X线开始显示骨质疏松，干骺端有模糊区及骨膜反应等改变。
CT摄片可清楚显示骨内外膜病变。
  3．2  慢性骨髓炎
  3．2。1  有急性骨髓炎  开放性骨折或战伤史。
  3．2．2  局部有一个或数个经久不愈的窦道排出脓液，或有时死骨排除，探针可触及
骨质。窦道周围色素沉着，窦道口肉芽组织增生，多年不愈者，偶有癌变．
    3。2。3  X线正侧位摄片可发现骨质破坏、增生和死骨。
    3．2．4  窦道造影术，经窦口注入碘油或工2．5％碘化钠溶液后摄片，明确死骨与骨
腔、窦道的关系。    ．
    4  鉴别诊断
    4．1  历节风(风湿性关节炎)  肿痛位于关节，呈游走性，且起病缓慢，全身症状
(发热)、局部症状均较附骨疽轻，病程长，反复发作，不会成脓，血沉快，抗“0”呈阳
性。
    4。2  环跳疽(化脓性髋关节炎)  痛在关节处，不在骨端，髋关节功能障碍，臀部
外突，大腿外翻等，必要时配合关节穿刺和X片检查．
    4．3’骨肉瘤  好发于10~25岁的青少年，部位多在长骨骨端，近膝、肩关节，呈
钻骨样疼痛，以夜间为甚，局部迅速肿大，皮肤不红表面可有怒张的血管，并时有血管
搏动感。局部穿刺吸取活组织检查，可明确诊断。
    4．4  软组织炎症  早期应与蜂窝织炎、丹毒等相鉴别，软组织炎症全身中毒症状轻，
局部红肿明显，压痛较浅，压痛点局限于肢体一侧，而急性化脓性骨髓炎呈肢体圆柱形
压痛。
  [辨证]
  1  热毒内蕴证(初期)  寒战高热，患肢剧痛、肿胀、功能受限，重者神昏，谵语，
舌质红或红绛，苔黄或黄腻。
    2  热腐成脓证(成脓)  局部红肿灼热，压痛明显，或有波动感，舌红质干，苔黄
腻，脉滑数。
  3  正虚毒滞证  自行溃破或切开排脓。开始脓液稠厚腐臭，热退痛缓，部分患侧脓

水淋漓，经久不愈，形成死骨，难以脱出，并伴有虚热、盗汗，腰膝酸软，舌淡苔白，脉
沉细。转为慢性骨髓炎。
    4  余毒内蕴证  见于慢性骨髓炎急性发作时，有寒战高热，局部红肿疼痛，脓流不
畅，舌质红、苔黄，脉弦数。
    [治疗]
    1  内治法
    1。1  辨证论治
    1．1．1  热毒内蕴证  宜清热解毒，化瘀行湿。用萆藓化毒汤合黄连解毒汤加减。若
症见神昏谵语，邪毒炽盛者，方用白虎地黄汤加金银花、元参，并冲服紫雪丹。
    1．1．2  热腐成脓证  宜清热化湿，和营托毒。方用仙方活命饮加减。可酌加重山甲、
皂刺用量．
    1．1．3  正虚毒滞证  益气补血，托里排脓．用托里消毒散加减。气血两虚者，可用
八珍汤。    ’
    1。1．4  余毒内蕴证  宜清解余毒，托毒排脓．用四炒散加减。
    1。2成方、验方
    1。2。工  气血不足者，可口服虎挣片0。3g，每日2次，儿童减半。四季青片每次4片，
每日3次。
    1。2。2  急性骨髓炎时，服用飞龙夺命丸，每次5粒，每日2次。或服用加味犀黄丸，
每次3g，每日2—3次。
    1．2。3  慢性骨髓炎时，可口服人参养荣丸，每次9g，每日2次，用于正虚毒滞时．
也可服犀黄丸，每次3g，每日2次．    ．
    1．2。4  体虚恢复后，用小金片每次4片，每日2次，同服清热消炎片，每次8片，
每日3次．疮口愈合后，尚需继续服用清热消炎片、抗炎灵片等清热解毒药半年，以防
止或减少复发。注意每隔1周交替使用一种，以免产生抗药性。
    1．3  西医治疗
    1。3．1  全身支持疗法  如高热时应降温、补液、纠正酸中毒；中毒症状严重时可少
量多次输新鲜血，大量维生素C静脉注射，补充维生素B：保护心脏，并给予高蛋白饮食。
    1．3．2  抗病原治疗  即应正确应用抗生素，早期联合应用大剂量有效抗生素可能制
止病变发展。体温下降后须继续应用抗生素4周。如青霉素类、头孢菌素，或用万古霉
素、林可霉素、红霉素等。不能等待组织块或血液细菌培养，以及细菌对抗生素敏感试
验的结果．以免贻误治疗时间，给药3日后若体温不降，症状不减应调整抗生素．若不
能控制感染，需配合手术治疗。
    2  外治法
    2．1  初起皮色不变者，以冲和膏茶酒随证调敷；若皮色转红则用金黄膏、玉露膏厚
敷，也可用鲜芙蓉叶、绿葡萄根、石菖蒲、生香附各适量，捣烂外敷。
    2．2  成脓期  宜早期切开引流，防止脓水浸淫骨骼。并用五五丹药捻换药，太乙膏
盖贴，脓尽者用生肌玉红膏换药，每日1换。
    2。3  溃后  依疮口情况及腐肉多少，选用化腐生肌的丹药捻插入疮内，外敷生肌玉
红膏，如触及死骨松动者，可用镊子夹出，若朽骨难脱，应手术治疗．

  2．4  外治验方
  2。4。l  侧柏叶60g，黄柏30g，大黄6g，薄荷3g，泽兰20g。共研细末，调拌蜂蜜
或鸡蛋清，外敷贴患处。
    2。4．2  熟石膏12g，升丹3g。共研细末调拌凡士林，外敷贴患处。
    2．4．3  地龙30g，穿心莲12g，穿山甲12g，乳香12g，牡蛎12g。共捣烂或研细末，
调拌鸡蛋清或童便，外敷贴患处。    ．
  3手术疗法
  3．1  急性骨髓炎炎症不能控制，骨膜下形成脓肿者，行软组织切开，骨钻孔开窗术。
  3。2  慢性骨髓炎有死骨、死腔，窦道流脓，新骨形成包壳，尚能支撑身体者，可以
行手术治疗，常用的手术方式有：单纯病灶清除术；带蒂肌办填充术；病骨摘除术；游
离皮办移植术；截肢术；碟形手术；松质骨髓腔植入术等。
  [预防与护理]
  1  饮食  普通饮食，高热时给吃富于营养易消化的半流质，溃后及收口阶段，应加
强营养，但不要过于滋腻。
    2  卧床休息，限制活动，患肢用夹板或石膏固定，保持功能位，可减轻局部疼痛，
防止畸形和病理性骨折。
    3  疮口周围红肿已消，但脓水时多时少，久不收敛，应注意疮口深处有无死骨残留。
切开排脓后患肢要放于易引流的位置。溃口脓水淋漓，日久不已，应注意保护疮口周围
皮肤，防止皮炎发生．对于长期卧床者，要防止褥疮发生。
    4  疮口基本愈合，摄片证实骨骼破坏不严重，可去除夹板或石膏托，鼓励患者作功
能锻炼。    ．    ．