附骨疽 附骨疽是指因毒邪深袭,附着筋骨所致的化脓性疾病。以局部肿胀,皮肤红灼热,疼痛彻骨,呈持续性,推之不移,干骺端深压痛明显,患肢常不敢活动,溃后脓水淋漓,不易收口,可形成窦道而损伤筋骨。其好发于10岁以下男孩,以胫骨最多,其次是股骨、肱骨、尺骨、桡骨。相当于现代医学的急性、慢性化脓性骨髓炎。 诊断依据 1、局部肿胀,皮肤红灼热,疼痛彻骨,呈持续性,不能活动,动则剧烈,溃后疼痛缓解,脓水淋漓,不易收口,可由急性转为慢性,形成窦道,骨骼高低不平,反复发作。 2、有化脓性感染病灶,或创伤史。 3、多见于儿童及青少年,好发于四肢骨干,尤以下肢多见。 4、X线摄片检查:2到3周后能显示骨影模糊区、骨膜反应、骨质破坏等影像;约4周后可发现死骨。 5、急性化脓性骨髓炎:起病急骤,血白细胞总数及中性粒细胞计数明显升高,血培养阳性,骨膜穿刺可抽出脓液,脓肿穿破骨膜后疼痛缓解。 6、慢性骨髓炎:病程较长,有死骨排出史,或死骨暴露于伤口内,探针检查可在窦道内触及粗糙骨面。 鉴别要点 1、历节风 起病缓慢,为多关节游走性肿痛,且肿痛不在骨端而在关节,病程较长,反复发作,不会成脓,多与季节气候有关。血红细胞沉降率快,抗溶血性链球菌素“O”试验阳性可明确诊断。 2、环跳疽 痛在关节,不在骨端,髋关节功能障碍,臀部外突,大腿外翻。关节穿刺、X线检查可明确诊断。 3、骨肉瘤 好发于10到25岁的青少年,部位多在长骨骨端,近膝、肩关节,呈钻骨样疼痛,以夜间为甚,局部迅速肿大,皮肤不红,表面可见血管怒张,时有血管搏动感。局部穿刺取活组织检查,可明确诊断。辨证论治 1、临床表现 (1)急性骨髓炎:患者身体虚弱,常有明显的感染病灶或外伤史。起病急骤,初起即有寒战,高热,常在39摄氏度以上,全身不适,食欲不振,烦躁不安,头痛,脉数或呕吐,惊厥等明显的全身中毒症状。早期患处持续剧痛,附近肌肉痉挛,局部皮温增高,有深压痛,患肢保持在半屈曲位,不肯移动,拒绝检查;3到5天后,干骺端出现皮肤水肿,皮色发红,疼痛、压痛和功能障碍逐渐加剧,表示骨膜下脓肿已成。脓肿穿破骨膜流入软组织后,压力减轻,疼痛缓解,但软组织脓肿症状明显,局部出现红、肿、热、痛和压痛,可有波动感。脓液进入骨髓腔后,肢体剧烈肿胀疼痛,功能障碍显著。甚则可导致中毒性心肌炎,出现昏迷,休克,危及生命。若能度过急性阶段,3到4周后脓液穿破皮肤,形成窦道,体温逐渐下降,疼痛缓解而转入慢性骨髓炎。 (2)慢性骨髓炎:无急性发作时,仅有局部症状而无全身症状。主要表现有患肢增粗变形,或肢体不等长或畸形,皮肤窦道常有脓液外溢和小块死骨排出,窦道口肉芽组织增生,流出恶臭脓液。急性发作时,局部出现红、肿、热、痛,波动性肿块,或浑浊水疱,肿块、水疱破溃后流脓或排出小死骨,伴有全身症状。如此反复发作,则易使病人出现衰弱、贫血等慢性中毒症状。 2、临床分期 (1)初期:局部疼痛彻骨,1到2日内患肢即不能活动,随后出现皮肤微红,微热,肿胀明显,病变骨端有深压痛和叩击痛,伴寒战,高热,口干,大便秘结,小便短赤等全身症状。若见高热烦躁,神昏谵语,则为并发疽毒内陷,可危及生命。 (2)中期:3到4周,局部红肿胀,骨胀明显,全身高热持续不退。X线检查在发病后2周,可见骨影模糊或骨质破坏;4周可见死骨现象。 (3)后期:溃后脓出,初多稠厚,渐转稀薄,脓水淋漓,可有死骨排出,不易收口,易成窦道。此时患处可摸到骨骼粗大,高低不平,以药线在疮口内探之,常可触及粗糙骨面,死骨排尽,疮口方能愈合。 3、分期论治 (1)热毒炽盛 【证候】患肢疼痛彻骨,皮肤红灼热,肿胀明显,功能受限,伴寒战,高热,面红,息粗,渴喜冷饮,小便短赤。舌红,苔黄,脉数有力。 【治法】疏风清热,解毒消肿。 【方药】仙方活命饮合黄连解毒汤加减。金银花20g,连翘、黄芩、生山栀子、赤芍各15g,土贝母、当归、天花粉、乳香、没药、防风、白芷各10g,黄连、生甘草各6g. (2)湿热瘀滞 【证候】患肢彻骨疼痛,不能活动,局部肿胀,皮肤灼热,皮色不变,压痛或叩击痛明显,伴发热,口渴不甚喜饮,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。 【治法】清热解毒,化湿行瘀。 【方药】黄连解毒汤合五神汤加减。忍冬藤20g,生山栀子、黄芩、赤芍、金银花、丹参各15g,黄柏、车前子、牛膝、紫花地丁、茯苓各10g,黄连、生甘草各6g. (3)正虚毒恋 【证候】溃后初始脓液稠厚腐臭,热退痛缓,渐转稀薄,脓水淋漓,久不收口,或时发时止,有时流出死骨,伴消瘦乏力,食欲不振,虚热,盗汗,腰膝酸软。舌淡,苔白,脉沉细。 【治法】益气补血,托毒透脓。 【方药】托里消毒散加减。黄芪、蒲公英各20g,党参、金银花各10g,当归、茯苓各12g,桔梗、皂角刺、炮山甲、苍术各10g,川芎、胡颓子根各30g,甘草6g. 4、药物外治 (1)初期:a.冲和膏、金黄膏、金黄散、玉露膏、玉露散外敷;b.鲜芙蓉叶、绿葡萄根、石菖蒲、生香附各适量,捣烂外敷。 (2)中期:脓成尽早切开引流。 (3)后期:脓腐未尽者,用七三丹、八二丹药线引流,红油膏、冲和膏盖贴,或用化腐生肌丹掺生肌玉红膏外敷;形成窦道者,用千金散、五五丹药线祛腐引流;脓腐已尽者,用生肌散、象皮生肌散外敷。 5、手术疗法常用方法:切开引流术、骨钻孔开窗术、单纯病灶切除术、碟形切除术、带蒂肌瓣填充术、病骨摘除术、游离皮瓣移植术、骨腔植骨术、封闭式引流术、截肢术 |
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