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妊娠合并糖尿病
妊娠期间血糖超过正常范围，即为妊娠合并糖尿病。包括以下3个方面：①原有明确的糖尿病诊断，合并妊娠；②妊娠前虽无临床糖尿病，但有糖耐量低减，妊娠期间由糖耐量减低进展为糖尿病；③妊娠前无糖尿病及糖耐量低减史，妊娠期间血糖增高，合并糖尿病。
随着糖尿病发病机理的深入研究，胰岛素的合理应用，对糖尿病妊娠者管理的加强，使糖尿病妇女的受孕率由2％一6％提高到与正常人受孕率相近，胎儿及新生儿的存活率也有了显著的增高，而孕妇的死亡率已由5％降至0．4％。但由于糖尿病合并妊娠的病理、生理过程较为复杂，母婴并发症仍然较多，尤其婴儿的死亡率比非糖尿病者孕妇所生婴儿死亡率为高，所以必须采取正确的防治措施。
糖尿病是一个复合病因的综合病证，它包含在中医消渴病之内。消渴病是指以烦渴引饮、消谷善饥、小便频数、如膏如脂、形体消瘦等为特征的疾病。我国早在《黄帝内经》中，已首先对消渴病的症状、病因、病机均作了详细论述，《素问。奇病论》说：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此外《黄帝内经》还依据不同的病因、病机及．临床症状，分别列有“消渴”、“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消”、“消中”、“食亦”、“风消”等近十种名称。隋唐时期，对消渴病的概念更加明确。隋代甄立言《古今录验方》载：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是中消病也；三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，此是肾消病也。”
‘三消”之名一直沿用于宋代以前。但到金元时期，“三消”已非甄氏所指“消渴”、“消中”、“消．肾”，而是“上消”、“中消”、“下消”三者。至今中医文献中涉及糖尿病的有关论述，最常采用的病名是“消渴病”。在1990年全国首届中医糖尿病学术会议上，专家们建议，西医学的糖尿病与中医学的消渴病在学术交流中可作为同义词使用，消渴病的诊断应采用WH。统一的糖尿病诊断标准。
[糖尿病对妊娠的影响]
糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响，主要取决于孕妇糖尿病本身的严重程度及其并发症。
一、对孕妇的影响
1．羊水过多 糖尿病孕妇羊水过多的发生率为10％。为非糖尿病孕妇的20倍。
2．妊娠中毒症 糖尿病孕妇妊娠中毒症的发生率为非糖尿病孕妇的3—5倍，尤以已患糖尿病血管并发症者居多。
3。酮症酸中毒 多发生于妊娠早期及末期，常致胎死宫内，也是引起孕妇死亡的原因之一。
4．继发感染 为糖尿病孕妇重要的死亡原因之一。常见病变部位为上呼吸道、泌尿道、皮肤及阴道。死亡原因可为感染性休克，或感染导致酮症酸中毒。
二、对胎儿、新生儿的影响
1．围产期死亡率 糖尿病妊娠者，围产期胎儿死亡率为10％一15％，其中半数死于宫内，另一半死于新生儿，其中呼吸困难综合征为主要死因；围产期新生儿死亡率4．4％，其死亡原因50％为先天性畸形。
2．畸形 糖尿病新生儿畸形率为8％一20％，为非糖尿病孕妇所生新生儿的2—3倍。畸形范围较广，各器官各系统均可发生，常见的有心血管及神经系统畸形。
3．巨大儿 糖尿病妊娠者巨大胎儿发生率约为15％一50％，10倍于非糖尿病者。引起巨大胎儿的原因是胎儿血糖高和高胰岛素血症，促进了蛋白质和脂肪的合成。
4。新生儿死亡率 至今仍有4％一10％。呼吸窘迫综合征是其最常见的死亡原因。在糖尿病孕妇的新生儿发生率约为23％一27％，约为非糖尿病孕妇所生新生儿的5—6倍。另外，新生儿的低血糖症也是致死的另一常见原因。
5．其他 高胆红素血症、低钙血症发生率也较高。
[病因病机]
一、病因
1．素体阴虚，五脏虚弱 多因先天禀赋不足，五脏虚弱，或因后天阴津化生不足。
2．饮食不节，蕴热伤津 长期过食肥甘、醇酒、厚味，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，消谷耗液，阴津损伤，易发消渴病。
3．情志不调，郁久化火 长期过度精神刺激，或郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，或思虑过度，心气郁结，郁而化火，火灼伤阴，而致消渴病。西医学认为精神紧张、情绪激动、思虑过度等，均可引起拮抗胰岛素的激素分泌增加而使血糖升高。
4．外感六淫，化热损阴 若燥火风热邪毒内侵，旁及脏腑，化燥伤津，可致消渴病。目前认为病毒感染是胰岛素依赖型糖尿病发生的重要原因。
5．长期饮酒，房劳过度 若长期饮酒，损伤脾胃，积热内蕴，化燥伤津；或房事不节，肾精亏虚，虚火内生，灼伤阴津，均可发生消渴病。
二、病机
1．阴虚热盛 先天不足，素体羸弱，肾精亏虚；精神郁滞，肝失疏泄，气郁化火，耗伤阴液；饮食失节，过食肥甘，损伤脾胃，积热内蕴，损伤阴液；外感六淫，燥火风热毒邪内侵，累及脏腑，化燥伤津；或素体阴虚，复受燥热所伤，阴愈虚而燥热愈炽，热愈盛而阴液愈耗，终成消渴。此类病者，阴虚为本，燥热为标。
2。气阴两虚 先天不足，后天失养，或劳倦内伤，久病不复而致肺脾肾气虚，气虚失于固摄，尿多伤津，津耗加重气虚，气虚不能化生津液，加重阴虚；或因阴津亏耗，气失依附，气随津脱；或燥热伤阴耗气；或于妊娠早期，呕吐不止，饮食少进，致阴液亏损，精气耗散，终呈气阴两虚。
3。阴阳两虚 禀赋不充，或久病不复，或劳伤过度，致肾精亏耗，阴损及阳，肾阳虚衰；或素体阳气不足，脾失温煦；或过食生冷，伤及脾阳，致脾肾两虚，阳损及阴；或消渴病治疗失当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚。
受孕以后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体常处于阴血偏虚而阳气偏亢的相对不平衡状态，随着胎儿发育所需阴血增加，加之胎体渐长，往往影响气机升降。若禀赋不足，或素体阴虚，致脏腑气血偏盛偏衰；或孕后复感病邪，伤阴耗气易发消渴病；或原有消渴病，因孕而阴血愈虚，燥热愈盛，可使原有的消渴病症状加甚。妊娠合并糖尿病，临床多呈现上述3种证型。
[诊断]
糖尿病的诊断主要依靠实验室检查结合临床症状而确诊。对于症状不明显或无症状者则完全依靠化验血糖而确诊。
空腹血糖≥5．8mmol／L(105mg／d1)。口服葡萄糖l小时时≥10．6mmol／L(190mg／d1)，2小时时≥9，2mmol／L(165mg／d1)，3小时时≥8．1mmol／L(145mg／d1)。葡萄糖耐量试验3个指标中有两个或两个以上达到标准，或空腹血糖值不正常，即可诊断为糖尿病。
[辨证论治]
一、治疗原则
应以治病与安胎并举为治疗原则。若孕妇患糖尿病而累及胎儿者，应以治糖尿病为主。若妊娠而加重糖尿病者当以安胎为主，注意补肾培脾，养血清热，开郁顺气。治疗糖尿病，必要时应中西医结合处理。
二、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．阴虚热盛证
(1)临床见证：口燥咽干，烦渴多饮，消谷善饥，或心烦失眠，大便秘结，尿频量多，舌红少津，脉滑数。
阴津耗伤。化源不足，不能上输于肺，亦不能充养胃阴，致肺燥胃热更甚，故出现口燥咽干，烦渴多饮；胃热盛而消谷善饥；心火亢则神明不安，故心烦失眠；液少津亏，肠道失润，是以大便秘结；肾阴亏虚，津不化气，开阖失司而多尿；舌红少津，脉滑数皆为阴虚内热之象。
(2)辨证依据：
①口燥咽干，烦渴多饮，消谷善饥。
②心烦失眠，大便秘结，尿频量多。
③舌红少津，脉滑数。
(3)治法与方药：
治法：养阴清热。
①增液汤合白虎汤加减(《温病条辨》)
组成：生地、玄参、麦冬、生石膏、知母、黄芩、黄连、天花粉。
妊娠早期，呕吐酸水或苦水者，加陈皮、竹茹、半夏、乌梅等和胃抑肝，降逆止呕。胎动下血、色红，伴腰酸腹坠者，加阿胶、苎麻根养阴凉血止血；续断、菟丝子固肾安胎。
妊娠中晚期，见头晕目眩、心悸怔忡、少寐多梦、颜面潮红等阴虚肝旺证候者，治宜育阴潜阳，加山茱萸、石决明、钩藤、龟甲、首乌。
②大补阴丸(《中华人民共和国药典》1990年版)
本方有滋阴降火之功。用于治疗糖尿病之阴虚血热证。每次9g，每日2—3次，淡盐水或温开水送下。
2．气阴两虚证
(1)临床见证：气短乏力，失眠多梦，头晕耳鸣，口干欲饮，大便干燥，尿频量多，舌胖苔白，脉沉细滑。
消渴伤津耗气，致气阴两虚。心脾气虚则气短乏力，失眠多梦；肾阴亏虚则头晕耳鸣；口干、便燥为阴虚津液不布；气虚失固则尿频量多。
(2)辨证依据：
①气短乏力，失眠多梦，头晕耳鸣。
②口干欲饮，大便干燥，尿频量多。
③舌胖苔白，脉沉细滑。
(3)治法与方药：
治法：益气养阴。
①生脉散(《内外伤辨惑论》)合增液汤加减(《温病条辨》)
组成：太子参、麦冬、五味子、生地、玄参、黄精、玉竹、天花粉、山萸肉、枸杞子。
呕吐不止者加苏叶、陈皮、黄连、竹茹等，抑肝和胃，降逆止呕。
②糖尿乐胶囊(《中国中成药优选》)
本方有益气养阴，生津止渴作用。每粒1．3g。每服3—4粒，每日3次，温开水送服。
3．阴阳两虚证
(1)临床见证：形寒肢冷，面色无华，腰酸耳鸣，口干喜热饮，纳差便溏，小便清长，舌淡苔白润，脉沉细。
脾肾阳虚，脏腑失于温煦，故形寒肢冷，面色无华；肾精不充则腰酸耳鸣；气不化津，津不上布而口子；脾肾阳虚，健运失司则纳差便溏；肾关不固，气化无权则小便清长。
(2)辨证依据：
①面色无华，形寒肢冷。
②腰酸耳鸣，纳差便溏，小便清长。
③舌淡苔白润，脉沉细。
(3)治法与方药：
治法：滋阴补阳。
右归饮加减(《景岳全书》)
组成：干地黄、山萸肉、山药、枸杞子、泽泻、肉桂、茯苓、龟甲、菟丝子。
方中地黄、山萸肉、山药为滋肾养肝之品；泽泻、茯苓健脾利湿；肉桂温阳化气行水；枸杞子、菟丝子、龟甲补肾益精。全方阴阳互补，以达温阳滋肾之效。
小便频数量多者，加桑螵蛸、益智仁固肾缩尿。大便溏者加补骨脂。脘腹冷痛呕吐清水，加砂仁、生姜、半夏温胃降逆止呕，陈皮、木香理气行滞。
[西药治疗]
妊娠糖尿病期间只能用胰岛素治疗。因口服降糖药可透过胎盘，引起胎儿低血糖，且有致畸的危险。早孕期胰岛素也不必作为常规使用。
妊娠糖尿病血糖控制指标为：空腹血糖80—lOOmg／dl；餐后2小时<120mg／dl；外周血糖化血红蛋白<6．工％。
妊娠20周后，因体内拮抗胰岛素激素增加，使胰岛素需要量平均增加约2乃。正规胰岛素与长效(或中效)胰岛素配合使用，每日给药不少于2次，以减少昼夜血糖波动，为使血糖控制在或接近正常范围，须经常检测血糖。同时亦须注意防止低血糖发生。临睡前注意加餐。
如出现酮症酸中毒，可按1972年Sonksen提出的小剂量胰岛素治疗，即刻静注普通胰岛素6U，以后每小时给2--6U，2—3小时调整一次。必须严格鉴别酮症酸中毒与饥饿性酮症。饥饿性酮症一般血糖不高，不需用胰岛素治疗。
分娩日胰岛素用量须减少1／3，分娩或手术过程中应每1—2小时监测血糖、尿糖，随时调整胰岛素用量。
产后胰岛素需要量急骤减少，需及时调整胰岛素用量，以免发生低血糖。
[其他疗法]
一、饮食疗法
(一)膳食原则
1．饮食控制 妊娠期间，由于胎儿不断从母体中摄取营养，因此热量摄人不宜过严过低。热量按每日每千克体重159U(38kcal)，约合碳水化合物350--400g；蛋白质每日每千克体重按1．5-2g计算。脂肪适量，少量多餐。总之，以不出现低血糖、饥饿性酮症．以及孕妇体重增长不超过9kg为宜。
2．善饥难忍者，可用豆类、蔬菜充饥，尤以南瓜、苦瓜为佳。
3．忌肥甘、厚味，以防助湿生热。辛、辣、炙博之品，可助热伤阴，加重病情，故亦当忌食。宜用清淡易消化食物。
(二)辨证配餐
食物疗法可作为药物治疗之辅助。
1．阴虚热盛证
(1)瓜蒌羹：
鲜瓜蒌根250g，冬瓜250g，淡豆豉、精盐适量。
将鲜瓜蒌根、冬瓜分别洗净去皮，冬瓜去籽切成片，与豆豉同放锅内加水煮至瓜烂时加盐少许即成。适量食之，连服3—4周。
方中瓜蒌根能生津止渴，润燥降火；冬瓜清热止渴，豆豉解表除烦。三味合用，其润肺化燥、生津止渴之效更佳。
(2)菠菜银耳汤：
菠菜根lOOg，银耳lOg。
菠菜根洗净，银耳泡发，共煎汤服食。每日1—2次，连服3—4周。菠菜甘温，利五脏，通血脉，开胸膈，解酒毒，止渴润燥。银耳亦具通利五脏，宣肠胃之功。二味为汤，共奏润燥滋阴，生津止渴之功。
2．气阴两虚证
(1)知母人参茶：
知母15g，人参lOg。
将知母、人参洗净，文火煮汤，代茶饮之。连服2—3周。
知母苦寒质润，善清肺胃之热，又能滋阴润燥；人参止渴生津，补益元气。合用则清热生津，止渴润燥。
(2)香菇烧豆腐：
嫩豆腐250g，香菇lOOg，盐、酱油、味精、香油各适量。
豆腐切成小块。在砂锅内放入豆腐、香菇、盐和清水。中火煮沸改文火炖15分钟，加入酱油、味精，淋上香油即可食用。适量服之，不宜过热。
清热益胃，活血益气。方中豆腐味甘性凉，益气和中，生津润燥，清热解毒；香菇有益气活血，理气化痰之功。
3．阴阳两虚证
(1)鲜奶玉露：
牛奶1000g，炸核桃肉40g，生核桃肉20g，粳米50g。
粳米洗净，用水浸泡1小时，捞起沥于水分。将四物放在一起搅拌均匀，用小石磨磨细，再用细筛滤出细茸待用。锅内加水煮沸，将牛奶核桃茸慢慢倒人锅内，边倒边搅拌，稍沸即成。酌量服之，连服3—4周。
补脾益肾，温阳滋阴。方中核桃能滋肾润燥，双补阴阳；粳米清热止渴；鲜奶甘润益阴，善理虚羸。四味制成药膳食之，可润燥滋阴，补脾益肾，清热止渴，而理久病之体虚。
(2)高粱枸杞粥：
高粱米lOOg，枸杞子30g，桑螵蛸20g。
将桑螵蛸洗净，加清水煮沸后倒出汁液，加水再煮，反复3次，将汁液合起过滤收药液约500ml。将枸杞子、高粱米分别洗净，共放于锅内，加入药液及适量清水，用武火煮沸后，放文火煮至米烂可食。每曰1次，连用3—4周。
健脾强胃，滋肾温阳，缩尿。方中桑螵蛸甘咸性子，益肾助阳缩尿；枸杞子补肾益精，益阴扶阳；高梁米益脾强胃，补益后天。对久病体虚，脾肾虚损，小便频数之消渴，宜选此膳服食之。
二、针灸疗法
(一)体针
1．取穴：鱼际、太渊、心俞、肺俞、胰俞、金津、玉液、承浆。
手法：补泻兼施。每次3—4穴，每日或隔日一次。适用于阴虚热盛证。
2．取穴：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、胰俞、中脘、足三里。
手法：补泻兼施。每曰3—4穴，每日或隔日一次。适用于气阴两虚证。
3．取穴：太溪、太冲、肝俞、胰俞、肾俞、足三里、关元。
手法：补泻兼施。每日3—4穴，每日或隔日一次。适用于阴阳两虚证。
(二)耳针
耳穴：内分泌、胰、肾、三焦、神门、肺、胃。
方法：耳穴埋丸，外以胶布固定。每次取一侧耳穴，留5天，7次为一疗程。
(三)灸法
主穴：胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、足三里、太溪。
配穴：肺热加鱼际，脾胃郁热加中脘，肾气不足加关元。
灸法：每日灸1次，每次5一lO壮，妊娠中晚期可用艾条悬灸。
[预防与调护]
1．孕早期确诊糖尿病者，应检测血压，了解心肾功能，并作眼底检查。如果血压多次测量均在150／100mmHg以上，或心电图示冠状动脉硬化，或肾功能减退，或有增殖性视网膜炎者，均应终止妊娠同时结扎输卵管。
2．器质性病变较轻或控制较好，可继续妊娠，应全面检查和血液化验，了解病情，在整个孕期认真控制血糖值6．11—7．77mmol／L(110—140mg／dl之间)，及时防治产科并发症，适当终止妊娠。
3．加强产前检查次数。在妊娠前半期每两周检查一次，后半期每周一次。每次都应测尿糖或尿酮体。其间应使孕妇学会自行检测。孕34—36周间住院待产，选择适当分娩时间及分娩方式。
4．饮食控制。每日热量以125kJ／kg(30kcal／kg)计算，并给以维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄人。如饮食控制能达到上述血糖水平而孕妇又无饥饿感为理想，否则需用药物治疗。
[疗效判定]
显效：治疗后症状基本消失，空腹血糖<7．2mmol／L(130mg／d1)，餐后2小时血糖<8．3mmol／L(150mg／d1)，24小时尿糖定量<10．0g；或血糖24小时尿糖定量较治疗前下降30％以上。
有效：治疗后症状明显改善，空腹血糖<8．3mmol／L(150mg／d1)，餐后2小时血糖<10．0mmol／L(180rag／a11)，24小时尿糖定量<25．0g；或血糖24小时尿糖定量较治疗前下降10％以上。
无效：治疗后症状无明显改善，血糖尿糖下降未达上述标准。
参考资料 1 2
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