咳嗽三年 无痰 咳时两胁下痛 口苦便干

咳嗽三年 无痰 咳时两胁下痛  口苦便干

李某，女，45岁。咳嗽3年余，一日咳嗽3～7次，每次约3分钟，无痰，咳时两胁及少腹牵引疼痛，剧则呕吐，鼻衄，有似小儿百日咳状，久治不效。询知饮食一般，大便干秘，二三天一次，眩晕，腰困，口苦，思冷。舌质淡红少苔，脉象沉弦。

观其脉症，知为肝咳，由肝火犯肺，木反侮金而来，拟四逆散加减：

白芍15g，柴胡10g，青黛3g，乌梅15g，甘草6g，桑白皮15g，地骨皮15g，瓜蒌15g，苏子15g。三剂。

二诊：咳嗽次数减少，程度减轻，脉沉弦，左尺弱。脉弦主肝旺，尺弱示肾虚。木反侮金者，乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承，肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减：

生地24g，山药12g，茯苓10g，乌梅10g，白芍15g，甘草10g，苏子15g，丹皮10g。五剂。

三诊：咳大减，日仅一次，时仍呕吐。近偶触右耳门穴，即引发咳嗽，视之不红不肿，惟不可抚按。疑似风热内郁，故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之：

麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，甘草3g，桑叶10g，蝉衣10g，桔梗10g，芦根10g。二剂。

四诊：仅服一剂，咳嗽无减反增，一日可达六七次，悉知用药有误，复拟滋肾柔肝法：

沙参15g，麦冬15g，乌梅15g，白芍15g，柴胡15g，黄芩10g，苏子15g，甘草10g，羚羊粉2g(冲)。三剂。

五诊：咳嗽复减，嘱守方续服三剂。

按：《素问·咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”本案属肝咳，初拟清肝之剂业已见效，后宗肝肾同源之理，予以滋肾柔肝，症状得以缓减，是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症，另辟蹊径。误用宣散，致咳嗽增剧，实乃治肝咳之教训也。

《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，“肺欲收，急食酸以收之”。经此一失，体味尤深。至于触及耳门穴便咳(愈后触时仍咳)，是何原因，余仍不识。（凌波补识：此是因为耳神经与咳嗽的神经反射有相关联，另食道下端亦有相关的感受器。故见咳不止咳，中西医同理。余即治疗一例干咳，旁人久治不愈，余予制酸药愈之。）

孤云独闲按：长期干咳无痰，首先要辩明有没有外感，或外感余留。没有外感，再辨是寒是热。本例咳引胁下痛，口苦，思冷，大便干秘，脉弦，可以初步判定是肝火。再下一步，辨别是实火还是虚火？一诊是当作实火来治的，有效果，但不是很大。二诊根据尺弱，进一步辩明是肝肾阴虚，有滋水涵木法，收效明显。三诊是医者多虑了，实无必要。而且，耳朵也是肝经所循之处。本例治法中，谨守内经甘缓酸收之训，用芍药、乌梅、甘草养肝敛嗽，是治慢性干咳的良法之一。