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80%的神奇治癒率 -12
——咳嗽3個月
診斷現場
女患，26歲，1992年10月13日初診。
患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，週身酸痛，咳嗽痰多。
服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。
因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。
不得已復用中藥，先後換醫4人，服藥20餘劑，大多為止咳化痰之品，並配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳淨、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。
現症：咽喉發癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；舌質偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。
辨證論治
[老師]在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗云「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知!
[學生甲]咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。
[老師]從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。
此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。
再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是「風邪戀肺、肺失宣肅」之象。治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。
若但見病程較長便套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。
此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。
子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：
旋復花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。
二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。
上方合止嗽散加減：旋復花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。
三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。
轉用民間驗方「止咳十一味」善後：
當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細吞服)。2劑，未服完而咳止。
思辨解惑
[學生乙]據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢?
[老師]一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀!
據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。
[學生乙]為什麼呢?
[老師]金沸草散與其餘諸方一樣，體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在於金沸草(現代多用旋復花)、白芍、甘草3味藥的關鍵性作用。
古今闡釋旋復花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿於「諸花皆升，旋復獨降」之諺。不可否認，旋復花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服後往往有胸膈滯氣下降之感)。
但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達於皮毛，一降一宣，便可恢復肺主制節之權；其味鹹，鹹者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，便可恢復肺的清虛功能態。
可見旋復花一味藥之功，竟可使肺胃腎三髒戴澤，上中下三焦通利。
而白芍配甘草為「芍葯甘草湯」，酸甘化陰，能滋養肺津，舒緩肺氣。現代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。
故用本方時，諸藥均可損益，惟旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。
[學生丙]老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?
[老師]這全是江爾遜老中醫傳授的。江老早年體弱，經常咳嗽，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗諸方，毫無寸效。咳嗽頻頻，咽喉發癢，癢心咳嗽，遷延旬餘。
他查閱方書，見陳修園《醫學從眾錄》中說，「輕則六安煎，重則金沸草散」。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用於別人，亦收捷效。幾十年來，江老治療咳嗽，無論新久，亦無論表裡寒熱虛實，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2—3個月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數劑而安。以致病人間輾轉傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。
[學生丁]但古醫書上有兩個金沸草散。一見於《南陽活人書》，由金沸草、前胡、荊芥、細辛、茯苓、生薑、大棗、甘草組成；一見於《和劑局方》，方中無茯苓、細辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散?
[老師]江老使用金沸草散，並不拘守某一方，而是綜合取捨三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。
而學問之道，貴與年俱進。江老使用本方幾十年，積累了——整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用範圍。
如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)；
發熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發熱惡風、自汗，加桂枝、厚樸(桂枝加
厚樸杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白朮、防風(五屏風散意)；脾虛食少或便溏，加黨參、白朮(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白朮(苓桂術甘湯意)。
[學生甲]金沸草散的化裁方法這樣多，表裡寒熱虛實都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡，使之簡捷實用呢?
[老師]其實江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設，也有照顧體質的；且均從臨床實踐中來，又能有效地重複使用。
所以我認為，與其削足適履地「化繁為簡」，倒不如扎扎實實地把好風寒咳嗽這一關。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風寒居多。而治療風寒咳嗽，倘能恰當地遣選疏散風寒、宣肅肺氣的方藥，多能迅速獲效。今人有謂「截斷」者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那麼多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實並非如此。
江老曾秉筆直書道：有一見發熱(或體溫升高)便斷為「風熱」或「痰熱」，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰藥及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認作「風燥」或「陰傷」而恣用潤燥或養陰方藥；有因久咳不止便認作虛咳，而屢進補益藥物者。凡此皆因失於及時疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，「俗雲傷風不愈變成勞，夫傷風豈能成勞」?
[學生乙]金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治癒率大約有多少?
[老師]80％以上。
[學生乙]治不好的改用什麼方藥呢?
[老師]據我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復花的藥味苦澀難嚥，有的病人服後易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈後幾天又復咳(症狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個咳嗽「尾巴」偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。
諺曰，「甘瓜苦蒂，物無全美」，世上豈有「十全」之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈後幾天復咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽「尾巴」者，則繼服「止咳十—味」 (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結核咳嗽。20餘年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳減而旬餘不止者，1劑咳止。爾後治驗漸多，便作為外感咳嗽的「掃尾方」來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強為之詮解。
還須說明的是，極少數外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服「止咳十一味」後，卻不能掃尾，漸漸乾咳無痰，夜間加重，舌淨無苔。此時可試用我擬的「頑咳方」：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣30g。若個別病人服本方2劑後，乾咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。
簡便廉驗的專方專藥 13
——口苦半年
診斷現場
案1
周X，男，61歲， 1985年10月5日初診。
患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉難寐。
前醫曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無顯效。
舌質紅苔薄黃，脈弦細略數。
案2
吳X，女，30歲， 1985年6月13日初診。
主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1年餘。知饑欲食，食後則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時如雷鳴，進油膩食物後更甚，便溏不爽，口苦無己時。
舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。
已服中藥20餘劑未效。西醫檢查：胃下垂6cm，胃腸無器質性病變。
辨證論治
[學生甲]口苦的病機比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?
[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主症之一，照《內經》的說法，口苦作為一種「奇病」，其病機為「膽虛氣上溢」或「膽火上炎」。如《素問?奇病論》說，「有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決於膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦」。《素問?痿論》又說，「肝氣熱則膽洩口苦」。可見口苦的繼發病位在膽，而原發病位在肝。
因肝主謀慮，若「數謀慮不決」，則肝氣鬱結，郁久則化火，波及於膽，導致膽的功能
失調，膽火上炎，或膽氣上溢，則發生口苦。
[學生乙]《傷寒論》說，「少陽之為病，口苦、咽干、目眩也」。口苦作為少陽病提綱三症中的第一症，也可理解為「繼發病位在膽，原發病位在肝」嗎?
[老師]可以這樣理解，因為張仲景著《傷寒論》時曾「撰用素問九卷……」，其學術思想與《內經》是一脈相承的。
而更重要的是，從臨床上看，少陽病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦，
既要清降膽火，又要疏肝達郁。
[案1]
此為單純性口苦，病名曰「膽癉」。
予簡裕光老中醫自擬「柴膽牡蠣湯」加味：
柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。
效果：服頭煎後約1小時，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。
1個月後因飲酒啖辛辣，口苦復發，乃取上次所餘之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。
幾年來口苦偶爾復發，均照服本方1～2劑而安。
[案2]
擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。
投以理中湯合厚樸生薑半夏甘草人參湯：
黨參15g，白朮12g，乾薑12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生薑10g。
服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。
乃於上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸症基本消失，但口苦更甚。
至此方知此證原挾有肝膽鬱熱，濕熱藥有裨於脾腎，而不利於肝膽。
遂於第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑後口苦消失。
思辨解惑
[學生甲]口苦雖系常見之症，但臨床上以口苦為主訴而來就診者卻較為少見，所以有的醫者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來治療。
如案1口苦為主症，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼症，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。
[老師]我的老師簡裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡單的3味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合「既要清降膽火，又要疏肝達郁」之意：肝喜條達而宜升，柴胡苦平，升發肝氣，疏肝達郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達，清降膽火；生牡蠣鹹寒，滋水涵木，斂輯膽火，「則肝膽自得其養」(張錫純語)。
臨床實踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無效。
若主症為虛寒，或體質屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。
[學生甲]這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少?
[老師]十之八九，可惜獨用本方的機會不多，因為單純性口苦畢竟少見。
[學生丙]單純性口苦雖然少見，但臨床上口苦卻可以出現在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?
[老師]這是由於膽為陽木，膽中相火敷佈於週身，十一髒借此而生機勃勃，故《內經》說，「凡十一髒取決於膽也」。反之，十一髒有病，亦可波及於膽，因此膽病主症之一的口苦，便可以出現在多種疾病之中。
[學生乙]這種解釋頗有新意，可以說得具體一些嗎?
[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上衝，肺熱蘊積等，一旦波及於膽，亦可出現口苦。這些都屬實熱證，比較好理解。
但如案2脾腎虛寒，亦出現口苦者，乃因挾有肝膽鬱熱，就不大好理解，而易被忽視。
此外張景岳還說過，「凡思慮勞倦，色慾過度，多有口苦口燥、飲食無味之症，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦」 (《景岳全書?雜證》) 。這實際上就是心脾虛或肝腎虛而波及於膽的復合證候。
[學生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?
[老師]從理論上說，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。
但臨床中遇口苦時，應仔細推敲，是膽腑自病，還是它髒之病波及於膽?不可泛泛清熱。
以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當用左金丸；如痰濕化熱，當用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽鬱熱，當用溫熱藥治虛寒證，或在方中少佐黃連，如連理湯。——總之，要「謹守病機，各司其屬」，遣方用藥才有准的。
如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口乾、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤，脈弦沉細，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。
[學生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?
[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具「簡、便、廉、驗」的特色。
口苦為兼症時，若將本方合入治療主症的當用方中，則有信手拈來而獨擋一面的妙用。
附帶披露一下，此方本系簡老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用於肝膽鬱熱型者療傚尤佳。
若將此方與辨證選方相結合，則可廣泛地適用於慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣鬱型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。
[學生甲]老師用過此方治療慢性膽囊炎嗎?
[老師]經常使用，且「隔山」使用亦驗。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來函稱：右上腹脹痛並放射至肩背，反覆發作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進油膩食物或憂思惱怒後，上述症狀必加重。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦。經X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經用中西藥物治療，療效不理想。
我初步考慮為肝膽鬱熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽鬱熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸症若失。經B超檢查，膽囊未見異常。1986年9月來函稱：其病未復發。
我在經常使用本方結合辨證分型治療慢性膽囊炎的過程中，發現最先消失的症狀是口苦，於是推廣試用於多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。古人說， 「事莫貴乎有驗，言莫棄乎無征」。希望大家在臨床上繼續進行驗證。
醫者自治悟妙方 14
——脅痛3年
診斷現場
患者，女，35歲。
患慢性肝炎3年，經常脅肋掣痛、刺痛，伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物，症狀改善不明顯，舌質偏紅，邊尖滿佈紫暗小點，苔薄黃微膩，脈弦細。
體檢：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。
辨證論治
[學生甲]本例慢性肝炎脅痛，長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養陰柔肝等治法而症狀改善不明顯，還有可能有哪些引起這種症狀的病因呢？。、
[老師] 大家知道，肝居脅下，經脈佈於脅肋，故脅痛為肝病之確征。我認為，諸多方法無效，就要考慮是否忽視了引起脅痛的特殊證型——懸飲阻塞肝絡。
《靈樞?五邪篇》說，「邪在肝，則兩脅中痛」。此「邪」字當包括飲邪在內，前賢早有明訓。如《金匱要略》說，「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」。《溫病條辨》下焦篇第41條說，「伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如症狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之」。
吳鞠通認為此種脅痛，即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。因其為患尚輕，僅用香附旋
懸復花湯滌飲通絡即可。
辨證為懸飲阻塞肝絡。
投以香附旋復花湯加減：
香附(醋制)10g，旋復花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1劑。
病人服至15劑，脅肋掣痛消失，刺痛及其餘諸症亦減輕。
乃守前方，去法夏、陳皮，加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣？？蟲3g(炙，軋細吞服)、蔥莖9根。
病人又服15劑，脅肋刺痛消失，舌質轉淡紅，邊尖已無紫暗小點，苔薄白，脈弦緩。
遂疏柴芍六君子湯加味以善後。
前後服藥3個月餘，除偶感納差、乏力、易疲勞外，一如常人。
病人經複查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫論文選》)。
（這則醫案，看似平淡無奇。但在參加對日交流，收入《論文選》公開出版後，又被《秘方治療17種頑固病》一書轉載，說明具有一定的啟發意義。）
思辨解惑
[學生乙] 臨床治療脅痛，確有忽視滌飲通絡這一治法的！轉用滌飲通絡的香附旋復花湯加減治癒，說明本方具有推廣使用的價值。
[老師]哪裡是什麼「秘方」!明明是《溫病條辨》中的香附旋復花湯。
[學生甲]古書上說的是飲後、伏暑、濕溫引起的脅痛，但本例是肝炎引起的脅痛呀!
[老師]據臨床觀察，飲邪脅痛來路多端，非僅限於飲後、伏暑、濕溫等，但飲邪阻塞肝絡，不通則痛的病機則一。
近代認為此證類似於西醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病，亦有如此者。
不過，為了準確無誤地使用本方，最關鍵的是要掌握這種脅痛的特徵性症狀——掣痛。請注意不是脹痛、刺痛或隱痛，而是牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛，——旦移動體位，如翻身、轉側、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。
此皆得之於問診，故疏於問診者戒之!而此證初起，易被誤診為柴胡證者，亦緣於未嘗掌握其特徵性症狀之故。
[學生甲]老師是怎樣發現這一特徵性症狀並悟出特殊治法的呢?
[老師]古云「三折肱乃良醫」，我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業師陳鼎三老先生點破迷團的。
江老20歲時，仲秋月，偶感寒，咳嗽，脅肋掣痛，寒熱如瘧。自書小柴胡湯加減不效，
其業師笑曰，「此非柴胡證，乃香附旋復花湯證也」。即書原方(生香附、旋復花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難嚥，嚥下便嘔，半日許，斷續嘔出粘涎碗許，不意脅痛、寒熱竟完全消失。
江老暗喜本方之妙，乃請教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時，江老才茅塞頓開：原來是誤認了柴胡證!但既非柴胡證，其脅痛、寒熱又當作何解?吳鞠通自注，「此因時令之邪，與裡水新搏……」，真是一語破的!
待到江老閱歷漸多，乃復取柴胡證與香附旋復花湯證對照合勘，益知二證之寒熱雖相似，而胸脅之症狀卻大異之。
柴胡證為胸脅苦滿，或兼痛，但絕非牽掣作痛，乃無形邪氣鬱於少陽，偏於半表；香附旋復花湯證為胸脅牽掣作痛，而非苦滿，乃有形水飲停聚胸脅，偏於半里。二證之鑒別診斷，關鍵即在於此。
[學生丙]這就無法完全迴避一件古今醫學聚訟紛紜的「懸案」——少陽病的病位問題。
[老師]雖說無法完全迴避，但至少可以避開純理論方面的糾纏，而把眼光移向臨床。江老認為，柴胡證與香附旋復花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。
而確定少陽病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬於哪一個臟腑的問題。《金匱要略》說，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也」。可見腠理是歸屬於三焦的。而胸脅即是胸腹腔，處於軀殼之裡，臟腑之外，亦是三焦部位。所以陳修園說，「少陽內主三焦，外主腠理」。這就是少陽病的病位。
[學生乙]我認為尤其不應迴避的是，本例慢性肝炎脅痛，並無寒熱往來或寒熱如瘧等外症，若嚴格遵守「方證對應」的原則，就不應使用香附旋復花湯。
[老師]不一定要有外症才可使用本方，這一點也是江老從自身體驗中總結出來的。用他的話說，叫做「如魚飲水，冷暖自知」。他年屆6旬時，患面神經炎初癒，亦在仲秋，偶著涼，外症不顯，惟右脅掣痛，未介意。至夜，脅掣痛加重，牽引腎區。夜半，脅痛增劇，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦難支持。
次晨，西醫診為「小葉性肺炎」，欲用抗生素。江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁，服1劑，至傍晚，脅痛大減；又服1劑痛止。
數十年來，江老曾用本方治癒過不少胸膜炎、胸腔積液病人，亦大多無外症。一般用2—4劑，便可止住胸脅掣痛。而將本方擴大運用於治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬於飲邪阻滯肝絡者，亦大多無外症。而在守法守方的基礎上隨症加減，堅持服用，亦可默收敏效。
所以江老提倡讀古書時，一不要以文害辭，以辭害意；二不要脫離臨床，死於句下。
[學生乙]我看本方藥物較為平淡，而療效卻不同凡響，其中必有加減秘訣，才能化平淡為神奇，是這樣的嗎?
[老師]大多數經方或著名的時方，其藥物組成都較為平淡。依我看，只要準確地針對病因病機，療效顯著且經得起重複，「平淡」又何妨！吳鞠通自注本方，「香附、旋復，善通肝絡而逐脅下之飲；蘇子、杏仁(原方無杏仁——筆者注)，降肺氣而化飲，所謂建金以平術；廣皮、半夏，消痰飲之證；茯苓、薏仁，開太陽而閻？陽明，所謂治水者必實土，中流漲者開支河也」。以臨床效驗視之，吳氏自注毫無溢美之辭。
[學生乙]吳氏說，「香附、旋復，善通肝絡而逐脅下之飲……」，但旋復花根本不入肝經。
[老師]香附主入肝經，可以引領旋復花入肝通絡。若伴邪阻腠理，乍寒乍熱，可加青蒿、柴胡開腠透邪；伴飲邪上逆，眩冒，可合苓桂術甘湯化飲降逆；伴脾虛失運，脘痞腹脹，可合香砂六君子湯健脾助運；伴濕濁困脾，舌苔厚膩，納呆，可重加石菖蒲、佩蘭、廣藿香化濁醒脾；伴瘀血凝絡，脅肋刺痛，可加降香、丹參、茜草、庶？蟲等祛瘀通絡。
此非秘訣，觀其脈證，詳察兼夾，隨證化裁而已。
從前醫中避免重蹈覆轍 15
——心悸8年
診斷現場
女患，40歲，1987年12月25日初診。
主訴：心悸8年。患者產育後曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差。
8年來經常感覺心中悸動不安，胸膺窒悶，隱痛，短氣，冬春季節及陰雨天諸症明顯加重；且每因情懷不暢、受涼、勞累而誘發早搏及心動過速，心跳可達150～180次／分；夜眠或午眠時，於目合而將欲入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。
經心電圖檢查，心臟無器質性病變，西醫擬診為「房性早博」、「陣發性心動過速」。長期服安定、心得安、谷維素、維生素、復方丹參片、腦心舒等，中藥曾疊用安神定志丸、歸脾丸、天王補心丹、復脈湯，療效平平。
刻診：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、顴部色稍黯，經期少腹痛，經色偏黑夾血
塊；舌質紅，邊尖有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色，苔黃薄膩，脈細，偶有促象。
辨證論治
[老師]心悸是心繫疾病的主要證侯之一，有虛有實。虛證有心氣虛、心陰虛、心脾兩虛、腎陰虛、腎陽虛等；實證則有痰飲、瘀血。
若為純虛證或純實證，治之不難。但臨床所見者多為病程較長的虛中夾實或實中夾虛證，治之較為棘手。
如本例心悸8年，此前曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差而累及於心，虛象昭然。但長期服用鎮心安神、補養心脾以及滋養心陰、溫通心陽之方藥而療效平平，可見不是純虛之證，而是虛中夾實之證。
[學生]從患者眼眶、顴部色稍黯，經期小腹痛夾血塊，舌有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色等來看，夾有瘀血是很明顯的。但老師還考慮到痰的方面，言其「痰瘀阻滯心絡」，不知這「痰」從何處辨來?
[老師] 從整體上看，患者似無痰可辨。患者有一個特異症狀：睡覺時於目合而將入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。這一特異症狀便是痰飲停於心下的確征。
為什麼呢?大家知道，人之所以能入眠，全賴心腎相交，即心陽下降交於腎，腎陰上升交於心，而成「水火既濟」之態。
今痰飲停於心下，則於心陽下交於腎之道路上成阻，使心陽不能息息下達，必鬱結而內陷，且化熱化火，火熱擾亂心神，則驚悸而不能入眠矣。此乃心臟突發早搏而驚悸不寐之緣由也。
況痰飲之與瘀血，總是交互為患，難分難解，是以古賢今賢，鹹謂「痰瘀相關」。這就提醒臨證者治療心悸之時，不僅要重視瘀血，而且要在胸中存一「痰」字。
縱無顯性之痰可辨，亦當細推是否存在隱性之痰；何況痰飲停於心下而致驚悸不寐，本系顯症乎!若此者，則當於補益心臟氣血陰陽之際，配合化痰祛瘀通絡藥物。
考慮為心陰虧損，心陽不足，痰瘀阻滯心絡之證。
治宜滋養心陰，溫通心陽，化瘀祛瘀通絡。
予生脈散合桂枝甘草湯、溫膽湯化裁：
潞黨參15g，麥冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實10g，竹茹10g，苦參10g，甘松6g，五靈脂15g(包煎)。6劑。
二診：心中似乎較前平穩—些，余症如前，脈仍偶有促象。
上方去陳皮、竹茹，加桑寄生20g，北細辛6g，三七粉6g(吞服)，苦參增至20g，甘松增至12g，6劑。
三診：服藥期間適逢月經來潮，小腹痛減輕，血塊減少，心悸明顯緩解。舌質淡紅，邊尖瘀點已暗淡，舌下靜脈色基本復常，脈細已無促象。
上方加黃芪30g，石菖蒲10g，炙遠志6g，6劑。微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每次l丸，日3次，連服40天。
效果：1年後因他病來診，言服完1粒心悸進一步減輕，乃照方炮製續服2粒。數月來雖偶發早搏及心動過速而出現短暫心悸，但無須服西藥，稍事休息即安。眠食正常，氣色較好。
思辨解惑
[老師]徒事補益，非其治也。即如清代醫壇怪傑陳士鐸，其治療心悸怔仲之證，偏不補心而去養肺，或滋腎，或壯膽，但也不忘配用貝母、竹瀝、白芥子、竹茹、遠志等化痰之品。
而本例初診在用生脈散合桂枝甘草湯補益心臟氣血陰陽的基礎上，配合溫膽湯化痰清熱寧心，加五靈脂祛瘀通絡，苦參改善心律，同時加甘松醒脾悅胃，而防苦參之苦寒傷脾胃。
[學生甲]苦參本為清熱燥濕、祛風殺蟲、利小便之藥，老師卻用於改善心律，有何依據?
[老師]經現代藥理研究證實，苦參有降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導及降低自律性等功用，故能治療快速性心律失常，如心動過速，過早搏動，心房顫動與撲動等病。
古人雖無法知道得如此確切，但也不是茫然無所知。如《神農本草經》謂苦參「主心腹氣結」，後世藥物歸經學說將苦參歸入心、肝、胃、大腸、膀胱經，其歸心經是放在首位的。《本草經百種錄》謂苦參「專治心經之火」，《肘後方》以「苦參三兩，苦酒一升半，煮取八合，分二服」，治療「中噁心痛」。
還有本例：二診時加用的桑寄生，傳統僅用於祛風濕，補肝腎，強筋骨，安胎等，而經藥理研究證實，桑寄生有類似異搏定之作用，對房性早搏、室性早搏及陣發性房顫有一定療效。
可見治療本例房性早搏及陣發性心動過速之加用苦參加桑寄生，屬於「辨病施治」。臨床實踐證明，治療心律失常，應當辨病與辨證相結合，首重辨病。
[學生乙]是辨西醫的「病」還是辨中醫的「病」?
[老師]這裡是指辨西醫的「病」。西醫認為，心律失常分為功能性與器質性兩大類。功能性者多為植物神經功能失調，器質性者則是心臟病的合併症；前者易治，後者難醫。
而患者之心律失常到底是功能性的還是器質性的，單憑中醫傳統的望聞問切四診是無法辨認和確診的，而必須經心電圖檢查，有條件者可使用超聲心動圖。
[學生丙]我理解老師強凋治療心律失常時要首重辨病，目的是明確診斷，做到心中有數，以便制定綜合治療方案，並準確地判斷其預後，但絕不意味著倚重「辨病施治」而貶低辨證論治。
[老師]非常正確!診斷要首重辨病，要盡量利用現代醫學的各種檢查手段，但治療則要求辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，專方專藥與辨證論治相結合，以期提高療效。
若患者之心悸並非經年宿疾，而是突發或偶發的新疾，在檢查條件不具備時，單用辨證論治或方證對應即可。
如江老在少數民族地區行醫時，曾治一彝族婦女，28歲，突然發病，感覺陣陣心悸
欲落，發作時全身振顫不能自己，臥床月餘，入縣醫院後經西藥治療無效。一日夜半，心悸大作，家屬急呼搶救。江老見其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，乃至床欄亦動搖不已，但自覺並不惡寒。江老對照《傷寒論》真武湯證條文，「心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地……」，急書真武湯加龍骨、牡蠣，當夜連服2劑，振顫漸止。守服數劑，心悸振顫即未復作。
[學生甲]據說老師治療心悸，除了習用本例方藥之外，還喜歡用張錫純之方?
[老師]張錫純治心病有兩首名方，一為定心湯，治心虛怔忡；一為安魂湯，治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠，用之多驗。
定心湯用龍眼肉補心血，棗仁、柏子仁補氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，並配用山萸肉，便能收斂心氣之耗散，再少加乳香、沒藥流通氣血以調和之。經臨床驗證，若兼有熱象者，酌加苦參、桑寄生，療傚尤佳。
安魂湯則是在用龍眼肉補心血，棗仁補心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄的基礎上，配用半夏、茯苓消痰飲，赭石導心陽下潛，使之歸藏於陰，以成瞌睡之功。
為何要消除痰飲?張氏自注雲，「方書謂：痰飲停滯心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也；痰飲，水也。火畏水刑，故驚悸致於不寐也。然痰飲停滯於心下者，多由思慮過度，其心臟氣血，恆因思慮而有所傷損」。故在補益心臟氣血陰陽的基礎上，必須配用消除痰飲之品，方克有濟。
[學生乙]近年來屢見運用《傷寒論》炙甘草湯治療心律失常獲良效的臨床報道，我用之卻療效平平，是何道理?
[老師]《傷寒論》雲，「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之」。審系心臟陰陽兩虛之證，炙甘草湯誠為首選之高效方。
而使用此方獲得高效的關鍵，除了認證無差之外，還有兩點：一是照搬原方的劑量，二是如法煎煮和服用。據柯雪帆等學者考證，張仲景時代(東漢)的1斤合250g，1兩合15.625g，1升合200ml，柯氏等人經多方面論證之後認為，張仲景方劑中藥物的劑量，應當按照上述數據來折算。這樣，炙甘草湯的劑量就比目前臨床常用劑量大得多。例如方中生地黃1斤，折合今之250g炙甘草4兩，折合今之62．5g。其餘藥物的劑量亦當照此折算。
至於如法煎煮和服用，是指方後之注「上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡。溫服一升，日三服」。我曾遵此治過幾例室性早搏，療效確實不錯。但脾胃虛弱者，服之易致滿悶或溏洩，用之宜慎。
面對不典型的矛盾病機 16
——高熱寒戰1個月
診斷現場
男患，39歲，1992年11月15日初診。
患者素體強壯，極少生病。發病前半月，情懷不暢，以灑遣憂，眠食漸差，精神不振。—日，感覺漸漸惡寒，週身酸懶，體溫38.5℃，入夜即高熱寒戰，體溫升至39.5℃。
一醫謂客寒包熱，予柴葛解肌湯2劑，服後大汗淋漓，體溫降至38℃，但數小時後又反彈上升。
更醫謂發汗不解，舌苔黃厚膩，當屬濕溫，予甘露消毒丹加青蒿、佩蘭，連服4劑，黃厚膩苔不退，體溫39—39.5℃，且畏寒、汗出、心慌。
三更醫，診為陽虛感寒，投麻黃附子細辛湯，加紅參，僅服1劑，畏寒、汗出、心慌即止，體溫降至38℃。但次日高熱寒戰又起，體溫升達40℃。
四更醫，因其胃脘滿悶、壓痛，舌苔灰黃腐膩，診為邪伏募原，投達原飲加味2劑，諸症不減。
如是臥床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不測，乃收住入院用西藥治療。
B超示：肝左葉有5.5cm×9．5cm炎變區。
西醫診斷：肝膿腫。西藥用氨苄青黴素、慶大黴素、滅滴靈等靜脈滴注7天，配服清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水中藥7劑，體溫不降；乃加用氫考，體溫陡然降至37℃以下，但停用氫考幾天後又波動在38．5—39.5℃之間，血象仍居高不下。
西醫認為已經化膿，欲行肝臟穿刺抽取膿液，患者懼而不從，要求中醫會診。
刻診：體溫39℃，面色蒼白而晦暗，瘦骨嶙峋，體重已減輕7kg，精神萎頓；上午漸漸惡寒，下午、夜間潮熱多汗，心下痞滿悶脹、拒按，口中有腐穢味，納呆，大便稀，小便黃少，舌質黯淡，左側有瘀斑，苔灰黃厚腐膩，脈濡數。
辨證論治
[學生乙]西醫的肝膿腫，又稱肝膿瘍，相似於中醫的「肝癰」。本例到底是不是肝癰呢?《簡明中醫辭典》解釋肝癰：「多由肝郁化火，氣滯血瘀，聚而成癰；或由積濕生痰蘊蒸而成。初起期門穴處隱痛，漸右脅脹痛，拒按，不能右側臥，常惡寒發熱，脈象弦數；繼則局部脹痛增劇，脅肋脹滿，身熱不退；如遷延失治，則膿腫破潰，可咳吐或下利膿血……」
觀本例除了高熱寒戰之外，其他症征均與肝癰大相逕庭，所以襲用清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水等治療肝癰的套方套藥了無寸功。
老師強調辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，並經常告誡「觀其脈證，知犯何逆，以法治之，千萬不要對號入座」，這又是很典型的1例。
本例既不像中醫的肝癰，也不像西醫的肝膿腫，西醫的診斷是否有誤?
[老師]無誤。西醫診斷是依據B超來的，而B超對肝膿腫相當敏感。大家知道，肝膿腫發病率較低，而誤診率較高(特別是初期)。在B超未投入臨床使用時，誤診率更高。過去有的病例是在死亡之後，經屍體解剖才發現為肝膿腫的。
據臨床所見，肝膿腫的病變部位一般是在肝的右葉，其臨床症征與中醫的肝癰很相似。而本例肝膿腫卻發生在肝的左葉，其具體病位是在劍突之下，即中醫所稱的「心下」。所以患者心下痞滿悶脹、拒按。
如果單就這一症狀講，倒頗相似於《傷寒論》的小結胸，「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」。
[學生甲] 為什麼不試投小陷胸湯呢?
[老師]局部症征頗相似於小陷胸湯證，即痰熱結胸證，從整體上看卻不是。
患者高熱寒戰遷延1個月，汗之不解，仍淅淅惡寒，潮熱多汗，口有腐穢味，大便稀，小便黃少，苔灰黃厚腐膩，脈濡數，顯然是濕溫證。
但屢用宣通、芳化、淡滲等法乏效，必有隱藏於深層的病機。其面色蒼白晦暗，舌質黯
淡有瘀斑，絡脈瘀阻可知；而曾用大辛大熱的麻黃附子細辛湯加紅參，不僅未加重病情，體溫反而有所下降，則提示其暗寓有陽虛這一體質病因。
由此可見，該病乃是陽虛濕溫證。
[學生乙]溫病學教材上沒有「陽虛濕溫證」，古代文獻上是否有記載?
[老師]病名似未見到，但有類似此證的醫案記錄。而當今臨床上，此證並不罕見，本案便是。
考慮為陽虛氣滯，濕熱蘊結，胃絡瘀阻之證。
治宜溫陽導滯，清熱利濕，祛瘀通絡。
予乾薑附子湯合平胃散、三仁湯加減：
熟附子30g(先煎半小時)，乾薑15g，蒼朮15g，厚樸20g，陳皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3劑，西藥治療同前。
二診：體溫降至37．5—38．5℃之間，惡寒、潮熱、心下痞悶減輕；仍多汗，納差，大便不成形，黃厚腐膩苔稍退。
上方合參附湯、芪附湯，即加紅參15g(另燉)，黃芪30g，再加仙鶴草60g，3劑，西藥治療同前。
三診：血像已降至正常範圍，體溫降至37，2—37，6℃之間，畏寒、潮熱、心下痞悶基本消失，出汗明顯減少(惟在喝水、進食時全身烘熱出汗而已)，納開，大便基本成形，小便清利，舌質淡紅，舌左側瘀斑消失，腐膩苔消退過半。
改予香砂六君子湯合苓桂術甘湯加味：
黨參15g， 白朮15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陳皮10g，砂仁5g，廣木香10g，桂枝10g，黃芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除維生素外，停用其他西藥。
效果：上方1日1劑，服至12劑，一切症狀消失。B超複查：肝左葉有1．5cm×1cm液化區。隨即出院調養。
善後方：１三七100g，用雞油炸2分鐘，冷卻後軋細，每日早晚各取5g，衝入2個雞蛋花內，調以適量白糖，頓服；２附子理中丸、補中益氣丸交替服用1個月。
半年後隨訪，已經康復如初。
思辨解惑
[學生甲]我理解「陽虛濕溫」，陽虛指體質，濕溫指病邪。這樣，陽虛濕溫證這一病名是否有悖於中醫傳統理論呢?
[學員乙]我也有同感。中醫外感熱病學揭示了病邪「從化」的客觀規律，即從陰化寒，從陽化熱。如《醫宗金鑒》說，「六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難」。說明陽虛體質感受外邪，只能從陰而化為陽虛寒濕證，而不會化為陽虛濕溫證。老師以為然否?
[老師]病邪從陰化寒，從陽化熱的一般規律是客觀存在的。然則疾病千端，證型萬變，很難拘於—一格。一般只能大致地包括個別，而不能窮盡一切個別。
由於個體的差異，臨床上不僅可見陽虛濕溫證，亦可見陰虛寒濕證，甚至還可以見到更為複雜的證侯——看似互不相關甚至互相矛盾的病機同時並存於一個病人的身上。
若照常規思路治之，很難做到理法方藥絲絲入扣，其療效可想而知。此時就應當衝破樊籬，另闢蹊徑，大膽起用大方復治法。
已故當代名醫裘沛然先生對此體會尤深。他曾治過數例痢疾危症，在各種治療無效的情況下，為處黨參、熟地、當歸、白朮、黃連、車前子、澤瀉、黃芩、乾薑、附子、芒硝、大黃、黃芪、防風、羌活、烏梅、訶子等一張大方復治之方，只服2天，其病即愈。
而他治療慢性腎炎中的頑證，有時竟然7種方法結合運用：清熱解毒、溫補腎陽、培益脾氣、滋陰補血、祛濕利尿、辛溫解表、收澀下焦，常常是補血又祛瘀，補氣又散結，培補又攻下，溫陽又清熱，收澀又通利，集眾法於一方。
裘老深有所感而言曰，「我自己也深知藥昧之龐雜，治法之凌亂，然而危疾大症，卻往往收到桴鼓之效」。
[學生甲]本例高熱寒戰羈留纏綿1個月，西醫診斷為肝膿腫，使用抗生素配合中藥清熱解毒、瀉肝通絡、豁痰利水，療效不好。
老師接診後突破思維定勢，以重劑溫陽導滯為主，輔以清熱利濕，祛瘀通絡，竟然漸入佳境，有些出人意料。這種以溫熱藥物為主治療肝膿腫的經驗，迄今似未見到臨床報道，值得認真總結。
[老師]問題的關鍵是準確辨證，而不是具體用什麼藥物。當辨清「陽虛濕溫」之證後，
我才大膽使用大方復治法，以重劑乾薑附子湯合平胃散溫陽導滯為主，配合三仁湯宣暢三焦，清熱利濕，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通絡。
[學生丙]我附帶提一個問題：關於內臟之癰，張仲景《金匱要略》記載了肺癰和腸癰的證治，據說詳而完備，按法治之多驗。世稱仲景之書，原為扶危救顛而設，觀肝癰的危重程度，絕不亞於膈癰和腸癰，為什麼仲景之書竟不記載呢?
[老師]仲景書中無肝癰，歷代醫書提到肝癰的也不多，清代《馬培之外科醫案》倡用舒肝滌痰湯治療肝癰，迄今未見單獨使用之而治癒的報道。
我想，古代文獻記載肝癰殊少，是否與醫家們缺乏行之有效的經驗有關呢?至於現代及當代醫家中，則不乏單獨使用中藥治療肝癰而終告失敗，不得已轉西醫治療，甚至轉外科手術者。
本例乃肝膿腫之炎變期，尚未腐敗成膿，我亦不敢貿然獨用中藥，而是中西藥物配合治之。因此，擺在當代中醫面前的臨床課題是，如何大幅度地提高中醫藥治療肝癰的療效，以
期有朝—日可以單獨使用中藥來治療肝癰危重症，而本例以高熱寒戰為主症的治驗，則提醒我們臨證時高度注意不典型的肝癰或肝癰的變證。
一首高效驗方的發現 17
——喉癢嗆咳2個月
診斷現場
女患，35歲，1991年11月23日初診。
宿患慢性咽炎，久治不愈。平時咽喉乾澀，微咳。2個月前因重感冒引發劇烈咳嗽，住院7天，中西藥配合治療，全身症狀基本消失，而咳嗽不減輕。
乃自動出院服中藥，先服金沸草散數劑，咳嗽反而加重；繼服止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10餘劑，亦似效非效。
現症：咽喉乾澀，不時發癢，癢則嗆咳，愈咳愈烈，氣促面紅，涕泣俱出，連咳數十聲不止；痰少而呈顆粒狀，極難咯出；晝重夜輕，入睡很少被咳醒，但次晨起床後又劇烈嗆咳不已。納尚可，舌質偏淡欠潤，脈象無明顯異常。
辨證論治
[老師]本例喉癢嗆咳，其病名為「喉源性咳嗽」。顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要症侯是：咽喉乾燥、發癢，癢則咳，咳則嗆而持續不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特徵性症侯。
大家知道，咳嗽是人體的一種自我保護反應，通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產物，可以暫時恢復呼吸道的通暢。所以咳嗽一陣之後，患者多有一種輕鬆舒適的感覺。
但喉源性咳嗽則不然，愈咳愈不舒服。因為愈嗆咳，則咽喉愈乾澀，也愈容易發癢；反之，咽乾澀、發癢又容易誘發下一輪嗆咳，如此形成惡性循環。
我早年治療此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效，有時換方七八首亦似效非效，技已窮矣，病人還埋怨不已。
當代喉科名醫干祖望老先生積60年之經驗而言曰，「如其把本病作為一般咳嗽而混為一談，治療效果必然無法滿意。因為其所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」。語出驚人，擲地有聲，臨證者當奉為圭臬，切莫等閒視之。
考慮為風燥傷津液，咽喉失濡養之「喉源性咳嗽」。
病程雖歷2個月，脈亦無浮象，但因治不得法，尚有虛浮之邪。
其治療方法，宜祛風潤燥。
試投喉科六味湯加味：
荊芥、防風、桔梗、生甘草、薄荷葉、殭蠶、白馬勃、射干、蟬衣各6g，木蝴蝶15g，鮮梨皮50g，3劑。
煎服法：冷水浸泡1小時，煮沸10分鐘，連煮2次，約得藥液100ml，混勻代茶頻飲。
二診：喉癢嗆咳稍減，咯痰較前爽利，口不干而咽喉乾，頻飲藥液，只能暫濡，移時又乾澀。
上方合養陰清肺湯，冀其祛風潤燥，養陰生津：
荊芥、桔梗、生甘草、殭蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿餅30g，鮮梨皮50g。
效果：服3劑，咽喉乾燥、發癢、嗆咳均顯著減輕；服至10劑基本消失，惟晨起乾咳幾聲，或咳出少許粘痰。
改予六和湯合參苓白朮散加減以善後。
思辨解惑
[老師]《內經》云「五氣為病……肺為咳」。後世醫家為了執簡馭繁，把咳嗽分為外感與內傷。
外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；內傷咳嗽為臟腑功能失調，波及於肺，以調理
臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。
而本例喉癢嗆咳，乃風燥傷津液之證，故用藥性偏溫燥的金沸草散數劑後咳嗽加重，這容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10餘劑，亦似效非效，就不大好理解了。
據臨床觀察，止嗽散溫潤平和，不寒不熱，疏風祛痰，宣肺止咳，頗適宜於新久咳嗽，療效確切。而清燥救肺湯宣肺降逆，清燥潤肺；沙參麥冬湯甘寒生津，清養肺胃。此方藥雖不完全契合風燥傷津液的病機，也相距不遠。但本例喉癢嗆咳為「喉源性咳嗽」。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
[學生乙]「喉源性咳嗽」這一病名，中醫教材上未見到，不知載於哪—本醫書?
[老師]據干老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻中似乎尚未見到。干老認為，元代《丹溪心法?咳嗽十六》謂「乾咳嗽，難治。此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在中」，似乎與本證相類似。
明代《醫宗必讀》的乾咳嗽，《醫學入門》的乾咳，《證治匯補》的郁咳等，也很似於喉源性咳嗽。
近年來有關本證治癒的報道時有所見。限於閱讀範圍，我所看到的首先使用這一
病名的是干祖望老先生。而其辨證論治方法，干老已寫入《現代中醫內科學》一書之中。
[學生乙]咽喉屬肺系，治肺即可間接治咽喉，怎能說「所治者為無辜之肺而非病灶所在的喉」呢?
[老師]「咽喉屬肺系」一語不確切。咽主地氣，屬脾胃；喉主天氣，屬肺。從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發，而不宜肅降肺氣。
大家知道，一般咳嗽為肺失宣肅之職，肺氣上逆，當選用既能宣發又能肅降肺氣的方藥，如金沸草散、杏蘇散、止嗽散等。而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品，如旋復花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不適用於喉源性咳嗽。
為什麼不適用呢?因為喉源性咳嗽的主要病機為風燥傷津液，咽喉失濡養，而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機。正如干祖望老先生所說，「凡一切慢性咽炎，主症就是咽部乾燥。其所以乾燥，由於液不養咽，津不濡喉。干生燥，燥生風，風生癢，癢則釀成本病，此其一。『諸痛瘡癢，俱屬心火』。干生燥，燥生火，火生癢，這是另一個由津枯而造成作癢的途徑，此其二。這是由慢性咽炎導致喉源性咳嗽的機制」。
由此可見，喉源性咳嗽雖與肺有一定的關係，但與一般性咳嗽相比較，不僅病位不同，病機也不同，怎麼能混同施治呢?
由此想到：局外之人，甚至有些局內之人老是抱怨中醫病因病機學說抽像、籠統、含混。其實只要認真地清理整頓一番，其中有不少內容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。
[學生丙]治療喉源性咳嗽的代表方是什麼?
[老師]養陰清肺湯。此方載於喉科專著《重樓玉鑰》，本是治療陰虛白喉之方。此方養津生津之力頗宏，可以借用於治療喉源性咳嗽。
方中內寓增液湯(生地、麥冬、玄參)，潤肺復滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又內寓芍葯甘草湯(白芍、甘草)，既能滋養脾陰，俾脾氣散精，上歸於肺，灑陳於咽，又能緩急解
痙，而減輕嗆咳。
此外，方中還有丹皮涼營，貝母化痰，薄荷散結。前面有人提到，清燥救肺湯、沙參麥冬湯亦為養陰生津之方，應當有效。但經臨床驗證，除非加減恰當，否則療效不佳，倒不如用養陰清肺湯為好。
不過，本病之喉癢嗆咳多因外感誘發或加重，縱然遷延已久，亦往往兼夾浮邪，所以使用本方時，多合用六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、殭蠶、薄荷)化裁，或先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之後，再緩用養陰清肺湯緩圖之。
[學生甲]六味湯是治療風寒喉痺方，用於風燥傷津液、咽喉失濡養之證竟見效，更不好理解。
[老師]若真是風寒喉痺，用六味湯時須加辛溫藥以散寒開痺。本方載於《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應用。
細析方中6味藥：荊芥辛微溫，祛風解表；防風辛甘微溫，祛風解痙；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；殭蠶鹹辛平，祛風散結；薄荷辛涼，疏風散熱。
綜合觀之，全方藥性歸於平和，不寒不熱，而能疏風祛痰，散結利咽。故無論風寒、風熱、風燥，皆可加減應用。
如風寒加蘇葉、細辛，風熱合翹荷湯，風燥合養陰清肺湯等。
附帶言之，幾年前醫界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治癒率、有效率相當高，不少報刊相繼報道。而檢視其「新方」，竟然就是這首六味湯!
衝出教科書的「樊籠」 18
——頓咳1個月
診斷現場
男患，5歲，1985年1月20日初診。
初似外感咳嗽，服金沸草散加減4劑無效，咳嗽日漸加重，且出現痙攣性嗆咳，持續咳嗽數十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時，必深長吸氣一大口，發出雞鳴樣回聲，並竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1日發作10餘次。
西醫診斷為百日咳，用西藥治療1周乏效。
中醫診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯4劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑，同時配服雞苦膽，1日1枚，連續服藥1周，持續性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。
刻診：症如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數。
辨證論治
[學生甲]頓咳即百日咳，獨見於小兒；因其具有傳染性，又稱為「疫咳」。
近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發病率已大大降低，但農村仍時有所見。據臨床觀察，患兒一旦發病並發生持續性痙攣性嗆咳，中西醫治療均很棘手。病情嚴重者還往往合併肺部感染(肺炎喘嗽)，甚則驚厥。
從理論上講，應當早期發現，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有「截斷扭轉」的方藥，病家醫家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。
[學生乙]頓咳的早期症狀與一般外感咳嗽很難區別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數日，愈咳愈頻，直至出現持續性痙攣性嗆咳，並伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。
於是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯(桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮咳，療效不好。
又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是「千方易得，—效難求」!
考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證。
治宜養肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。
予「簡氏頓咳方」加味：
白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，
北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，殭蠶10g，天竺黃12g。7劑，1日1劑。
另用蜈蚣、生甘草各25g，軋為細末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，連服7天。
效果：服上方4劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6劑全止，尚餘1劑未服。
改用沙參麥冬湯合四君子湯以善後。
思辨解惑
[學生甲]今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。但老師將其病機概括為「毒傷肝腎，肝火刑肺」，聽起來頗感生僻(特別是「毒傷肝腎」4字)，不知這—病機概括有何根據?
[老師]頓咳的典型症狀表現在痙咳期：持續性痙攣性嗆咳，並伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。
這種連續不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。
因為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制(氣有餘便是火)。對照《易經》，肝屬木，於卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為「雷火」；因其威力強大，又名「霹靂火」，故能反侮肺金，中醫稱為「木火刑金」或肝火刑肺。
若再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏於肝木之中，何以會浮越於外而升騰莫制呢?我個人認為，可能是由於百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性，而嚴重地耗傷了肝腎的真陰(根據乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷)，肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失於滋潛，必浮越於外而刑傷肺金。
這樣一種病理機制，可不可以用「毒傷肝腎，肝火刑肺」8個字來概括，大家可以進一步探討。
[學生丙]既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎並非如此，
[老師]肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。
況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而
進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。
故我遵師訓治療此證，恆以滋養肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習
用簡氏頓咳方加味：
白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、殭蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。
方中還寓有三蟲湯(殭蠶、地龍、蟬衣)，配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮咳之力頗宏，所以療效較為可靠。
[學生乙]老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的?
[老師]原方系我的老師簡裕光老先生創製，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創製於60年代末期，那時連續幾年的冬春季節，川西農村流行百日咳，不少處於痙咳期的患兒，遍用成方及單驗方乏效。
簡老乃擬此方，以白芍、五味子養肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨症加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。
其加減之法約有：發熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。
如連服2劑效差者，配用殭蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細末，蜂蜜水調服1.5g，1日3次。
簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三髒之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之
時，忌加升提、發散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓而用之者，多歷驗不爽。
[學生甲]觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以殭蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在於此吧?
[老師]蟲類藥物洩熱、熄風、解痙、鎮咳等功效遠勝於草本之品。近現代擅用蟲藥的名醫當推章次公和朱良春。
朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
１頓咳散：蟬衣、殭蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、
北細辛、陳京膽各1．5g，諸藥研極細，每次1歲服0.3g，1日可服4～5次(間隔3小時)，白糖開水送下。
２蜂房冰糖液：露蜂房1個，先用開水泡4～5次，至無紅湯為止；再用清水漂幾
次，用紗布包好，加水2碗，煎數沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。
但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。
經過千錘百煉的方劑 19
——咯血反覆發作3年，加重28天
診斷現場
男患，39歲，1984年7月21日初診。
患者10餘年前曾罹「肺結核」，經抗癆治療已癒。近3年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經多次檢查，排除肺結核覆發，懷疑為「支氣管擴張」。
28天前因家事怫逆，大怒之後，飲白酒數杯，昏然睡去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫院。
經住院檢查，仍懷疑為支氣管擴張。西醫予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時咯出少量鮮血。
中醫又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10餘劑，咯血次數有減少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量約100ml。
刻診：咯血前自覺有一股熱氣上衝至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口乾思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數。
辨證論治
[學生甲]咯血，中醫稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出於肺，當責之肺絡損傷。
現代中醫教材一般分為3種證型來治療：
一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡止血；
二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；
三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡止血。
那麼，本例是否屬於上述的常見類型呢？
[老師]患者確有一派實熱之象，但咯血反覆發作3年，加重近1個月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，要考慮到「本虛」這潛在病因。
而參驗其症征，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上衝胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內經》云「衝脈為病，逆氣裡」)，大家知道，衝脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛，
水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉而上逆，並夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。
故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。
且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。
再說脈象弦長，明代李士材說「直上直下，衝脈迢迢；其直上直下，復迢迢而長」，
乃弦長脈即衝脈為病的形象化描繪。
綜合以論，本例咯血之主要病機為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，沖氣上逆，屬於本虛標實、虛實夾雜之證。
考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有餘，沖氣上逆之證。
治宜滋養少陰，清瀉陽明，平沖降逆。
用玉女煎加味：
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖
30g，生赭石30g，生芡實30g。3劑。
二診：5天來未覺熱氣上衝，亦末咯血，大便已暢，口乾口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。
上方去生赭石、生芡實、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節15g，6劑。
三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。
改投張錫純補絡補管湯善後：
生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細藥汁送服)。囑服15劑。
2年後函訪，言咯血未復發。
思辨解惑
[學生乙]現代中醫教材一般把咯血分為3種證型來治療，未見像本例咯血這樣屬於虛實夾雜而使用玉女煎加味的；教材上衄血屬於胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬於實熱，方中的熟地應改用生地才對。
今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口乾口臭、便秘等一派實熱之
象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實30g益腎固精，是何道理?
[老師]遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養陰清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝導熱下行。加生芡實斂澠沖氣，生赭石降胃鎮沖，黃芩瀉火止血，虎杖洩熱通便，以補原方之不逮。
[學生乙]老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
[老師]坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨鍾，經常使用。這得歸功於江爾遜老中醫。
大家知道，江老喜用經方，而不薄時方；對時方之迭經驗證，療效卓著者，恆視若經方，玉女煎便是其中之一。
他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有餘之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。
張景岳自稱本方「治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼失血等證如神」。「如神」云云，不實之詞不可取，可取的是經得起臨床驗證。
[學生丙]如此說來，陳修園有關玉女煎的尖銳批評就不足為訓了。
[老師]確實不足為訓。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：「仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經法蕩然」。
這就是說，因為仲景沒有將石膏與熟地、牛膝同用，所以後人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的「經法」蕩然無存。這顯然是過分尊經崇古思想在作祟。
修園又神秘兮兮地說，「命名曰玉女煎，自誇中露出不祥之兆。閔南風俗，人死戚友具奠燭者，俱書於燭上曰：『金童去引，玉女來迎』。」看來修園還頗信迷信哩!
更離譜的是他還現身說法，警戒世人，「余目擊服此煎者，無一不應此兆也，戒之戒之」!意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。
不過，話又說回來，修園當年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經崇古之外，還有一個相當重要的原因：修園認為，古賢制方大不易，每制一方(特別是經方)，必經千錘百煉，確係療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創製那麼多新方，名之曰「新方八陣」，其中有多少首是經過千錘百煉的?
而今觀照現實，新方、秘方猶如雨後春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經得起臨床驗證的高效方呢?所以從這個意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現實意義。
[學生甲] 三診時患者已經半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規，血止之後，應當依次消瘀、寧血、補血。今老師只出一補絡補管湯善後，服後竟2年未復狀，是何道理?
[老師]張錫純創製的補絡補管湯，治療「吐血衄血，久不愈者」，其用藥頗有獨特之處。
張氏說，「龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補肺絡，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也」。
據張氏之說，本方不但善於止血，且寓有消瘀、寧血、補血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則於血止之後用本方善後，屢用不爽。
[學生乙]我附帶提一個問題：「咯血」是西醫的症狀名稱，而中醫則稱為「咳血」，一般不用「咯血」一詞。咯血與咳血到底有沒有區別?
[老師]有區別。但不少醫家總是將兩者混稱，連近代血證名醫唐宗海也說，「咯血者，痰中帶血絲也」。
而據《辭海》解釋，「咯」作為動詞使用時，其詞義是嘔或吐，而不是咳。《簡明中醫
辭典》釋咯血「指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致」。釋咳血「指血因咳而出，或痰中帶血，或純血。又稱嗽血、咳嗽血。多因外感風邪不解，化熱化燥，損傷肺絡，或肝火犯肺所致」。
從臨床看，咯血與咳血的病因病機似難強為之劃分，但其症狀確有區別。咯血者不一定具有明顯的咳嗽動作，而咳血則必因咳嗽而出血。
古醫家中把這一區別說得清楚明白是張景岳，他說「咯血者，於喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費力而甚也」。其說甚是。故大家在書寫病歷時要注意到這種區別。
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