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关键词 心电图 正常变异 临床工作中经常遇到心电图的正常变异这一概念，正常变异心电图与病理心电图无明显分界线，极易混淆，在实际工作中造成误诊和过度治疗，有必要给予重视。心电图正常与异常之间并不存在一个绝对的界限，少数正常人的心电图可能会超出该范围，这部分心电图称为正常变异心电图。其发生机制不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的，如体型、体位、呼吸状态、自主神经功能变化等。 正常变异心电图包括：①P波的正常变异;②QRS波的正常变异：包括体位性Q波、SⅠSⅡSⅢ图形、V1导联呈rSr'型、胸导联R波递增不良、电轴偏移;③ST-T的正常变异：过早复极综合征、T波改变;④运动员心脏;⑤心律失常。 当P波电轴并非位于+50°～+80°时，此时P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL导联可以是正负双向或负正双向。但是Ⅰ导联仍为正向，aVR导联倒置，P-R间期正常，其为P波电轴偏移所致。 正常人在某些导联可出现超出正常范围的Q波，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V1、V2导联可呈QS、QR、Qr型。aVL导联呈QS、QR、Qr型，但Ⅰ导联及左胸导联无病理性Q波，aVL导联不伴有病理性ST-T改变，仅为T波低平且常伴P波倒置。 V1、V2导联呈QS型：正常变异的QS波光滑，无顿挫，多位于V1导联，很少位于V2导联，极少位于V3导联，不伴有病理性ST-T改变。电极下移一肋间r波可现。 Ⅲ、aVF导联单独出现异常Q波，多见于肥胖，横位心者，临床意义不大，除非伴有病理性ST-T改变。此时可参考aVR导联，以资鉴别诊断。若aVR导联QRS波呈rS型，则支持病理性Q波;若aVR导联QRS波呈QR型，则支持位置性Q波;若aVR导联QRS波呈QS型，则无鉴别诊断价值;若Ⅱ导联同时出现Q波，则多为病理性;当屏气试验或直立位描记，Q波明显变小，则更支持正常变异。 SⅠSⅡSⅢ图型：当QRS波终末向量位于右室流出道或室间隔的后基底部，此时标准肢体导联均可出现S波。Hiss等发现，20%以上的正常人可以出现SⅠSⅡSⅢ图型，但是3个导联皆R/S<1极少，Ⅲ导联多见，Ⅱ导联次之，Ⅰ导联最少。 V1导联QRS波呈rSr'型：此时QRS时限<0.11s，V3R、V4R导联也呈rSr'型，且r' 胸导联R波递增不良，凡是V1～V4导联R波不是逐渐增高，或者R波渐高，但V4、V5导联R/S<1，此时仅诊断为顺钟向转位，(当然在逆钟向转位时)亦考虑正常变异。 电轴偏移：正常额面电轴的范围0°～+90°。随年龄的增长，电轴由右偏渐向左偏，这是由于由右室优势型向左室优势型转变。成人电轴左偏<-30°，童年电轴右偏<+120°多为正常变异。电轴偏移与心脏解剖位置、左右心室重量比、心室除极的方向、呼吸、体型相关。 过早复极综合征：当部分心室除极尚未结束，复极提前出现，便形成过早复极。70%正常人可以表现ST段轻度上抬，尤其胸导联。当V3、V4导联ST段抬高>0.3mV，肢体导联抬高>0.1mV，但无对应导联ST段下移，多为迷走张力性增高所致[1]。 功能性T波改变：包括持续性幼年T波、过度换气后、心血管神经官能症、β 受体功能亢进综合征、饱餐及空腹、呼吸性电交替、心尖现象、两点半综合征、心率改变。 T波高大：过早复极综合征、心率增快、因除极异常而引起T波的改变，如左、右束支阻滞及室性期前收缩等。 心律失常：窦性心动过缓及窦性心动过速。当心动过缓不低于35～40次/分，过速又未超过120次/分，大多数是随着生理性自主神经张力及体液而改变，在一般情况下，都是生理性，而绝不应就此认为是病态，更多的学者认为正常窦性心率范围50～110次/分更合理，窦性心律不齐也是最常见的正常变异。 P-R间期：当P-R间期0.11～0.12秒以及P-R间期>0.21秒且随心率改变P-R间期有所不同，多为正常变异。 偶发的期前收缩：多数不考虑病理意义。动态心电监测显示，正常人群中房性期前收缩发生率70%～90%。Bleiter用动态心电监测1180例，记录时间10小时，约60%的人有室性期前收缩。 房性及交接性心律：随体位及呼吸时隐时现，与窦性夺获并存，多考虑与神经张力性调节相关。 运动员心脏：心率减慢是运动员最常见的生理性改变，心率为30～40次/分并不少见，尤其对于高强度训练的运动员。心率低于40次/分，常作为教练训练的标准。动态心电图监测发现1/3以上的运动员可出现长达2秒以上的窦性停搏。一度房室传导阻滞很常见，2度Ⅰ型偶见，2度Ⅱ型房室传导阻滞罕见。可出现P波切迹，QRS波振幅相对增高，ST段抬高。超声心动图的研究显示运动员左右心室的重量以及心腔的大小均明显增加，左室壁厚度增大，左心房扩大[2]。 讨论 心电图是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形。心电图是心脏兴奋发生、传播及恢复过程的客观指标。 正常变异心电图绝非词义上的争论，它常见于有相关病史或临床表现的急症患者中，容易误导医生，造成医源性疾病，作不必要的治疗。或者将异常心电图误认为正常变异，掩盖病情，贻误治疗。著名心电学大师Fisch指出：心电图的复杂性远远大于其他为单一目标而开发的实验室检查。心电图的各种波形可以一致地或不一致地受多种生理、病理生理和解剖变化的影响，既非不可能，却又很难以单一因素解释某一特定的心电图异常[3]。对心电图诊断来说，几乎每一项标准都有例外。对疑为正常变异的心电图，必须紧密结合临床，综合分析，切忌仅凭一幅心电图轻率诊断。 参考文献 1王红宇,白林海,主编.临床心电系列检查与诊断.北京:科学技术文献出版社,2007:22-23. 2冯宏玲,娄兹谟.运动员心脏与心电图改变.实用心电学杂志,2006,15(1):18-19. 3方炳森.“正常变异心电图”存疑.心电学杂志,2008,2:186-187. |
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