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赵民生 山东省滨州市中心医院 糖尿病合并高血压者选择药物的原则，是避免使用对糖尿病患者有不利影响的药物，而应选择具有保护患者免受高血压、糖尿病损害作用的药物。 利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米、安体舒通、吲达帕胺）是防治高血压病的一线降压用药，常与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂联合用于轻中度高血压病的治疗，效果不错。然而，如果患者是糖尿病合并高血压，则要慎用这类利尿剂。非糖尿病的高血压患者如果使用噻嗪类利尿剂可以使2型糖尿病的发病率增加；该药对糖尿病伴有高血压患者的胰岛β细胞有不利作用；利尿剂是糖尿病严重并发症的诱因之一。研究资料表明，利尿剂造成血糖增高的机理有两种：一是它可抑制胰岛素的分泌或对抗胰岛素作用；二是长期应用可使血钾水平下降，进而抑制糖向细胞内转运，减少肝糖原合成，造成糖转化的去路不畅。另外，利尿剂所产生的胰岛素抵抗还可引起患者血清胆固醇和甘油三酯增高，促进动脉粥样硬化与冠心病的发生与发展。因此，利尿剂作为长期治疗药物是绝对不可取的，必要时可小剂量短期联合其他药物使用。另外，糖尿病合并尿酸血症或痛风的患者应慎用利尿剂。 β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）可以引起血糖升高、血脂异常。有的尚可引起肢端循环障碍，故糖尿病、高血压者应较少考虑使用。尤其是对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，更应慎用，以免掩盖低血糖症状。 钙通道阻滞剂（如左氨氯地平、贝尼地平）可用于各种程度的高血压，对糖、脂代谢影响为中性，对肾脏功能无不良影响。钙通道阻滞剂根据作用时间分为短效药物、长效药物及控缓释制剂。 ACEI是常用的一线降压药（以依那普利为代表），对各种程度的高血压均有效，同时对心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素及预防卒中复发均有效，与利尿剂合用可提高药效80%以上。该类药物不影响心脑肾的血流量，并可以增加组织对胰岛素的敏感性，所以可以用于糖尿病并发高血压及糖尿病肾病的患者。卡托普利是目前美国FDA惟一批准用于糖尿病肾病的降压药。它还可以缓解钙通道阻滞剂引起的踝部水肿，也可以减轻利尿剂导致的低血钾、血脂异常等副作用，ACEI的主要缺点是约1/5的服用者会出现干咳。 ARB亦可作为治疗高血压的一线用药（以缬沙坦为代表），其作用同ACEI，却不会增加胰岛素的敏感性。它不会引起干咳，主要用于不能耐受ACEI的患者。 总之，ACEI或ARB是治疗糖尿病合并高血压的一线用药，既可单独应用，也可作为联合用药的基础。尤其是出现蛋白尿及肾功能障碍时，上述两药对肾脏有独特的保护作用，但在用药过程中应定期检查血钾和肾功能。钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂是糖尿病合并高血压治疗的二线用药。糖尿病患者常须联合应用包括ACEI或ARB的2种或2种以上药物降压。鉴于利尿剂与β受体阻滞剂对血脂和血糖代谢的不利影响，对糖尿病高血压患者一般不单独作为降压药物使用，但可以短期、小剂量、联合用药。需特别强调的是：降压药对糖尿病患者肾脏及心血管危险的保护益处是在降压充分达标的基础上才能实现的，故对血压控制的重要性绝不亚于血糖控制。 |
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