| 心痹(风心病)证治经验 心痹相似于风湿性心脏病，系风寒湿之邪内舍于心，致使心体残损，心脉痹闭而出现的一种病证。《素问·痹论》云："心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。""脉不通"是明确指出心脉痹闭，而心脉瘀阻，脉道不利。"烦"是心烦不宁。"心下鼓"是形容心悸怔忡较剧，如擂鼓之振动。心气上冲，与肺气相触，以致"暴上气而喘"，难以平卧。由于手少阴心之脉上挟咽喉，同时，因为张V1喘促，故常见"嗌干"。《素问·宣明五气篇》："五气所病，心为噫。"由于胸中气结，故每藉长太息以伸出之，而善噫也。至于"厥气上则恐"，马莳注释为"逆气上乘于心，神气不足，神弱则惧凌，故为恐也"。这具体地提示了它的主要病机是心脉瘀阻，是"风心病"而出现心力衰竭的生动描述。此证之临床表现较为复杂，可从痹痛、心悸、怔忡、喘咳、肿胀诸门中找到有关资料。兹就此病常见的咳喘、咯血、心悸、痹痛、水肿等证候的诊治，略陈管见。 一、咳喘 心肺同居上焦，心痹之咳喘，则系心脉瘀阻，气血运行不畅，上焦壅遏，导致肺脏郁血，宣肃失职，凝瘀夹水气逗留，致肺无以朝百脉而使然。《素问·平人气象沦》："颈脉动，喘疾咳，日水。"王冰注释："水气上溢，贝1怖被热蒸，阳气上逆，故颈脉盛鼓而咳喘也。颈脉谓耳下及结喉旁人迎脉者也。"即颈动脉也。心痹之咳逆喘促，虽表现为肺金之失肃，实系心体伤残，正气虚损，心气怫逆之故。《景岳全书》："虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚"，是风心病咳喘的生动写照。故其证治拘泥常法则不效，必须益心通脉，参用宣通肺络，泄化痰瘀之品，始可奏效。考其对证方药，则以《三因极一病证方论·喘脉证治》所列之杏参散较为合拍。该方"治上气喘满，倚息不能卧"，由杏仁、桃仁、桑白皮、人参组成。立方之妙，在于人参配桃仁，益气通脉；杏仁配桃仁，宣肺行瘀；杏仁配桑白皮，下气平喘，兼能利水，实为匡正祛邪，标本兼顾之良方。我用此方，颇为应手。若药后气仍未纳，喘仍未平者，宜酌加紫石英、远志、紫河车、补骨脂、胡桃肉等通心肾、填下元之品；剧者更加蛤蚧粉2g分吞，以增强温肾纳气之功，可获效机。曾治一张姓女，35岁，农民。患心痹已8载，近年来，咳喘屡发而不愈，迭进中西镇咳平喘药无效。顷诊咳喘，动则尤甚，咯痰不多，心慌气短，下肢轻度浮肿，嘴唇紫绀，脉细弦而结代，舌上有紫气，苔薄。良由心气亏虚，痰瘀阻于肺络，是以金令不降，气不归源，而成此咳喘之疾。当益心肾以纳气，化痰瘀而肃肺。处方：人参6g(另煎兑服)，杏仁泥、桃仁泥、炙紫菀各10g，桑白皮、山萸肉各12g，紫石英15g，五味子5g。连进5剂，咳喘已减，原方稍事出入，共进30余剂，咳喘即平，下肢浮肿趋消，心慌气短显见减轻，逐步稳定。 二、血 风心病咳喘之甚者，易并发咯血。《外台秘要》指出："心咳，咳而吐血。"其量或多或少，其色或紫或红，多伴见心悸、胸痛、气短等症候，甚者因出血过多，而大汗如洗，致有虚脱之虑。风心病之咯血，一方面是气虚不能帅血归经，一方面是瘀阻而新血难守，虚实错杂，殊难措手。若见血止血，妄用收涩之品，诚非探源之治也，亦难以收到预期之效果。我治此证，恒采用益气以固本，消瘀以宁络之治法，尚能应手。选用唐容川《血证论》治"瘀血乘肺，咳逆喘促之参苏散 (人参、苏木)，加花蕊石为主方，随证佐药。如治一王姓男，46岁，患风心已10余载，近1周来，始则咳嗽喘促，继则咯血，曾用抗感染、强心、止血等药，出血尚未控制，其色或红或紫，胸痛气急，心悸怔忡。舌上有瘀斑，苔薄，脉弦结代。心体受损，宿瘀内停，复因咳喘震损肺络，咯血以作。治予益气培本，消瘀宁络之剂。处方：人参9(另煎兑服)，苏木、茜草根、郁金各10g，煅花蕊石15g(研分2次吞服)，丹参15g，鲜韭菜捣取汁约2小杯(分冲)。药服2剂，咯血逐渐减少，服4剂而咯血豫。 三、心悸 心痹由于心体受损，心脉不通，故心悸一证最为常见，甚则怔忡不宁。对风心病心悸的治疗，首先必须辨识是属于阳虚、阴虚，还是阴阳两虚，施治方可中的。其辨证的关键，又在于识脉。一般而论：凡阳虚者，脉多见濡细、迟缓或结代；阴虚者，脉多见细数或促；阴阳两虚者，脉多见濡细、迟缓或结代。治疗此证，除需根据阴阳之偏颇，采用补而兼温，或补而兼清的治则外，还要注意参用通脉之品，方可提高疗效。凡阳虚，通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；阴虚，须重用柏子仁、麦冬、玉竹等。而炙甘草之补中兼通，无论阴虚、阳虚均应重用。我治阳虚心悸，常用参附汤合桂枝加龙骨牡蛎汤；阴虚心悸，常用皇二脉散加味；阴阳两虚之心悸，用炙甘草汤化裁。曾治卢姓女，2g岁，风心病已起年余，南京某医院诊为风心病二尖瓣狭窄，心电图提示心房纤颤，伴室内差异忖2专移。近觉心悸怔忡，稍劳即气促，两颧紫红。苔薄尖红，脒细数丽促。此心痹之候，心体残损，气阴亏损，心气逆乱。窘于益气阴，补心体，畅心脉。处方：太子参30g，麦冬、丹参、合欢皮、生黄芪、茯苓各15g，玉竹、炙甘革各20g。进10剂后，心悸气短减轻。又予原方续进6剂，两颧紫红已消，活动后亦无所觉．脉数转缓，仍予原方间日一剂巩固之。 四、痹痛 "风心病"之痹痛，系风寒湿之邪深伏，导致心脉痹闭，经脉不通，血行不畅之故，其身痛殊为顽缠。对于"风心病"痹痛之治疗，必须从心体残损，心脉不通这一病理特点出发，区别其阴阳之偏衰，病邪寒热之属性，采用养营通脉，兼祛风湿，或温阳通脉，兼祛风湿之剂，方可奏效。凡阴虚而风湿逗留者，往往可见低热，关节屈伸不利，舌质偏红，脉细数等症，我常用《金匮要略》之防己地黄汤(木防己、地黄、桂枝、防风、甘草)为主方，其中地黄常重用至60g，取其既可养血，又能除血痹，伍以防风，祛风通络，桂枝、甘草通心脉；防己舒筋化湿。并加虎杖30g以化瘀宣痹，凉血解毒。其他如稀莶草、晚蚕砂、广地龙、桑枝等均可随证加入。阳虚而风湿相搏者，常可见关节疼痛、肢末不温、舌质淡、脉浮虚而涩等症，常用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、松节、桑寄生等。曾治顾姓女，43岁，风心病已起3载，形体赢瘦，面浮足肿；近来周身关节疼痛，低热缠绵，胸闷不适，心悸不宁，口干口苦，其舌质偏红，苔薄黄，脉细微数。心营素虚，脉涩不利，风湿逗留，郁结作痛，予养营通脉，祛风和络为治。处方：生地黄、忍冬藤各60g，虎杖、桑榜、生苡仁各30g，桂枝、防风各8g，木防己12g，知母10g，甘草6g。连进5剂，身痛稍缓，低热亦退。仍从原意进退，共服20余剂，身痛遂除，病情趋于稳定。 五、水肿 风心病之水肿，大致有下述两个因素一是因为心阳不足，不能温煦脾土，或下焦寒水之气上逆，郁于心下，或土不制水泛溢肌肤；一是因为心血瘀阻，气化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，因而外溢为肿，所谓"血不利则为水"。这两种因素常相因为患。所以对风心水肿之治疗，以温阳益气、活血利水为大法，凡水肿甚者，我常用陈修园消水圣愈汤。此方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成。方中麻黄能通心气，发舒心阳，破坚积，并有利尿作用；桂枝通阳利水；附子强心；细辛散陈寒；加知母育阴化气，遂成阴阳既济之功。若心气不足，心脉瘀阻，心下痞坚，唇绀足肿者，可选用心痹汤[生黄芪、党参、炒白术、茯苓各15g，当归尾、丹参、桃仁、红花各9，水蛭粉1．5g(胶囊装，分吞)，虻虫1．5g，炙甘草。水蛭粉治此证效著，盖化瘀即所以利水也，配合益气扶正之品，遂无耗伤气血之弊。若心肾阳虚，下肢浮肿，久久不退者，乃心力衰竭严重之征象，宜选用济生肾气丸出入，并加用万年青根30g以强心利尿，对心力衰竭有较好疗效，但万年青粮有一定毒性，少数病员服后往往出现恶心、呕吐、腹泻，剂量过大甚至可出现期外收缩及完全性传导阻滞。我曾用治一例风心病心衰者，服后一刻钟左右，即房颤加剧，隔日继续观察一次，仍然如前，因此应慎重使用。或改用茶树根(风湿性、高血压性及肺源性心脏病之心悸、气短、失眠等症状可见明显改善，尿量增多，浮肿消退，部分心脏阴影亦有明显缩小或改善，每次用30～60g)。亦可用葶苈子，因其有强心甙之作用，能使心肌收缩加强，心率减缓，对衰竭的心脏，可增加输出量，降低静脉压。每次用葶苈子末4g，一日3次，饭后服，一般在服后3～4日，尿量增加，浮肿逐渐消退。证之临床实际，病情多错综复杂，变化无定。或以心悸、怔忡为主，或以咳喘、咯血为主，或以水肿为主，或数者合并出现，并常伴痹痛，在审证之际，必须辨明主次，既治本，又治标，始可达到预期之效果。兹举近案一则：陈某，女，36岁，工人，1987年9月16日初诊。主诉：咳喘、怔忡、足肿已经六年余，迭治未愈。 病史：宿有风湿性关节炎，经常发作，六年前自觉心悸气短，活动后更甚，其势利益加剧，胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，有时痰中带血。人暮足肿，翌晨稍退。乃去医院检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。因之近数年来，经常服药休息，改调轻工作仍不能坚持正常上班。 检查：两颧紫红，呼吸较促，活动后则加剧。听诊：心尖搏动向左下移位，心尖区典型舒张期隆隆样杂音，EKG：二尖瓣型P波增宽>0．11s，左心室肥厚及劳损，ESR28mm／h．AS0>800u。脉细数结代，苔薄腻、质紫暗，舌下瘀筋粗黑。 诊断：心痹(风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全)。 治疗：养心通脉，温阳利水，泄化痰瘀。 生黄芪30g，炒白术、紫丹参、炙桑白皮、茯苓各15g，苏木、花蕊石各20g，桃杏仁各10g，制附片8g，炙甘草6g，红参6g(另炖兑服)。7剂。 9月24日二诊：药后胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，心悸怔忡趋定，足肿略消，舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。此佳象也，效不更方，继进之。上方去花蕊石。7剂。10月2日三诊：诸象续有好转，惟121微干，苔薄质衬紫，脉细，阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾之。 上方去制附片，加麦冬、玉竹各10g，柏子仁15g。7剂。 10月10日四诊：E1干已润，喘咳心悸趋定，精神渐振，足肿全消，舌质衬紫稍淡，脉细。症情已见稳定，续守前法巩固之。 卜方间日服一剂。14剂。 1988年9月随访：近半年来，颇感畅适，血沉、AS0正常，能坚持正常工作。 嘱：切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。 【按】本案患者，既有心体受损，心脉不通的器质性病变，又有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留，同时体质偏于阳虚，所以见证亦颇为复杂，上述风心病五大证(咳喘、怔忡、足肿、咯血、痹痛)尽皆具备，故治以人参、黄芪益气；丹参、桃仁、苏木活血化瘀；杏仁、桑白皮定咳降气；附片、白术、茯苓温阳利水；蕊石既能化瘀，更善止血；炙甘草宁心。而人参配桃仁，益气通脉；杏仁配桃仁，宣肺行瘀；杏仁配桑皮，下气平喘，兼能利水；人参配苏木、花蕊石，对瘀血乘肺之咳喘、咯血尤为合拍。诸药合和，相辅相成，故收效较佳。
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