神医图书馆318 / 心瘅=心内膜炎 / 专病论治心痹

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专病论治心痹

2013-09-13  神医图书...
心痹(风心病)证治经验

心痹相似于风湿性心脏病,系风寒湿之邪内舍于心,致使心体残损,心脉痹闭而出现的一种病证。《素问·痹论》云:"心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。""脉不通"是明确指出心脉痹闭,而心脉瘀阻,脉道不利。"烦"是心烦不宁。"心下鼓"是形容心悸怔忡较剧,如擂鼓之振动。心气上冲,与肺气相触,以致"暴上气而喘",难以平卧。由于手少阴心之脉上挟咽喉,同时,因为张V1喘促,故常见"嗌干"。《素问·宣明五气篇》:"五气所病,心为噫。"由于胸中气结,故每藉长太息以伸出之,而善噫也。至于"厥气上则恐",马莳注释为"逆气上乘于心,神气不足,神弱则惧凌,故为恐也"。这具体地提示了它的主要病机是心脉瘀阻,是"风心病"而出现心力衰竭的生动描述。此证之临床表现较为复杂,可从痹痛、心悸、怔忡、喘咳、肿胀诸门中找到有关资料。兹就此病常见的咳喘、咯血、心悸、痹痛、水肿等证候的诊治,略陈管见。

一、咳喘

心肺同居上焦,心痹之咳喘,则系心脉瘀阻,气血运行不畅,上焦壅遏,导致肺脏郁血,宣肃失职,凝瘀夹水气逗留,致肺无以朝百脉而使然。《素问·平人气象沦》:"颈脉动,喘疾咳,日水。"王冰注释:"水气上溢,贝1怖被热蒸,阳气上逆,故颈脉盛鼓而咳喘也。颈脉谓耳下及结喉旁人迎脉者也。"即颈动脉也。心痹之咳逆喘促,虽表现为肺金之失肃,实系心体伤残,正气虚损,心气怫逆之故。《景岳全书》:"虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不能及,劳动则甚",是风心病咳喘的生动写照。故其证治拘泥常法则不效,必须益心通脉,参用宣通肺络,泄化痰瘀之品,始可奏效。考其对证方药,则以《三因极一病证方论·喘脉证治》所列之杏参散较为合拍。该方"治上气喘满,倚息不能卧",由杏仁、桃仁、桑白皮、人参组成。立方之妙,在于人参配桃仁,益气通脉;杏仁配桃仁,宣肺行瘀;杏仁配桑白皮,下气平喘,兼能利水,实为匡正祛邪,标本兼顾之良方。我用此方,颇为应手。若药后气仍未纳,喘仍未平者,宜酌加紫石英、远志、紫河车、补骨脂、胡桃肉等通心肾、填下元之品;剧者更加蛤蚧粉2g分吞,以增强温肾纳气之功,可获效机。曾治一张姓女,35岁,农民。患心痹已8载,近年来,咳喘屡发而不愈,迭进中西镇咳平喘药无效。顷诊咳喘,动则尤甚,咯痰不多,心慌气短,下肢轻度浮肿,嘴唇紫绀,脉细弦而结代,舌上有紫气,苔薄。良由心气亏虚,痰瘀阻于肺络,是以金令不降,气不归源,而成此咳喘之疾。当益心肾以纳气,化痰瘀而肃肺。处方:人参6g(另煎兑服),杏仁泥、桃仁泥、炙紫菀各10g,桑白皮、山萸肉各12g,紫石英15g,五味子5g。连进5剂,咳喘已减,原方稍事出入,共进30余剂,咳喘即平,下肢浮肿趋消,心慌气短显见减轻,逐步稳定。

二、血

风心病咳喘之甚者,易并发咯血。《外台秘要》指出:"心咳,咳而吐血。"其量或多或少,其色或紫或红,多伴见心悸、胸痛、气短等症候,甚者因出血过多,而大汗如洗,致有虚脱之虑。风心病之咯血,一方面是气虚不能帅血归经,一方面是瘀阻而新血难守,虚实错杂,殊难措手。若见血止血,妄用收涩之品,诚非探源之治也,亦难以收到预期之效果。我治此证,恒采用益气以固本,消瘀以宁络之治法,尚能应手。选用唐容川《血证论》治"瘀血乘肺,咳逆喘促之参苏散 (人参、苏木),加花蕊石为主方,随证佐药。如治一王姓男,46岁,患风心已10余载,近1周来,始则咳嗽喘促,继则咯血,曾用抗感染、强心、止血等药,出血尚未控制,其色或红或紫,胸痛气急,心悸怔忡。舌上有瘀斑,苔薄,脉弦结代。心体受损,宿瘀内停,复因咳喘震损肺络,咯血以作。治予益气培本,消瘀宁络之剂。处方:人参9(另煎兑服),苏木、茜草根、郁金各10g,煅花蕊石15g(研分2次吞服),丹参15g,鲜韭菜捣取汁约2小杯(分冲)。药服2剂,咯血逐渐减少,服4剂而咯血豫。

三、心悸

心痹由于心体受损,心脉不通,故心悸一证最为常见,甚则怔忡不宁。对风心病心悸的治疗,首先必须辨识是属于阳虚、阴虚,还是阴阳两虚,施治方可中的。其辨证的关键,又在于识脉。一般而论:凡阳虚者,脉多见濡细、迟缓或结代;阴虚者,脉多见细数或促;阴阳两虚者,脉多见濡细、迟缓或结代。治疗此证,除需根据阴阳之偏颇,采用补而兼温,或补而兼清的治则外,还要注意参用通脉之品,方可提高疗效。凡阳虚,通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等;阴虚,须重用柏子仁、麦冬、玉竹等。而炙甘草之补中兼通,无论阴虚、阳虚均应重用。我治阳虚心悸,常用参附汤合桂枝加龙骨牡蛎汤;阴虚心悸,常用皇二脉散加味;阴阳两虚之心悸,用炙甘草汤化裁。曾治卢姓女,2g岁,风心病已起年余,南京某医院诊为风心病二尖瓣狭窄,心电图提示心房纤颤,伴室内差异忖2专移。近觉心悸怔忡,稍劳即气促,两颧紫红。苔薄尖红,脒细数丽促。此心痹之候,心体残损,气阴亏损,心气逆乱。窘于益气阴,补心体,畅心脉。处方:太子参30g,麦冬、丹参、合欢皮、生黄芪、茯苓各15g,玉竹、炙甘革各20g。进10剂后,心悸气短减轻。又予原方续进6剂,两颧紫红已消,活动后亦无所觉.脉数转缓,仍予原方间日一剂巩固之。

四、痹痛

"风心病"之痹痛,系风寒湿之邪深伏,导致心脉痹闭,经脉不通,血行不畅之故,其身痛殊为顽缠。对于"风心病"痹痛之治疗,必须从心体残损,心脉不通这一病理特点出发,区别其阴阳之偏衰,病邪寒热之属性,采用养营通脉,兼祛风湿,或温阳通脉,兼祛风湿之剂,方可奏效。凡阴虚而风湿逗留者,往往可见低热,关节屈伸不利,舌质偏红,脉细数等症,我常用《金匮要略》之防己地黄汤(木防己、地黄、桂枝、防风、甘草)为主方,其中地黄常重用至60g,取其既可养血,又能除血痹,伍以防风,祛风通络,桂枝、甘草通心脉;防己舒筋化湿。并加虎杖30g以化瘀宣痹,凉血解毒。其他如稀莶草、晚蚕砂、广地龙、桑枝等均可随证加入。阳虚而风湿相搏者,常可见关节疼痛、肢末不温、舌质淡、脉浮虚而涩等症,常用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、松节、桑寄生等。曾治顾姓女,43岁,风心病已起3载,形体赢瘦,面浮足肿;近来周身关节疼痛,低热缠绵,胸闷不适,心悸不宁,口干口苦,其舌质偏红,苔薄黄,脉细微数。心营素虚,脉涩不利,风湿逗留,郁结作痛,予养营通脉,祛风和络为治。处方:生地黄、忍冬藤各60g,虎杖、桑榜、生苡仁各30g,桂枝、防风各8g,木防己12g,知母10g,甘草6g。连进5剂,身痛稍缓,低热亦退。仍从原意进退,共服20余剂,身痛遂除,病情趋于稳定。

五、水肿

风心病之水肿,大致有下述两个因素一是因为心阳不足,不能温煦脾土,或下焦寒水之气上逆,郁于心下,或土不制水泛溢肌肤;一是因为心血瘀阻,气化不行,上焦壅塞,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,因而外溢为肿,所谓"血不利则为水"。这两种因素常相因为患。所以对风心水肿之治疗,以温阳益气、活血利水为大法,凡水肿甚者,我常用陈修园消水圣愈汤。此方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成。方中麻黄能通心气,发舒心阳,破坚积,并有利尿作用;桂枝通阳利水;附子强心;细辛散陈寒;加知母育阴化气,遂成阴阳既济之功。若心气不足,心脉瘀阻,心下痞坚,唇绀足肿者,可选用心痹汤[生黄芪、党参、炒白术、茯苓各15g,当归尾、丹参、桃仁、红花各9,水蛭粉1.5g(胶囊装,分吞),虻虫1.5g,炙甘草。水蛭粉治此证效著,盖化瘀即所以利水也,配合益气扶正之品,遂无耗伤气血之弊。若心肾阳虚,下肢浮肿,久久不退者,乃心力衰竭严重之征象,宜选用济生肾气丸出入,并加用万年青根30g以强心利尿,对心力衰竭有较好疗效,但万年青粮有一定毒性,少数病员服后往往出现恶心、呕吐、腹泻,剂量过大甚至可出现期外收缩及完全性传导阻滞。我曾用治一例风心病心衰者,服后一刻钟左右,即房颤加剧,隔日继续观察一次,仍然如前,因此应慎重使用。或改用茶树根(风湿性、高血压性及肺源性心脏病之心悸、气短、失眠等症状可见明显改善,尿量增多,浮肿消退,部分心脏阴影亦有明显缩小或改善,每次用30~60g)。亦可用葶苈子,因其有强心甙之作用,能使心肌收缩加强,心率减缓,对衰竭的心脏,可增加输出量,降低静脉压。每次用葶苈子末4g,一日3次,饭后服,一般在服后3~4日,尿量增加,浮肿逐渐消退。证之临床实际,病情多错综复杂,变化无定。或以心悸、怔忡为主,或以咳喘、咯血为主,或以水肿为主,或数者合并出现,并常伴痹痛,在审证之际,必须辨明主次,既治本,又治标,始可达到预期之效果。兹举近案一则:陈某,女,36岁,工人,1987年9月16日初诊。主诉:咳喘、怔忡、足肿已经六年余,迭治未愈。

病史:宿有风湿性关节炎,经常发作,六年前自觉心悸气短,活动后更甚,其势利益加剧,胸闷如窒,有时刺痛,咳喘,有时痰中带血。人暮足肿,翌晨稍退。乃去医院检查,确诊为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄。因之近数年来,经常服药休息,改调轻工作仍不能坚持正常上班。

检查:两颧紫红,呼吸较促,活动后则加剧。听诊:心尖搏动向左下移位,心尖区典型舒张期隆隆样杂音,EKG:二尖瓣型P波增宽>0.11s,左心室肥厚及劳损,ESR28mm/h.AS0>800u。脉细数结代,苔薄腻、质紫暗,舌下瘀筋粗黑。

诊断:心痹(风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全)。

治疗:养心通脉,温阳利水,泄化痰瘀。

生黄芪30g,炒白术、紫丹参、炙桑白皮、茯苓各15g,苏木、花蕊石各20g,桃杏仁各10g,制附片8g,炙甘草6g,红参6g(另炖兑服)。7剂。

9月24日二诊:药后胸闷较舒,咳喘减缓,痰红已止,心悸怔忡趋定,足肿略消,舌质紫黯见化,脉细,偶见结代。此佳象也,效不更方,继进之。上方去花蕊石。7剂。10月2日三诊:诸象续有好转,惟121微干,苔薄质衬紫,脉细,阳虚渐复,阴血暗耗,治宜兼顾之。

上方去制附片,加麦冬、玉竹各10g,柏子仁15g。7剂。

10月10日四诊:E1干已润,喘咳心悸趋定,精神渐振,足肿全消,舌质衬紫稍淡,脉细。症情已见稳定,续守前法巩固之。

卜方间日服一剂。14剂。

1988年9月随访:近半年来,颇感畅适,血沉、AS0正常,能坚持正常工作。

嘱:切勿过劳,防寒保暖,以期巩固。

【按】本案患者,既有心体受损,心脉不通的器质性病变,又有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留,同时体质偏于阳虚,所以见证亦颇为复杂,上述风心病五大证(咳喘、怔忡、足肿、咯血、痹痛)尽皆具备,故治以人参、黄芪益气;丹参、桃仁、苏木活血化瘀;杏仁、桑白皮定咳降气;附片、白术、茯苓温阳利水;蕊石既能化瘀,更善止血;炙甘草宁心。而人参配桃仁,益气通脉;杏仁配桃仁,宣肺行瘀;杏仁配桑皮,下气平喘,兼能利水;人参配苏木、花蕊石,对瘀血乘肺之咳喘、咯血尤为合拍。诸药合和,相辅相成,故收效较佳。


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