中诊

中诊笔记P27

第01 讲 绪论：中医诊断学的主要内容

绪论

　　一、中医诊断学的主要内容

【诊】就是查看和验证。通过检查、询问，获取各种病理信息。

【断】就是分析判断，就是辨别病情，判断病情。

【诊断】就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。

【中医诊断学】包括基本理论、基本知识、基本技能三部分内容。

（一）诊法

【诊法】就是中医诊察收集病情资料的基本方法，简称四诊。

望诊：就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等；     闻诊：一是用耳朵听病人发出的各种病理声音；二是用鼻子嗅病体气味，呕吐物、排泄物、病室气味。

问诊：就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。

切诊：中医最具特色的是脉象。此外，还包括按胸腹、按肌肤、按四肢等。

（二）诊病

【诊病】也叫辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断。

【病名】是疾病全过程的特点和规律。如麻疹，主要是根据症状命名，无当前阶段的病位和病性。

【疾病】是在致病因素作用下，机体正邪相争，产生阴阳失调，气机不利的病理表现。

健康标志：“吃饭喷喷香”，即脾胃功能好；“一觉到天光”，睡觉睡得好；“干活有力量”精神饱满，精力充沛；“笑容挂脸上”精神状态好，没有思想包袱、忧郁、压力；“检查无异常”

（三）辨证

【辨证】是辨别证候，确定证名。

【证名】是当前阶段的病位、病性。如，痰热壅肺证，病位是肺，病性痰和热。

【证候】是证的外候。如，膀胱湿热证小便赤、数、涩、痛等表现，叫证候。

证候不是一个概念，是证的外部的表现。

证是根据证候辨出来的。

【证型】也是个证名，指常见的、典型的、大量存在的、规范的证名。如脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证等。

（四）病历

【病历】又叫病案，或诊籍。是对诊疗情况的书面记录。包括，病情、病史、诊断、治疗四部分。

第02 讲 绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法

（五）病、症、证的关系

1、症，也叫症状，分两部分：一部分叫症状，一部分叫体征。

【症状】是病人主观体会的痛苦或者不适，如头晕、耳鸣、恶心、胸闷等。

【体征】是医生，或病人、其他人都可发现的异常改变。如舌苔黄，脉数，脉涩，面色苍白。

有的症状，既是病人自觉的感觉，也是别人能看得到的，故把症状和体征笼统合在一起。如咳嗽，咳嗽是自己的一种感觉，别人也能感觉到，它既是症状，也是体征。因此在症状和体征上不严格区分，笼统的称为症状，

症，只是疾病的现象，不是本质。但症状是病和证的客观反映，是辨病、辨证的主要依据。

2、证

古代的证和现在的症，没有严格区别。

【证】是疾病中机体动态反应的阶段性病理本质，由病位和病性等证素决定。

【证素】就是病位和病性。如心、肝等是病位，气虚、血虚等是病性。

肝胆湿热证，病位在肝和胆，病性为湿和热，肝、胆、湿、热四个证素构成证名。

3、病

【病】是（对）疾病全过程特点与规律所作的概括。

证是当前阶段的病位、病性，病是疾病全过程特点与规律。一个病可存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同。

二、中医诊断的基本原理

《素问·阴阳应象大论》“以我知彼，以表知里”，“以观过与不及之理”，“见微得过”，“用之不殆”。

（一）司外揣内“以表知里”

【司外揣内】，“司外”观察外部的病理现象，“揣内”推测内脏的病理变化。

《灵枢·本脏》“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

《丹溪心法》“欲知其内者，当以观乎外”，“诊于外者，斯以知其内”。

“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来。

（二）见微知著“见微得过”

【见微知著】通过微小的变化，而测知整体的情况。

（三）以常衡变

【以常衡变】根据《内经·素问·玉机真脏论》“五色脉变，揆度奇恒。”

【揆】是推测、揣度。【度】度量，推测正常与否。【奇恒】奇是不正常，恒是正常。

三、中医诊断的基本原则

（一）整体审察

1、各种病理变化互相影响。局部病变可影响到全身，精神刺激可以导致气机乃至形体的变化，精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。

    2、全面收集病情资料。

3、全面分析，综合判断。

（二）诊法合参

【诊法合参】用望闻问切各种诊察方法综合收集病情。

（三）病证结合

要辨病和辨证相结合。先辨证再辨病，在全过程规律还没有把握的情况下，有利于当前的诊疗，揭示病本。

先辨病后辨证，可根据病的规律，缩小辨证的范围。

四、中医诊断学的发展简史

公元前五世纪，扁鹊是最早记载，诊病，辨证，诊法。扁鹊，发明了诊脉。

《黄帝内经》有望神、察色、闻声、问病、切脉等内容，奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病，又辨证，病证结合。

《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别重视独取寸口。而寸口它又分为三部九候，二十四种脉象。

西汉淳于意创立“诊籍”。“诊籍”在《史记·扁鹊仓公列传》里有记载，收集了二十五个病案。

张仲景《伤寒杂病论》用六经辨伤寒，以脏腑辨杂病，是辨证论治的创史人。

华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，华佗《中藏经》。

王叔和《脉经》，把脉分为三部九候。

《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，67门，共1739候，对症状、疾病、证候（都）很详细。

敖氏《伤寒金镜录》用图反映舌诊，三十六个舌诊图。

李时珍《本草纲目》，《濒湖脉学》。

清朝教科书《医宗金鉴》。当时叫《四诊心法要诀》。

林之翰《四诊抉微》，是一本专门讲诊断的专著。

清代汪宏《望诊遵经》是专门望诊的专著。

清代叶天士、吴鞠通创立卫气营血辨证、三焦辨证。

当代陈泽霖《舌诊研究》。

五、学习中医诊断学的方法

（一）熟悉中医学的理论

《中医基础理论》、《中医诊断学》的基本理论和基本知识必须熟悉。

（二）要不断地临床实践。

    （三）要学会辩证思维。中医诊断，很大程度上种思辩、思维的过程。

介绍几本参考书。

第一本，是中医高级丛书《中医诊断学》，1999年出版，对教员和研究生有比较大的作用，收集资料比较多，是我主编；

第二本，自学考试《中医诊断学自学辅导》，也是我主编。

第三本，《中医诊断学习题集》。

第四本，是费兆馥和顾亦棣合编的《新编中医诊法图谱》，上海中医药大学编，特点是有很多图象资料。

第五本，《中医诊断实验方法学》，袁肇凯教授主编，《中医诊断实验方法学》。

　

第03 讲 问诊的方法和意义

《难经·六十一难》“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”。《医宗金鉴》是清朝的教科书，其中《四诊心法要诀》“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”

第一章 问诊

【问诊】是对病人或者是陪诊者有目的询问了解病情的方法。

《内经.素问·三部九候论》“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”

《素问·疏五过论》“凡欲诊病者，必问饮食居住”

张景岳《景岳全书.十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。

清朝医家喻嘉言《寓意草》，对问诊内容有详细论述。

第一节 问诊的意义及方法

一、问诊的意义

（一）问诊能够了解病人的痛苦。

病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，只有通过问诊才能了解病人的痛苦。

明朝医家李潆（yíng）《身经通考》“种种问话，实为活人之快捷方法”，即各种各样的问话，实际上是救人的一种最简捷的方法。“岂有异人之目，洞见脏腑者乎，唯问其症以知之”，没有异常的目光能够看到内脏，只有通过询问才能够知道病情

（二）问诊所得资料最真、最多、最早

1、最真。从现在科学技术水平看，有很多生物信息，还没有办法把它还原为理化信息，即没办法检查得到。

2、最多。问诊所得的资料最全。问诊虽是四诊之一，但它收集资料对病情提供诊断依据，占四分之三以上。如小柴胡汤，第一证寒热往来。病人可能没有发烧，只有自己的感觉。即使有发烧的体征，起码有一部分是病人的感觉。第二证胸胁苦满、第三证默默不欲饮食、第四症心烦、第五症喜呕、口苦咽干、目眩等都是病人主观的感觉，都是通过问诊得来的。

3、最早。病人在结构、形体、组织上没有明显改变之前，已经有不舒服的感觉，通过问诊可以收集。

（三）问诊能够提供查询的范围

根据问诊所得第一手资料，有目的地进行检查。

（四）能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断。

《内经.素问·征四失论》“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，“起居之过度”，“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。不问这些情况，匆促去按脉，怎么能把病诊断清楚呢。

《素问·疏五过论》“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”，要问病人的生活史。

《素问·三部九候论》“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”一定要了解它的既往史、现病史。

《灵枢.师传》“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。

二、问诊的方法

《难经·六十一难》“问而知之谓之工”，讲问诊是一种细致的功夫，要熟练才能掌握。

《灵枢.经别篇》“学之所始，工之所止也”，学习中医，就要学习问诊。“粗之所易，上之所难”。

《医学入门》列了六十个问题，强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，找它的缘由，原委，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”

（一）注意环境要适宜安静。

（二）态度要严肃和蔼。

（三）不要用医学术语。

（四）要避免资料的片面失真。

（五）要重视主诉的询问。主诉常常是疾病征结所在、关键所在，要善于围绕主诉进行深入的询问。

（六）危重病人要抢救为先。

第04 讲 问诊的内容

第二节 问诊的内容

一、一般情况

包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、发病时间等等。病历首页一般都有这些资料。

填这些资料的目的有两个：一是便于联系或随访。二是获得有关疾病资料，为诊断提供依据。通过单位、职业、年龄、婚否等情况，可以获得有关病情的资料。如青壮年多实证，老年人多虚证。

二、主诉

（一）概念：【主诉】是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

如：发热、咳嗽三天，加重了一天。发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状，时间是三天，加重了一天；

上腹部阵发性绞痛一天半；

四肢关节游走性疼痛一个月。

（二）意义

    主诉是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾。由此估计疾病的范围和类别、轻重缓急，为检查、询问提供线索。

（三）主诉询问的要求

1、抓准主诉。主诉只有一到三个。

2、突出部位、性质、程度、时间四个要素。

3、不能用诊断术语。主诉，写病历时候不能用诊断术语。

4、持续时间要写准。

5、简明扼要。

三、现病史

【现病史】指从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。

（一）从起病到就诊的时候，围绕主诉来定。

（二）病变过程及其规律。

（三）诊治经过。

（四）现在症状（重点）。

四、既往史：既往史，指过去病史。

（一）既往的健康状况。

（二）既往患病情况。主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。

1、得过什么病。

2、传染病和预防接种情况。

3、有没有药物或者食物、其他物品的过敏史

4、有没有外伤手术史。

五、个人生活史。

（一）生活经历，包括出生地、居住地和经历地。了解地方病、传染病的流行情况。

（二）精神情志。

（三）饮食起居。

（四）婚姻生育。

（五）如果是小孩，要特别注意询问出生前后的情况。怀孕时，母亲的营养状况，患过什么病，吃过什么药，小孩子出生时喂养情况，生长发育情况等。

六、家族史：直系亲属。

家族性耳聋遗传性；癫，高血压，冠心病也发现有遗传性。

长期在一起交往或居住人，有传染的可能性。

第05 讲 问现在症：问寒热（一）

第三节 问现在症

概述

1、概念

【现在症】就诊时的全部痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。

就诊时间，指一定范围的时间，不能机械地看成病人坐在诊桌旁边的时候。

2、意义

1）清朝沈金鳌《医学源流论.临病人问所便论》：“病人之爱恶苦乐，即病情虚实寒热之征”，病人的喜爱、厌恶、痛苦，就是病情的虚实寒热。“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，现在病人能够自己描述出来更精确，这是病人的重要病情资料。

2）有利于全面辨别病情、疾病的性质。中医辩证是凭借大量模糊的信息，把症状综合起来，做出整体判断。中医强调是总体的综合模糊，模糊信息的综合判断。

3）能够抓住当前的主要矛盾。

4）是诊断的过程。问现在症的过程，实际上就是在辨证，在思考。

3、内容

张景岳《景岳全书·十问篇》列出了十问，十项内容。这十项内容通过陈修园《医学实在易》编成《十问歌》。《十问歌》陈修园说并不是他自己编的，是根据张心在编的进行修改的。

《十问歌》“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

本人修改“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变”

    4、方法

“抓准主诉问深全”：主诉是至关重要的，是病情的症结所在，是主要矛盾，最痛苦的症状和体征。

“主症有关紧相连”：和主诉密切相关的是什么，

“全身其他十问参”，再参考十问。

5、要求

（一）“问得详细”。

（二）“有主次”。

（三）“知名意”将本人口述形成医学术语。

（四）“辨病位”。

    （五）“释病机”。

第06 讲 问现在症：问寒热（二）

第一问：寒热

l 概念：

【问寒热】就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉，强调病人的感觉。

【寒】是自觉怕冷。触诊、按诊摸病人的额头、四肢、胸腹部温度，用体温计测量等都属于病情资料，不是问诊。包括：    

【恶风】遇风觉冷，避之可缓，是怕冷的一种轻微表现。

【恶寒】自觉怕冷，加衣被或近火取暖不能缓解。

【畏寒】自觉怕冷，加衣被或取暖后能缓解。

恶寒、畏寒是人为规定，恶寒多是新感、新起；畏寒是久病、经常的。目的是有利于辨证。

    【热】指自觉全身或者局部的发热。

l 病机：

张景岳“阴阳不可见，寒热见之”，寒热能够反映机体阴阳的盛衰。

外邪导致：寒为阴邪，寒邪致病导致寒证，热为阳邪，阳邪致病导致热证。

体内阴阳盛衰导致：寒证或热证。《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。

l 方法：

重视主观感觉为；发热恶寒程度；时间的特点；部位特点。古代“背寒如掌大”，有寒饮内伏；主客观的关系。量体温和触诊结合；缓解的条件和兼症。

l 类型

一、恶寒发热

    【】含义：

【恶寒发热】恶寒和发热同时存在，是表证的特征性症状。

临床症状：一是既感觉到怕冷又感到发烧；二是有时候感到怕冷，有时候感到发热；三是去衣则寒，加衣则热；四是自觉怕冷，客观（量体温）发热（不属于恶寒发热同时存在）。

【】病机：

外邪侵袭体表，在体表发生正邪相争，卫气失宣，毛窍开阖功能失司，《素问·风论》“腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。开，外邪侵袭，有怕冷的感觉；闭合，热能聚集，不能发散有发热的感觉。

【】分类：根据寒热的轻重而区别外邪的性质。

　　1、风寒表证：恶寒重而发热轻。机理，寒性凝滞收引，寒邪侵袭肌表，皮肤腠理处于闭合状态，卫阳郁闭在内，体表阳气不足，故怕冷。

　　2、伤风表证：发热轻而恶风。风性开泄，腠理肌肤疏松，肌表处于开的状态，邪正相争不很剧烈，体现一种恶风和发热轻的表现。

　　3、风热表证：发热重恶寒轻。风热为阳邪，阳盛则热。风热之邪，腠理开泄，故有轻微的恶寒。

【】辩证：

1、从邪正双方理解。涉及感邪性质、感邪轻重、阳气盛衰、邪正状态。感邪轻恶寒发热较轻；感邪重恶寒发热重；邪正俱盛则寒热俱重，邪盛正衰则恶寒重而发热轻；素体阴虚感邪后易热化，素体阳虚感邪后易从寒化。

2、寒热并见是表证的重要依据。

《伤寒论.太阳病篇第3条》“或已发热，或未发热，必恶寒”，恶寒必须有，发热可以有、也可以没有，或单纯地恶寒，或恶寒和发热同时存在。“有一份恶寒就有一份表证，无一点恶寒的症状则不存在表证。”

《医碥·问证》“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”。外感表证寒热同时存在而无间，内伤是寒热间作而不同时存在。此为辨别外感和内伤是否有表证的重要依据。

恶寒和发热主观和客观问题，要以主观为主。如果病人自觉怕冷，并不自觉发热，但通过触诊或量体温，体温升高，还应叫恶寒发热。

张仲景《伤寒论》“或已发热，或未发热”。表证，恶寒是发热的前奏，阳气不虚之人，必然会发热，是一种能动的反应，恶寒是为了聚集能量，发热是迟早的问题。

　　3、某些里热证可以寒热并见。里热证，发烧，红肿热痛，由于病情加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，这是火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。不要认为是表证。

第07 讲 问现在症：问寒热（三）

    二、但寒不热

    1、但寒不热的含义

    【但寒不热】只感到寒冷而没有发热的感觉，是寒证的特征。

病机：外感阴寒之邪；阳气不足而阴寒内生。

2、但寒不热的分类

第一类，“新病恶寒”就是突然感到怕冷。

如果兼有表证，则为风寒表证。

如果兼有里证，则为里实寒证，都是新起的。如吃很多凉食后，感到冷，肚子痛，腹泻，就是里实寒证。

如果既兼表证又有里证（表里都是寒），则为表里同病，即表里都是实寒证。

第二类，“久病畏寒”。畏寒，长期、经常怕冷得温可缓，属于里虚寒证。

《伤寒论.太阳病篇第七条讲》“无热恶寒者，发于阴也”“发于阴也”属于阴寒证。

    三、但热不寒

    含义：

    【但热不寒】只有发热的感觉，没有发冷的感觉。如果病人没有发热的感觉，但体温升高，也算发热。

分类：根据发热时间、轻重、部位、特点、伴随症状、性质等不同，有不同的名称、类型。

病机为阳盛或阴虚，一般属于里热证。阳盛阴虚如果兼有表症，可表里同病，或表证。

虚阳浮越时，病人虽然感到发热，但是并不是实热证，不是里热证，而是阳虚证。

第一类，壮热。

【壮热】一是自己感到热得很厉害，量体温一般在三十九度以上；二是持续不退，起码是半天、一天以上，甚者三天、五天。

壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。所谓“邪热鸱（chī像鹰张开翅膀），形容热势很厉害。

壮热，出现热深厥深（提问很高，手脚冰凉）时，可以采用冷敷，把冰放在腋下，头部。但表证发热，切忌不能够用冰，哪怕发烧很高都不能用冰敷。

第二类，潮热。

【潮热】按时发热，或按时发热加重，如潮汐之有定时，有一定的时间规律。

潮热，按时间分有日晡发热、午后发热、夜间发热、子午发热。

按症状分有骨蒸发热，好像发热从骨头里面蒸发出来的感觉。

从原因上分有阳明发热、阴虚发热、湿温发热等。

这里以时间为主来区分。

【日晡潮热】又叫阳明潮热，日晡指申酉时（十五点到十九点）。主要病因是实热内结的阳明腑实证。

之所以出现潮热，与十二时辰、子午流注有关。“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”。《生气通天论》“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”。

“平旦人气生”【平旦】太阳刚出地平线，人体阳气开始发生。

“日中而阳气隆”中午阳气隆盛。

“日西而阳气已虚”太阳偏西时，阳气就开始虚。“气门乃闭”此时气门（玄府或毛窍、汗孔）就闭伏。

午后外界的气温最高，体内阳气最隆、最深，加上太阳偏西时(日晡)毛窍又闭伏，汗不能排泄，或排泄减少，阳气发散就少，聚集热能又最多，排泄热能减少，所以午后发热就明显。

之所以午后发热（夜间发热）明显，其一，午后热能聚集到最高；其二，夜间卫阳行于里，热能都聚集在里；其三，气门乃闭，内热得不到排泄。外面的气温虽然很降低，但得不到排泄，故感到午后发热比较明显。

邪距表的位置越远，邪气越不容易跑到体表，发热的时间就越晚。表证阶段，包括阳明经证、气分证阶段，发热没有时间界限；阳明腑证，营分证、血分证，邪伏阴分时，发热的时间就越来越晚。

急性胰腺炎，手术半年后开始，连续三四个晚上定时发热恶寒汗出，以发热为主。属阴分发热。用秦艽鳖甲汤二付药治愈。

【阴分发热】就是邪气伏得比较深，发热的时间比较晚，机制也可能是阴虚内热，阴虚火旺。

第三类，身热不扬

【身热不扬】就是手扪之初不觉得怎么样热，扪（mén按，摸）之久感到烫手。属于按诊的内容。

第三类，微热。

【微热】稍微有发热感觉，体温一般不超三十八度，甚至只有自己感觉发热，体温根本不高。

微热的原因很多，要根据它兼症不同的表现进行辨证。

气虚发热，长期发热，劳累则甚。如西医白细胞减少、中医讲阳气不足之人，稍微一活动就感到发热，属于气虚的表现。

血虚发热，低热而脸色很白，属于血虚的表现。

阴虚发热，午后发热，五心烦热，骨蒸发热，体温并不高，兼有阴虚的表现，脉细数。

气郁发热，受情志影响引起发热的自我感觉。如烦躁发热，心情紧张发热。

　　

第四类，寒热往来。

【寒热往来】是恶寒发热交替发作，界线分明。

寒热往来与恶寒发热的区别：恶寒发热没有明显的时间界线、没有交替，交替的症状不明显；寒热往来是恶寒的时候一点发热的感觉都没有，发热的时候就一点怕冷的感觉都没有，时间上非常明显、症状表现上非常明显。

　　寒热往来无定时。寒热往来是半表半里证最主要的表现。邪在半表半里，邪气不太盛，正气没有衰，相争于表里之间（既有一部分表，又有一部分里），正气胜邪则发热，邪气胜则怕冷，邪正、表里、胜负处于相恃出入的状态，所以寒热往来。

寒热往来有定时。主要指疟疾。寒热往来，往往是先怕冷后发烧。《素问·疟论》由于邪气“舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随作卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲气血阴阳二十四小时转五十个圈，五十周而复大会。故恶寒发热定时出现。《素问·疟论》间日疟、三日疟“其气深、其道远、其行迟”。　

小结：

寒热类型有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

寒与热产生的机理主要取决于两个方面：一是邪气的性质。感受阴邪容易出现寒证；感受热邪、阳邪，容易出现热证。二是机体的阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。

恶风——是遇风则冷，避之可缓。

恶寒——是新起的、突然的怕冷。加衣被、取暖都不能缓解的，人为地称为“恶寒”。

畏寒——是长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚。

壮热——高热持续不退。

潮热——按时发热或按时热势加重。

辨证意义：恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是里实热证或阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。

表证恶寒为什么得温不解？感受风寒为什么会出现发热？感受风热为什么会有怕冷的感觉？都要从邪正相争、正气抗邪的卫气束表的状况方面来理解。

邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？都要从正气抗邪能动的反应来看。肤表是处于闭塞，或开放状态，卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。

微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？

第08 讲 问现在症：问汗（一）

【二问汗】

l 概念：汗是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。

《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”。“阳”是阳气，“加于”是蒸化，“阴”是津液，阳气蒸化津液，出于体表。

阳气汗的动力和关卡，阴液是汗的物质基础。阳气有两个作用：一是蒸化；二是司毛窍开合。《景岳全书.汗证》“汗发于阴而出于阳”，“此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”，吴鞠通《温病条辨.汗证》“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”，“盖汗之为物，以阳气为动用，以阴精为材料。”

l 出汗的作用

生理上调和营卫（阴阳气血）。出汗可以滋养皮肤，调节体温，排泄废物。

病理上是一个邪出之路，是阴阳气血调达的一种表现。表证，一定要通过出汗而解；水肿（湿邪）“开鬼门、洁净腑”，“开鬼门”就是出汗，通过出汗达到消除水肿的目的；肾功能不好的尿毒证，尿不能从肾排出去，但通过体表出汗排出，体表皮肤铺了一层白霜结晶——尿素；气化通表现，通过治疗，调理气机，或行气活血，或调理阴阳后，病人出了一身汗后，其它症状好了、没有了。

l 病理性汗的区别：

当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或某些局部出汗，都属于病理性的。

l 问汗的意义

1、判断病邪的性质。

2、了解机体阴阳的盛衰。

3、了解邪气是不是有出路了。

4、甚至可以判断预后，比厥汗、亡阳大汗，都是预后不良。

l 通过汗出判断机体阴阳盛衰：

多汗

1、阳气亢盛，逼迫津液外泄，多汗。

2、阳气不足或卫表不固，腠理疏松，汗孔开启，不当汗而多汗。

无汗

1、寒性收引，腠理固密，汗孔闭塞无汗。

2、阳气不足，蒸化无力，亦无汗。

少汗：阴液不足，汗的资源不足，少汗。

l 问汗的方法

一、问有汗和无汗

（一）无汗

1、表证无汗，属于风寒表证。寒性收引，腠理闭塞故无汗。

问汗可以辨别病邪的性质。寒邪，不出汗；风邪、暑邪、热邪有汗；湿邪可有汗，也可无汗。湿性黏滞，不出汗；但湿和热合在一起，有汗；燥邪致病，少汗或无汗。

2、里证无汗。

    一是津血亏虚，血液没有物质基础，化汗无源。

二是阳气亏虚，不能蒸化。

（二）有汗

    1、表证有汗，属风邪犯表或风热表证。

2、里证有汗。

一是里实热证。

二是里虚证。阳气亏虚，卫表不固，有汗；阴虚内热，蒸化津液外泄，如盗汗。

二、特殊的汗出

（一）自汗

自汗，是醒的时候经常出汗，活动尤甚。

常见原因：气虚和阳虚，卫表不固。动则气耗，活动则加重。也有气阴两虚的。

（二）盗汗

盗汗，是睡的时候出汗，醒则汗止。

原因：主要是阴虚内热，实热证也可出现盗汗。

机制：病人本来阴液不足，阳气偏亢，加上睡着后，卫阳入于里，卫外不固，卫阳加内热，蒸化津液，故汗出。醒后，卫阳由里出表，内热得到减轻，故汗止。

清朝吴仪络《成方切用·理血门》“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中，表液失其固卫，故濈濈然而汗出。及觉（醒后）则阳用事，卫气复出于表，表实而汗即止”。

（三）绝汗

绝汗，也叫做脱汗，指病情危重，突然大汗不止。这是阴阳离决的一种表现。亡阴的汗汗热黏手，亡阳的汗汗冷清稀如水。

1、冷汗淋漓如水，是亡阳汗出的一种表示。冷汗，指手、脚、胸部皮肤是凉的。

2、汗热而黏如油，是亡阴汗出的一种表示。身上热，甚至高烧，大汗。是内热逼迫很少的阴液汗出。

（四）战汗

战汗，指在病势深重的前提之下，先恶寒战栗而后汗出

病机：邪气伏藏于内，正气奋起抗邪。

邪气伏藏于内，把阳气都动员起来，聚集到内部后，体表就感到战栗。战栗，实际上是横纹肌收缩的表现。

邪气伏在里面，正气聚集能量和邪气相斗争，把邪气排出去。如果出汗后，神志清楚，发烧也退，脉搏不洪数，是邪去正愈的表现。如果出汗后，发烧不退，病家仍然神志不清，或者烦躁不宁，脉搏仍然滑数、急数，弦数脉，说明邪气没有被赶走，最后的阳气、津液都被消耗完了，邪盛正衰，是一种恶化的表现。

（五）冷汗

1、病情危重，绝汗情况下出现冷汗淋漓。

2、阳气不足，汗冷。

3、恐吓、惊吓后，冷汗。

（六）热汗

汗有热的感觉，属于热证，是里热熏蒸。

（七）黄汗

黄汗，是汗出粘在衣服上呈黄色。

黄汗，多属湿热交蒸。黄汗是《金匮要略》里面的一个病名。

第09 讲 问现在症：问汗（二）、问疼痛

局部汗出：头部出汗、半身出汗、手足心出汗、心胸汗、阴部出汗。

三、局部汗出

（一）头部出汗

《内径》“但头汗出，齐颈而还”。

最常见的原因：

1、上焦或中焦湿热，向上蒸腾。

2、也有元气将脱，虚阳上越，亡阳的表现。

3、食物、饮食等刺激影响。

（二）半身汗

或左半身，或右半身，或下半身，或上半身。

无汗的半身常常是病位所在。常见的痿病，中风，半身不遂，截瘫病人，风寒湿痹等，由于风痰、瘀痰，风湿阻滞经络，不易出汗，只有无病的半身出汗。

（三）手足心出汗

最常见的原因：

1、阴虚内热、郁热所导致。

2、阳明燥热，手足濈然汗出。《伤寒论》讲阳明腑实证，燥屎内结时，证见手足心出汗。

3、脾虚津液旁达于四肢。脾虚不能为胃行其津液，而从四肢跑掉。

也有一些属于习惯性的。西医叫植物神经功能紊乱，中医叫是营卫不和，仅有手足心出汗，而全身没有证候表现，不属于病态。

（四）心胸汗

1、可见于正常人，心下，剑突部位容易出汗，它是阳气最旺盛的地方，出汗散发热能。

2、也可以见于心脾两虚的病人。心脾两虚，心肾不交。

2、心阴虚阳亢的病人也可以见到。

（五）阴部出汗

外阴部出汗，多是下焦湿热证。

【三问疼痛（性质）】

l 疼痛的性质和特点

一、性质：

1、因实致痛

病机：“不通则痛，痛则不通，通则不痛，痛则立宜解。”。

各种实邪停留于体内都可以导致疼痛。如感受风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等，邪气停留在体内影响气血的运行，气血运行不畅。

特点：是新起的痛，突然起的痛，不是长期的隐隐痛；疼痛比较剧烈，呈持续性，不是痛一阵就不痛了、就缓解了；疼痛时拒按。体质比较强。

2、因虚致痛

病机：“不荣则痛”。

特点，痛的时间比较久，程度比较轻；连绵和时痛时止，也有长期的隐隐痛；喜按，喜按是多虚，拒按（是）多实。体质比较虚。

治疗：补虚止痛

    二、特点

1、胀痛

胀痛，是痛时有胀的感觉，是胀和痛共同存在。

常见部位：头部，胸胁脘腹部。

病机：胸胁脘腹部为气滞。头部、眼睛等部是肝阳上亢，肝火上炎，气血壅滞，或痰饮水湿导致。

2、刺痛

刺痛，像针扎一样，像鸡在这里啄米一样。其实是血管跳动产生的疼痛。

病机：瘀血阻滞。

3、冷痛

冷痛，有痛的感觉，兼有冷的感觉。喜温，温热则减轻。

常见部位：腰脊、脘腹、四肢、关节等。

病机：阳虚则痛，寒盛则痛。

4、灼痛

灼痛，除疼痛的感觉外，还有灼热的感觉。

病机：阴虚或阳盛。

5、重痛

重痛，除疼痛外，身体感到很沉重，不想活动。

病机：湿阻气机。头部的重痛是气血不足。

6、酸痛

酸痛，疼痛不太明显，有酸的感觉。酸痛和重痛有相似的地方。

病机：湿邪阻困，和重痛相同。酸痛，有认为是肾虚，骨髓失养。

7、绞痛

绞痛，痛得很厉害，和刀在里面绞动一样。

病机：其一，有形实邪阻痹气机。其二，寒凝气机。

8、空痛

空痛，空虚疼痛的感觉。

病机：气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养导致。

9、隐痛

隐隐痛，痛的程度比较轻，不明显。

病机：虚证，阳气亏虚，精血不足，经络脏腑失养的一种表现。

10、走窜痛

疼痛的部位游走不固定。

病机：其一，风邪偏盛的表现。其二，气滞通了以后，血肠管里面肠鸣、矢气、积液走动。其三，蛔虫窜动。

11、固定痛

疼痛部位固定不移。

病机：属于瘀血，或寒湿、湿热阻痹。

12、掣痛

牵扯、牵引作痛。《金匮要略》“心痛则彻背，背痛则彻心”。

如偏痹，现在西医是椎间盘突出压迫坐骨神经，沿着坐骨神经放射的疼痛，是一种牵扯性的疼痛；肾结石，从腰腹部一直向下连到阴器，甚至放射到大腿内侧，上连胁肋，下连阴器的牵扯性疼痛。胆石证、胆囊炎可以反应到右肩部疼痛。

病机：经脉阻滞。

l     疼痛的部位

一、头痛

1、头部的疼痛，根据头痛的部位分经辨证论治。

前额痛，阳明经循行于头面部，属于阳明经；

后头痛，太阳行于头之后，属于太阳；

两侧头痛，少阳行于头的两侧，属于少阳经；

巅顶头痛，足厥阴肝经上额交巅，属于厥阴肝经。

2、最常见的原因，风寒暑湿燥火外感导致；痨虫患脑，痨指结核；疟疾，最典型的是，开始是无恶寒战栗，后面高热、头痛，然后汗出而解，头痛欲破；各种中毒。

    二、胸痛

1、胸痛要明确确切的部位。

胸痹是一般的冠心病、心绞痛。

厥心痛—真心痛是心肌梗死的情况，病情很严重，旦发夕死，夕发旦死，有的甚至而亡。

肺热病，相当于西医的肺炎、急性肺炎，肺壅痈，胁肋痛（肋间神经痛），肺癌，胸部外伤等，都可导致胸痛。

2、疼痛性质，包括气滞、血瘀、痰饮、阳虚、阴虚。

    三、胁痛

1、胁为肝胆所居之处，肝胆病，肝胆经络病变都可以出现胁痛。

2、最常见的原因，郁热、湿热、火旺、阴虚、饮邪停于胸隙，胸腔积液（悬饮）等。     四、胃脘痛

1、定部位：胃脘（剑突稍微偏下）疼痛，一般是胃病。有时也可是胆囊病变也。

2、分虚和实。喜按、拒按，隐痛还是剧痛。

3、常见的原因。胃溃疡、痿缩性胃炎、胃脘穿孔、胃癌等都可导致。

    五、腹痛

1、腹有大腹、小腹、少腹、脐周的区分。

2、根据疼痛部位，确定内在的脏腑；根据疼痛性质，确定病变的性质。

3、常见原因。肠痈、肠痹、肠结，腹泻、气腹痛等，都可以导致腹痛。

六、背痛

1、定部位。背部是大椎以下，包括肩胛，到肋沿以上。背部是足太阳膀胱经所过的部位，中间有脊髓，督脉行于脊内，一般是膀胱经、督脉、脊髓、谷水骨髓部位的疼痛。腧穴上压痛点明显时，可能和哪个脏器有关系。

2、最见原因，寒湿阻滞督脉，经络损伤。

七、腰痛

腰是肋沿以，臀部以上的部位。腰为肾之府带脉环绕于腰部。一般是带脉和经络组织受伤，腰椎骨折等可导致。

八、四肢痛
   常见原因，风寒湿邪。《素问·痹论》“风寒湿三气杂质至，合而为痹”。

    足跟痛（西医叫肱跟骨骨质增生）、胫膝酸痛，是肾虚的一个表现。 

九、周身痛

新病的周身痛，一般是实证；久病、长期卧床，一般是虚证，也可是气血不流畅的表现。

第10 讲 问现在症：问头身胸腹、问耳目、问睡眠

【四问头身胸腹】

头身，指除疼痛外的其他头部、胸部身体不适的感觉。

一、头晕

头晕是头脑一种眩晕的感觉。有的是自己旋转，有的是看到周围东西转动，站立不稳。 

常见原因，一般是气血阴阳失调所导致。

1、肝火上炎、肝阳上亢。如晕眩，高血压。《内经.素问·至真要大论一十九条》“诸风掉眩，皆属于肝”。

2、气血不足，大脑失去充养。蹲久突然站起来，眼睛发花，头晕。

3、痰湿内阻，清阳不升。朱丹溪“无痰不作眩”

4、肾虚精亏，髓海失养。

5、外伤瘀血阻滞脑络。

由六淫和饮食所导致的头晕比较少见。

二、胸闷

是病人自己的感觉。（

常见的原因

1、一般是胸阳（心肺阳气不足）不振。

2、痰饮、热邪、痰热、瘀血阻塞在心肺胸腔。

3、肝气郁结。 

三、心悸

心悸，指自觉心跳不安。正常情况下感觉不到自己心脏在跳动。

常见病因，心和心神的病变，主要是心胆气虚。

心悸分惊悸和怔忡。

惊悸，是受惊恐后出现的心跳。一般属于情志和心神病变所导致，与外因关系比较密切，相对怔忡比较轻，一般属于精神、心理性的。

怔忡，心跳剧烈，严重时上至心胸，下至脐腹，悸动不安。一般属于内脏的病变，主要心脏本身的病变，一般器质性的病变，怔忡比惊悸重一些。

怔忡一般是惊悸的发展，但也不一定惊悸发展成为怔忡。

四、胁胀

胁胀，是肝胆，肝胆经络的病变。

经常见到的肝气郁结，病人最常见的就是胁胀，胸胁胀闷。

常见原因

1、湿热阻滞于肝胆。

2、饮停于胸胁。

五、胃脘脘痞

病位一般是在胃，或脾。

常见原因，饮食不慎，脾胃气虚，胃阴不足致，饮邪停于胃，湿邪困脾等都可导致脘痞。     六、腹胀

腹胀要区分虚和实。腹胀时减时缓，喜按，是虚证。腹胀不减，拒按，是实证。

七、身体沉重

《金匮要略》“头如裹，身如缠，腰重如带五千钱，阴下湿如牛鼻上汗，”。

八、麻木

麻木是肌肤的感觉功能减退。

常见原因，气血亏虚，或风寒痰瘀浊阻，或肝风内动。如大拇指发麻，三年之内必有大昏风。

九、阳萎痿

阳萎痿是性功能障碍，性功能低下造成心理上的一种痛苦。

常见原因

1、肾虚，命门火衰，惊恐伤肾，

    2、很多情况下，由于心理因素。思虑伤脾，肝失疏泄，肝的疏泄功能本身包括对肾精、对性欲、情欲疏泄的作用。肝气郁结，思想有包袱，情志不欢快，心理有压力等，都可导致（阳萎）。

3、湿热下注，湿热下注也可以导致。

十、遗精

不在性交时候精液自然遗出。正常男性在生育年龄段，一个礼拜、半个月、一个月有遗精现象，都是正常现象。

遗精，分为滑精和梦遗，一般与肾有关系。

【五问耳目】

一、问耳鸣、耳聋和重听

耳鸣，自觉鸣响；

耳聋，是听不着，听力减退；

重听，是听不清楚，声音重复，嗡嗡嗡。

三个症状表现不一样，但病因、病理性质基本相同。三者可以同时存在，或者演变发展。

辨呢，根据耳鸣声音大小，按之甚还是按之不甚，耳朵是暴聋还是长期慢慢聋的情况区分虚和实。

1、实证，突发耳鸣，或突发耳聋，声音比较大，按之严重，一般是实证。

原因，肝阳上亢，肝胆火盛，痰火壅结，气血瘀阻，风邪上袭，药毒损伤等。

风邪上袭出现耳朵。解剖学咽到耳朵有一条管子，叫咽鼓管。上呼吸道感染，肺部有病时，咽鼓管充血水肿，通气不良，可影响到耳朵。

药毒损伤，最常见的是链霉素中毒突然引起。

2、虚证，长期耳如蝉鸣，声音比较细，按着减轻，耳聋是慢慢形成的。

    原因，肾精亏虚，或脾虚清阳不升，肝肾阴血亏虚，耳失充养。

二、耳胀和耳闭

耳胀，是耳内有一种胀闷的感觉。

耳闭，是耳内阻塞的感觉，听力减退。

二者病因病机相同，多半属于风邪侵袭，经气闭塞，痰湿蕴结，或邪毒留滞，气血瘀滞。

三、问眼睛

1、目痒，眼睛痒的感觉，是眼科常见症状。

畏光流泪，目赤肿痛等是实证，多半是肝火、风热。

经常性轻微痒，多半是虚证，血虚，目失所养导致。

2、目痛

痛得很严重，多半是实证。隐隐痛，多半是虚证。

病因：肝火上炎，肝阳上亢，风热上袭；阴虚火旺；痰湿内阻，眼压增高；脑瘀血，脑肿瘤压迫视神经。

3、目眩

目眩，即眼花。视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前有蚊蝇飞舞，好像冒金星。

原因：与头晕、目胀相似，肝阳、肝火、痰湿、气血亏虚等。

4、目昏、雀盲和歧视

目昏，是视物昏暗，模糊不清，视力下降、减退，或老年人老花眼，近视眼等。

雀目，像麻雀一样，天黑看不见，也叫鸡盲，鸡到天黑时候也看不见。

歧视，看一物为二物。

三者共同点，都属于肝肾亏损，精血不足，目失所养所导致。

【六问睡眠】

《灵枢·大惑论》“阳加入于阴为谓之寐”。人体卫气的运行，日行于阳，夜行于阴，是一种生物的节律。

一、失眠

失眠，又叫不寐，或不得眠、目不瞑等。主要表现为：经常不容易入睡，或睡了容易醒，醒后很难复睡；时时惊醒，甚至睡眠不宁；彻夜都睡不着等。

常见原因

1、虚证：营血亏虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚。

    2、实证，火邪，痰热内扰，食积胃脘。

二、嗜睡

嗜睡，想睡觉，多寐，精神非常疲倦，睡意很浓，经常不自主的就入睡了。

病因：

1、痰湿内困，清阳不升。胖子痰湿太重，容易入睡；

2、心肾阳虚，神失所养。

3、病久刚恢复过来，想睡觉，是神气没有恢复的表现。

4、多眠症，特别是吃饭时容易入睡，是一种特殊的病。

嗜睡和昏迷、昏睡性质有所不同，程度也有差别。昏睡和昏迷都有神志不太清楚的情况，多半是湿热蒙蔽心神，蒙蔽了心窍，多半是昏迷的前兆

三、多梦

多梦，是神魂不宁的表现，心理学讲，是一种潜意识的外露。

梦是睡眠中的一种特殊心理表现。心理学研究，人睡眠每晚上有一两个小时处在做梦状态。

梦发生的时间多半是浅睡眠状态，特别是快要醒来时，为阴尽阳升阶段叫厥阴。浅睡眠状态是阴中之阳的时候。少阴—阴，太阴是极点，厥阴要阴尽出阳。太阴状态，深睡眠的状态，很少做梦。

原因，做梦都是内外因素刺激所导致。人快要醒来时已经有一点感觉，这感觉不太清楚，模模糊糊，就出现一种梦的感觉。

有的梦，可以预示病情。白天高度兴奋时，轻微刺激有一点病灶部位，可能没有感觉到，处于深睡眠状态时也感觉不到，高度的抑制。只有处于厥阴状态，阴气竭尽、阳气要复升的时候，周围外界环境都很安静，此时内部病灶有一些痛、胀感觉，可能感觉到，或感觉别人打了一拳、踢了一脚，或被狗咬狗了一下。

第11 讲 问现在症：问饮食口味（一）

【七问饮食口味】

问饮食口味，就是询问病人有没有口渴和饮水，食欲与食量以及口中有没有异常的气味、异常的味觉的感觉等。

饮食口味上出现异常情况，主要是提示津液的盈亏，脾胃运化的失常。口渴和饮水主要提示津液的盈亏，体内的水分多少。食欲与食量主要是提示脾胃的运化功能，消化吸收功能怎么样，同时饮食和口味又能够反映全身的寒热虚实状况。

一、口渴与饮水

口渴，是病人口里面自觉有一种干渴的感觉；饮水是实际饮水量的多少。二者密切相关，但不完全相等。

通过口渴和饮水的询问，可测知体内津液的盈亏，阳气、气化的输布，了解阴阳的盛衰。

阳盛则热，热则必然口渴；阴盛则寒，寒则口不会渴。

辨别证候的寒热虚实和湿燥。寒证一般口不渴，热证一般口渴。虚证要区分不同的虚。阳气虚不能蒸发津液，属于虚寒，有不渴，有口不渴；阴虚一般有口渴；湿证口不渴；燥证口渴饮水。

1、口不渴饮

口不渴饮不是一个症状，是一个阴性体征，它反映人体津液和阳气的情况。

诊断意义。口不渴说明津液未伤，说明病人一般不是热证、不是燥证，多属于寒证或湿证。

2、口渴欲饮

注意排除习惯性的口渴多饮。

【】诊断意义：口渴多饮提示是燥邪、热邪，津液受到损伤，阴液不足；也可能阳气气化作用不利，不能蒸腾津液上潮于口，故口渴，但渴不多饮，且渴喜热饮。

根据口渴的程度可分为口微渴、口大渴、口渴引饮、渴欲饮冷。都提示津液亏损及其程度。

咽干，是阴虚火旺。

【】能提示特殊的病的几种特殊情况。

一是无热口渴多饮，兼有尿多，可能是消渴。

二是尿崩症，小便特别多，饮水自救。

三是小孩夏季热。夏季热是小儿在一二岁时，不能适应气候的变化，暑天时，气温高，体温也高，气温降，体温降。证候，高烧，严重口渴，但小便清，不出汗。

3、几种特殊情况

【】热证口不甚渴，或口反不渴。

是热入营血的一种表现。如果没有其他影响（输液），病人发热后，口反不甚渴，是病情深一步营分、血分，并不是病情减轻。

【】渴不多饮，提示是有湿热。

    【】渴喜热饮，或者是水入即吐。为痰饮内停。

    【】口干但欲漱水不欲咽，《金匮要略》认为是有瘀血的一种征象。。

机制：

其一，热邪蒸发津液（湿痰血）上潮，于口腔，故口不太渴。

其二，营分证口不甚渴。气分证和营分证的热势不一样。气分证进入倒营分，体温明显下降。并且心神受到影响，神志不很清楚，感觉不到口渴。营阴和血液是阴液里最珍贵的部分，一般地喝点水不能解决问题。

二、食欲与食量

食欲是对进食的一种要求。

食量是一次吃多少。食欲好食量多，食欲差食量少。

【】李东垣《脾胃论.脾胃盛衰论》“胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥，脾胃俱旺，则能食而肥（健壮）”，“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾虚而邪气盛也”，“又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，脾虚则肌肉削，胃强脾弱”。

1、食欲不振，要注意是新病还是久病。

    发烧感冒食欲不振，是正气抵抗邪气一种保护性反应。生病时少吃一点，不要消耗正气。这种情况不一定是脾胃功能本身的虚弱。有思想包袱，默默不欲食，那可能是肝气郁结，不一定是脾胃虚弱。久病的、长期的、经常不想吃饭，属于脾胃虚弱，或他脏有病影响到脾胃的一种表现。

2、厌食和纳呆

纳呆多是实证。纳呆，是可食可不食，像呆子，你要他吃，他也吃，自身没有进食的要求。

厌食是看到食物就讨厌，甚至恶闻食臭。

纳呆多半是有食积、湿热等邪气存在，食欲不振是脾胃虚弱。

孕妇可出现恶阻，即厌恶饮食，胎气阻隔。

第12 讲 问现在症：问饮食口味（二）

3、消谷善饥或多食易饥

就是吃得很多，容易饥饿。

其一，单纯的消谷善饥，一般来说是胃火旺盛。

其二，消谷便溏，就是李东垣讲的善食而瘦，是胃强脾弱。吃得多，但脾的功能不好，大便拉出来是溏的，即没消化很快又排出去了。

4、饥不欲食

有饥饿感，但是不想吃。

一是胃阴亏虚，胃的机能，即胃气还可以。

二是蛔虫内扰，厥阴病就有这样的表现。蛔虫有钻孔的习惯，蛔虫寄生在里面，容易产生饥饿感，一吃东西，蛔虫闻食臭而动，扰乱不宁，胃脘就很不舒服，实际上也不完全是饥饿感，是嘈杂感，甚疼。

5、偏嗜食物或者异物

偏嗜有的是习惯。

一是蛔虫病。小儿蛔虫，就喜欢吃特殊的东西，最常见的喜欢吃茶叶。

二是情志的病变。张景岳《景岳全书》“凡喜食茶叶，喜食生米者，多因为胃有伏火，又有喜食炭者，必其胃寒而湿，故喜吃燥涩之物，亦当察脉症”。

《医学与哲学》杂志86年第9期，登载“试论生物间的健康流行”，讲反刍动物——牛。牛吃草后，从胃里面把它吐出来，慢慢消化。草里面有一种纤毛虫，可在牛胃里面生长繁殖，发酵饲料和提供动物的糖类、脂肪和蛋白质。所以牛吃的是草，挤出来的是牛奶，中间靠的一个环节，就是纤毛虫。如果草里面没有纤毛虫，或面粉、糖、脂肪等非草类喂牛，发酵后就产生大量乳酸，乳酸能够杀死纤毛虫，牛就会肚胀，吃的草得不到消化，可以导致牛死亡。

6、食量的变化

食欲逐渐恢复，食量逐渐增加，是胃气逐渐恢复的表现。如果食欲逐渐减退，食量逐渐减少，是脾胃功能逐渐虚弱的表现。

【】除中，是危重病人本来长期不能食，突然想吃什么东西，吃得很有味，吃得比较多，这是一种假神的表现，是一种胃气败绝的表现。机制：成无己《注解伤寒论》“除，去也；中，胃气也，言邪气太甚，除去胃气，胃欲引食自救，故暴能食”，

三、问口味

口味是口里面异常的味觉或气味。气味是闻到的，异常的味觉是病人自己的感觉。

机制：脏气上溢于口，或脏气虚弱后，不能摄纳精气而外露。如，脾本来能摄纳甜，虚弱后，不能把这甜的物质吸收而停留在口腔里面。

1、口淡

    轻一点的，口的味觉减退，缺乏味觉，甚至没一点什么味。严重的吃酸的不觉得酸，吃辣的也不觉得辣，吃苦的也不觉得苦。

    多半是脾胃虚弱、寒湿中阻。

2、口甜

口里面出现甜的味道。一般认为是湿热蕴脾，阻碍脾的运化功能，或脾功能不好，不能吸收甘、甜的物质。

3、口里面一种黏滞的感觉

多半是痰热、湿热、寒湿。

4、口酸

口里面一种酸的味觉。

一是伤食，一是肝胃郁热。

5、口苦

口苦是火，或胃火、肝胆火、心火。

6、口涩

像吃了生的柿子后涩的感觉。多半是燥热伤津的表现，津液不足，喝水呀会有缓解。

7、口咸

古书讲肾阳不足、阳虚水气上泛可以出现口咸，但我没有看到过。

第13 讲 问现在症：问二便

【八问二便】

通过大便和小便可以辨别疾病的性质、寒热虚实。大便、小便是祛邪之路，治疗的重要措施。

【】方法。次、量、色、形状、感觉。　　

正常人，成人一般是每天一次大便，或两次，或两天解一次。通畅，成形，不干燥。

一、问大便

1、便次异常

【】便秘，是大便干燥，时间延长，便次减少，排便困难。

常见原因

胃肠积热，热邪炽盛。

阳虚寒凝。三物备急丸的巴豆就是治疗寒积便秘的。

气血阴津亏虚。张仲景《伤寒论》叫“脾约”，用麻子仁丸增加水分。

腹部肿块积聚阻塞（癥积）。如，肠痹、肠结，西医肠梗阻，或麻痹性的肠梗阻。

肛门部的病变。

以及瘫痪，肌痿、风痱或者喑痱，即中风后遗症；肠外肿块压迫；温热病的过程里面，凡是热病、温病过程；过服止泻药或者温燥之品；手术之后；全身衰竭等。

【】泄泻，也叫腹泻。

泄、泻的区别：泻，是倾泻而出，很急迫的泻。泄，缓慢、长期地拉肚子。

泄、泻的共同：都代表大便稀，次数多，容易排出。

突然起的腹泻，多半是实证；长期的腹泻，多半是虚证；腹泻像水一样，多半是寒湿或者是湿热；大便溏泻，是脾虚湿困；痛泻，腹痛就要泻，多半是肝气犯脾；黎明泻、五更泻，多半属于脾肾阳虚。

2、便质的异常

【】完谷不化

吃的东西没有消化，有很多食物残渣。

多半是脾虚、肾虚。

【】溏结不调

溏结不调，有时干燥，有时稀。西医叫非特异性溃疡性结肠炎，中医叫大瘕泄。

原因，有时干燥，有时稀，多半是肝郁脾虚，肝脾不和；开始干燥解不出来，后面稀，多半是脾虚。

【】脓血便

大便里有脓血，最常见的是痢疾和肠癌。

多半是感受湿热疫毒，络脉受损。

脓，是肠粘膜坏死，癌症也是肠粘膜出现损伤，肠络受损，大便有脓血。

【】便血

大便里有血液。或血随大便排出来；或大便黑色如柏油状；或下纯血，从肛门里面滴出来。出血部位在肠、胃，出血原因可由全身性疾病引起。

中医分为远血和近血两种。

远血，其一，出血部位起码在小肠以上，离肛门比较远；其二，血的颜色暗红或暗黑，或大便呈柏油样。常见原因，或脾不统血，或胃肠湿热，或气滞血瘀。

近血，其一，出血部位离肛门比较近；其二，颜色鲜红色；其三，或血附在大便的表面，或排便前，或排便后滴血。内痔、肛裂、息肉痔、锁肛痔等都是导致近血最常见原因。  

3、排便感的异常

【】肛门灼热

常见原因，肠道湿热。湿热之邪侵袭肠道，泻得肛门都有一种烧灼感。

热结旁流，大便很干燥解不出来，从大便旁边拉出一点很臭的稀水。

【】里急后重

里急后重，是腹痛欲泻，但要大便时，肛门收缩解不出来。最典型的就是痢疾，直肠癌、克隆病，也可出现里急后重。

【】排便不爽

解了大便后好像还没有解完，解时有一种滞涩的感觉，解得不痛快。多半是肠道湿热，或是肝郁脾虚，肝气犯脾，或食积，伤食。

【】大便失禁，不能控制

主要是脾肾虚损。

也有非脾肾亏虚。外伤，腰脊椎骨折，下肢瘫痪了，督脉损伤；神志昏迷的病人；急性的肠炎，急性腹泻，；肛门、肠道肿瘤手术；痔疮手术肛门切除新造，有时肛门造大了一点，肛门括约肌没有收住等，大便都可能出现不能控制。

【】肛门坠胀

就是肛门部位气往下坠，好像要解大便，实际上并不解大便。是典型的脾气虚弱表现。二、问小便

正常的小便，成人白天三到五次，尿量大约是1000到2000毫升，颜色淡黄色，稍微有臊气（氨味），清，不混浊。

    1、尿次的异常

【】小便频数。

一是新起的，解小便时痛、胀，色黄，甚至带血，多半是淋（淋沥不尽）病。多属膀胱湿热。

二是久病的，多半是肾虚，肾气不固、膀胱失约的一种表现。

三是也有属于心理因素。

【】癃闭

癃，小便解点滴而出；

闭，小便不通，点滴不出，肚子痛、小腹部痛，膀胱胀得很大解不出来。

二者可单独出现，可混合出现闭。

病因：其一，湿热，败精、瘀血阻塞在尿路，或阴部手术。如西医前列腺炎、前列腺肿大，就是湿热、败精、瘀血阻塞在在尿路，导致小便排不出来。其二，肾阳气虚，开合失司。

2、尿量的异常

【】尿量增加，小便清长，多半是虚寒证。

消渴，多饮、多食、多尿。

尿崩，西医属于神经系统脑垂体问题，不能控制尿。中医叫肾气不固，肾关打开关不住，小便直下，尿崩。

【】尿量减少。

其一，发热、剧烈运动、气温很高、泄泻，或者上呕下泻，水都从汗、大便，或呕吐排泄掉，因此小便会减少。

其二，小便化源不足，饮水太少，尿少色黄。

其三，心、脾、肺、肾阳虚，气化不利。

其四，湿热蕴结，尿路损伤或者阻塞，导致水道的不利，排尿出现阻塞。

3、排尿感觉的异常

【】尿道涩痛，多半是湿热或热邪炽盛，甚至有结石和瘀血的阻塞。常见于淋病，膀胱癌症，膀胱痨（膀胱结核。

【】余溺不尽，多见于病久体质虚弱，肾阳亏虚，肾气不固，虚证为多。

也有湿热邪气留滞于尿道，如慢性肾盂肾炎，慢性膀胱炎等。常见于劳淋、痨淋、精癃等病。

劳淋，指慢性泌尿系统感染，急性泌尿系感染（膀胱炎），叫热淋。

痨淋，是膀胱结核类的病。

精癃，是北京中医药大学王佩教授提出来的，指前列腺肥大。他认为这种病是由败精、瘀血，形成慢性的炎症，出现精室肿大（前列腺相当于中医讲的精室），

【】小便失禁

小便解不出来，不能控制。主要是肾气不固，个别也有脾气下陷。

尿路受到损伤，或湿热之邪。

神志昏迷的病人。

第14 讲 问现在症：问经带

【九问经带】

月经和带下是妇科最常见的病理表现。

一、问月经

月经是发育成熟女子有规律的周期性胞宫腔出血现象。

正常月经的周期是每月一次，大约28天左右，行经天数3～5天，经量中等，约50～100ml，颜色正红，质地不稀不稠，没有夹块。女子约十四岁左右就开始月经来潮，49岁、50岁左右绝经。

1、经期的异常

月经的时间出现了异常，周期不是28天左右，提前或推迟。

【】月经先期

月经提前超过7天才叫提前。一次月经提前还不能确诊为月经先期病，仅是一个症状。如果三个月经周期都提前七天以上，才叫月经先期。

原因：可是气血不足、冲任不固、气不摄血；可是热邪、阴虚火旺，或热扰冲任、余热等迫血妄行。

【】月经后期

月经推迟7天以上才叫推迟。28天加7天，应该35天以上。一次月经推迟还不能确诊为月经推迟病，仅是一个症状。如果三个月经周期都推迟七天以上，才叫月经后期。

原因：可是营血、肾精不足，血亏，血液不能充养冲任，不能充实胞宫；可是阳气虚不能生化血液导致的血虚；可是寒凝气滞、痰浊阻滞。

【】经期错乱

月经有时候提前、有时候推后。

原因：气滞血瘀，气血运行不正常；或脾肾虚损，冲任失调。

2、经量的异常

【】经量过多

常见原因就是血虚、血瘀、气滞、血热和脾不统血等。血热迫血妄行；或气虚冲任不固；或瘀血阻滞冲任，瘀血内阻，阻塞脉道，血液不能沿正常脉道运行，另走别道，导致月经过多。

辩证：发热、五心烦热等，属于血热或阴虚；气短、乏力、神疲、面白，是气不统血、气不摄血；月经来之前有刺痛等表现，可能是瘀血等。

【】月经量少

常见原因：营血不足，血液亏虚；肾精亏虚；寒凝血瘀、痰湿阻滞。

【】崩漏

崩漏，指非正常行经期阴道出血。

崩，突然出血量比较多。

漏，势缓而量少，淋漓不断。

崩漏可以是多年的疾病。如西医讲妇女功能性子宫出血，卵巢激素功能不健全，不在月经行经期间突然出血了；石瘕（jia）指子宫肌瘤，肠覃（qin）是卵巢囊肿，经常出现月经淋漓不断、月经量多。

妇女月经的病变，原因总是血热、瘀阻、气虚、脾不统血、肾气不固、阴虚火旺。

【】闭经

当14岁来月经，年龄超过18岁，月经还没有来。或已经来月经了，没怀孕，突然月经不来了都叫闭经。

原因，肝肾阴血亏虚、气血不足、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞，痨虫侵胞。

3、经色和经质的异常

月经应是鲜红、综红色，如颜色淡红，质稀，是气血亏虚。如颜色深红，质稠，是阴虚血热。如颜色紫暗色，并有块状，是寒凝或血瘀。

4、痛经

痛经，就是行经腹痛。在月经快要来时，或刚来时，也有每次月经后，呈周期性小腹部疼痛，后面就到腰骶部痛（子宫对应的位置）。

原因，行经前或月经刚行经时疼痛，是气滞血瘀。气滞血瘀由湿热、寒凝或阳气亏虚等导致。属于实证。月经后出现痛经，是气血亏虚，肾精不足。

二、问带下

带下，是阴道内出现的一种少量的蛋清一样的分泌物，没有臭味，对阴道起润滑、濡润作用的一种物质。包括量、色、质和气味。生理性的带下，颜色是乳白色，量不多，和月经、性周期有关系。带下量增加，或一点没有都不正常。

1、白色，量比较多，就是白带。原因是脾肾阳虚，或寒湿下注。阳虚不能气化津液，使液体下注，从阴道排出。白带一般没什么气味。

　　2、黄带，带下量多，颜色黄。原因是湿热下注或湿毒蕴结。有一定的腥臭气。按西医说可能有霉菌、细菌的感染。

3、赤白带。带下白色，但里面有血液。原因是湿热、湿毒或肝经郁热。

如果妇女在49、50岁年龄左右，绝经后仍然有赤白带下，要怀疑是不是胞宫阴道部位有癌变的可能，

第15 讲 望诊概述 全身望诊：望神（一）

第二章 望诊

概述：

　　望诊，主要用眼睛去观察病人的神色形态和局部表现，通过观察测知健康状况，了解病情的一种方法。

　　原理，司外揣内。《灵枢·本脏》“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

　　意义，《难经》“望而知之谓之神”。

　　内容，全身望诊，局部望诊，望舌，望排泄物，望小儿指纹。

方法：依照顺序，自然的观察，详略恰当；光线充足；观察的部位必须暴露，排除假象；安神定志，积累经验；四诊合参，综合分析。

第一节 全身望诊

　　全身望诊，包括神、色、形、态四个方面。主要是对病情的寒热虚实、轻重缓急、正邪状况等，产生一个总的印象。

l 望神

一、概念和原理

1、概念：神有广义、狭义之分。

狭义：指人的精神意识、思维和情志活动，叫神志。

广义：指整个生命活动的总体状况，总印象，叫做神气。

神是精气的外露，神以精气作为物质基础，神是整个生命活动总体状态的一种总评估，总概括。

2、原理

精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。精气代表物质和机能状态。脏腑机能、气血、阴阳状况通过神反映出来。

二、神的指标

    1、眼睛

眼睛受心神支配，又是脏腑精气汇集之处，五脏六腑之精皆上注于目。《望诊遵经》“人之神气，栖于两目”，“神藏于心，外候在目”。

有神的表现：目光充沛，精彩内含，运动灵活，视物清晰。

无神的表现：目光浮露，目无精彩，运动不灵活，视物模糊。说明脏腑精气虚衰。

2、色泽

色泽，指皮肤，主要指面部的色泽。有荣润和枯槁之分。

《医门法律》“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。

颜色是和神有关，神以精气为物质基础。精气充足与否，从神反映出来，颜色是神的一个表现。

3、神情（狭义之神）

神情，指精神、情志。主要指精神意识和面部表情。

正常人应包括神志清楚，思维有序，表情自然，反应灵敏。

4、体态

体态，病人的形体和姿态。形体丰满还是消瘦，姿态是活动自如还是艰难。西医的被动体位、强迫性体位，肢体不能够自主运动，都是没神的表现。

　　

第16 讲 全身望诊：望神（二）

三、神的类型

1、得神，又叫有神。具体的就是从眼睛、色泽、神情、体态、呼吸等动作方面观察。

    得神主要是精气充沛，体质健壮，有病也比较轻。其表现，神志清楚、两目精彩、呼吸平稳、言语清晰、面色荣润、肌肉不削、动作自如、反应灵敏，特别是神志、目、面色和动作四个重点。

2、少神，也叫神气不足，次于得神。

    少神，主要是精气亏虚，精气不足，体质比较弱，或者有病。其表现，精神不振，两目乏神，少气懒言倦怠乏力、肌肉松弛、动作迟缓、语声低微，面色少华等，不是很严重。神情、两目、面色三个重点。

3、失神，或叫无神。

】精亏神衰而失神。主要表现，神志昏迷，面色晦暗枯槁，两目昏暗。属于久病、重病，整个体质状况较差。

】邪盛神乱失神。主要指热扰心神、痰蒙心神等情况导致。热闭心神，则壮热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语。卒然昏倒、不省人事、牙关紧闭、两手握固。撮空理线、循衣摸床神志不正常的动态表现。多属于急性重病，整个体质状况较好。

4、假神

假神,在病情很危急、危重情况下，反而精神振作，神识清楚。是脏腑精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳浮越，阴阳即将离决的一种表现。就是回光返照、残灯复明。

要区别假神和重病好转。重病好转，是逐渐好转。

5、神乱

神乱，是神志错乱、失常，主要见于各种精神方面的疾病，如说癫、狂、痫、痴、脏躁等病人。

一种是焦虑恐惧，事事感到很害怕，属虚证。如卑惵（die恐惧，害怕）、脏躁等病人，“卑惵者，怔忡之类也，”其表现，不敢独居，不敢到人多的地方，见人则惊避无地，“时倚门后，时时恐有人将捕之”。卑，即卑下，觉得自己很卑下、很低；惵是恐惧。卑惵、脏躁等，多半由于心胆气虚，心神不宁。

二是狂躁不安。狂躁妄动，胡言乱语，打人毁物，骂詈（li骂，责骂）不避亲疏.《内经》“逾垣(yuan矮墙，墙)上屋，登高而歌，弃衣而走。”多属于阳证，因为暴怒气郁化火，痰火扰乱心神所导致。

三是淡漠痴呆，神志喃喃自语，哭笑无常，有的是悲观失望。属于阴证，属于癫。癫病、痴呆之类，多由于痰气郁滞，进一步发展可变成精神分裂证、抑郁性精神病。

四是卒然昏倒。羊角风、猪头风，痫病，最典型的是痫病，突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常，也是风痰之类影响。

第17 讲 全身望诊：望色（一）

四、望神注意

1、“一会即觉”，即一望就能够知有神、无神，少神、失神。要有迅速敏捷的观察判断能力。观察病人时，一望便有一个总的印象。

2、形神合参。神为形之主，形为神之舍。形体健壮，自然有神；形体亏虚，自然是少神；病情危重很可能就出现失神。体健则神旺，体弱则神衰。

要注意形和神表现不一致。形体还相对显得比较强壮，不是很虚弱，如果无神，不是好现象。久病神羸色败，虽然神志清楚，亦属于失神。

l 望色

一、一般概念

望色，是望皮肤、体表黏膜及分泌物、排泄物的颜色和光泽。凡能望到的如头发、面部、口腔、呕吐物、大小便等是有颜色反映的，都属于望色的范畴。

望色主要是望面部。一是面部暴露；二是面部经脉较多，血液非常丰富，是脏腑气血之外荣。《灵枢·邪气脏腑病形》“诸阳之会，皆在于面”，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”

《素问·阴阳应象大论》“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”

色和泽的关系

望色有赤、白、黄、青、黑五色。颜色和气血盛衰、运行有关。五脏之气外发，五脏之色现于皮肤之中。脏腑出现病变时，面部就会出现异常的颜色。

光泽，色的饱和度、明亮度。光泽主要分为两种：一种是明润，一种是枯槁。光泽，是脏腑精气盛衰的重要体现，能判断病情的轻重和预后。

中医望色，特别强调气比色更重要。

《望诊遵经》“有气不患无色，有色不可无气也。”有气即有光泽，有光泽则脏腑精气比较充盛，此时不要担心有没有色。

《四诊抉微》“气（光泽）由脏发，色随气华。”光泽是内脏精气盛衰的一种外露。有光泽，精气充实，不管是白色、黑色，都有荣润、明润的感觉；如果脏气亏虚，精气不足，光泽减退，不管哪一种颜色，都会显得枯槁。

面部分候脏腑：《内经》面部分候脏腑有两种分法

一是《灵枢·五色》：一般是上候上，下候下。一般不用。

二是《素问·刺热》：额部是心，左肝右肺，鼻子是脾，肾在下颏。《四诊心法要诀》“左肝右肺（颧骨部）形成颊，心额肾颐（yi面颊，腮）鼻主脾”。现在还用。

现在临床上实际并不完全按这样，只能作为一种参考。

二、常色和病色

1、常色

常色，是健康人面部皮肤的色泽。主要表现，光明润泽，含蓄，中国人是红黄隐隐，白种是白里透红，黑种人是黑中有红。是有神气、有胃气的一种表现。即使有病，也是新病，比较轻，气血足，阴阳调和。

含蓄是颜色不完全暴露在外，显示在皮肤里面发出来。说明有胃气，精气内含。

《望诊遵经》“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”

常色又分主色和客色。主色又叫正色，是不变的。客色，随着年龄、季节、职业、昼夜、阴晴、气候、环境，乃至情绪等各种因素的变化而发生相应的变化。

2、病色

    病的颜色分为善色和恶色。恶色，生病后，面色晦暗枯槁，暴露于外，说明精气已衰、胃气不荣，是久病、重病、阴证，预后比较差。

病色，是病中所出现的面色。分为善色和恶色。

善色，虽病而色仍光明润泽，说明精气未衰，胃气上荣，属于新病、轻病、阳证，预后比较好。

恶色，不好的颜色，没有光泽，晦暗，枯槁。不管什么颜色，凡见到这种情况，都是不好的颜色。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣。特点晦暗、暴露，即好像颜色暴露在外面，实际上是假色，虚阳浮越在外。见于久病、重病、阴证，难治，预后不好。烟熏腊肉，就是一种晦暗枯槁的颜色。

第18 讲 全身望诊：望色（二）

三、五色主病

五色配属于五脏。《灵枢·五色》“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”讲的病位。病人见青色，病位可能在肝；见黄色，病位可能在脾；白色，可能是在肺；赤，可能在心。

“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”讲判断病性。

1、赤色:主热盛、阴虚、戴阳。

赤色，即红色，有几种情况：

满面通红是实热证。

两颧潮红是阴虚火旺的表现。

戴阳，面色苍白而泛红如妆，是假热证，实际是阳虚证。

紫红，颧骨下面有块紫红色，属于阳虚血瘀的表现。心病面赤而枯槁，像赭石、衃（pēi淤血）血一样，是真脏色见，相当于西医二尖瓣面容那种紫红色、紫色、暗红色。

肺病面赤无华是难治。

2、白色:一主血虚、气虚、阳虚；二主寒证和失血。

面色淡白：主血虚、失血、气虚。

面色晃（huang白而反光）白：主阳虚水泛。水肿不明显，看上去好像有点反光。

面色苍（青）白：白里有点青或黑色，主亡阳、血脱、寒盛。西医就是缺氧。

几种特殊情况：一种金形之人秋天脸色略白。秋天时，人体气血向内收藏，故面色稍微白；女孩脸色比较白；肺病面白而枯槁无华，真脏色见，像枯骨一样的颜色；肝病面白无华难治。

3、黄色：主脾病。脾虚机体失运或湿邪内蕴，脾不能够运化。

萎（wei干枯衰落）黄:淡黄无华，没有光泽,主脾胃气虚、气血不足。

黄胖：少光泽，面黄肿，主脾虚、气血不足，湿，甚者水湿内停。

黄疸：主要是面黄、目黄、小便黄三黄。分阳黄、阴黄。其一，阳黄，主湿热。黄色鲜明如橘，有光泽。西医叫急性肝炎，中医叫肝热病。其二，阴黄，主寒湿。黄色晦暗如烟薰

几种特殊情况：土形之人面色可能偏黄。脾病面黄而枯槁晦暗，是真脏色见。肾有病现面黄色无华难治。

4、青色：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风等。

面色淡青，或青黑：主寒盛、疼痛。

突然面唇青紫，肢凉、脉微，也可能是面色苍白：主心阳暴脱，心血瘀阻。如是久病面唇紫暗，主心肺阳气不足。西医叫缺氧。

面色青黄，黄中带黑色（苍黄）：主肝郁脾虚，如癥积（肝硬化、脾脏肿大）。

小儿眉间或鼻柱、嘴唇周围发青：主惊风，为是高热惊风（神志昏迷、抽搐），

第19 讲 全身望诊：望色（三）

5、黑色：主肾虚，寒证、水饮、血瘀和剧痛。

面色暗淡，或黧（li黑里带黄的颜色）黑，有水分：主肾阳虚。

面黑干枯,无水分:主肾阴虚。

面色黧黑，肌肤甲错：主血瘀。

四、望色十法

《灵枢·五色》是色诊的专著。

清代汪宏《望诊遵经》“五色各见其部”，五个颜色可以见于不同的部位。“察其浮沉，以知浅深”，看颜色浮在外面，还是比较深，知病的浅深。“察其泽夭，以观成败”，观察预后好不好。“察其散抟，以知远近”，是新病还是久病。“视其上下，以知病处”。

1、浮沉

浮，讲色显于皮肤的外面，是表证或腑证。

沉，色隐藏于皮肤之内，病位比较深。

2、清浊

清，色清明，清爽，清楚，是阳证。

浊，霉浊，晦暗、浑浊，是阴证。 

3、微甚

微，色较淡、较轻，浅黄。是虚证。

甚，色较浓，很黑，很黄。是实证。

4、散抟（tuan把东西揉弄成球形）

散,是颜色没有聚在一起，边界比较模糊，松散、疏散的一种状态，见于新病，或病邪要解。

抟,是颜色聚集在一起，比较清楚，见于久病，邪气在这里逐渐集聚。

5、泽夭(ao草木茂盛美丽)---重点

泽，颜色明润光泽，说明精气未衰，病轻易治。

五、望色的注意事项

一个要知常达变，综合判断。

二个要整体为主，荣枯为要。明润含蓄则吉，晦暗枯槁则凶。

三个要排除假象干扰。　　

第20 讲 全身望诊：望形体

l 望形体

望形体，就是观察对象体质的强弱、胖瘦；体质类型；五体的异常表现，诊察病情的一种方法。

原理：内盛则外强，内衰则外弱，内部决定外部，从外可以测内。《素问·三部九候论》“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”；《素问.经脉别论》“观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”

一、强弱肥瘦

1、体强，皮肤润泽，肌肉充实，筋强力壮，骨骼粗大，胸廓宽厚等。

其一，体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力比较强，即使生病了，比较容易治疗，预后比较好。

其二，正气很强大，邪正斗争激烈，容易出现实证、热证、阳证。

2、体弱：皮肤枯槁、肌肉瘦削、筋肉无力、骨骼细小、胸廓狭窄等。

体质虚弱，气血亏虚，抗病力弱，易得虚证，容易生病，病后比较难治，预后相对差。

3、胖：体重超过正常的百分之二十。头圆颈短，肩平胸圆，腹大身体胖等。

胖而能食，是形气有余，机能旺盛。

胖而食少，李东垣《脾胃胜衰论》“食多而瘦，或者少食而肥，虽肥而四肢不举”是脾虚有痰湿的表现，故肥人痰多。西医叫皮下脂肪，中医叫痰湿。

4、瘦：体重减少到正常体重的百分之十以下。颈长、肌肉瘦削、肩狭窄、胸部狭窄、平坦，腹部凹等。

多食而瘦，李东垣“善食而瘦者，胃中有火”，胃强脾弱，胃的消化功能可以，脾的吸收功能不行，消谷善饥、多食，人长得瘦。“瘦人多火”

形瘦食少，是营养不良，属中气虚弱。

形瘦而精充神旺、有力，抗病力强。长寿的人，身体都比较瘦。有钱难买老来瘦。

形和神、形和精气结合起来，不要单纯只看胖和瘦、强和弱。《四诊抉微》“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”。

　　

二、五体测五脏（略）

三、体质分类

体质与人体阴阳气血的盛衰，疾病的易感性、转归有重要关系。

身体强壮，偏火的人，不耐炎热，感受寒邪后，可能表现为热证，或很快表现为热证；素体阳气不足的人，不耐寒冷，感受寒邪后，可能表现为寒证，或很快表现为寒证。

1、阴脏人

阴脏人，本质是阳气比较弱，而阴气偏旺。表现为形体比较胖，姿势多后仰，喜热恶凉，病时易从阴化寒，多痰湿。清朝《医法心传》“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”“阴脏者所感之病，阴者居多。”

2、阳脏人

阳脏人，本质是阴亏阳旺。表现为形体瘦削、姿势多前倾，容易发火，怕热喜凉，病时易从阳化热。《医法心传》“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”“阳脏所感之病，阳者居多。”容易得阳证、热证、阴虚证、火旺证。

3、平脏人

平脏人，本质是阴阳相对处于平衡状态。对寒热、燥湿没有特殊的敏感性。

其它分法：

其一，《内经》的分法有肥人、膏人、脂人。

其二，结合气质、阴阳分为五类：太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。太阳之人，阳气太多，表现为性格急躁、易怒、偏火、面红，体格比较消瘦；太阴之人，是阴太多，阳气不足，体格肥胖，性格比较内向，少阳之人，表现为活泼、爱动、天真，办事情不太牢靠，容易变化，具有少阳人的特性；阴阳和平之人。

其三，阴阳二十五人，根据五行特点分，分为金行之人、木行之人、水行之人、火行之人、土行之人。

第21 讲 全身望诊：望姿态

l 望姿态

望姿态，就是观察病人的动静姿态、体位和异常动态，了解有无异常动作、姿态。

“有诸内者，必形诸外”，体内的阴阳气血、寒热虚实可以从动作、姿态上反映出来。阳热则喜动，声音高；虚寒则不喜动。疾病可迫使采取强迫体位、姿态。

1、动静姿态：《望诊遵经》望诊八法：动者、强者、伸者、仰者和静者、弱者、俯者、屈者。前面是阳证、热证、实证，功能亢进。后者是阴证、寒证、虚证，机能减退。

】坐的形状

坐而仰首，可能是肺出气不赢、呼吸困难，多是肺胀、哮病，气胸、痰饮停肺、肺气壅滞等；

坐而喜俯，多是体质虚弱、气虚。其一，实证。是肝阳上亢、肝风内动、肝阳化的表风现；二是气血虚衰。眩晕、高血压等。

】睡觉的姿势

面向里，喜欢静卧不想动，或身体沉重不能够转侧，属于阴证、寒证、虚证。

喜欢动，喜欢向外，喜欢仰着，喜欢手足伸开的，是阳证、热证、实证。

】走路的姿势

站立不稳，像喝醉酒一样，是肝风内动或脑有病变。

不能久站，是气血虚衰。

站着、坐着或走时，喜欢用手护着腹部，是腹部疼痛；喜欢护着腰部，是腰痛。

闭目扪（men按，摸）心，是怔忡、心悸之类的表现。

行走时身体颤动，是肝风内动的表现，多是病位在脑。

2、衰惫(bei极度疲乏)状态

头倾深视：是精神衰惫的一种状态。头倾，头就总是垂着，俗话叫“倒天柱”。视深，眼睛看东西痴呆，不知道转动。

背屈肩随：后背弯曲、两肩下垂，是心肺宗气将衰惫的一种表现。

腰膝酸软疼痛：“腰为肾之府”，是肾将衰惫的表现。

两膝屈伸不能：膝为筋腱聚会之处，是筋将衰惫。

不能久立，行则振摇：骨为髓之府，是骨将惫矣。

3、异常动作

口唇、眼睑、手指震动，是动风的表现。或头摇动，是说肝风内动的一种表现。

颈项强直、两目上视。是抽搐的表现。高热、西医讲颅内压增高、各种中毒、破伤风都可以出现，痫病有时候也可以出现。角弓反张就是颈项强直，向后仰着，角弓反张。

卒然昏倒、跌倒，不省人事，口眼斜，半身不遂，是中风。中风神志已经基本清楚，但走路活动不方便，叫喑痱。

卒然昏倒，神志昏迷，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常是痫病。

寒战。疟疾，外感表实证、战汗都可打寒战，恶寒发热病人热毒内窜时也可以出现寒战。

肢体萎软，行动不便，是痿病。

关节拘急，屈伸不利，是痹病。

小儿手足扭曲、屈伸，挤眉眨眼，是小儿舞蹈病。

　　

第22 讲 局部望诊：望头面

第二节 局部望诊

局部望诊包括头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤等，每部分仍然要望神、色、形、态，但某个局部不一定四望齐全。

l 望头面

一、望头颅

1、头形的大小、异常和畸形：主要看婴幼儿的生长发育情况。

头大：特别是头顶部分大，面部相对较小。为颅缝开裂即颅骨没有闭合，有智力低下的表现。为肾精不足而有水液内停导致，西医叫脑水肿。

头小，头面比例，面部大头尖小。属颅缝早合，智力低下，发育不良，肾精不足导致。

方颅，额部左右突出，头顶平坦。除肾精亏虚外，可能和脾胃虚弱有关系。

头摇，不一定是婴幼儿。最常见的是老年人肝风内动时头摇，精气亏虚，虚风内动，或者还有肝阳上亢的表现。

2、囟门：主要看婴幼儿。

囟门，是婴幼儿颅骨结合不紧所形成的骨间隙。有前囟和后囟。正常情况下，前囟门应在12-18个月内，后囟门2-4个月闭合。前囟门成菱形，后囟呈三角形。后囟在枕骨粗隆部位。1-1岁半时前囟门就摸不着了，后囟门4个月后就摸不到了。囟门闭合出现异常的病理表现：

囟门突起：叫囟填。见于脑水肿（水液内停），颅内压增高（血水痰等进入脑）。

囟门凹陷：叫囟陷。主要是脱水，津液不足，气血亏虚等充填不足导致。

囟门迟闭，后囟2-4个月闭合，前囟是1岁到1岁半内闭合。超出闭合时间前后囟门处，还能摸到明显的凹陷，就是迟闭。是肾气不足，骨的发育不好，很可能是缺钙。

3、头发

颜色变黄是精血不足，

头发结穗，像稻穗、麦穗，枯黄无泽。多见于小儿疳积，营养不好。

发白。有的是先天禀赋所形成，多是肾虚和劳神伤血。

发脱。秃发就白，白发不秃。圆形或椭圆形，有光亮，叫斑秃，是血虚受风；脱发，青壮年头发稀疏易落，是血热发燥，也可能是肾虚。

　　

二、望面部

1、面形的异常

面肿：常见于水肿。分阳水、阴水。其一，面肿，嘴唇或脸部发紫，为水气凌心，即缺氧的表现。其二，面肿，面白（有反光），因为面肿水分比较多。

腮肿：腮部突然出现红肿，疼痛，还发烧，见于痄腮（流行性腮腺炎），或见于发颐（面部的一种肿痛）和腮痈，腮腺肿瘤。

面削颧耸：也叫面脱。面部很消瘦，颧骨突得很高，非生理性的。属气血虚衰。

口眼喎（wai）斜（歪斜不正）:突发的，单纯口眼喎斜称口僻，即口、眼睛都歪到一边。属风邪中络。右歪为左中风，反之亦然。兼有半身不遂，左半身不遂为右脑问题，反之亦然。半身不遂又叫中风、喑痱。

2、特殊的面容

惊恐貌：

见于惊风、客忤。客忤是小儿病，小儿见了生人、异物，受到惊吓后出现的晚上哭、闹，甚至有的低烧、烦躁不宁，容易惊恐。也见于癫病，瘿气。瘿是甲状腺，瘿气是甲状腺机能亢进。

如果是听到声音、看到光线，吹风或见到水，听到水声，出现像抽筋的情况，眼睛睁得很大，很紧张的状况，是狂犬病。破伤风也可以出现这种情况。

苦笑：脸上看上去好像一种苦笑的面容，实际上是面部肌肉在痉挛，常见于破伤风。破伤风是中医的病名。

第23 讲 局部望诊：望五官（一）

痄腮、发颐、托腮痈的区别：痄腮有传染性。发颐是急、慢性腮腺发炎，也叫颐发。托腮痈，是腮部皮肤、皮下组织、蜂窝组织生痈、生疮，托到腮部，形容它像托在腮部一样。

l 望五官

一、望目

目为肝之开窍，目为心之使。

　　中医五官科五轮学说，把眼睛分属于五脏。大眦（zi眼角）、小眦的血管属于心；白睛，作为这个白睛，颜色属于白色，白在五行里面，白属于金，所以它属肺，主要是反应肺的情况。黑睛属于肝。瞳仁，瞳神也叫瞳仁，这个瞳仁可以缩小，可以放大，随着光线的不同，它可以调节，就像我们照相机的那个光圈一样的，它可以调节的，这个属于肾。还有上下眼睑，上睑和下睑，因为它是一个皮肉组织，所以把它归属于脾了。五轮学说把眼睛分属于五脏，通过眼睛上面就可以看出，心、肝、脾、肺、肾的情况，因此它属于见微知著的一个表现。《灵枢·大惑论》里面讲：“精之窠为眼，骨之精为瞳子。”实际上就是刚才讲的，五轮学说根据的是什么？根据《灵枢·大惑论》来的。

　　望眼睛最重要的是望眼神，这个我们在讲授望诊的时候实际已经讲过了，“人之神气，栖于两目。”“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉。”眼睛非常灵活，虽然有病，那还是好的，就说明还是有神。运动灵活，眼睛里面有光彩，明润，明润光彩，运动灵活，反应灵敏，那是目有神的表现。如果眼睛不知道眨了、不知道动了，眼球固定了，或者这瞳仁随着你的手电光去照着的时候，瞳神它也不知道缩小、也不知道放大了，瞳神没有反应了，这是无神的一种表现。所以神，在眼睛上面就重点看它的是不是光彩、明润，再看它的运动是不是灵活，反应是不是灵敏，这是看目神的最重要的方面，看全身的神的重要方面，视物清楚，精彩内含，神光充沛，这是目有神，实际上我刚才讲应当还包括运动灵活，应该要反应灵敏，那个瞳仁的反应怎么样？这只讲了三个方面，神光充沛，精彩内含，视物清晰，这是讲它明润光彩的一个方面。这个眼睛，这就是目眦，内眦、外眦属于心；白睛属于肺；黑睛，这个黑睛看上不黑，变成了一种棕色的了，这是外国人，（黑睛属）肝；瞳仁属于肾；眼睑，上下眼睑属于脾。这个地方和前面讲的就似乎有点矛盾，那个眼眶周围发黑，按道理说眼眶周围发黑，是眼睑吧，是不是？眼睑发黑那应该属于脾，我们原来说眼眶周围发黑属于什么问题？属于肾虚、带下、寒湿，是不是？是讲这些问题。那么按道理说，它这个属于脾的地方，而不为肾的地方，重点是讲如果眼胞肿起来了，眼睛肿起来了，那是属于脾。那么发黑，一般还是归属于肾，肾的颜色属于黑，是肾精亏虚的一种表现。这个眼睛上面很有光泽、光彩，是不是？精彩内含，光泽明润，如果说有什么光线刺激她的瞳仁，应该反应非常灵敏，运动灵活，看东西看得很清楚，这就是目有神的表现。第二个是目无神，无神的表现，这个病人，你看眼睛好像就已经呆滞了，实际上虽然没有看到运动，但是从这个相片上一看，这眼睛已经呆滞，不太知道活动了，是不是？它的光彩也减退了，没有那么光彩、精彩内含、明润，眼球的运动、瞳孔的调节可能都不行了，所以这是一种无神的表现，视物昏暗，神志昏迷以后根本上就看不到，神志都不清楚了，他还看得见什么东西！是不是？目无精彩，浮光暴露，反应不灵敏，不会运动，像这样的是目无神，这个和前面的望神，全身望诊结合起来，来共同来理解。

　　第二个目的颜色。目的颜色，《灵枢·论疾诊尺》就讲：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”眼睛如果出现了毛病，和五脏有关系，实际上还是刚才《灵枢·大惑论》里面的那个五轮学说有关系。如果目眦肿痛，眼睛上生翳子了，整个眼珠、白珠，整个都变红了，白睛整个都变红了，并且在黑睛上面已经出现了赤色的翳膜，红肿，这个地方已经肿，充血血肿，红、肿、疼痛，像这样一种表现，目眦肿痛的，很容易知道，这属于实热证，是种实火，这恐怕清热攻下的药都要用上了，实热证。白睛发黄。眼睛发黄，这个已经学过，显然属于黄疸，属于黄疸的三个方面的黄的最关键的、最具有诊断价值的是眼睛发黄。小便黄，我们正常的人喝水喝少了，天气太热了，小便也可以黄；皮肤有的病人他也可以黄，气血不足，中国人本来就是黄种人，血液少了，这黄色就明显了，红色就减退了，就形成面色痿黄，甚至黄肿；唯有眼睛黄是正常的情况下不可能出现黄的，黄疸。当然要注意，可能就是有的时候眼角这个地方可能有一些脂肪的堆积，有的人可以看到有些脂肪的堆积，那个脂肪是带有一点黄色，那么那个脂肪堆积，你们看他眼睛发黄了，实际上这眼眦角这个地方有点脂肪堆积，他真正的白睛的地方，他是不会黄的。那么这个病人，白睛也黄，所以这是黄疸的一个最主要的，比那个小便黄和皮肤黄，都更具有检验意义、都具有诊断意义一些。有的说，原来六版说是最早出现的，那倒不一定，不一定是说目黄是最早出现的，但是目黄是诊断最关键的。是不是黄疸？你还搞不清楚的时候，看眼睛如果发黄，那肯定是黄疸，如果眼睛不发黄，只是皮肤黄，到底是不是黄疸，那还要考虑，是不是？目眦淡白。眼睛不黄，而是白，应该说眼睛的内眦和外眦应该是有毛细血管，有些小血管，我们看上去有一点红，有点小的血络，仔细看有小的血络，那么它不红了，眼睑更明显，眼睑是淡白，这个目眦的内眦和外眦的血管不明显，那么显得白色，那是什么问题，这个病人你看面色，实际上面色也是苍老，色白，眼睑也很白，目眦小的血管也不充盈，看不出有红色的地方，所以这是一种血虚的表现，血虚或者失血。看眼睛那里，我们可以看到不一定是一个眼科疾病，但是全身在眼睛上有反应。睑黑晦暗。也就是眼睛周围发黑，这个我们已经讲过，这是肾虚的一种表现，寒湿带下，这个眼睛发黑得很明显，这是一种肾虚、寒湿带下之类的表现，肾虚水泛，寒湿带下。黑睛灰白、混浊。黑睛应该是带黑色，外国人可能是带绿色，绿眼睛，是不是？这个黄头发、高鼻梁。如果黑睛上面出现了灰白色的翳膜，这是一个白内障，是不是？这是属于翳障，整个黑睛都变成了像一个玻璃球一样的，白色的玻璃球在里面了。这是翳膜，反正黑睛上面出现了斑块、翳膜的，这就属于翳病，整个属于翳病类，很多个翳，各种内障、好多翳，出现了很多种翳，那么具体是哪一种翳？那是眼科去详细讲了，我们知道凡是黑睛灰白混浊的，那就是翳，刚才前面这个病人也有翳了，他不是灰白，这个地方也是翳了，也在生翳，只是他现在是充血、血肿的时候，是红色，如果以后消退了，形成斑块，那就变成翳了。

　　第三个形，望眼睛神、色、形，看眼睛的形，目形。眼胞浮肿。眼睑浮肿，哎呀！肿得好厉害，是不是？眼睛都眯着、都张不开了，肿得很明显，目胞浮肿，这是典型的水肿，是不是？也可能是因为肾不主水，脾不能运化水湿，也可能是因为风邪、风水、过敏性的水肿等等都可能导致。所以水肿也是一大类疾病，很多、很多的水。总的来说，他目胞浮肿，说明是有水肿，是水肿，它和前面的目眦肿痛，它那个地方的肿颜色粉红，如果眼球很红而肿，那就不一定是水肿了。眼眶凹陷。小儿出现囟门凹陷，我们称为囟填还是叫囟陷？囟门凹陷叫作囟陷。那么眼眶如果出现凹陷，它的机理和囟门凹陷是一样的。这病人眼眶凹陷进去了，为什么眼眶凹陷进去呢？津液不足了，所以吐泻伤津、气血虚衰，精气、津血不足，最常见的是呕吐腹泻，发高烧，那个腹泻得很厉害的，只要腹泻一天，马上就看到，还不要一天，眼眶很快就看到凹进去了。第三个眼球突出。如果眼球突出，可以和咳嗽气喘并见，就是肺胀的病人，肺胀大了，比如肺泡胀大了、肺叶胀大了，这个我们西医叫作肺气肿，我们中医叫作肺胀，肺胀这个名字在《金匮要略》里面就有，是肺膨胀起来了，虽然膨胀起来了，但是它不起作用，氧气不能够实行清浊交换，所以出现咳嗽、气喘这种情况，咳得很厉害。像这个不是咳嗽，这个是个瘿气，是一个甲状腺机能亢进，这个是甲状腺机能亢进引起来的。如果颈前有肿块，而眼睛突出，那就是瘿气。这个甲状腺肿大，这是一种单纯性的甲状腺（肿大），还不是甲状腺机能亢进，这个肿块很明显，反正有肿块，甲状腺的这个地方的病，叫作瘿。眼睑红肿，起结节，与麦粒一样的，我们叫作针眼，起了一个红肿结节，围着这个眼的睫毛，一个红肿结节，红肿，他其它的地方不肿，只有这一个地方肿，我们叫作针眼。过去有的人说，不该看的你去看了，偷偷摸摸看了，那你长针眼，这个偷针眼，就是偷看了别人的什么东西，所以这种针眼叫作偷针眼，当然不是真正的那个，是这个地方，这个眼捷毛这个里面发炎了，出现了炎证，所以是针眼这种病。还有一种眼睑漫肿、红肿较甚，前面讲的那个是肿而不红，如果眼角红肿，那是眼丹，整个眼睑都出现红肿了，是种眼丹的表现。

　　神、色、形、态，望眼睛是望得最全面了，望这个局部，神、色、形、态都要看。除了看神、色、形以外，看它（目）的态，看眼睛的活动情况，活动情况特别要看它的瞳孔，我们正常人的瞳孔两侧是等大的，在正常的光线之下，一般是3到4个毫米，对光的反应非常灵敏，眼球它的态，眼球运动很灵活，这是正常的，所以要望眼、望目的目态，一方面要看整个眼球运动是不是灵活，另外一个方面就要看这个瞳孔反应是不是灵敏，用个手电筒去照一照，一照它看到这个强光以后，它瞳孔马上发生变化，或者两边的瞳孔是不是一般大，像这样一些，这是观察眼态，因为它有个动态的过程，是目态。如果瞳孔缩小，有的甚至叫作针尖一样的瞳孔，这个瞳孔一点点大，缩小了，正常的瞳孔应该说有这么大，是不是？这么大的，正常的瞳孔，一般的情况下有这么大，沿着这根线，一般是这样大。那么现在它变成了只有这么一点点小，瞳孔缩小了。为什么会瞳孔缩小？多半是毒物中毒了，蘑菇、毒菌、有机磷、农药、川乌、草乌，其它的药物中毒，这种中毒以后，瞳孔缩小，那个有机磷农药中毒的时候，看是不是农药中毒，当然一闻，农药一股气味，再用眼睛看他的瞳孔缩小，像针尖一样，那是中毒的表现，农药中毒瞳孔可以缩小。瞳孔散大。那么瞳孔散大，这一个瞳孔散起这么大了，是不是？刚才瞳孔缩小的，只这么一点点，这个就变起了这么大，几乎把所有的黑睛都占住了，差不多扩大到整个黑睛的地方了，也还有更大的了，也还有整个扩大得更厉害的，瞳孔散大。如果是一侧瞳孔散大，一边散大，另外一边不散大，那就和那一个半身不遂，口眼斜是一个意思了，是不是？半边的这一边的瞳孔散大，而这一边的瞳孔还正常，那说明是一边的脑子里面有问题，脑中风了、里面出血了，所以中风、颅脑外伤，这个脑子损伤以后，里面出血了，颅骨损伤，这个脑挫伤，或者是脑子里面长瘤子，这是一边的。除了这种情况以外，内障、青盲、杏仁中毒、濒死的状态，快要死亡的时候，一个是极度兴奋、极度恐惧、极度疼痛的时候也可以出现瞳孔散大，很害怕，那个眼球瞪着很害怕，看着是不是有什么那个（中毒、濒死）？眼睛睁起来，实际上他的瞳孔张得很大，像这种情况，那这不是一边了，一边的是中风了，是不是？一边的脑子里面出了问题，这是双侧都出现。内障的毛病很多，很多种内障，整个内障是一大类疾病，外障、内障，外障是讲外面看得到的，眼睛一看，红、肿、痛，生了翳子什么的。内障是外面看不到，好像看和正常的人差不多，没什么改变，看不出什么问题来，但是内部出了问题，视网膜、视神经这些地方出了问题，眼底出了问题，内障，内部的问题。全身的病，它只在瞳孔上面反应，所以内障、青盲、青光眼等等这些情况，可以出现瞳孔的散大。还有这个眼睛的运动不正常了，刚才讲一个是要看瞳神，一个要看眼球的运动情况，如果眼球的运动情况不正常，目睛凝视，凝固了、不太会转动了，也叫作目睛微定，定住了，这个眼睛看东西定住了，不动，不会左右、上下来动，目睛凝视，看东西凝固了，这是肝风、神昏，神志不清楚了，神志昏迷的病人当然眼睛也不知道看东西了。瘿气——甲状腺机能亢进的，严重的突眼性的甲状腺肿，肿得很厉害。这里面有几种情况，有一种是固定往前视，刚才目睛凝视这几个名词，编教材的时候，大家琢磨了一下，都是有好多种提法，有什么瞪目直视、戴眼反折、横目斜视、目睛凝视、目睛微定等等这样一些提法，我们用哪一个名词，最后选的是用目睛凝视这个作为总的，那么目睛凝视里面又可以分这么几种情况：一种是固定往前，只知道往前看，它的位置还是正常的，眼球的位置、黑睛的位置是正常的，固定往前的，这个叫作瞪目直视，眼睛好像瞪着，直接往前看，瘿气那种病人瞪目直视，眼睛瞪着很大，不太会转动。第二种是固定上视。眼球固定了，不会转动了，凝固了，是不是？凝视了，看了以后，而眼睛往上抬着，大部分是看到的白睛，下面的白睛，黑睛这部分往上睑那个地方了，偏移到上睑这地方，所以固定上视的叫作戴眼反折，好像戴眼镜一样跑到上面去了，我们有的那个近视眼或远视眼（看东西）的时候，戴着眼镜看近的可以，看远的要把眼镜要取掉或者把眼镜推到额头上，这不是眼镜，是讲眼球往上了，这种情况称为戴眼反折，是固定上视。固定侧视。斜在一边，叫作横目凝视，横眉冷对，眼睛横在一边，不在正中线上，戴眼反折眼球就往上了，他不是在这个地方，眼球、黑睛不在这个地方，黑睛往上了，戴眼反折，就下面看到的，是白睛看得很多，这是固定上视。这三种都属于目睛凝视，或者叫作目睛微定的范围，有这么几种名称。昏睡露睛。小孩子昏昏欲睡，睡着了眼睛是张开着的，这种小孩子不少见。这个小孩睡着了，实际上他的眼睛睁着，睁着，有的人说是一种习惯性的，这个小孩，他眨眼、神经闭合的功能还不太好。如果他这种病，处在生病的过程里面，出现了睡着了就露着眼睛，一般认为是脾胃虚衰，或者吐泻伤津，反正（是）虚证，也可以是厥病类的病证。“厥病类”，这个以后会讲的，以神志昏迷、神志不清楚为主要改变的，厥者，阴阳气不相顺接也，《伤寒论》张仲景说“阴阳气不相顺接也”，一般的把这个厥，就认为是四肢厥冷，实际上厥病类，厥病是讲的神志的昏迷，神志不清楚为主要表现的，因此厥病类的病位已经到了心神，心神有了病的时候，心神不宁了、神志不清了，当然他也不知道眼睛（运动）了。有人病得很严重，眼睛也睁着的，是不是眼睛睁着？你比如说那种植物人，大家不知道看见没有，植物人，脑神经已经死亡，甚至瘫痪，他眼睛不知道闭合，所以经常要用个东西盖着，经常要用点水把他的眼球润滑一下，滴点水进去，不然他的眼睛就很干燥。那种病，小孩子可能多半是脾胃虚弱，吐泻伤津，那种神志昏迷了以后，他的昏睡，神志不清楚，露睛，那就是一种厥病、失神的表现，那说明病情危重，厥病，这神志昏迷已经到了严重了，再继续昏迷，还不闭着眼睛，那就是死不瞑目了，是不是？死了都眼睛闭不上。那么这种昏迷的时候，眼睛闭不上，可以昏睡露睛，那么已经神昏了，就是神昏露睛，神志昏迷，眼睛张开着的。眼睑下垂。叫作睑废，这种情况也叫作眼睑废掉了，不知道抬起来，实际上是上眼睑不知道往上抬起来了。张开眼，张眼，目张主要是上眼睑收缩。这个病人，你看，这一边非常明显，两边都有一点，这一边非常严重，眼睑不能抬，她怎么样抬都抬不起来，这个额头上的皱纹就很多，实际上并不是她老的这个样子，她是想要把眼睛抬起来，实际上这个眼睛的眼皮抬不上来，而额头变成了额头上面作皱纹了，所以这是一个典型的睑废的病人，睑废，眼睑抬不上来了，可以因为是先天不足，也可以因为脾肾亏虚，那么笼统地说是脾肾亏虚了，具体的原因很多，比如现代西医讲的什么重症肌无力可以啦；比如说棉花地区，如果棉籽炸的油，吃了这种棉籽（炸）的油，她也容易出现这种情况。像这种是脾肾亏虚，为什么说脾虚，因为眼睑属脾，脾气主升，现在她不能够抬起来了，眼睑不能抬，所以属脾气下陷，脾肾亏虚，眼睑下垂，休息一下。　

第24 讲 局部望诊：望五官（二）

望眼睛，望得很全，神、色、形、态四个方面都要进行望，所以（望）眼睛是一个很重点的内容。

　　第二个是五官里面就要望耳朵。望耳朵就简单了，肯定没有耳态，是不是？耳态没有。耳为肾的开窍，宗脉所聚的地方，少阳胆经所过的地方，这些大家都比较熟了。这个是很正常的耳态了，这个耳态，颜色很润泽、光泽。应该是，要说它有神的话，恐怕这种耳朵是有神的，有神，明润、光泽。耳朵像一个倒置的胎儿。耳朵上面有我们整个人体全身各个脏腑和机体的反应点。这是一个耳穴图，像一个头部，手、足、臀部、内脏就在这一块，这样一个脏腑的内在表现。我们可以进行按诊，望诊恐怕一般是还很难望得出那个来，但是如果这里面有出血、有丘疹、水泡等等，这些地方可以看得到有些病理改变。最常见的，我们要观察，一个是观察它的色泽，常人的耳朵色泽是红润，刚才那个人就是一种常人，气血充足。如果耳廓淡白，耳朵根都是白的，那是气血亏虚。耳廓红肿，整个耳朵红肿，那是肝胆的湿热。为什么是肝胆的湿热？肝胆的经络可以行于这些地方，热毒上攻。耳廓青黑，耳朵变青了、变黑了，那是阴寒内盛或剧痛，疼痛得很厉害。耳廓干枯焦黑，没有光泽了，那是肾精亏虚，耳朵都焦了、枯了。我们书上还提到，耳朵的背后出现了小的红的血络而耳根又发凉，那是麻疹的先兆。当然，是不是麻疹？不是说每个小儿都翻开来看一看，是不是耳朵后面有红络，耳朵发青，有麻疹的这种可能性。有麻疹的可能性的时候，小孩子二三岁、三四岁，当地又有麻疹流行，在这种情况下，又发烧、打喷嚏、流眼泪，是不是麻疹？那我们可能要注意观察一下，这个耳朵后面有没有血络，耳根是不是发凉？同时这个麻疹先出的地方、首先出现麻疹的地方，也是耳朵的后面，这是观察麻疹的一个先驱性的症状所在。

　　形态，耳的形，实际上不是态，应该是耳的形状。耳的形状，常人是耳廓厚大，说明肾气充足，耳朵比较肥厚。古代讲刘备说他是“大耳贼”，刘备两耳垂肩，恐怕没有那么大。就这个耳朵比较肥厚，肥实，比较厚，这是一种肾气充沛的表现。耳朵像一个胎儿。肾开窍于耳朵，所以它是肾气充足的表现。当然刘备的耳朵到底有多长？是不是长到（了）什么地方，那也没办法考证。如果耳廓瘦小而薄，又瘦又小而薄，那当然是肾气不足。耳廓肿大是邪气充盛。如果耳廓干枯萎缩，刚才前面已经讲到了，这个病人的耳廓已经枯瘦萎缩了，干枯萎缩，这和那个腊肉有什么区别？熏了的腊肉有什么区别？没有什么光泽，干枯萎缩这样一种表现。那个上面显黄，如果把它显得黑暗一点，我这个上面就显得灰暗，显得暗一些，那就和腊肉差不多了。所以这种情况是肾精亏虚、肾气不足的一种表现，精气亏虚、耗竭，已经虚得很严重了，耳朵都枯了。俗话说这个病病得很严重了，耳朵都枯了，枯焦，晦暗无色了。耳轮的皮肤甲错，也是血瘀。这个肌肤甲错我们昨天已经看过，耳朵的皮肤变成了鳞状，很明显，肌肤甲错，像皮肤穿上甲一样的、鳞一样的，那仍然还是瘀血。

　　耳内的病变，刚才讲，这个实际上只讲了形，没有讲态，应该说耳朵不存在着态的问题，耳朵不会动，不会煽动，所以只有耳的形状变化、色的变化，肥厚。耳内的病变，耳朵内部的病变当然主要是耳鼻喉科去看了，我们看不到，没有做耳内检查。一般的病人都不做内耳检查。我们一般的只看到什么呢？耳内流脓，脓从里面流出来了。这个地方流了一些脓出来了，那肯定是耳内有痈，有感染，有病毒，病毒在里面，这是脓耳。如果耳内生了小的肉团，我们一般看到耳朵里面长了一个小的（肉团），耳道里面，不是耳廓上面，那叫做耳痔。耳道局部出现红肿疼痛叫做耳疖，耳朵里面生了疖子。有的经常是什么（原因），挖耳朵，不小心，感染，把这个挖伤了，受伤了以后，病毒、湿热、邪毒、热毒导致耳疖。这都是讲的最简单的、最普通的。真正的耳朵的病，那是耳科医生做内耳检查，要看到耳朵里面去。

　　第三个望鼻子。这是正常人的鼻子。中国人的鼻子可能塌一点、平一点，外国人的鼻子，鼻梁可能高一点。现在做隆鼻手术以后那鼻子也变得比较高了。鼻子这个地方称为明堂，鼻子是肺的开窍。我们在《灵枢·刺热》这篇里讲过，“左肝右肺形成颊，心额肾颏脾主鼻”，在中间，心、肾、肺、肝、脾，五脏的中间，所以鼻子属脾，六腑夹在两边。观察鼻子，一个是观察它的色泽，常人是红黄隐隐，含蓄明润。我们正常的人就是红黄隐隐，明润含蓄吧。这是正常的，鼻子也应该是正常的，当然也是这种表现。如果鼻端色白，鼻子色白倒是没有很注意。眼睛色白、嘴唇色白，那我们是经常要注意观察的。是不是观察他的鼻子也白了，这个鼻尖的地方都白了，如果真正是白，一般来说也还是气血亏虚。如果是发红的话，是肺脾的蕴热，肺和脾的热，肺火上炎，通过呼吸到鼻子，确实鼻子里面都感到（有）一种热气，鼻子里面有一种烧灼感，也可能鼻子要红，它又是脾所主的地方，所以叫做肺脾蕴热。如果鼻头色青，阴寒腹痛，张仲景说：“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。”痛得严重的时候可以出现死亡。极寒，阴寒腹痛，这个我也没有观察到过，那种腹痛很严重的病人，是不是鼻头就发青，其他的，口唇、面部没有发青？我没有注意，但是张仲景是有这个说法，就认为鼻头色青是一种阴寒腹痛的表现。色微黑，鼻头颜色稍微有一点黑，是肾虚寒水内停，和眼眶周围发黑的情况是一样。眼眶周围、眼眶发黑，眼周发黑，是讲的肾虚，寒湿、带下、水饮，肾虚水饮、寒湿带下。那么这个也是这样，这种情况比较少见。眼睛周围发黑是常见。鼻头稍微有点黑，起码引起重视的比较少。如果出现了，和眼睛发黑、眼眶周围发黑差不多。如果是鼻头晦暗枯槁的，那当然也是气血精气亏虚，脾胃虚寒，是虚弱。到底是不是脾胃虚，那倒也不一定。反正就是晦暗枯槁了。和耳朵枯槁了，倒是肾精亏虚了，肾虚。鼻头枯槁，因为鼻子属于脾，脾主鼻，所以认为是脾（虚）。反正是一种虚弱的表现，这可以肯定。

　　形，鼻的形，鼻的形的改变，也不是态。应该说人的鼻子本身是不会动的，实际上鼻动还是面部的肌肉在动，并不是鼻子在动。鼻头如果红肿生疮，那可能是鼻疔这一类的表现，可以是胃热、血热，鼻子上面可以生疔，可以生疖子，生疔生疖。如果鼻头红色粉刺样，酒齄鼻，这个我们学生可能没有怎么看到，作为医生来说还是经常可以见到的，酒齄鼻，它鼻头这个地方有的甚至到了周围鼻翼都可以出现了，整个红肿，它又不是里面有结节，摸上（去）它是高低不平的，这是酒齄鼻。为什么会出现酒齄鼻？酒齄鼻怎么治疗？这个是小毛病，痛苦不大，只是影响一点美观，（但是）治也不容易治。按中医来说，恐怕也还是湿热、热毒蕴结、瘀血，一般来说恐怕是这些原因，因为它红肿，（有）这种表现。如果是鼻柱溃陷，鼻梁都塌掉了，现在少了，这种情况，梅毒。我小的时候都还经常看到，有的人鼻梁塌掉了，讲话没有鼻音，“嗡嗡”地讲话，鼻子不能发音了，甚至整个上颚都穿掉了，梅毒很严重。梅毒穿顶了，上颚都已经溃烂了，鼻梁倒下去了。现在梅毒基本上没有了。梅毒这个病比较容易治，（用）抗生素。原来也是很严重的病，没有抗生素之前，也是很严重的病。鼻塌眉落，鼻子塌陷，眉毛也脱落，麻风。你看这个中间塌陷下去了，眉毛没有了，严重的时候还是狮子面容呢，面部整个（像）狮子面容，面色也黎黑，周围，看见没有，面色也很不好。眼睛里面还有翳，白色的翳膜，白翳，这也是麻风的病人。麻风的病人现在也得到控制了，麻风比较少见了，在社会上少见了，有的病人也都集中在麻风村里面去了。现在哪些地方还有麻风村？不知道。原来湘西是有麻风村的。现在还有哪些地方有麻风村？这种病人比较（少见了）。鼻翼煽动，叫做鼻煽，这个是常见的，鼻翼在那里一张一合，一张一合，随着呼吸，他这鼻子塌进去，又张开鼻子，鼻翼塌进去又张开。这是什么问题？肺热，肺热病，小孩子急性的肺部的炎症，肺热炽盛，或者是哮病，那个哮喘的病人，哮，喉咙里面有一种水鸡声，随着呼吸它也出现这种表现。鼻煽气喘汗出如油的，实际上是呼吸衰竭了，气脱亡阳的表现了。汗出如油这种肺虚气竭，当然倒不一定是这三个症状在一起了。鼻煽气喘汗如油，就是说反正病情很严重，呼吸很困难，张口呼吸、点头呼吸，鼻翼煽动出现这种情况。这是从鼻子上面，我们望它的色泽和形态。

　　鼻内的病变。鼻子内部的病变，那也要耳鼻喉科专门检查，这个还没讲到。鼻内的病变，如果鼻燥如烟煤，很干燥，鼻子里面干燥，像烟煤一样的，像那个烧煤的烟囱一样，如烟煤，多半是高热，热毒很盛，热毒炽盛的一种表现。鼻流清涕，这个应该很容易看到，经常流清涕，这个流清涕如果突然起的，不是长期流清涕，一般来说不是长期流清涕，如果是鼻流清涕那应该是感冒。鼻塞流涕是表证或者是鼻渊。长期的鼻子流脓涕，流出来的涕甚至还有腥臭气，那是鼻渊。渊，我们鼻窦这个地方很深，很不容易把它搞出来，渊博，深渊，鼻渊。鼻腔出血叫做鼻衄，这都是常见的。所以鼻子流涕，流什么样的涕，新起的多半是表证，长期的可以是鼻渊。还有一种鼻鼽，打喷嚏，总是不停的打喷嚏，流很多的鼻涕，那叫做鼻鼽。这个是鼻子里面生了一个小肉团，鼻子这个地方长了一个小肉团，这是鼻痔。鼻内赘生柔软、半透明的光滑小肉，叫做鼻息肉，也叫做鼻痔。鼻子里面长了息肉。鼻子里面毛病还多着，常见的就这么多，我们一般能看得到的。把鼻子打开（看）一下，里面长了一个小肉砣，打喷嚏，鼻子里面出血，去检查鼻子里面，那是耳鼻喉科（要）认真检查，我们现在没办法讲。这是讲鼻子。

　　第四个望口与齿，望口和牙齿。望口实际上是讲的口的形色，看你口的形色。口角流涎，这个小孩子经常出现的。所以（给）小孩经常用一个布像带口罩一样的围在这个地方，他口容易流涎水。小儿脾虚湿盛经常见。正常小儿也有，如果小儿不流涎了，一点都不流涎倒不是好现象，只是流得不是很多，流得很多的话，那是一种病变，脾虚湿盛。成人也为什么口角流涎呢？多半和中风、口僻有关系。口僻，刚才讲口眼斜。中风可以出现这种情况。当然有时候不小心，说话什么的也流点涎，那不是一种病态，很少。它这个是经常性的有这种情况，口角流涎，流得很多。唇内和口腔内出现了白色的溃疡，周围有红晕，局部灼热疼痛的，是口疮。口唇内出现了溃疡，有小的这种溃疡面。这个地方有溃疡，这是口疮。不管是唇内，（还是）口腔里面，口腔的黏膜上出现都叫做口疮。如果口腔黏膜糜烂成片，口气臭秽的，叫做口糜。这种病人来看病的还是比较多，他不一定到五官科去看。（他说）我就是口里面老是生疮，经常溃烂。有的人是经常性的，口腔黏膜发炎不能吃辣椒，经常溃烂以后疼痛，大便解不出来，有的甚至出现口里面有臭气这种情况。还有一种是鹅口疮，就是小儿的口腔、舌子上面出现那种白屑，像鹅的口。这古人观察是观察得很仔细，一般来说我们也没有养过鹅，也不知道鹅口腔是什么样，他就观察到鹅的口腔是白色的，所以叫做鹅口疮。你看这一片，这个地方，就有白色的这种斑块，出现了白色的屑子，好像纸屑什么东西（一样），一些白色的物质在上面，那叫做鹅口疮。口的形状，口态，这是重点。刚才讲鼻子、耳朵都没有什么态，鼻子有一点就是鼻翼煽动，耳朵就根本没有讲过耳有什么态。口的态很明显，常人口唇是可以随意开合，动作协调的。那我们生病的时候，要看口的形态，当然看口的形态，并不是孤立的就只看口的形态，要综合起来看。你比如说，我们看口态，口闭得很紧，牙关咬得很紧，他在病的过程里面，神志昏迷的时候，那我们叫做什么？神志昏迷、口打不开，那叫什么？牙关紧闭。一个人好好的，也可以把牙咬得很紧，咬牙切齿，这个时候你就不能说他牙关紧闭。神昏的病人他牙齿、口咬得打不开，那你不能说他咬牙切齿，只能叫牙关紧闭。所以望口、望牙齿望什么？望哪一个部位你都不要离开整体。你在整体的情况之下来看，看这个嘴有什么变化了没有？口唇的变化，汪宏的《望诊遵经》里面总结为“口形六态”，口的形态，这个动态有六种变化。一种是口张，张开，不收缩，像鱼的口一样的张开，这是一种虚弱的表现。状如鱼口，气出不入，只有气出来没有气进去。当然这话形容得太过份了一点，呼吸不可能只有出没有进。它可能是很微弱，只看到出气，没有看到进气，很微弱这么一种情况。如果口又张着，呼吸很微弱，当然是一种病危的表现。口张、目合、手撒、遗尿，我们前面讲的，目闭着不知道了，手也伸开了，大小便也失禁了，口也张着，呼吸很微弱，当然是病危的一种表现。第二个是口噤，口闭，闭着，牙关紧闭。牙关紧闭也叫做口噤。口闭合着的，实际上是两个，口闭是讲的口没有张开，前面讲的口张开，现在说是口闭着的，甚至牙关都不能打开，要用压舌板，要用什么其他的钳子（之类），把口、牙关撬开。这种情况多半可以见于什么呢？中风、肝病、惊风、破伤风、马钱子中毒。我们讲马钱子中毒，破伤风曾经讲过，在瞳仁上面有改变，在口上面也可以出现改变，这都是神有了问题，邪毒已经影响到了神了。第三个是口撮，什么叫口撮呢？上下口唇紧紧地聚合在一起，上下都紧聚在一起，两边上下左右紧聚的凑合在一起了，也是一种惊风的表现，破伤风动风的表现。这个小孩子就是一个脐风，生出来以后，你看，不仅是口紧紧地闭合在一起，额头、眉、眼睛也都凑合在一起了，这是一种风，破伤风、脐风。破伤风，脐风也是破伤风，这是小孩子（的）一种特殊（病），因为断脐的时候没有断好，所以把它叫做脐风。它实际上也是破伤风。第三种。第四种口动，口唇频繁开合，不停地在这里运动。不是我们一般讲的能言善辩，不是讲的那个口动。而是讲的病中，病人口不断地频繁地开合，甚至口角在抽筋、在抽动，口角在掣动，这就是口动。频繁地开合或者抽动，这是抽筋或者脾胃气虚的一种表现。第五个是口，前面已经讲过，口眼斜，口歪到一边。口歪到一边，如果伴有全身的病变的时候，那是中风；如果只有口眼的（斜），那叫口僻。已经讲过口眼斜，讲眼睛的时候已经讲了这个症状。这个典型吧，非常典型，口都歪到这边去了，这一边已经麻痹了，它没有力量去牵拉了，所以左边有问题，口眼都偏到右边去了。口振，第六个是口振，口振是什么意思？实际上是冷得很厉害的时候，不知道大家有没有这种体会，冷得很厉害，口在这里，实际上整个牙关、口都在这里抖动，战栗鼓颌，口唇振摇，嘴唇都在那儿动。很冷的一种表现，或者是邪正剧烈相争，我们讲寒战，战汗和热毒内陷的时候、热毒溃散的时候，脓毒血症可以出现这种表现。这就是汪宏讲的“口形六态”，六种表现。这也是考试的时候要提到的，口形六态是哪六态？口张着多半是虚证；口闭合着可能是中风，也可能是肝病，反正是神志方面，口不会张开，自己不会张开了；第三个是口撮，上下口唇、左右的口角都聚合在一起，我们正常人也可以做这种表演，但是这是在病的过程里面可以（出现）口撮；第四个是口动，口唇不断地开合，或者口在这里抽动，开合、抽动这是口动；第五个是口，口偏到一边，实际上经常是口眼连在一起，口斜，不单纯是一个口，应该说口也可以，眼睛也可以，口眼斜。它的那一边，往往（病位）是它的对面，往左边偏过来，往往是右边出的问题，风邪是中的右边的络；如果是往右边了，这口眼往右边歪过去了，风邪往往可能是中在左边了；第六个是口振，在寒冷的情况下，口不断地振动。这么口形六态。

　　除了察口之外，第二个是察唇，察口唇的变化。正常的口唇，每个人都有口唇，每个人都可以看到。它的表现应该是什么样子，应该也是红一些，稍微有点红而带暗一点，不是鲜红那种表现。但是现在打口红以后就不知道是什么颜色了。察唇，要注意察。病人如果口唇出现什么问题，那你就一定注意问，特别是女同胞，你要注意她是不是打了口红，不然她打的口红打出来鲜红或者是紫红，那就不是病态了，要注意。要察口唇的色泽。深红而肿的，你这不是讲的打口红，是讲的病人本身口唇很红，肿起来了，那是热极、热盛，口唇有这种情况，肿得很大，热极、热盛。口唇是樱红色，樱桃、樱花很鲜艳那样一种颜色，煤气中毒，当然是不是煤气中毒，不是单纯凭一个樱桃红色，这是一个指标，但是也不单纯是这个，一定要问问病史，看看神志是不是有煤气中毒的表现，（有）神志昏迷，神志不清楚这种表现，一定要注意这种情况。口唇淡白，这是最常见的，我们一定要注意到，如果口唇淡白那是一种血虚的表现。这个病人的口唇淡白，白的很厉害，是血虚。你看他这个口唇和周围皮肤的颜色差不太多了。眼睑淡白是血虚，口唇淡白也是血虚。口唇青紫，那上面也看不出有什么青紫来，如果口唇是青紫色的，这个上面看到，这个液晶屏上看到，这一块是很黑、很暗，口唇青紫，缺氧，血液运行不好，所以是一种血瘀的表现。心阳虚衰，最后也还是导致血瘀。阳气不足，不能推动血液运行，所以出现口唇青紫。青黑比那个青紫还要严重，这个应该看得很清楚，青黑色，整个面部、口唇都带了青黑色，那是寒极、痛极，除了寒极、痛极以外，前面讲的心阳虚衰可不可以？都可以。阳气虚衰，阳虚则寒，也是可以的。这两个只是程度上的差别，青紫和青黑只是程度上的差别。寒极可不可以血瘀，痛极也可以出现有瘀血的表现，所以它两个应该说只是程度上的差别，一个稍微有点带紫色，一个甚至带黑色了。都是阳衰寒极，疼痛之类的表现。口唇如果出现干裂，那当然是津液亏虚。如果口唇糜烂，是脾胃有热。唇内出现了溃烂，色淡红，我们先讲口腔的时候也讲过，是一种阴虚火旺，虚火上炎。如果是口唇上面生疮，这个有一种叫做疔疮，比较严重。疔疮根据生的不同，生在口角的，麻木疼痛，这是今后讲疔疮的时候有这种特点的，我们叫做锁口疔。口不能张开，痛得很厉害，肿起来了，一个地方红肿特别明显。如果生在人中部的这个口唇上面，人中部的叫做人中疔；生在口角，口不能张开的叫锁口疔。还有一种情况，叫做“人中满唇反”，口唇翻过来了，看不到人中。我们正常人这个地方有个人中。但是这个地方收缩了，看不到人中有这条人中沟，那是一种脾气将绝的表现。这个病人看不到中间有个人中沟，嘴唇往上收缩了，是脾气将绝的表现。唇反人中满，脾气将绝。讲不完了，今天只讲到这里。这就是讲望头面五官讲了四个了，还有两个。还有齿龈、咽喉（没讲）。休息。

第25 讲 局部望诊：望五官（三）、望躯体（一）

上次我们讲了局部望诊里面的望头面，五官已经讲了望眼睛、耳朵、鼻子、口腔、粘膜。

　　今天下面接着讲望齿与龈，望牙齿与牙龈。这个望齿与龈，清代的医学家，温病流行以后特别重视望牙齿和牙龈，特别是温病里面，看看牙齿上面有没有津液，非常重视，比如说叶天士就讲：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。”温热病，除了看舌子，这是必须要看的，同时应当要看牙齿，因为“齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”温热之邪，它可以损伤胃的津液和肾的津液，所以除了看舌子以外，同时还要看牙齿和牙龈。察牙齿，这是正常的牙齿，打了口红，这个牙齿（是）正常的牙齿和牙龈。牙齿的色泽，如果我们正常人的牙齿是洁白、润燥而坚固的，说明肾气充足、津液没有损伤，有一种光泽，有牙釉在上面。如果牙齿出现了干燥，燥如石甚至于枯石、枯骨，那是胃和肾的阴液受到损伤，刚才叶天士讲到了，温热之病，除了验舌子以外，还需要验牙齿，因为齿为肾之余，龈为胃之络，温热之邪，不伤到肾阴，就必然会伤到胃的津液，因此如果牙齿出现干燥，没有光泽，那是胃和肾的阴液枯燥。齿枯黄脱落，牙齿干燥成黄色、脱落是久病骨绝的一种表现。齿焦有垢，有垢，齿焦，牙齿虽然干燥，但是上面仍然有齿垢存在，那说明气阴还没有完全耗竭，干燥是说明胃肾的热邪，但是还仍然有垢的存在，说明气阴没有伤，还没有完全耗竭。如果干燥了没有齿垢了，那是气阴已经竭了的表现。牙齿的动态，实际上并不是牙齿，是牙关节，牙关节如果是咬牙齘齿，咬牙齘齿，是热盛动风。睡中齘齿，就是磨牙齿，齘齿就是磨牙齿，睡着了以后，有的像吃蚕豆一样地磨得响，有的认为是胃热，有的认为是有虫，也有的奇怪，睡着了就喜欢磨牙齿、讲梦话，好像也没有明显的病，也有这种情况，到底是什么？恐怕单纯凭一个睡着了磨牙齿，恐怕还很难判断。望牙龈，望牙齿主要是看它有没有津液，枯燥还是不枯燥，说明胃肾的津液怎么样。牙龈的色泽，我们正常人的牙龈，是淡红而润泽，说明胃气、气血充足。如果牙龈淡白，不管那个部位的淡白，嘴唇、面色、眼睑，乃至我们前面讲到的耳朵的皮肤、鼻子的皮肤，那么现在牙龈的颜色也淡白了，都是血虚，或者失血，这个是相同的，凡是淡白，就是血少了。牙龈红肿、疼痛，那是胃火炽盛，这种病人比较多见，牙齿痛，痛起来很厉害，有人说“牙痛不是病，痛死没人问。”那么牙齿痛虽然不是一个大病，但是痛起来是很厉害，又不能吃东西，痛得很厉害，一般来说红肿疼痛是胃火炽盛的表现，因为牙龈属胃。这个牙齿上面有黄色的牙垢，牙齿有点变黄色了，红肿，肿得很厉害，红肿，没有渗血，没有渗血的表现，这种牙龈红肿疼痛，是胃火炽盛，用清胃散来进行治疗。牙龈的形态方面，如果牙龈出现了出血的现象，牙龈出血，叫作齿衄，这个比较常见，很多人牙齿都有这种情况，牙齿经常，有的是刷牙的时候，出血了以后，一刷牙要么就把这个小血管捅破了，要么本身就是夜晚睡觉以后，他有一些血液渗出来，一刷牙就出现了出血的现象，叫作齿衄。牙龈萎缩，龈肉萎缩，牙齿松动，牙根暴露，叫作牙宣，这是一个病名，它的主要表现是牙龈萎缩了，一萎缩以后，牙根就暴露出来了，牙齿就松动、脱落，这是一种牙宣。这个病人，你看这个牙龈已经萎缩很明显，牙的根暴露出来了，有很多牙齿已经脱掉了，这是一种肾气亏虚的表现，肾虚的表现，这是牙宣。当然也有火毒引起来的，红肿疼痛，不但是牙齿脱落，甚至整个牙的这个关节、下颌骨都坏死，过去叫作走马牙疳，那是走马牙疳。牙龈溃烂，流腐臭的血水，甚至嘴唇也腐烂，牙齿脱落，叫作牙疳，最严重叫作走马牙疳，发展非常之快，很臭，流出来的水很臭，这是牙疳。这都属于口腔科的疾病，常见的疾病，这些疾病我们大体知道一个基本情况，具体的由口腔科来进行检查治疗。

望眼、望耳朵、望鼻子、望口唇、望齿和龈，第六个望咽喉。咽和喉一个通到食道，和消化系统相关；一个是通到气道、气管，和呼吸系统相关。所以咽通于胃，是饮食之道；喉连气道属肺，是呼吸之道。除了和呼吸、和消化、和脾胃、和肺关系密切以外，还是一个咽喉要塞之地，除了这个以外，还和肾有关系，肾的经络循喉咙、夹舌本，所以诊察喉咙这个地方，经常是和肺、和胃乃至肾的病变有关系。看咽喉的时候，要看咽喉的颜色，特别是过去专门有喉科，耳、鼻、喉科学，有专门的喉科医生，咽喉看的时候，首先要看色泽，健康人的咽喉是淡红润泽，不红不肿，淡红色，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物吞咽顺利，没有阻碍，像这样一些都是正常的表现，应该是这样，没有感到什么特殊的不适。那么现在如果咽喉出现深红肿痛，颜色变红得很厉害，肿了，甚至疼痛，咽喉部这种很常见，小孩子经常叫喉咙痛、咽喉痛，我们成人有的也容易感冒以后，一感冒就咽喉疼痛，它的外形，它这是一道关卡，它在这个地方阻挡邪气的，如果深红肿痛是实热证，这里红的不太明显，但是这个咽的后壁这个地方红肿，深红肿痛是实热证。如果是嫩红、肿痛不明显，红，但是并不是那么深红色，就像面色的话，满面通红和两颧潮红，这个红，红得比较嫩一点，不是那么充血，那么明显，肿也没有那么明显，肿痛轻一点，可能时间比较久，反复发作的这种情况，多半是阴虚的表现。这个咽喉就不像刚才那么红得厉害，咽喉壁这个地方也红，但是没有那么厉害，这是阴虚的表现。看这个地方，看这个腭弓的后面，这两边都是一种嫩红，肿痛不明显，病人也不很痛，淡红、漫肿，胀得很大，颜色不太红，那可能是痰湿凝聚，痰湿凝聚这里。这是看它的色泽，当然也结合它的形态，肿不肿，问诊他痛不痛。除了这个以外，形态的改变，就是以形态改变为主，前面是讲颜色，观察颜色，形态改变，喉核红肿肥大，像乳蛾，或者是乳头一样，这个病叫作乳蛾，喉核就是扁桃体，这个两边，你看这个地方，喉核红肿得很明显，嫩红，嫩红，喉核的地方，红肿疼痛，一感冒就出现红肿疼痛，有的长期的有这种情况，乳蛾这个有的以后变成石蛾，长期地肿起来，这就叫作乳蛾，像一个乳头或者是像那个扑灯的蛾子的形状，所以叫作乳蛾，这个病是以这种形状来命名的。咽喉高肿，高突，剧痛，吞咽困难，伴有全身的症状，恶寒发热之类的表现。全身有恶寒发热，或者是但热不寒，咽喉局部红肿疼痛得很厉害，可能是喉痈。这一块，这一边肿起好大，中间这个地方很可能就会化脓了，好多的血管，这上面好多的血管在这个地方，这个地方很可能慢慢就会化脓，化脓的时候，特别是小孩，化脓了怎么治，给他开刀，都很怕，喉咙里面！所以心理医生，过去的心理医生就是把这个针藏在毛笔里面，把这针藏在毛笔里面，藏一根针在里面，或者现在捆在这个棉签上面，你不要说给他开刀，就说看看你有没有脓、痛不痛，这小孩他就不怕了，不怕的时候，他已经成脓了，那么你这个针只要稍微划一下，他就可以把这个脓划破以后，脓流出来，这是一种喉痈。根据喉痈的部位，又有好多种，又有喉关痈、上腭痈、下腭痈，这个痈长在上腭的地方是上腭痈，长在下面叫下腭痈，正在这个地方叫喉关痈，又分好多种，就是反正这个痈生在喉咙里面的，生在喉咙上面，咽喉的地方，它和前面的那个乳蛾之类不相同，这个就化脓，它有化脓的表现，凡是说痈，就有脓，有可能生成脓、形成脓，当然开始的时候不一定有脓，发烧了几天以后，痛得很厉害、红肿，它到时候就成脓了，这是喉痈。这个时候要看它的成脓没有成脓，不光是喉痈，所有的痈都要判断它成脓不成脓，成脓了的特点是红肿高突，红晕紧束，周围界线已经分得开了，并且可能那个中间就白了，有脓点、脓头了，那是成脓；还处在漫肿，没有边界的时候，肿得很厉害，红得很厉害，边界不明显，中间也不白、不软，还是很硬，那是没有成脓，所以那个时候，你就不要给他划破、给他开刀，一划破，可能就出很多的血液，因此要成脓了以后才能给他来刺破。溃烂，咽喉部出现溃烂。溃烂如果分散、比较表浅的，是肺胃之热比较轻；成片的是比较重；如果是溃烂以后颜色淡，不是那么很红，说明已经虚了，（是）虚证，观察这个是不是有脓了、有不有溃烂，这个乳蛾也好、喉痈也好，有时候都可以形成（脓），外面有脓点、脓液的分泌。还有伪膜，有种假膜，一种膜，在咽喉上，形成了一种白色的膜，一种假膜，这个假膜有两种情况：一种情况是咽喉溃烂处覆盖了一层黄色或灰白色的膜，这就叫作伪膜。这个伪膜有的是属于乳蛾，有的属于白喉，如果伪膜比较松和厚，容易擦去，一擦就把这个膜就擦掉了，用个棉签就把它擦掉了，擦掉了以后，它也不出血，那说明病比较轻，是肺胃热盛，就是前面的乳蛾、喉痈那一类的病变，它的热不太重。如果是伪膜坚韧，不容易拭去，重剥则出血，很快又生长了，擦也擦不掉，这种病一般的也看不到，如果真正是出现白喉，那马上都要送到传染病医院隔离起来，因此临床上一般是很难看到，原来没有隔离，不知道它很传染的时候，那也可以看到，现在基本上看不到了，很少看得到了白喉，白喉上面就有一层白色的膜，以这个主要症状作为命名的。白喉，喉咙上面有白色的一层膜，所以叫作白喉，主要症状，这个表现来命名的。这就是望头面我们望了这么一些内容，有一些复习题我们就不一一讲了。

三、望躯干

　　望头面，望五官。第三大点，望躯干。

　　胸腹、腰背，中间这一大段，望躯干。躯干就要分胸腹、颈子、腰背这些地方。

第一个是望颈项。颈和项，前面是颈，后面是项。颈部它支撑着头，里面有食管、有气管、大血管、颈总动脉、经脉、脊髓等等，很多重要的这些组织器官，都经过这个地方，所以有的那个吊颈的要吊在脖子上，有的要杀人他要捻着脖子，因为这个地方很多要害的部位，都是经过这个（地方），部位不大，但是比较重要的通道，网络的通道都在这个地方。清气、饮食、气血、津液都要经过这个地方，很多经络都经过这个地方。颈部的外形，这大家都知道，它起码应该说颈部它两边是对称的，气管要居在中间，两边对称，没有肿块，没有异物，是不是？血管也不很明显，血管应该是不很明显，这才是正常的。如果血管很粗，看到了它的博动，上面长了肿瘤，那都是病变，两边不对称，都是不正常的。颈部的病变，最容易出现的病变，一个就是颈的前面有甲状腺，中医叫作瘿。瘿——这个甲状腺容易肿大，有好多种，有瘿瘤、有瘿气，有石瘿——就是甲状腺癌等等。瘿瘤是讲的结喉——就是喉结这个地方出现肿块了，中医认为这种肿块多半是肝瘀气滞、痰凝或者水土不服，这个摄象已经看过了，两边甲状腺有结节，里面有肿块，这是瘿瘤。水土失调是讲的有的地方，这个水里面缺碘，地方性缺碘的甲状腺肿，中医认为为什么会肿大呢？是痰和气凝结在一起的表现。第二个是瘰疬。这个颈子的边上，两边摸上去的时候，用手去摸、去按的时候可以摸到有肿块，当然小的时候一般看不见，肿得比较大的时候，外面也看得见，小的时候要用手去按才摸得到，像黄豆大小的，大一点的像蚕豆那么大，像蚕豆那么大，累累如串珠，这一个有的是已经溃烂了呢，已经溃烂了以后，有的形成了瘘管，这是瘰疬，有的地方读[luoli]，骡子那个瘰疬。那么这种瘰疬什么问题呢？是虚火夹痰，凡是这些地方有肿块，中医认为都是有痰，这个肿块，是有痰的一种表现，有阴虚火旺。淋巴结核，这个结核我们说就是痨，十个痨有九个属于阴虚，有人说，十痨九个属于阴虚，所以凡是痨的人，往往有阴虚火旺，所以它是虚火，但是它有肿块，虚火夹痰，或者是风火时毒夹痰，感染了，这个瘰疬穿孔，那就是风火时毒夹痰这种情况，瘰疬严重的时候，古代把它叫作马刀侠瘿，像两把马刀一样地侠在脖子上，侠在这个瘿部，马刀侠瘿，两个马刀一样的，这马刀本来是胯在腰里面的，它现在因为肿起，脖子的两边摸上去累累如串珠，马刀挟瘿，这是一种瘰疬。第三个是颈瘘。这个瘰疬化脓、穿孔，穿孔以后，形成一条隧道、形成一条管道，这个管道、瘘管像鼠瘘，像老鼠的地洞一样的，老鼠的地洞它里面还可以转弯，所以这个瘰疬严重的时候它可以像老鼠的地洞一样的，用个探针可以探得到，里面可以探到哪个地方去，但一般没有探到里面，都是从外面揣摸的这种情况，痰火瘀滞，又有痰，又有火，气滞血瘀这些情况都存在。你看这个瘰疬穿孔以后，这个洞是很严重，这么大一个洞，用个探针（到）里面探，就可以探到有多深，这是瘰疬很严重，流脓出来，这边上还贴了敷料，有脓出来的。刚才这个瘰疬或者鼠瘘这都是极其严重的，现在这么严重的恐怕也比较少见，早就应该进行治疗了，不会到这么严重，多半是瘰疬穿孔了、颈痈穿孔以后形成的这种情况。还有项痈和颈痈。生在前面的痈，红肿疼痛、化脓，那是颈痈，生在前面的是颈痈，生在后面的是项痈。这就是一个颈痈，已经肿得很大了，这个地方成脓了是不是？已经变白了，变白、有脓点，这就成脓了。也就是生在外面就是颈痈，生在那个喉咙里面的就是喉痈，生在背面的就是项痈，这是根据它生的部位的不一样，它都是这种蜂窝组织、结缔组织发炎。气管如果偏在一边，气管偏移，偏在一边的话，为什么会偏在一边？可能是胸部的病变所引起来的，胸腔有积液了、胸部有停饮了，由于一边的停饮把这个肺压到哪一边，压到一边这个气管也跟着有一点偏，这是肺部的，或者是这个颈部一边长瘤子，一边没有长瘤子，那么长瘤子的那边就把这个气管压向健侧，压向没有长瘤子的那边，有肿物等等，它是由于一种挤压、牵拉的关系所形成的，这不很常见。

动态，颈项部的动态，我们正常人，脖子是可以转动的，可以转动，前、后、左、右、旋转，可以作几个方位的运动。最常见的就是这个颈椎骨质增生，颈椎骨质增生——项痹，我们叫作项痹，项痹是这个脖子不太容易转动，一转动就痛，这是这种项痹。有一种叫作项强，项强就是脖子这个地方不舒服，有点僵硬，活动不灵活，甚至有一点痛，《伤寒论》里面叫作“项背强几几”，几几，项背强几几是太阳经气不利，为什么呢？这个后面的经络是足太阳膀胱经所过的部位，是太阳经气不利，如果兼有壮热昏迷、抽搐的，我们像那种春瘟——流行性脑脊髓膜炎等等，像这样一些温热的疾病，出现了高热、昏迷、抽搐，项强不但是项强，甚至角弓反张，那是什么问题呢？火邪上攻，脑髓有病，颅内压增高，火热上攻，实际上有神志昏迷、角弓反张，颈项不能运动，一抬脖子，这小孩怎么一抬脖子他就痛得很，或者一抬，喷射性的呕吐，你这一抬脖子，他压力增大，一下就喷出来，呕吐出来，这都是一种颅内压增高的表现，存在了项强，严重的角弓反张。除了这种情况以外，除了这个老年人骨质增生这种情况，除了我们感冒了以后，有一点这个情况，和高烧的时候出现项强以外，还有一种很常见的病，我们叫作落枕，就是晚上睡觉的时候，睡觉的时候脖子没有放好，并且外露出来受了风寒之邪，把这个颈子就牵到已经痉挛的状态，就出现了那种情况，睡觉不当引起来的，叫作落枕。如果平常特别是老年人他有时候脖子活动不顺利，一活动就头晕，脖子不能乱动，那可能是骨质增生，经气不利，阳亢阴虚，也有的可能属于血压高，也有的是供血不足，从现在看，很多是属于供血不足，这个颈椎压迫了以后，血供应不足，一活动它就出现头晕，这也是项强。所以项强的这种症状，临床不少见，我们要区分它的情况，区分进行辨证或者辨病。第二个是项软。脖子软不耷拉的，抬不起头来，特别是小孩子，小孩有一种五软，脖子软、手软、脚软、口不能够讲话，所以项软经常见于小孩子的佝偻病，我们前面讲过望形体的时候讲过一个“头倾视深，精气神明将夺”，脖子，一坐下来，头就软下去了，据我们有人观察，方岳中老，晚年那几年，就有一个项软的毛病，就是一个头倾，一坐下来头就是低着的，我们正常人坐着头都是抬着的，他一坐下来自己没意识到，后来，有的时候，前两年就发现他坐下来头就倾下来了，方药中很有名的老中医，所以这是什么问题？精气衰竭的毛病。颈脉搏动。这个颈动脉一般要摸到的时候，才能够知道在跳动，就是人迎穴。我们如果有的人愤怒的时候、肝火上炎的时候，肝阳上亢，经常说面红脖子粗，脖子也粗，看到那个颈动脉在那里搏动，在那里跳，所以它是一种肝阳上亢的表现，这个地方看到的在跳动，这是颈脉搏动，多半属于肝阳上亢，也有认为是血虚重证，贫血得很厉害的时候，血液不足的时候，它也可以看到这种搏动，这是一种看法，也有这样的认识。第三个是颈脉怒张。颈子的静脉看得到，颈脉搏动是讲的动脉在那里跳动，随着心脏的跳动在跳动，颈脉怒张是讲的颈的静脉曲张可以看得到。为什么会看得到的？多半是这个血液从头上回流，血液回流的时候不通畅，因此多半是心血瘀阻、肺气壅塞、心肾阳虚、水气凌心，反正就是说这个心脏的功能不好、心肺的功能不好以后，血液回流受到阻碍，因此是血液不能够及时流到心脏里面去，都淤积在那里出现了颈脉怒张。这个病人两条静脉非常明显地颈脉怒张，颈脉怒张，是讲的静脉，颈脉搏动是讲的动脉，这是望颈项。

第二个望胸胁。望颈项望完，望胸部、望胸胁。正常的胸胁形态是正常的，看这是外国人，胸毛比较厚，外国人，胸胁对称，胸肌发达，前后径的比例，左右径和前后径的比例有一个1.5:1。胸部，还有胁部，乳房是属于胃，乳头属于肝经，胸部是讲整个这块，胁部是讲腋下的这两边，还有一个胸膺，就是胸大肌的地方，叫作胸膺，这个人胸膺，气愤填膺，都是讲胸部这个地方，而具体讲胸是讲胸大肌那个地方，胁肋是肝经所过的部位，而这个区分的话，这个胸部整个这一片是胸，腋下这个地方这一片是胁，这个左面的，乳房的下面一点、乳头的下面一点，左面这个地方是心尖搏动的部位，中医叫作虚里。诊察的时候，诊察胸胁部主要是诊心、肺、隔的病变，来判断宗气的盛衰，判断宗气的盛衰，那么胁部又有肝胆的病变，肝胆（经）所过，所以胁部可以判断肝胆的问题。乳房也经常有很多乳房的疾病，能够判断乳房有没有疾病，通过望胸胁这样一些表现。正常人的胸部左右径和前后径之比，是1.5:1，刚才那个人就是左右两边要宽一些，前后要窄一些，大约是1.5:1，成年人大约是这个样子，两边是对称的，呈一种扁圆形。胸部如果这个比例不正常了，就出现一种扁平胸。这个病人前后的比例和左右的比例之间（不正常），前后很扁，那说明里面肺组织、它的肺功能是不强的，肺功能不强，人也非常消瘦，他是前后径小于左右径的一半，很扁的，应该是1.5:1，现在是到了2:1，还2:1都不到，小于这个数，左右这么宽，而前后只这么宽，还一半都不到，所以叫作扁平胸，扁平胸说明肺的，特别是肺的气阴不足，肺气、肺胞，肺的功能减退，气阴虚弱。由于胸部这个里面主要是肺，所以我们说是肺，有的人说是肺肾，为什么？肾为气之根，实际上应该说主要是肺、直接的是肺。第二种情况是桶状胸。桶状胸，这个前后比和左右比可能就差不多了，前面那个病人，它的胸部可能就是只有前面这么多，后面这一些都很少，所以前后比和左右比是超过了2:1，这个病人可能前后左右差不多，整个就像个圆桶一样，因此叫作桶状胸。前面是肺肾气虚了，肺功能不好、肺的物质不足，所以它充实不起来，变成扁平了。这个是什么问题呢？变成桶状了，是肺气郁结在里面了，长期的咳嗽、气喘，咳嗽、气喘把这个肺都膨胀、膨胀，膨胀实际上它也没有功能，如果膨胀以后肺的功能很强了，那当然是好事，它的肺的功能并不强，因为它咳喘以后，长期的咳嗽，就像这个球老这么吹气、吹气，吹得很大，实际上它就很薄了，没有这种功能存在了，因此多半也是肺肾气虚，它不是它的功能健旺，而是功能不足，桶状胸。第三种是鸡胸。鸡胸，鸡的胸大家都知道，它的胸部是往前突出来的，我们正常人这个胸部并不突出来，向里面特别是剑突那个地方还稍微凹进去一些，那么鸡胸它就往前突出来了。这个地方你看突得比较明显了，往前突出来了，像鸡的胸部一样，叫作鸡胸。鸡胸，多半见于佝偻病，小孩子头大、方头、囟门迟闭，还有如果这种病人，这种小孩他一咳嗽，一咳嗽，他这个小孩的骨头没有长成，还没有完全结合在一起，一咳嗽、咳嗽就把这个胸骨咳着往前顶，顶了以后就变成了鸡胸，前面就变成了鸡胸，向前突出来。有胸廓两侧不对称的，左面的胸部和右面的胸部不对称，出现了不对称，有很多情况，一个是一边胸部塌下去了，比如动了手术，肺叶切除，把这个肺切掉了，或者里面的肿瘤把那个肿瘤拿掉了，这边肺组织都把它拿掉了，这一边当然肯定要低一些。有的是另外一边有了肿瘤，没有拿掉，形成了气体，或者是液体，悬饮，那么有这个物质，气、水、肿瘤的这些地方，另外一边就膨大起来，这是胸廓不对称的情况。还有肋如串珠。肋骨和肋软骨连接的地方肿大了，就像我们那个关节一样，肋骨和肋软骨，它本来是这样的搭上的，肋软骨这么搭上的，一个一个这样地搭上，那么这个搭上的地方就形成了一个（坨）、摸上去有一个坨坨子，外面有的瘦得就可以看得到，一个一个的突出来，如串珠。那也是佝偻病，也是小儿生长发育的过程里面，这骨质生长不正常。胸部除了望胸廓的形状有没有异常的表现以外，最常见的还有乳房，我们要注意乳房。乳房如果出现肿块，最常见的就是乳痈，肿块溃烂，这个乳痈，特别是在哺乳期、喂小孩的时候，如果乳汁流得不通畅，很可能乳汁积在里面就会形成痈肿，发烧、红肿、疼痛，到时候就穿破，这个也快要穿破了，这个也要穿破了，是种乳痈，这是常见的，这是外形上看上去有这样一些。

第二个要观察他的呼吸动态，呼吸运动的情况。我们成人的呼吸，自己没有注意，如果观察的话，倒是在那里起伏，是可以看得到的。女的以胸式呼吸为主，女的实际上在呼吸的时候，胸部和腹部都在这里起伏，都在起伏，女的以胸部起伏明显一些，男的或小孩子是腹部的起伏明显一些，所以男的和小孩多半是腹式呼吸为主。呼吸形式如果发生变化，主要有些什么变化？一个是胸式增强、腹式减弱。胸部呼吸的时候，胸部很明显的在这里起伏，这个肚子上面没有看到他在那里动，那出在什么地方？病是出在肚子上面，由于腹部有了肿块，有了积聚或者疼痛，或者怀了毛毛，肚子胀得很大，把一方面是压上来了，把这个胸隔抬高了，下面不能够帮助呼吸了，里面有了物质占领在那个地方，占住了，不能够随着呼吸起伏，因此就胸式呼吸明显。如果是胸式呼吸减弱而腹式增强。胸部看不到什么很明显的运动，而腹部很明显地在这里起伏，随着呼吸运动一起一伏，那是什么问题？那是病出在胸部，肺痨、悬饮、胸部外伤，受了伤以后等等，胸部受伤以后，一呼吸运动就痛，所以他不敢用胸式呼吸，而是腹式呼吸明显。胸部两边不对称。也是和刚才讲到的，胸部如果胸隔两侧不对称，那就也可能是一边功能减弱，也可能是一边的功能增强，一边经常见到的，比如说有气、有水、有肿瘤，占领了这个地方以后，这一边的功能就减弱了，另外一边、没有病的那边就增强，两边的呼吸运动不对称。时间的改变。呼吸运动的形式，腹部、胸部、左边、右边是不是对称？是不是正常？那么时间的改变可以出现吸气长。吸气吸不进去，吸气的时间比较长，并且吸气的时候成了一个什么三凹征，这个锁骨的上面、缺盆这个地方凹进去了，胸骨柄的上面这个地方、胸骨这个地方，上面一吸气就像那个吸筒一样的，这里呼吸，一吸气的时候，这两个地方都跟着进去了，还有一个鼻子也跟着，鼻翼也跟着凹陷进去了，出现三凹证。这种情况是吸气吸不进去，吸气性的困难，经常见的急喉风、白喉。急喉风就是突发性的喉头水肿，锁喉风、急喉风发得很快，水肿很厉害，那么这种情况下，白喉或者白喉堵塞了，要赶快行气管切开，吸不进去，堵住了，气管这个地方堵住了。还有种情况是呼气延长。好多气都积在里面，吐都吐不完，张口端坐，不能躺着，躺下去就呼吸更加困难了，端口抬肩，端坐呼吸，眼睛突出，那是典型的肺胀。这个是没有办法，你说把它气管切开，再给它切开都不行，它肺泡不起作用，肺的功能减弱了，它不能够收缩，都膨大以后，缩不来了，没有弹性收回来，所以常见于肺胀、哮病这种情况。强度的改变，呼吸运动增强，还是减弱，这些实际上，我们前面讲过的这些内容有好多是西医的，过去中医不讲这些内容，但是这些内容为什么要讲呢？这些内容讲了实际上为我们辨证有好处、诊病有好处。如果是吸气强于呼气，很急促，很快、迫切，那多半是热邪，热了以后，脉也跳得快、呼吸也加快，呼吸的运动也很粗糙、很强，那是邪热或者是里面有痰浊。呼吸微弱，呼吸都没有气、没有劲，很微弱，腹式、胸式呼吸都比较弱，那多半是肺气虚，肺的功能不足。节律的改变，呼吸有暂停的现象，呼吸运动不整齐，有时候快，有时候慢，甚至不动了，过去讲、西医讲点头式的呼吸，这呼吸运动头跟着点；叹气式的呼吸，唉，呼了一下好像没有呼吸了，没有呼吸了他又呼了一下，像这种叹气式的呼吸等等，这都是一种肺气衰竭的表现，虚衰的表现，肺气快要竭了。这是望胸胁，第一个望外形，第二个望呼吸运动，休息一下。

第26 讲 局部望诊：望躯体（二）、望四肢

下面（讲）第三个内容，第三个望腹部。首先看正常腹部的形态、正常腹部的状态，这是正常的一种表现，左右对称，既不突出，也不凹陷，肚脐不突出来这样一种表现，正常的腹部。腹部平坦，对称，与胸齐平。腹部平坦的；这个腹部是凹进去的；这一个腹部就是膨隆的，三种表现形式。正常人一般来说应该是这一种，中间这个状态。

　　腹部膨隆。肚子大，肚子大当然可以见于胖子，（胖子）也肚子大一些。如果是腹部膨隆，身体又消瘦，肚子很大，但是身体很消瘦，一般胖子来说肚子大身体并不瘦，虽然他的手脚肌肉并不怎么发达，但是他一般不会消瘦。如果出现了身体瘦而腹部膨隆的，那是一种鼓胀。这个病人是非常典型的鼓胀，边上还有静脉怒张了，肚脐都突出来了，胀得突出来，你看静脉曲张，这个腹壁静脉曲张，很多的静脉血管，蓝色的，这是鼓胀。肚子大，身体也肿，那当然是水肿。腹部某一个局部膨大，就是不是整个腹部像个圆球一样的这么大了，这圆球除了鼓胀，我们上次讲肠覃——卵巢囊肿，大的也很大，当然大一般也偏重有个位置，如果是右边的卵巢囊肿，当然她右边这一边还要大一些，也有的只有局部一个地方大，就是胃脘这个地方突出来了，或者就是胃下面。前不久我就诊个（一个）病人胰腺囊肿，摸上去，外面都摸到有拳头那么大，胰头，急性胰腺炎脓肿以后形成一个肿块，吃了两三个月的药，现在才慢慢消掉了一半，还有一半那么大，现在还可以摸得到，还有一个鸡蛋大，原来一个拳头（大）还不止，外边摸上（去）很大一块，很硬，那是局部的一种癥积。可以整个腹部有水，那也是肿大。腹部膨隆有这么几种情况，常见的有这样一些情况。

　　腹部凹陷进去。腹部凹陷进去了，当然身体一般比较瘦，凹陷进去的。这一个病人腹部凹陷得很厉害了，是不是啊？腹部，舟状腹，像一个船一样的，你看四周都高一些，中间凹进去了，舟状腹，瘦得很厉害。这样瘦什么原因呢？脾胃虚，气血不足。如果腹泻，泻得几天，也可以出现这种情况，眼睛凹陷，小孩子的囟门凹陷，腹部凹陷，都可以出现这种情况，脾胃虚，气血亏虚。如果凹陷进去以后，又出现有腹皮甲错、有肌肤甲错，深凹甚至着到脊，凹到脊骨上面去了，那是精气耗竭，很严重了，到了极点。

　　腹壁静脉暴露，青筋暴露。刚才那个鼓胀病人就看到了，这个上面没有显出来，实际上那个鼓胀病人除了肚子大以外，腹壁的静脉也是怒张的，上面就可以看到一条条、一条条的静脉，这都是静脉，这个皮肤、这个样子像锅一样，真的像锅一样的，有的地方刮掉了，有的地方没有刮掉，非常晦暗。这是鼓胀的一种重证，不但是肚子胀大了，并且出现了静脉怒张。

　　脐突。肚脐突出来，是脐疝，小孩子经常出现这种情况的。小孩子哭闹得很厉害，咳嗽什么的，腹压一增高，把肚脐突出来了，脐疝。

　　第四个望腰背部。腰部和背部，腰背部。正常人的腰背部。这是正常人的腰背部，应该说有两个弯曲吧！是不是啊？胸这个地方往前弯一点，腰这个地方往后弯，臀部这个地方又往后弯，这个地方往前弯，有个弯曲，曲线美，两边对称，这是正常的一种现象，正常的腰背部。腰部和背部怎么区分？位置是以后面的肋缘为界，肋缘的上面，这个肋骨，肋骨中间是脊椎，肋缘的上面就是背，一般来说把肋缘的下面这一部分叫做腰，腰背部。腰背部，背部为胸中之府，心肺所居，与肝胆相关。腰部主要是腰为肾之府，与肾有关系。

　　腰背部的病理改变有这样几种，常见的，一个脊柱后突。如果小孩骨头还没有完全结合，还没有结合、溶合的时候，一咳嗽，咳嗽得很厉害，胸骨向前突就形成了鸡胸；肺里面咳嗽，肺胀得很厉害，向后挤着，脊椎向后突就变成了龟背，像乌龟的背一样。 

　　这称驼背。这是驼背了，还不单纯是龟背了，是吧！严重的畸形，多半是发育异常的一种表现，脊椎的疾病可以出现。背曲肩随。我们曾经讲过，背曲肩随是精气衰竭的一种表现，这个人一坐在那，背就弯着、弓着，两个肩往前面垂下去，这也不好。头倾视深，是精明之府将竭；背曲肩随，是心肺宗气将竭，大气不足的一种表现。脊柱侧弯，向一边弯曲。这也弯得很厉害，是吧！但临床上都很难找到这么典型的病人，我们教学生就教最典型的，稍微弯曲一点，那也是弯曲，是不是啊？侧弯，向一边弯着的，也是由于坐的姿势不当，发育不正常，发育不良所导致的。还有脊疳。就是后面这个脊柱，消瘦到极点以后，后面那个脊柱非常明显，就像锯木头的锯齿，齿一样的，一个一个突出出来，那是脊疳。这个病人当然现在没有看到，肯定后面也是种脊疳的表现，疳积到了极严重的程度，是吧！也可能是一个爱滋病患者，这个病人你看极端的消瘦了，胸骨这个地方肋骨一条条的，当然后面也是，肯定是脊柱像锯子一样的，像这种极端消瘦，后面看上去像锯子一样的，这就叫做脊疳。发背。发背是讲的痈、疽生于背部。名称很多，过去又叫做搭手，什么上搭手——就生在肩部这些地方，手这样可以搭得到，上搭手、中搭手、下搭手、对脐发——正对着肚脐的、生在背部这个地方叫做对脐发，对着脐来发，发生的这种病。痈、疽生于背部的，脊背这些地方的叫做发背，实际上就是背痈、背疽、腰疽、腰痈，这类病古代称为发背，多半是痰、火凝聚肌肤的这种表现，就是痈生于颈的、生于项的、生于腰的、生于背的，生于腹部的就是腹痈，生在乳房上就是乳痈，生在喉咙上是喉痈。另外一种疽（也）可以。缠腰火丹。腰部出现了红的疱疹，红的像水疱一样的疹子，皮肤红，出现这种情况的叫做缠腰火丹。缠腰火丹这个病，表现，你看，有的起了疱了，起了水疱，这么大一个水疱，围着腰部生的这样一种，红、色赤这都是水疱，这些地方都是水疱，好多水疱，小水疱、大水疱，这叫做缠腰火丹，这种病（叫）缠腰火丹。它多半是热毒，或者血热，或者湿热浸淫，反正是热，或者有湿、有毒感染，这样一种疾病，缠腰火丹。这是讲的腰背部的形态。

动态。腰背部的活动情况，角弓反张，这个已经（讲）过了的。动态，角弓反张，曾经讲过了，中毒、惊风这些表现都可以出现。腰背拘急。就是讲腰背部活动不灵活，好像不能够，只有点转动，腰背拘急，转动不利。多半是由于寒湿内侵，跌仆闪挫，腰部受了伤，有的痹病也可以出现，腰部骨质增生，有的椎间盘突出，有的腰部动了手术，有的打了个护腰——很厚一个皮子，还有铁的包着，当然腰部转动就不灵了。第三个，望躯体，望了这么几个方面，胸胁、腹部、腰背，望这几个方面。

四、望四肢

　　第四个，望四肢。四肢，望手足。手足的外形，手足有四肢萎缩。肌肉消瘦、萎缩，软弱无力、四肢没劲，瘦，肌肉没劲，软塌塌的，多半是气血亏虚，或者是经络阻闭，中风的病人就可以出现半身不遂，半身不遂的那半身四肢手脚可能就出现萎缩，萎弱无力。如果四肢肢体出现肿胀，肿起来了。脚手，脚上特别是足背、踝关节这些地方肿得很厉害。如果是红肿的，红肿胀痛多半属于瘀血、热毒。如果是压下去有凹陷的，属于水肿，你看这个一按进去以后有个明显的凹陷，这是水肿。还有脚上，特别是脚上很厚，和象皮一样的，那是种丝虫病的表现，叫做象皮腿，和象的腿一样的，象皮腿，丝虫病。膝部肿大。关节肿大，有几种情况，一种是关节本身这个地方如果受了外伤，可以吧！膝关节最容易，那踢足球的干什么的，膝关节如果是扭伤了，里面的半月板什么骨折了、撕裂了，里面有瘀血了，当然它可以肿起来，或者是这个地方有邪毒感染，热痹，热痹就是感受了邪毒，这个地方红肿疼痛可以。除了这种情况以外，经常见的还有一种情况叫做鹤膝风。这一个骨头明显就大，上下都小，就是膝关节增大，这是鹤膝风。膝关节明显地增大，它没有红，也不呈青紫色，如果青紫色，一边的关节，可能他不会两边大吧！是不是啊？受伤，不会两个膝关节同时受伤，当然也有，那毕竟比较少。如果是受了伤，青紫，一个关节肿大，他那个关节肿大也不会上下小啊。所以上下都变小，而就是膝关节增大，这个叫做鹤膝风，白鹤一样。小腿青筋。下肢的静脉怒张，小腿静脉怒张，这个病叫做青筋腿。你看，这都是静脉突起来的，静脉曲张，弯弯曲曲，和丝瓜，和瓜藤一样的，瓜藤缠绕一样的，这种都是静脉曲张了。小腿上面出现这种情况，这个病叫做青筋腿。这种情况现在可能不太多了，比如说为什么长征的时候、当兵的时候要打裹腿、绑腿啊，要用布条把小腿绑起来，就是防止走路、走很远的路了以后，血液不能回流，因为（不）回流长期淤在（下肢）就出现了这种情况。过去拉纤的人，现在没有了，过去长江三峡喊那个号子，一边喊把船用缆绳把它拉上去，那么用劲。还有那种脚夫，专门就是挑着担子长期走路的这种人。还有一种比如说理发师，理发师为什么（容易出现）？理发师都是只能够站着的，理发师不知道现在有没有坐着给别人理发的？都是站着的。还有外科医生也容易出现这个情况，这外科医生一动手术，一上去长的时候站七八个小时，五六个小时，就站着不能下来。我看我们教员现在也有的站得厉害，一站一上午、一下午，天天上课。就是由于长期的站，劳累，血液不能够回流，长期的（就）形成了青筋腿。特别是像这种，过去讲这种纤夫，这个脚夫，就专门担着担子给别人挑东西的，挑得疲倦了，累了，脚也很胀、很倦，如果把脚往水里面一放，很快、很容易就出现这种情况。属于下肢静脉曲张，这是青筋腿。下肢的畸形。畸形有膝关节向内翻；有膝关节向外。膝内翻，你看这一个变成了一个“Ｏ”形腿，这一个变成了“Ｘ”形腿，这是由于走路姿势不当，发育不正常所导致的，就是走路的时候，生病了以后，这个腿就变成了膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻。这个小孩子，小儿麻痹症，我们现在我们的学生里面每年都有这么一两个都要到考医，并且特殊要照顾，要考进来，有这个跛的，足内翻的、足外翻的这种下肢的畸形。

　　第二种是动态。望手足，一个望外形，第二个是望动态。望动态，肢体痿废。不能站立、不能行走，痿废，甚至半身不遂，或者完全瘫痪，不能动，严重地大小便都失禁，不能控制，大小便都不知道排泄这种情况的，最常见的比如说痿病。这个下肢完全（痿废），你看站不起来，很细很细，上面手还是发育得比较好，脚这个骨、足就变成了那个（样）了。这一个双拐，拄着双拐，那是运动、动态的障碍，这个都常见，很常见。手足拘急。手足拘急、转筋，手足转筋。可能有的人、我们学生都可能出现过的，受寒了以后，或者游泳的时候，手足拘急、转筋。这当然是生病的时候，手就拘急了。常见的是寒邪凝滞。受寒的时候、游泳的时候，哎哟一痛起来，痛得很厉害，手就不能够运动。掰也掰（不开）。脚，小腿痛得很厉害这叫做手足拘急。四肢抽搐，抽搐。实际上这个也应该是个手足拘急，还不是四肢抽搐。四肢抽搐实际上是四肢在运动。拘急是讲的不能动，手啊不能动，强直是拘急；抽搐是讲的手脚在动，在动那是抽搐，那是一种惊风的表现，经常见于热证。寒证是导致拘急，热证导致抽搐，寒证导致抽搐的很少见到，可能没有见到过，热证出现拘急的也比较少见。还有一种手足颤动，手、脚颤动。比如说瘿气——甲状腺机能亢进，甲状腺机能亢进经常一测，就看看你，闭着眼睛，把手放平，他一站着就手脚颤动起来了，手脚颤动，是不是啊？老年人手脚有颤动，不能写字，脚就颤动，站不稳，有这种情况。蠕动。手足蠕动，蠕动实际上没有力量，一缩一合没有力量，像蚯蚓一样的，在那慢慢蠕动，它不是那么强有力。所以抽搐、蠕动和颤动这三个症状的表现不一样，病机也不一样。循衣摸床、撮空理线。这我们讲失神的时候已经讲过，是病重失神的表现。你看这个病人手脚在这里晃动，神志已经不清楚了，输氧，在这输氧，神志不清楚，手脚在那里动，这是叫做循衣摸床，撮空理线。还有一个，扬手掷足。手脚乱动，要打人，狂躁，这是狂躁的表现。

　　第一个望手足，第二个望掌腕。掌，手掌和腕关节。手足应该也包括了掌腕，是不是啊？因为这个地方把它特殊地拿出来讲一讲。手掌厚薄。手掌很肥厚的，那是脏气充盛，胃气强的表现；手掌很薄、很瘦，是脏气不足，胃气不足的表现。掌腕的润燥。皮肤是润滑的还是干燥的，说明津液的盈亏。手掌如果出现水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自己觉得痒痛，常见的鹅掌风，手痒啊、脱皮，干燥、痒，鹅掌风，鹅的掌一样的，粗糙、脱屑，这是鹅掌风。鱼际这个地方，鱼际，大拇指本节的后面这个地方，这是大鱼际；小指头的这个地方，这是小鱼际。鱼际这个地方丰满的，大指本节（后面）这个大鱼际这个丰满，当然是属于手太阴肺经，如果鱼际丰满是胃气强的表现。大肉尽脱，鱼际销铄了的，实际上就是刚才那个病人——循衣摸床那个病人，你看没有肌肉了，这个地方没有肌肉了，鱼际削脱了，销铄了，鱼际这个地方没有肉了，是（无）胃气，胃无生气的表现。鱼际的颜色，鱼络，鱼际这个地方，看它的颜色。如果颜色发青是寒证；色赤是为热、是热证，你看，鱼际这个地方这一片很红，一般来说是热，热盛、阴虚火旺这一类的表现。鱼际络赤为热、阴虚火旺这类的表现。注意观察这些内容。

　　第三个看指趾，看指趾。看了四肢，看掌腕，再看指趾。指趾的常见表现，一个手指挛急，俗称鸡爪风，鸡爪子一样的痉挛，最常见的就是血虚感寒，血虚的人容易感寒，所以容易出现鸡爪风，痛得很厉害，就是手足拘急，四肢指节拘急了，鸡爪风。手指变形，一种情况叫做梭状指，织布的那个梭子，织布的梭子是两头尖、中间大，手指变成梭状指，这是个不典型的，类风湿性关节炎以后，这个中间就大、两头细，梭状指，并且变形了，手指关节僵硬变形，梭状指。梭状指多半是由于寒湿、痰瘀结聚所导致的。一种杵状指，杵，打鼓的那个鼓槌，杵状指。那是什么意思？就是指头变大了、变粗了，指头这个地方膨胀了，和杵一样的，这个很明显。这个手指、这个地方、指尖这个地方都很大了，应该比这中间要大很多，这是杵状指。杵状指是由于心肺气虚，血行不畅，多半是讲心肺的功能不好，肺气肿的病人、肺胀的病人有可能出现这种情况，血液运行不好。还有一种，望指趾，脱疽，望脱疽。脱疽，病情很严重，这个脱疽，坏死、干性的坏死，它不流脓、不流水，就是这么干枯了、坏死了，痛得特别厉害，完全是坏死、完全疼痛，它不是化脓、流水，而是干性的这种坏死，主要为什么会（这样）？这个血管闭塞了，严重的时候指头脱掉，甚至整个这个下肢踝关节这个地方都脱掉，完全坏死，因此叫做脱疽，脱掉。《五十二病方》里面就提到了这种病，脱疽的病，要“急斩之”。“斩”是什么意思？截肢，“急斩之，不（斩）则死矣”，他说如果这个你不跟他（切）、忍着他，不跟他切掉，反而会死掉，这是种脱疽。还有指头螺瘪，指头螺纹凹进去了，我们经常见的，洗衣服洗得太久，你们北方没有，南方种水稻的这种地方，叫插秧，插秧插得很久以后，这个指头一洗它就螺纹瘪进去了，也可能就是因为这个和水里面的渗透压，可能两个不一样，长期在这里面以后，水分跑出了，螺纹的水跑出来了，所以那是种什么表现呢？津液脱失的一种表现。那个种水稻只有手指头在泥、水里面动，所以它叫螺纹瘪了，是吧！如果是呕吐腹泻的病人，上呕下泻，高烧的病人，皮肤弹性差，腹部凹陷，眼眶凹陷，囟门、小孩囟门下陷，指头也可以螺纹瘪进去。 

　　指甲的颜色。鲜红色是气分有热；深红色，是阴虚内热；浅淡色，指甲下面应该是带红色，比皮肤颜色还要红一些，如果皮肤、指甲不红了，指甲淡白，同样是气血亏虚。指甲就没有血色，没有一点红色，指甲淡白。如果是指甲发黄，那也是湿热的表现。如果指甲紫黑，指甲变黑色了、变紫色了，你看这个地方紫黑得非常明显，这一块地方指甲变成紫黑色，甚至整个指甲都变成紫黑色，当然是血液运行不良啊、血液运行不畅啊，血液运行不畅中医就叫做血脉瘀阻。还有一个甲皱微循环，我们除了这么看以外，可以借着显微镜看指甲里面的小毛细血管、微血管它怎么样的运动的？里面的血球、它的血管长成什么样子？是不是有弯曲？血球在里面跑的是不是比较顺畅？还是流不动？扭曲了，和女同志的发夹一样，那个发夹不是很多的弯弯曲曲吧！所以叫做甲皱微循环。我们现在给学生做这个实验，甲皱微循环。这是一个甲皱循环的照片啊，是吧！你看这个血管，这是一个血管，管襻，它的管襻的粗细，这个管它的粗细、是不是有弯曲？还可以看得到血球到里面运动的情况，看甲周微循环。这一个如果是扭曲，血球到里面运行得不畅通，那可能是种血瘀的表现，和颜色变紫黑这些表现，它具有共同的，是血液运行不畅的表现。甲态，指甲的形态。变形，按之色白，放之即红。我们指甲按一下，它会变白，一松马上它就变红了，是吧！我们同学每个都可以做这个实验，是吧！看看自己的指甲按一下它会白，松就红了，这是气血流畅的表现。如果按之色白，放了以后它不红，红得很慢，红还是会红一点的，红得很慢，那是气血不畅的一种表现。好，休息一下。

第27 讲 局部望诊：望二阴

五、望二阴

望局部的第五个，望二阴。我们望了头面，望五官，望胸腹，望四肢，第五个，望二阴。

　　望前阴，应该说望前阴，有妇科疾病，如果是妇科疾病，要专门的检查。前阴是什么呢？前阴是生殖和排尿的器官，由肾所主管，宗筋所聚，特别是男子的阴部是宗筋所聚之处。阴户通于胞宫，妇女的阴户是通于胞宫，与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器。所以前阴这个地方，和肾、膀胱、肝这些脏器关系密切。给学生讲课的时候，应该作交待，就是查女性的前阴，男医生应当要有护士陪同、必要的情况下去查。那么妇科，如果是妇科，医生应该作外阴的检查。外阴的病变，常见到的、很多外阴的病变，妇科病，恐怕相当一部分都在外阴上面有反映，可以从这里反映出来。男性的前阴疾病里面，现在专门有男科、男性科。外阴的病变很多，一种是外阴的肿胀。如果外阴部出现红肿、瘙痒、灼痛这些情况，由于外阴是肝经、宗筋所聚之处，肝经绕阴器，所以认为是肝经的湿热下注，或者也有的就直接称为湿热下注。因为阴部也就在躯体比较下的地方，它都在脏腑的位置之下面，所以叫做湿热下注。湿热下注的位置应该说，注到腿上去也是的，注到脚趾上面去也是湿热下注。那么这个地方，肝经湿热，因为它是阴器，属于肝经循行绕过的地方。如果阴囊、阴户肿胀，那就叫做阴肿，可以是水肿病的一种，水肿了以后可以出现阴部水肿。还有阴囊，男子的阴囊肿大，是否有疝气？疝气也不单纯是男子有，女子也有疝气，只是男子的疝气更常见一些。你看这个小儿，这个疝气这边肿大了，阴囊肿大了，里面有物质，物体从这个腹腔里面掉到阴囊里面来了，疝气。疝气又可以分为好多种，有因为水引起来的，有的是因为血引起来的，有的是因为里面静脉曲张，里面摸上去如有蚯蚓一样、里面好像绳子一样的，那多半是精疝、水疝、血疝，还有石疝，石头，不是说里面长了石头，是讲的这个睾丸生了癌症，肿硬像石头一样，睾丸癌。所以疝有很多种疝，疝气这是个笼统的名称，它里面可以有不同的物质，可能是水，可能是瘀血，比如说阴部这个地方被踢伤了、阴囊里面出血了，这就变成血疝等等。外阴收缩。就是阴囊，甚至阴茎往腹部收，妇女或者感到阴器，大阴唇、小阴唇往里面收缩，并且疼痛。实际上，这种是不是真正缩进去了？可能受寒以后，寒性凝滞，他的阴茎、阴囊可能都处于一个收缩状态，这是可能的。但是有的说这种缩阴症、缩阴病，据说海南岛那个地方原来就是说比较多，腹痛得很厉害，这个阴囊因为都缩到肚子里面去了，外面看不到了，赶快要把它扭住，不然就缩进去了，就会死人。实际上，可能是收缩，处于一个收缩状态，是可能的。最常见的伴有的典型、就是肚子痛得很厉害，叫缩阴病，缩阴，（用）暖肝煎，中医要用暖肝煎来进行治疗的，像这种情况，那是不是一定要缩得没有呢？这个好像没有。但是这种病人还是有的，有的一紧张，特别是听说了，听到了这样，痛啊，不然人就会完了，一紧张以后，只是觉得这个地方寒冷、冷痛、有收缩感，认为阴囊、阴器、阴茎都缩进去了，这种叫做缩阴、阴缩，这是寒滞肝脉的一种表现。寒邪侵袭，寒性凝滞收引，所以他痛得很厉害。为什么说肝脉？阴器是肝经循绕的地方？为宗筋所聚之处？外阴生疮。一般的情况下，我们叫做阴疮，就是生了疮，一般的就是阴疮。一般的生疮，那多半是肝经湿热下注，和这个红肿灼热、瘙痒疼痛是一样。也有的是梅毒，叫做下疳。这个下疳过去有什么横痃这样的一些名字，那是梅毒。现在梅毒少见了，但是这个疣，性病的那种情况又多了。有的生疮很严重，有的是一种肿瘤、癌肿。这个女性外阴，是由白斑得的外阴癌，一种癌症的表现，外阴生疮。外阴的湿疹。男性的阴囊，有的时候也连接到阴茎、大腿的内侧，这些地方瘙痒、潮湿、起小疹子。这个阴囊一起疹子以后，痒得很厉害，皮肤增厚，起疹子，就像一个什么呢？像一个球一样的、绣球一样的，所以把这种病叫做肾囊风，也叫阴囊风，或者叫做绣球风。像过去什么抛绣球，去谈恋爱，什么球打到谁就是那个的，绣球，称为绣球风，形容这种病。阴囊潮湿、湿疹、瘙痒、皮肤增厚，这是阴囊风，也有的称为绣球风，肾囊风，因为它与肾有关系。实际上中医认为肾，两个大的，左右在腰部，这是两个大肾，两个睾丸它的形状和肾很相关，所以把它称为肾子，这个睾丸是藏在阴囊里面，所以叫做肾囊，肾子、肾囊。实际上，肾主水应该是讲的那两个大的，我们人身上像男的话，应该有四个肾，有两个大的肾，主要是排泄小便的，有两个小的肾，就是睾丸，它的形状是像肾脏，睾丸形状像肾脏。你看我们杀鸡的时候，雄鸡那个睾丸，和那个肾有些相象，所以它叫肾子，过去叫肾子。应该说主生殖的那个肾，应该是讲的肾子，像这种睾丸，这两个小一点的肾。所以这个地方叫做肾囊风。女性也可以，女性不叫做肾囊风，就叫做女阴湿疹。为什么出现这种情况呢？仍然是湿热下注。如果病久了，瘙痒，皮肤肥厚、增厚，瘙痒很厉害，那就可能除了湿热，可能（还）有阴虚血燥了。睾丸的异常。有的睾丸过小，甚至没有睾丸，那是先天发育的问题，无睾丸当然就没有生殖能力。也有的睾丸从腹腔里面没掉下来，都是可能的。还有一种情况，痄腮以后的一种后遗症。痄腮，小孩子得了痄腮以后，他有时候就出现睾丸萎缩。当然这个痄腮，腮部怎么跑到睾丸这个地方去了？中医怎么解释它？这个病怎么后遗、移到睾丸，使睾丸变小了？这是睾丸萎缩，可以出现这种情况，睾丸的异常。第五个，阴部有无物突出。前阴这个地方有东西掉出来，当然是讲的女性，妇女的阴部有物突出来、掉出来，叫做阴挺。阴部，这个突得不厉害，把这个阴道壁翻出来了，甚至子宫颈、子宫这个地方都翻出来了，这叫做阴挺，掉出来了。这种病认为是中气下陷，脾气主升，脾有收摄的作用，主升提。脾气下陷的时候可以出现阴挺，多半比如说产后，过去产后了以后又没有休息，劳累，阴道松弛，所以阴道壁就掉出来了，变成阴挺。这是望前阴最常见的望这么一些，实际上还有很多很多的病，子痈、子肿，这是讲睾丸的痈、肿等等，阴茎的岩等等好多的病，我们都没有讲到。望前阴最常见的有这么一些。

　　望后阴。后阴是排泄大便的地方，它和脾胃、和肾的关系密切。前阴是和肝、肾的关系密切，后阴就和脾、胃、肠、肾的关系密切。后阴的病变最常见的，比如说肛痈。肛门周围生疮，红肿化脓，这是肛痈。生在腹部的就是腹痈；生在背上的我们说叫做搭手，上搭手、中搭手、对脐发等等这些名称；生于颈子上的是颈痈；生于项部是项痈；生于喉咙的是喉痈，哪个地方就是哪个痈。那么生在肛门周围，因为肛门这个地方比较赃，细菌容易在这个地方繁殖，邪毒、湿热邪毒容易聚集在这个地方，所以它容易生疮，这是肛痈。第二种是肛裂。大便干燥，解大便解不出来，把这肛门撑破了，撑破了以后，肛门出现裂口，容易出血，这叫做肛裂。你看，看得到吧，那个地方、那红色的地方、箭头指着的地方，这就是肛门已经撑开了，出现了裂口，这种裂口很可能就容易出血，可以出现，这种出血我们前面讲叫做近血，出血是鲜红的，一滴一滴的滴下来，这是肛裂。痔疮。很常见的，现在痔疮的病人很多，我们痔瘘科都经常是满的、要等床，患痔疮的人很多，专门有肛肠科，主要是治这种病。痔疮生在齿线以内的叫做内痔，齿线就是这个地方，周围，肛门的皮肤粘膜和肠子交界的地方叫齿线，生在齿线以内，你看这是齿线，这条是齿线，生在齿线以内的这个静脉曲张的这个团块、一团团的块，这就是内痔。生在外面的，生在这个齿线外面的这些地方的叫做外痔，生在齿线内面的叫做内痔。具体是肛肠科还可以实习的，齿线内的叫内痔，齿线以外的叫做外痔。这个肛门外面，这不是长癌症，也不是一个物质突出来了，是肛门边上、皮肤上面出现了瘀血、疙瘩。它又有几种，比如说有血管的，也有赘皮，就是一种皮瓣、皮肤等等，又有几种，这是生在肛门齿线外面的叫做外痔。还有既是内痔又是外痔的，里面也长了痔，外面也有痔的，你看这个，这是齿线，这一条是齿线，齿线的里面这个胀大了的这一部分是内痔，你看这里有一个内痔、这里有一个内痔、这里有一个内痔，这里好大一个内痔。除了里面有血管扭曲、瘀血以外，这个外面，齿线的外面，它已经超过了这个齿线了，是不是？齿线的外面它也出现了血管扭曲、血栓，叫做混合痔。内外都有、混合的，所以叫做混合痔。这是痔疮，常见的有内痔、外痔、混合痔。瘘管。刚才我们讲肛痈，这个地方生疮以后，肛门周围的地方生疮，痈，凡是生疮就会化脓，溃破以后就会流脓，流脓以后，肛门这个地方又不干净，所以经常这个脓流出来以后，经常又感染，慢慢就形成一条隧道。我们以前讲到脖子上可以出现，颈子上有颈瘘、瘘管。肛门这个地方出现瘘管，我们叫做肛瘘、瘘管。瘘管就是和老鼠地道一样的，它里面有一条暗道，这种暗道，又有不同的暗道，有的是盲的、一边，有的是两边都通的，一边是通到肠子里边去了，一边通到肛门外边、皮肤上面了，内外沟通，有的是只有通一头，有的是上面交叉，有高位、低位，通到肠子的位置上，又有高的位置和低的位置，所以又复杂。复杂瘘管里面象地道一样的，到处互相沟通的，所以（叫）瘘管。这是用了一根线去探，去探这里面，就像这个地方，外面看到口子不大，但是把这个像塑料一样的管子插进去就可以探，看它插得多深，它插到什么地方去了。如果这个插得很深，是高位肛瘘；没插好深，只插得几公分就插不进去了，是低位的。那边插、插、插，插到肠子里面去了，那就不是盲端，那就有内口、有外口，这是一个探针在插这个瘘管，这地方插得进去，形了一个管子。我们先前讲的那个颈瘘，当然那一个管子就很大了，这个没有那么粗，实际上这里面也很不容易好。为什么不容易好？这个地方比较赃，特别是如果是通到肠子里面去了以后，你看肠子大便什么的慢慢到管道里面去了，很不容易好，而是经常要作手术，肛瘘的手术，要把它（治好），想办法，中医有个比较特殊的方法，把它箍扎、结扎疗法，不是一刀把它切掉，一刀，你看切掉，把这块肛门屁股也切掉，把这块切掉，那也很那个的。用松紧的线捻上油，它自己让它收缩，让这个管子脱落、坏死，长出新的肉来，这样的治疗。这是瘘管。第五个是脱肛。直肠从肛门里面掉到外面来了，直肠粘膜或者直肠从肛门掉到外面来了。为什么会掉下来的？我们女性前阴就出现阴挺，后面的从肛门，男性、女性都可能出现这种情况，我们叫做脱肛。你看，这一个病人，肠子，肠管、肠粘膜翻出来了，肠管从里面翻出来了，肛门在这里，解大便就排出来了，脱肛。有的脱出来几寸长，不能够回缩进去，那很痛苦了。

　　前阴的病，后阴的病，常见的，我们讲一下最常见的，讲这样一些，今天讲到这，休息。

第28 讲 局部望诊：望皮肤

六、望皮肤

昨天已经讲到了望局部里面的（二阴）。讲了五个了：望头面、望五官、望胸腹、望四肢、望二阴。

　　今天还有望局部的最后一个，望皮肤。皮肤的病是很多，专门有一个皮肤科，皮肤科的病也不少。那么我们中医诊断里面讲一些最基本的概念，特别是和辨证有关系的一些内容。皮肤上的病变最常见的就有斑、疹、痘、—白，痈、疽、疔、疖，这是望皮肤里面我们要讲的重点内容。皮肤的变化，同样是皮肤为气血精气之外润，需要气血津液的濡养、温煦，所以内脏有病的时候，可以反映到皮肤上面来。首先望皮肤的色泽，皮肤的色泽实际上在讲全身望诊的时候，望色，应该是望全身的皮肤颜色，这是我们的重点，（因为）面部容易观察，放到了面部去了。那么全身的皮肤的其他改变，其他地方的颜色和面色稍微有一些差别。面色一般暴露得多，阳光照射的时间比较多，所以它实际上比身体的其他部位要黑一些、暗一些，其他地方还应该白一些。如果在皮肤上，除了全身望青黄赤白黑，有没有光泽，是不是明润，那些相同的内容以外，如果出现了皮肤发赤。红，出现红的话，突然发生的，这种发赤并且是突然发生的，像头的丹痧一样的，粉红，边缘清楚，边界是清楚的，这样一种情况，有灼热肿痛的，突然比如说消褪，或者是腰部，或者头面，一片红了，边缘清楚，还有灼热肿痛这样的表现的，我们叫做丹毒。丹毒有很多种，发生于头上的叫做抱头火丹；发生在腿上的，小腿上的叫做赤游丹；发生在腰部的我们昨天（讲）望躯体的时候已经讲过缠腰火丹，这都是丹毒。小腿这一节，边界清楚，像涂的丹，并且病人自觉灼热疼痛，突发性的，发得很快，颜色很红，那么这种情况我们把它叫做丹毒。发黄。这个我们已经在望面色、望眼睛都讲过了，发黄最常见的是黄疸，又分为阳黄、阴黄。那么发黑。特别是除了面部发黑以外，乳晕、腋窝、外生殖器、口腔等这些部位，颜色呈弥漫性的棕黑色，这种病叫做黑疸。这个疸分五疸，五疸里面就有一种叫做黑疸。这些地方很黑，颜色很黑，除了脸上黑以外，腋窝、肚脐周围、外生殖器、阴部等等这些地方，颜色比较暗，黑的叫做黑疸。黑疸是肾阳虚的一种表现，西医认为是肾上腺功能的一种改变，中医认为是肾阳虚的一种表现，肾阳虚衰，黑疸。还有一种就是白斑。皮肤上或者面部，或者是颈椎上，出现一片片的白色的斑块，大小不等，界限清楚，（病程）缓慢，实际上有的说也不缓慢，突然之间、一下子就发现白了，皮肤一片片的变白了。那么这种病，我们名称是白驳风。这个病人，像这些地方，成片状的变白，片状的变白了，这是白驳风，这是白得很厉害了。我们平常看到的好像还没有这么大面积的，这片你看多大了，很大面积的这种白斑。经常看到的是这样大片的，面部，当然我们不是搞皮肤科的，身上可能有，（但）没有发现，只看到脖子上、脸上、额头上有时候出现了一片片的白，这种病叫做白驳风。中医认为，可能是风湿侵袭，气血不和，还是有什么？原因不是很清楚，可以说、只好说它是气血不和了，气血运行不畅了，有邪气，什么邪气？风、湿、毒，总是这样的一些邪气侵袭到了皮肤，认为这是白斑，出现白斑。发赤、发黄、发黑、发白，这是皮肤这几种特殊的颜色出现的时候常见的。

　　第二个是形态异常。形态异常我们已经看过肌肤甲错，这个也是肌肤甲错很明显，肌肤甲错，腿上就像鱼鳞一样、穿山甲的那个皮一样，肌肤甲错。肌肤甲错，状若鱼鳞是瘀血，这个中医是肯定的，瘀血。瘀久了以后，肌肤没有得到血液的濡养，所以就肌肤干燥、粗糙，像鱼鳞一样，这个结论是比较肯定的。凡是肌肤甲错就是有瘀血。当然瘀血也可能它还有血虚，血虚挟瘀，或者血瘀挟虚。起码局部它是血不足的，没有得到血的濡养。还有皮肤的硬化，皮肤很硬，失去弹性。比如说有的小儿，新生儿生下来以后，皮肤就硬，可能认为是受寒引起来的，实际上也可能和先天有关系。一生下来以后皮肤很硬，这种硬皮病，小儿甚至出现死亡这种情况。干燥，皮肤干燥这个比较容易掌握了，阴津亏虚，甚至开裂，特别是脚上、手上很干燥，这是阴津亏虚、营血不足，皮肤失去血的濡养所导致的，干燥。津液不足，到秋天的时候，有很多人就非得用点润肤霜之类的润滑一下，它能够对皮肤起一种润滑作用。因此干燥、开裂、脱屑，出现裂纹，都是干燥所引起来的。

　　皮肤的病症，前面讲了一个色泽的变化，一个讲了它的质的变化，形态的变化。那么皮肤的常见的病症，病和症，我们讲的是症状，皮肤常见的症状，一个是斑疹，斑和疹。斑和疹有的是病，有的是症状。在其他的病里面可以出现斑疹，也可以是独立的疾病。斑和疹要区别一下，斑和疹的区别是：斑是不高出于皮面，而疹是高出于皮面，这是一个区别，高不高出于皮肤。由于这一个高不高出于皮肤，所以用手摸的时候，用手去按摸的时候，斑摸不着，疹可以摸得到，疹有时候可以摸得到，当然不灵敏的时候也可能摸不到。疹可以摸得到，好像里面有一些麻粒、砂子一样的，可以感到，有一种感觉。第二个，（从）颜色上看，斑的颜色是深红色或者是青紫色；疹的颜色也是深红色、红色，或者紫红色。就斑和疹的颜色上并没有本质上的不同，不能说斑就是红色，疹就是黄色、白色，斑就是紫色，疹就是红色，不一定。从颜色上没有很大的区别。再一个，斑是成片，疹是成点，这是一个主要区别。斑成片，疹成点，点状，砂子、芝麻一样的这是疹。一片一片的，当然这个片有的片大、有的片比较小，一小片、一大片，反正斑是成片，疹是成点。斑是不高出于皮肤，疹是高出于皮肤。因此，疹是抚之、摸上去的时候碍手，有感觉；斑感觉不到。还有一个区别，这个斑压了以后不褪色，这个斑用手去按一下，有瘀斑的时候按一下它不会褪色。疹按了以后，往往有一个褪色的过程。褪色了以后一松，它又红了。所以主要区别是在斑不高出皮肤，疹高出皮肤。因此，斑是抚之不碍手，疹是抚之碍手；斑是成片，疹是成点；斑按之不褪色，疹是按之褪色，这么四个区别。从颜色上没有本质的区别。那么斑是什么原因导致的呢？是热毒成脓，火热迫血妄行。是毛细血管，脉络受到了损伤，血液渗到了、跑到了血管外面，渗到了皮肤下面，所以出现了一片片的斑。第二种情况是脾不统血；第三个是外伤所导致的，当然外伤也还是损伤了血络。斑分为阳斑和阴斑两种，这是阳斑，它不是一点，它还是片。虽然有的地方是一点的出血，但是它不高出于皮肤，不高出于皮肤的，这是斑。有的成了暗红色了，暗色了，有的是鲜红色。那么有的鲜红，有的暗红，和出血的时间有关。出血久了以后，慢慢就变暗了；开始出的时候，多半都是鲜红色的。这种情况、这种病人可能有发烧，有发热的表现，甚至高烧，出现了斑，它和云片一样，锦纹云片，因此是湿热证。那么阴斑它的表现，紫暗色，颜色不鲜艳、不鲜红，有很多病人都是这样，无缘无故怎么身上、腿上，哪个地方紫了一片了，又没有受伤，又没有撞过，碰撞了一下，你说它把血管碰破了，他没有受过伤，自己不知道为什么，一看，洗澡的时候，什么时候发现哪个地方一片，这种我们中医来说，多半认为是脾不统血，是虚寒证，脾不统血。它的特点是青紫色隐隐，隐隐的，不像那个斑那样红，青紫色，出现也不知道，什么时候消褪也不知道，反正它无痛无痒、无缘无故的出现了。实际上认为是一种阴斑，是属于虚寒证，脾不统血。比如说西医说的血小板减少性紫癜，那很可能就是一种阴斑。发高烧的病人，发热，而出现的血管里面凝血这种情况的，那就是阳斑。那么疹呢，前面是讲了斑和疹的区别，斑分为阳斑和阴斑，斑也有独立的病，疫斑热，那是高热又出现斑，出血为主要表现，有一种病叫做疫斑热。那么疹很多是独立的疾病，就是以出疹子为主的。一种是麻疹。麻疹病人，有点的，这些地方都有，脸上，这都有很多的点，可以看得到的，这是麻疹。麻疹病人经常出现的，这个地方有流行，一般有发热，发热三天以后，一般是三天左右就出疹子了。在发热期间，在出疹之前往往有喷嚏、流清涕、流泪这样一些表现。看一看耳后，原来讲耳后脉络发赤、耳根发凉，那么这个时候我就看耳后，可能它就先出现疹子了，很快就扩散到全身，这是麻疹。第二种是风疹。也是小孩子容易得的。麻疹也不一定是小孩，他没有出过麻疹的，我发现三十多岁出麻疹的，他从小没出过麻疹，到了三十多岁出麻疹了。开始都没有注意，没想到三十多岁发烧，身上出现疹子了，结果还是个麻疹，他就从小的时候没出过麻疹也可以（出）。麻疹一般来说是小孩子（得的）。风疹，风疹也多半是小孩，成年人也可以出现。你看，这是风疹，这一片，到处这些疏散的、这是成片状的出现疹子了，风疹。幼儿园、托儿所，那经常风疹流行。风疹它的特点和麻疹不相同，风疹一般发热、全身症状没有那么明显，没有什么打喷嚏、流清涕、流泪、眼泪汪汪，没有那种情况。但是它有一个特点就是耳后的淋巴结肿大，耳后臖核肿大——淋巴结肿大。第三种是瘾疹。瘾疹它的表现，一片一片的，多半是过敏。可能有的人吃了虾子，甚至有的吃了鸡蛋，哎呀，全身痒，一下一片起来了，打青霉素什么的，这是瘾疹，是涉及了这种，也是风邪，中医认为也是风邪，一种过敏源引起来的。瘾疹，一片片的，成片，这是瘾疹。除了这几种都是独立的病，麻疹、风疹、瘾疹，这都是病。阴斑、阳斑，那只是区分斑的性质，它不是一个独立的病。当然它可以有独立的病，比如说刚才讲，阳斑就可能出现那种温毒的疫斑热，疫是传染性吧，传染性的流行性出血热，那就可能叫做疫斑热，那么它可以是病。作为斑这个形状它是分为阴斑和阳斑来分的，它不是独立的病。麻疹、风疹和瘾疹都是一种疾病，都是疾病。除了这种独立疾病以外，温病过程里面，它也可以出现疹子。热入营血的时候，可以出现疹子，那就它可以和阳斑的相同，它既可以是有的出现疹，有的表现为斑，成点的时候就是疹，成片的时候就是斑。所以它和那个阳斑有共同的地方。阳斑的原因既可以导致斑，属于阳斑，也可以出现出疹子，所以斑疹有时候也可以同时存在。

　　第二个是水疱。皮肤上面出现水疱。出现水疱成簇，或者是分散的小的水疱，这样一种症状，皮肤上出现里面有水。水疱里面又分为白、水痘、热气疮和湿疹。当然湿疹那里面的水可能看不到，你那个疹子很小，皮又比较厚，可能就看不到里面有透明的水，但是抓破了以后，瘙痒，它有时候处于一种潮湿的状态，说明里面有水。最特殊的是白，西医没有白这个名字，但是西医据说它有白疹，有这么一个说法，白疹。白是中医非常重视的一个症状、体征，出现了白，说明是有湿温。看得到吗？白很小，一点点的，和针头大小，针头那么大，针灸针的那个针柄的那个针头那么大，白色的，一颗颗的，这是最大的。那白色的，这个地方，你看，白色的，一颗颗的。它的表现是晶莹如粟，和粟——小米一样，颗粒不大，晶莹如粟。高出皮肤，你摸的时候可以感觉得到，高出于皮肤。根部肤色不变，就是整个皮肤它并不潮红，里面含了浆液，里面含了水分，破了以后流水。实际上是什么问题？实际上是这个汗出出来的时候没有完全出出来，这个皮肤没有破，表皮，这个表皮，这汗出出来了，鼓生了一个水疱，汗没有出出来。由于这个汗它相对来说颜色白，出出来的并不是出的白汗，就和皮肤相比，汗在里面，在这个皮肤的里面，这个皮肤没有破，汗没有出出来，汗孔没有把汗排出来，积在汗孔的周围，形成了这么一个水疱一样，因此显成白色。这种病人不太多见，我还只看到过一例，不知道大家看到过没有？我只看到过一例。白，出现在胸部和颈部，颈部、胸部这个地方比较明显。腹部、背部和其他的地方没有发现。常见的是胸部和颈部这样的地方。这个白是一种湿和热的表现，病人往往都是有发热，发热的时间并且比较长，汗出不畅，湿热，湿和热互相蕴结在一起，热把湿蒸发出来，但是湿有粘滞的特点，它并没有通过汗排出来，所以在皮肤里面形成一种小的水疱，形成一种汗疹。因此中医认为它是湿热的一个典型表现。不是每个湿热病人都可以出现白疹、白，但是一旦出现白的时候，可以说这是个湿热。最常见的湿温病，中医讲的湿温病，比如说肠伤寒，我看到的那一例就是个肠伤寒，在传染病医院看到的，肠伤寒。不是肠伤寒的病人，湿热的病人，中医讲的湿温的病人都可以出现白。但是一旦出现白，肯定是湿热。这种湿和热蕴结在一起，湿热和中医讲的这个湿温不容易缓解，不容易除。热因湿蒸，热蕴湿内，这个互相如针穿履。如针穿履是什么意思？这个针穿这个鞋底，农村里有的老太太用这个针做鞋底，作鞋底把这个针穿过去，穿过鞋底，那很不容易，要用抵针那么抵，不容易，为什么？中医认为，湿和热交织在一起，不容易排除、不容易缓解，因此身热不扬，汗出不畅，这个白就是因为汗出不畅的一种表现，因此它是个湿温的典型表现。多发于颈部、胸部，四肢偶尔见到，面部不出现。消失的时候，有皮屑脱落。消褪，这汗出来以后，把皮肤一冲破，因为它形成了一个水疱，一冲破的时候，它有皮屑。这种白根据它的表现和它的预后，又分为（晶和枯）。白是一种湿温的表现，湿热蕴养而发，湿热透邪外达，是一种邪气向外透达的表现，但是透达不畅。根据它的表现分为两种，一种是晶，一种是枯。晶是讲的这个疱里面颗粒清楚、饱满，一颗颗的、饱满，说明什么问题呢？这个皮肤上面出现汗疹、水疱，说明里面含有水，津液没有严重地受到损伤。如果是那个汗疹，白枯了，根本就没有水，我们看上去，那白真的看上去是有一颗颗的像天上的星星一样的，是白色的。如果这个时候枯了，颜色枯槁，里面看上去没有水分，那叫做枯。枯说明津液已经亏虚了，精气不足了。这是白，又分为晶和枯。从白可以看到疾病、湿温病的顺逆。如果出了白，这个水，湿热之邪，通过汗，刚才讲白实际上是一种汗疹，通过汗排出来了，神志清楚了，发热退了，当然是好现象。如果白出得不透畅，甚至里面没有什么水分。枯出得不顺畅，这个邪气没有排出来，仍然是发热，热不退，甚至神志昏迷，当然这是热毒没有排出来，这是逆证。如果排得顺畅，那是顺证。因为顺证随着汗出出来，我们平常的人也是，发热的病人出身汗他就会降温，体温就下去了。这个汗疹出出来了，温度降低了，神志清楚了，当然说明这个邪气——湿热之邪已经排出来了。所以从这个全身的情况和白结合起来，判断病情的预后。

　　第二种情况是水痘。一颗颗的，小孩子也容易出现，出水痘，幼儿园的小孩也容易出现。它这个水痘是一颗颗的，周围皮肤是红的。刚才讲白，白颗粒比较小，皮肤，周围的皮肤没有改变，不红。水痘虽然里面也是一个水疱，颗粒大一些，白的颗粒很小，这个水痘的颗粒（有的）像黄豆，有的像那个蚕豆，你们北方叫什么豆？反正有大拇指这么大的，有这么大的那种豆，大豆吧，你们是不是叫大豆啊？像这种颗粒大。周围的皮肤是红色，周围有红晕，里面有水。你看这个里面典型的，里面有水吧，这个中间还凹陷进去了，像个肚脐一样的，它还有个脐，就是中间有好几个中间都凹进去了，这个是拱着没凹进去的，这是水痘。水痘是椭圆形，当然也可以圆形、顶满无脐。实际上它有的时候也（有脐），因为它比较大，它可以出现有脐的，顶是满的，晶莹明亮，里面的浆液稀薄，皮薄容易破，大小不等，分批出现这么一些特点。这都不是看一次了，是不是？或者要经过询问，他是不是前几天哪些地方出了？昨天是哪个地方出了？今天又哪个地方出来了？昨天胸部出现了，今天手上也出来了，破了以后流水了，这种情况，这是水痘。水痘说明什么问题呢？外感湿邪，水痘应该也是感受了邪气所引起的，也仍然是湿热。它的性质和那个白也相同，但是白是湿温病的一种典型表现，白的病程、病情，湿温病的病程长，而水痘可能就是三五天、一个礼拜就好了，是小儿科里面的一种传染病。

　　第三个是湿疹。这是面部湿疹，是不是？这女孩面部有一些湿疹。实际上很多地方都有湿疹，耳朵后面、手上、脚上、阴部、肚脐，都可以出现湿疹。这个是举了一个面部出现湿疹的一种病人。这种湿疹它的特点是小丘疹，里面也有水，也有水分。破后渗液，或者糜烂。有的湿疹水疱看不见，它很小，像一个麻粒一样的麻子和粟——小米一样，看不到水。但是抓破了以后它痒得厉害，一抓破了以后，它可以有渗液，有液体，黏乎乎的，那说明里面是有水的。而大一些的，就可以明显的看到里面有水分，水疱。也仍然是湿热蕴结的表现，湿热蕴结，复感风邪，又感受了风邪，是风热湿邪郁于肌肤的一种表现。这些水痘、湿疹、白，都是有湿热。为什么它有湿热？因为它里面有水分，因此是湿。它不光是一种水分，如果是单独的水，那就是水肿。它里面有热邪，有皮肤发红，瘙痒，甚至疼痛这样的表现。湿疹和水痘的区别，湿疹比较小，瘙痒，水痘也有点瘙痒，但是水痘出来一次以后就再也不会出了，一个礼拜就全部好了，这个湿疹就是延长，时间很长，长期的。你不能说哎呀，它两个都是这种有水疱，皮肤上面有瘙痒，出现水这种表现，你不要把水疱当成湿疹，因为水痘它只有一个礼拜之内、三天五天就好了，而这个湿疹可能有的时候就是几个月，甚至很多年。白就更不一样了，白它有发热，长期发热，很长一段时间，然后出汗，出现那种白。它是整个温热病的过程里面出现的那种表现。这一个水痘是皮肤病，那个白是传染病里边的表现，湿疹也属于皮肤病，因此全身的情况水痘和湿疹都是比较好一些，白的全身情况很差。这三个我们能不能够区分得开？一般能区分得开来的。水痘只有几天，湿疹的时间比较长，瘙痒很明显。还有一种，热气疮。这个热好像蒸气一样的蒸上来，叫做热气疮，也叫做热疮，是讲的它的表现。口上、口唇的周围，这有时候看，哎呀，我这口上面俗话说有火了，这口唇都烂了、口唇周围生疮了。这是严重的，生得比较多，有的可能就是生一两个，像这样的，口唇、口角这些地方。认为这是一种热气往上薰蒸所形成的，热气疮。热气疮也是一个病，是口角、唇边、鼻子旁边出现粟粒大小的水疱，实际上有的不止粟粒大，我们平常见到的一般的都不止粟粒大，都比较大一点、大一些，并且灼热疼痛，口角这个地方红，痛，是感受到风热之邪所导致的。这是皮肤几个常见的病症，斑疹、水疱，水疱里面又分为白、水痘、湿疹，还有热气疮，它们都有一种疱，有水这样的表现。几个常见的病症，症状里面有疾病，有属于疾病的。

　　疮疡。疮疡，这是外科最常见的一些表现。疮疡里面，中医起码要分为四大类，痈、疽、疔、疖这么四类。一个人生疮、生疖子，到底是生疮还是生疖子？我们不是外科医生，应该也能够区分得开。痈、疽、疔、疖四种疾病，疮疡过去叫做诊疙瘩，这个医生，外科医生，这个诊疙瘩的医生，他就是诊疙瘩的，诊疙瘩实际上就是诊疮疡的意思。痈。我们看，我们已经见过颈痈，有一个图片吧；乳痈，见到过吧。这个痈，肘这个地方出现了，这是肘这个地方出现了痈，中间并且有一个黄色的脓点，这个脓头非常明显，红，皮肤都胀破了，已经脱皮了，这是一个痈的表现。我们看到的乳痈、颈痈，都是这个状态，是不是？凡是痈，它的特点是什么呢？红肿高大，很大，这个按照《诸病源候论》上面九寸以上，《内经》上面甚至是三尺，那三尺肯定没有三尺大，我们这个人整个也没有三尺，但是大的也是有三尺的。我曾经看到一个，这个背部一个痈，整个背部它那个下面，背的那个皮肤下面整个都空掉了，都化脓成了一个（“蜂窝洞”）了，换一次药换两个小时，我就看到过这样典型的一例，那是当实习医生的时候，那实习医生就换药，那换药要换两个小时，那脓到处要把它擦干净，然后给他冲洗。整个背部这一片都烂了，那也可能确实就有几尺。痈反正特点就是很大，高，红肿痛热明显，红肿、高、肿，是不是？红、灼热、疼痛，形成脓痈，它的特点就是凡属是痈都要形成脓，早期治疗也可能还没有形成脓的时候那就把它阻断了，治好了，那当然也可能的。一般来说，如果没有及时治疗，它都会形成脓，容易形成脓。它有什么特点呢？未脓易消，还没有形成脓的时候，吃药、打针，可能就把它消掉了，这地方红了一片了，好像要生疮了，一吃药打针，中医五味消毒饮，是不是？五味消毒饮这样的药吃进去，也可能没有形成脓的时候容易消；已经形成脓了以后就容易溃，刚才那个走散，那个很明显的黄点，那个黄点很快就会溃破，或者用刀、用针稍微划一下，脓就出来了，这个脓一出来了以后，脓一挤尽，脓一尽，很快慢慢就好了，这是具有未脓易消、已脓就易溃；脓出了以后，就易敛，把这个脓液排出来了以后，疮口容易收敛这样的特点。它属于阳证，属于火毒，湿热，气血搏结在一起所导致的。西医说有细菌，中医说有湿热、热毒。由于这个热毒以后，气血都在这个地方壅聚在一起，很快就化脓了，这是痈的特点。

　　第二个是疽。疽的特点，疽和痈不同，疽属于阴性的，痈属于阳性的。痈它是红肿、高突；疽是漫肿无头，皮色不变。这个地方痛得很厉害，或者是股骨这个地方，或者是足部踝关节，你比如说我们有的股骨颈骨折以后，股骨头在里面坏死，有的是那个痨虫，我们不是讲结核，骨髓，痨虫跑到骨髓、骨头里面去了，骨质坏死。骨结核，中医叫做骨痨，病字头的那个痨，痨虫跑到那里面去了。这个痨跑来以后把骨质都坏死了，那么它在坏死之前、还没有穿破之前，知道那个踝关节，或者髋关节、膝关节，哪个地方，哎呀，里面痛，因为它的部位很深，因此外面看不到红，也摸不到。这个痈的话，在体表、在皮肤肌肉这些地方，一看就红起来了，摸的时候灼手，自己感到灼热疼痛。这个疽属于阴性，部位很深，外边看不到红，肿也不知道到底边缘在哪个地方，它的头在哪个地方找不到，不固定，找不到，反正就是疼痛不已。你到底是哪个地方痛得最厉害？这如果是一个痈的话，那个脓头的地方痛得最厉害，像鸡啄一样的刺痛、灼痛，像鸡啄米一样的随着脉搏的跳动，鸡啄米一样的，看到里面跳动。那么你这个疽在哪个地方痛？他自己也描述不太清楚，反正这个腿里面痛，哪个地方痛？部位自己描述不清，方位难以确定。由于它的部位深，它的邪气也不是火毒，刚才讲痨虫，阴寒凝结、痰湿凝聚所致的，因此难消、难溃、难敛，不像那个痈，很容易的，没有形成的时候，吃药可以很快消掉；形成脓了，它可以溃破；溃破以后，很快就好了。这个疽它是很难消掉，你还不知道消哪个地方，从哪个地方消起，因为部位很深，很难从里面溃破出来；一旦溃破了，那就不是那么容易（好），把脓液一出来，就好了！一种叫做附骨疽、脱骨疽，骨髓里面坏死以后，脓流出来，像那个破棉絮一样，甚至里面挟有坏死的骨组织、骨的碎片，长期的就慢慢流脓，不得好。一流脓流不好了以后，长期就形成一种什么？有的形成瘘管，是不是？我们讲过淋巴结核，瘰疬可以形成瘘管；肛门周围可以形成肛瘘。那么这个地方也可以形成瘘管，像这种情况，溃后可以伤筋、伤骨，它属于阴证，所以它属于无头疽。为什么叫无头疽？痈它是明显的有个头，有个脓点。这个（疽）头不明显，不知道在哪个地方，所以叫无头疽，属于阴性，属于阴寒凝滞、痰湿凝结。它的性质和痈截然不同，但是它也具有流脓、溃破这样的特点。因此，疽属阴，痈属阳。痈者壅也，气血壅积在一起，为什么叫痈？气血壅聚在一起。疽是气血阻滞，疽者，阻也，阻滞的阻、阻碍的那个阻，疽是阻也，气血阻滞不通畅，阴寒凝结。所以它一个属于阴，一个属于阳。

　　第三个是疔，疔疮。疔疮，我们看一看，这是一个鼻子旁边生的疔，也有一个小脓点，是不是？鼻子旁边。由于它生的部位这个地方我们中医叫什么部位？经穴上叫做迎香，就是迎香疔。如果它生在这个地方呢？那就是眉中疔，是不是？眉中。如果生在这个地方呢？人中疔。如果生在口的角这个地方呢？锁口疔。生在颧骨这个地方呢？颧疔。太阳疔，（是）生在太阳这个地方，太阳疔。根据它的部位不相同，就有各种名称。疔疮的特点，形小如粟，实际上红肿也不单纯只有个粟那么大，比粟还是要大一点，但是个体相对于痈和疽来说，它是小的，相对于痈和疽比较小。但是它有个特点，为什么叫做疔？像钉子一样的深深的扎在里面，根深如钉，这就是它为什么叫疔的特点。漫肿灼热，所以周围还是肿，中间有一个小的脓头、脓点，但是全身的症状，局部症状来说，除了疼痛，痈和疽都疼痛，疔也疼痛，这种疼痛除了痛以外，还有麻木的感觉，有一种麻木的感觉，麻木疼痛。它发的部位，痈多半发在什么地方？凡是哪个地方都可以出现，头上、脑部、顶部、颈椎上、脖子上、胸部、腹部、咽喉、背部、手上、脚上都可以出现痈。但是疔它的部位就是固定的，它的部位在什么地方呢？只出现于颜面和四肢，其他地方你不能说背部生了一个疔、胸部生了一个疔、颈椎上生了一个疔，这是不对的。只在颜面的和手上面的、脚上面的，这就叫做疔。经常是因为竹木的刺伤，也有的没有明显的刺伤的原因，找不到。我就曾经生过，并且是红丝疔，那也没有感觉到哪个地方受了伤。总的说应该是感受到疫毒和火毒、疠毒。它的特点，归纳起来有这么几句话：疔小脚根深，疔比较小，不大，它那个最突出的地方像一个粟粒一样，粟一样的。麻痒疼痛甚，痛得很厉害，疔疮痛得很厉害，又麻又痒，又麻又痒又疼痛，这个病很想要抓一抓，又痛又痒又麻，很想用手去抓。切记，疔疮的病人是切记不能够抓，不能够用手抓的。未老先白头，就是它红那么一片，一小点点的白头，刚才我们看的那一个，这个人有一个白头，一个小的白色的脓点，那是白头，未老先白头。挤压就易走黄，切记不能挤压，这个地方如果是，哎呀，你这个地方有了脓头，已经形成脓了，我给你划破、我给你开刀、切开，或者这个地方痛、麻，我把它挤一下，切记挤不得，不能挤，如果一挤的话，这种邪毒就内窜了。为什么？面部的血液是非常丰富，特别是眼睛三角，这个面部三角的地方，那一挤很快跟着血液就跑到颅脑里面去了。手上，我们曾经讲过手上的血液也是非常丰富的，手和脚，那么这个地方一挤，容易出现疔毒走黄，这个毒就跟着血液跑到全身去了，最容易出现这种情况。为什么要特别注意这个问题呢？因为它很容易出现挤压，瘙痒，有的时候我痒一痒，看到都已经成脓了，好像白了头了，挤一下，把这个脓想挤出来，一挤就完。实际上它的周围很硬，未老先白头，切记不能挤。它的特点除了疼痛以外，痒和麻有这样的表现。根是很深，所以这个疔虽然范围不是很大，和那个痈比较，痈的是几寸，甚至上尺，有一尺那么大。这个疔就是很小一点点，虽然好像是小，但是全身症状很严重。疼痛、麻、痒，甚至发热，烦躁口渴，症状比那个痈不会轻。它的特点是根子扎得很深，不像那个痈，成脓了以后，把那个脓一切开、一排出来、一挤破，很快好了。它这个不容易好，挤也没有什么脓，挤不出脓来，这是疔疮的特点。疔疮根据它所在的部位不同有很多的名称，刚才面部可以出现什么人中疔、迎香疔、眉心疔、什么印堂疔。在手上的那就更多了，手上，因为这个手像个什么东西？像个蛇一样的，蛇头疔、蛇腹疔、蛀节疔、托盘疔、虎口疔、合谷疔等等，名称很多，看它生长在哪个部位，根据它生长的部位不同（而名称不同）。虽然只有这么一个小小的，不会有多个，疔疮不会满脸都生疔疮，那也不会的，手上十个指头都生疔疮也不会的，它就是那么一个，就这一个就很厉害，疔疮。

　　疖。疖子，我们看，这小孩子生疖子了，你看，大的、小的，你看，有大有小，这生疖子了。疖子就像那个竹节一样的，有节也，摸上去有结节的感觉，就是说有很多的小结节这样的表现。形小而圆，这个形小，只能说和痈、疽相对来说，和痈相对来说形小；和疖（相对）来说，形状就不一定比那个疔小。形小而圆的，红肿热痛有，但是不很严重，不像痈、不像疔那么明显。根浅，疔就是根很深，疖是根浅。并且有一个脓出即愈，长了个疖子，把这脓挤一下，挤出来了，就好了。所以小孩很容易出现的疖子。它的大小和疔是差不多的，疖子可以生在头面，也可以生在手上，也可以生在背部、胸腹部都可以生。它和痈不相同的是：痈的范围很大，红肿痛热，这个范围很大；疖是小，像一个树结一样的。它和疔不相同的地方在什么地方？都可生在头面部，可以吧，但是疔只生在头面部和四肢，疖除了头面、四肢以外，胸背部它也可以出现疖子，长疖子，可以出现，没有只局限于头面部、四肢。疔它是很局限的，只限头面部和四肢。第二个，疔，疼痛瘙痒麻木明显；疖子，生了个疖子，小孩玩得乖乖的，他没一点事，农村有些小孩他整天去玩，他没感到哪些不舒服。生疔了以后，那就痛热，麻木瘙痒很明显，很厉害。疔只生一个；疖子可以生多个，这也是一个区别的地方。总的说，疖子很浅；疔很深。疔是钉也，疖是浅，浅表的一个结节。疔没有什么脓；这个疖子容易化脓，化脓了以后挤破就好了；疔是切记不能挤。能不能够区别开来？应该是可以区别的。当然它的原因，也是火热、湿热、毒邪，和那个是相同，只是疖实际上这个疖可以说就是痈，很小的一种痈，很小，就在皮肤上面形成的这种。那痈是在皮肤下面肌肉这些地方都出现了，皮下组织出现的，而疖子只是在皮肤上出现的，浅，疖子没有到肌肉里面去，只在皮肤上，痈是皮下组织都可以受到损害的。疔虽然是小，但是深。这就是疔疽痈疖，这常见的四类疾病，不是一个疾病。痈，我们是很多个痈生在不同部位，有不同的痈。疽也生在不同的部位，有不同的疽。疔生在不同的部位，有不同的疔的名称。疖，当然就没有说这个什么头，只有说头疖，这样的疖子，没有说疖又分几种，什么蝼蛄疖，很多的像那个蜂窝一样的，它很多个疖子，那也有，但是一般来说，没有仔细那么区分了。痈、疽、疔都是分了很多名字，疖的名字必然少一些，这就是很常见的。作为我们，虽然不是搞外科，可能有的同学今后虽然不是当外科医生，但是像这种情况出现的时候，你起码对这四大类的情况，它的预后、它的表现，应该是区分得开。你不要把痈诊成疽，不要把疔当成痈，也不要把疖子当成疔，疔不能作疖子治，要区别得开来。

　　休息一下。

第29 讲 局部望诊小结

望皮肤，这个已经就（讲）完了。局部望诊我们整个就讲完了，讲了六大部分，六个部分的望诊：头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤。望皮肤，实际上刚才讲的疽很可能还不是皮肤的问题，不完全在皮肤，很深。这些内容，内容多，比较零乱，有相当一部分是属于诊病的内容。我们要求同学知道有一些带常识性的（内容），知道有一些：斑，什么是斑，什么是疹，这个病人来了是痈还是疽，这是看到了这种表现，你比如说阴挺、脱肛、疝气，知道这作为一种常识性，作为医学生、中医学生应该掌握。但是实际上它的形成机理，它的具体表现，并不是我们这样简单的就可以、几个小时就能够掌握的。你要诊断是疽，这种疽怎么治疗？它的诊断根据是什么？那恐怕也不是我们这样几分钟就能解决问题的。一个皮肤科，一辈子那个医生就是诊断那么一些皮肤病，几十种病。我们作为常识的应该掌握，因此对这些内容，我们讲课的时候也讲得并不详细，对学生要求也不是那么（严格），你必须都给全部的死记硬背，都要牢牢掌握住，实际上没有掌握住。我们不是搞这个专科的，可能我们老师也没有掌握。那个皮肤病，皮肤病里面有好多种，什么癣，我们现在好多都没有讲，癣，那癣就有几十种癣，我们不是搞皮肤科的，搞不清，但是常识性的东西我们要掌握。下面我们把这个局部望诊的内容复习一下。

　　头颅。正常的头颅，大小正常，头发是润泽光亮，看头部的时候，面部是荣润含蓄，这是望头部的一种表现。头大。头大的小儿往往面部就显得小，头大面小，这种小儿智力低下。为什么头会大？这里面恐怕是有水停留在里面，水停于脑，小儿出现的时候多半认为是肾精亏虚。头小。小儿面部这么大，面部大，头就小，头小尖圆也仍然是智力低下。中医认为是肾精亏虚，颅骨失常，发育失常所导致的。方颅。头呈一个（方形），额头，两个额这两边突出，头部和额部都呈一个方形，称为方颅。仍然是面很小，头顶平坦，颅成方形，肾精亏虚。除了肾精亏虚以外，脾也可能虚，脾虚精亏。就是说除了先天以外，也可能还有后天性的。囟填和囟陷。囟填是讲的囟门这个地方突出出来了。为什么会突出出来？可能是痰和水饮上冲。囟陷，这是人为的画的，并不是这个样子。囟陷是讲囟门这个地方凹进去了，是由于津液亏虚，精血不足，囟陷。头颅主要是看那几个：头大，头小，方头和囟陷、囟填。

　　头发。中国人发黑稠密，润泽，说明肾气充盛，精血充足。发黄。成年人的头发发黄，头发比较黄、稀疏，一般来说，是精血不足。因为发为血之余，肾之华在发，所以说它是精血不足。也可能不一定，也说不定还有湿热还是什么的。按中医的道理来说，一般是这样解释。发黄，如果小儿头发发黄，并且像结穗一样的，结穗，打结了，枯黄无泽，常见于疳积病，小儿疳积经常可以出现这种表现。发白。正常的人年龄大一点，都有发白。也有的先天禀赋就可以出现发白的，少白头，年青的就发白。那么不应当白，它就显得比较白，那也可能还是劳神伤血了的原因，还是精血不足、亏虚的这种表现。你说他的头发特别白，并且还憔悴，没有什么润泽，光泽。有的白发也白得很漂亮，很好看，那也不见得是肾精、精血不足。如果头发白而比较脆而无华，那就是精血亏虚的表现。如果是成片状的脱发，头皮光亮，这个叫做斑秃，认为是血虚受风，它的原因认为是血虚受风。

　　面肿。迅速的肿起来，新起的、突然，昨天还好好的，今天一起来，这小孩脸上眼皮怎么看到肿起来了？这种急起的、迅速的肿的叫做阳水，多半认为是风邪犯肺，肺失宣降，风邪所引起来的。面色白，字，面色白，慢慢的肿，肿的时间长，多半是脾肾阳虚，属于阴水。脾肾阳虚，脾肾，肺脾肾，阳水多半属于肺表，阴水属于脾肾阳气亏虚。口眼斜。口和眼睛到一边，到了这一边，实际是这一边的风邪、中了这一边的经络，面肌不仁，这脸上的感觉也不知道了，没有感觉了，这是风邪中络。风邪中络指的是什么问题？全身没有，手脚仍然是很方便，只是口眼斜，是风邪中了这个经络。那个病叫什么病？这个病？口僻，僻，单人加一个辟，孤僻那个僻。惊恐貌。面部的表情上出现了那种恐惧的感觉。实际上恐惧的感觉它最主要的表现是眼睛睁得很大，感到很害怕，瞪着眼睛。小儿惊风、狂犬病、瘿瘅、瘿气都可以出现这种情况。

　　眼部分属五轮。五轮里面我们讲过内眦和外眦，它小的血络属于心，所以叫做血轮，属心，血轮；白睛，白睛属于肺，肺主气，所以属于气轮；黑睛，黑睛属于风轮，因为黑睛属于肝，肝主宣疏，风，所以叫做风轮；水轮，是讲的瞳仁，瞳仁这个地方属于肾，瞳仁大小可以调节，属于肾，所以叫做水轮；上下的眼睑，属于脾，属于肉轮。这是五轮学说，应该掌握这个区分。目有神、无神，这是望全身、望神一个很重要的指征。那么目有神的表现是什么呢？视物清楚，精彩内含，神光充沛，反正是很光明、光泽、明亮，有一种神光放射出来的这种表现，看东西很清楚。应该说有神除了这个表现以外，我还讲过两个，应该还有什么表现呢？结合动态来看，它有什么问题？活动灵活，眼球的活动是灵活的。还有一个，瞳孔，瞳神反应应该是灵敏的，光线，你拿个手电筒去照，他没有反应了，对这个光不敏感了，那当然也是无神的表现。所以除了这三个以外，目有神无神，应该还加上眼球的运动灵活、瞳神的反应灵敏。这是一种精气未衰（的表现），就是生病的话，也比较轻，比较容易治疗，这是目无神。没有神的表现，视物昏暗，目无精彩，就不像刚才那一个。前面这个，你看那个白睛、瞳仁非常清楚，有一种光彩照射出来。那么无神的这种病人，他没有那种精彩，视物不太清楚，浮光暴露，当然如果还有眼球迟钝、不会转动，瞳孔反应不灵敏，这是无神的表现，说明精气亏虚，病比较重，相对来说，比较难治。目的形态上看，还有目赤肿痛。见于实热证，白睛发红，甚至这样的黑睛上面也都充血水肿了，两眦有赤痛，两眦充血，疼痛，眼睑赤烂，甚至眼睑都红了，全目都出现了一种赤肿的表现，这是一个实热证，目赤肿痛是一个实热证的表现。白睛如果发黄，白睛发黄，分为阳黄和阴黄。阳黄的特点是黄色鲜明，阴黄是黄色晦暗。阳黄属于湿热内蕴，阴黄属于寒湿内侵。目胞浮肿。眼睛肿得很明显，眼睛都睁不开了，水肿病，当然湿邪困脾，如果是突然起的，还没有到脾虚，也可能是风邪侵袭也可以，过敏的时候也可以出现这种情况；如果是长期的，很可能是湿邪困脾。如果眼窝凹陷。凹进去了，多半是津液耗伤，上呕下泻、高烧、烧伤等等这些，损伤津液过多，没有得到补充，是一种津液亏虚的表现。病情极重的时候，全身衰竭的状态也可能出现这种情况。眼球突出。瘿气——甲状腺机能亢进，这种机能亢进往往它伴有一个颈上、脖子上肿大，中医认为是肝郁化火、痰气郁结的一种表现。眼睑的红肿。一点、一个地方红肿，不是整个眼睑、白睛、内眦、外眦都肿痛，只是这一个地方，我们称为针眼，或者叫做突针眼。眼睑肿起如麦粒，只有一个麦粒这么大，是由于风热邪毒侵袭了这个局部，侵袭了这个地方引起来的。胞睑红肿。眼胞红肿得厉害，叫做眼丹。我们讲过丹毒，讲过缠腰火丹；讲过流火，下肢的丹毒叫流火；如果头部，整个头部那叫做抱头火丹。那么它这个只在眼部出现，叫做眼丹，眼睑漫肿，红肿较重，突然起的，整个这边红起来了，认为是脾胃湿热上攻。目态，眼球的运动形态。瞳孔两边应该是等大，正常情况下大约是3到4个毫米，这个瞳孔的地方大约是3到4个毫米，对光反射非常敏感，这是讲瞳孔。一个方面是瞳孔的对光反射灵不灵敏。还有一个，眼球的运动能不能够随意运动，灵敏不灵敏，正常人应该是眼球是随意运动，瞳孔能够对光的反应是灵敏的。瞳孔缩小。极严重的时候是针尖一样小，缩得像针尖一样，常见于中毒，乌头、附子、有机磷农药中毒等等，出现这种情况，瞳孔缩小了。瞳孔散大。这个瞳孔你看散得多大，到了这么大了，瞳孔散大，而不是中间这一点的，中间这是一个反光，瞳孔散大了，经常见到的是青光眼，也可以见于药物中毒，也可能是一种病情严重、濒临死亡的时候（的）表现，瞳孔散大了，那么也可能是病危的一种表现，瞳孔散大。目睛凝视。眼睛固定，不会转动了，凝视了，凝固了。我们把目睛凝视下面又分为三种，是不是？分为三种吧。一个是瞪目直视，眼球的位置还是正常，没有说向上、向下、向左、向右，瞪目直视；还有一种是戴眼反折，记得吧，戴眼反折，戴眼反折是什么？眼珠向上，这一个病人应该说是属于目睛凝视里面的哪一种？戴眼反折；还有一个，横目斜视，两个眼睛眼球向一边定住了，但是没有什么眼球向下视的，没有，要抽筋、动风的时候，这个眼珠往下视的没有看到，只有上视的、戴眼反折的。这见于什么问题呢？肝风内动，精气耗竭，或者痰热内闭，瘿气。为什么瘿气也可以？瞪目直视，眼球睁得很大，实际上它还是可以转动的，就是说看上去直直的看着人，眼球睁得很大，显得是瞪目直视，可以出现这么一些表现。睡后露睛。睡着了以后，昏睡，有的病人是昏睡，露睛，多半是脾胃虚衰，吐泻伤津，甚至神识，有昏迷这种表现。睡后露睛，这种病人也不少见，小孩子最多。眼睑下垂。眼睑下垂，这边眼睛明显的向下，张不开，眼睑下垂，多半是脾肾亏虚，特别是中气下陷，脾气主升，脾气亏，不能够升提所导致的胞睑下垂。 

　　目生翳和眼睑苍白。黑睛里面生翳，白内障，这是个白内障的病人。反正黑睛混浊，不能看清楚东西，这就是翳病。翳病有很多种，这是范围笼统的称为翳，它有很多种翳，具体那是眼科医生去说了。我们看眼睑，还经常看见一个就是眼睑是不是淡白，你看眼睑淡白，眼眦，内眦、外眦它也没有什么血络的话，属于血虚或者是失血。

　　耳朵。正常的耳朵没有畸形，微黄显红润，黄种人微黄隐隐，肉厚而润泽，比较丰厚。耳道无溢脓，应该主要的是润泽、丰厚这样的表现，说明气血充足。耳轮干枯。耳廓枯槁，这个地方暗、这些地方暗，整个枯槁无泽，干枯萎缩。由于耳朵是属于肾，开窍于耳朵。耳朵的形状和人的胎儿差不多，与肾密切相关，因此耳廓枯槁、耳轮干枯属于肾精耗竭。肾虚，精气亏虚得明显。耳内流脓。是湿热、火毒引起来的，耳内流脓。为什么说是肝胆湿热？因为是肝的经络、肝胆的经络所在的地方。

　　鼻。正常的鼻子是红黄隐隐，黄种人、中国人，就是红黄隐隐，明润含蓄，这说明胃气充足。鼻子上生了粉刺，肿大，有小结节，红，鼻准、鼻头大一些，红，里面有结节，叫做酒齄鼻，是肺胃蕴热，血瘀成齄。这个地方应该说里面有热，血瘀的一种表现。鼻柱塌陷。并且眉毛也脱落。鼻梁塌陷，眉毛脱落，整个这个面容像个什么？狮子面容，像一个狮面，狮子的面容。这是什么问题？麻风恶候，麻风的表现，很严重的一种表现。鼻子里面生赘肉，叫做鼻痔。鼻子里面长出一个小的肉来，里面还有很多了。鼻子里面还有很多病，也不光是鼻痔。为什么？认为也是湿热、热毒蕴结在鼻子里面所导致的。

　　嘴唇。嘴唇内溃烂了，这些地方，嘴唇内溃烂，叫做口疮，是心脾的积热，心火上炎，脾开窍于口，所以叫做心脾的积热。口里面，口腔里面或者舌质上有白屑，这个地方，白色的屑子，白屑，这个地方白屑，是什么问题？叫做鹅口疮，像鹅的口一样的，鹅口疮是一个病名，认为是感受了热毒，邪毒，心脾积热，这个积热、邪毒蕴结在口腔里面，上熏于口所导致的。嘴唇，嘴唇红润。这个是化的妆，不是正常的红润。嘴唇应当是红润的，说明胃气充足，气血调匀。这个我们刚才讲了，这个病，讲皮肤的时候讲过吧，嘴唇糜烂，生水疱，这个叫做热气疮。热气疮也叫热疮，也叫热疮，也叫热气疮，就是这种热好像蒸气一样的往上升所出现的，是脾胃积热上升于口唇所导致的。嘴唇淡白。嘴唇淡白和眼睑淡白、指甲淡白，甚至鼻子色淡白等等都是一个意思，都说明血虚和失血的病人，淡白。口形六态。记得吧？口有六个态：一个是口张；还有一个口闭着，是不是，不张，口不能够张开，口闭；一个是口撮，就是口唇紧紧的聚在一起，这是一个吧；还有一个，口僻，什么叫口僻？口歪到一边去了，四个吧；还有一个口振，振动，寒冷的时候，振动，牙齿、口都在那打颤；还有一个叫做口撮，像这个撮箕一样的，口撮。就是这么六个口形的六态，这是《望诊遵经》里面有这么六态。我们这里讲一个比较（典型）的。这一个病人是口撮，就是破伤风的一种表现，嘴唇发紫和发黑，嘴唇紫和黑，只是严重的程度，紫稍微轻一点，黑严重一些，黑得更厉害一些，一个是发紫，一个是发黑。那么它都说明什么问题？寒极、痛极。寒极可不可以？阳衰可以吧，寒极必然就阳气衰，阳衰的时候可不可以有寒？所以这个是相同的。那么寒极、痛极的时候之所以发紫，肯定也有血瘀，因此多半是阳虚、寒极、血瘀这一类的表现。

　　牙齿。人正常的牙齿是洁白的、润泽的、坚固的，里面有一种光泽，牙釉突出来一种光泽，说明肾气充足，津液未伤。齿为骨之余，胃的络入龈，入牙龈。牙龈红肿。红肿得很厉害，牙龈红肿。牙龈红肿，因为胃的经络入牙龈，详细一点说应该是足阳明胃经入上牙龈、手阳明大肠经入下牙龈，应该是这样一个，入下牙龈。为什么牙龈红肿？疼痛的多半是胃火亢盛，炎热、火热上炎，熏灼了牙龈所导致的。牙龈萎缩。牙龈萎缩见于牙宣，就是牙龈萎缩、牙根暴露、牙齿松动，有这么三个特点。牙龈萎缩了，牙根暴露出来了，这个牙根的地方暴露出来了，牙根暴露，牙齿松动了，容易脱落了。这是一种胃和肾，特别是肾虚的一种表现，牙龈、龈肉失养的表现。

　　望咽喉了，头面部到了望咽喉了。咽喉这个喉核肿起来了、扁桃体肿起来了，像一个乳蛾一样的，或者乳头一样的肿大了，这是肺胃热盛。如果红得不厉害，时间比较久，反复发作，不是急性的那么发作的，也可能属于虚火上炎、阴虚火旺引起来的。喉痹。这是咽喉红肿，慢性咽炎。慢性咽炎，喉痹。这是咽痈，肿得很大，红、肿、痛，上面的血管都看得到，这个地方在发白，很可能就要化脓了，这是叫做喉痈。

　　颈项部，望颈项部。人的颈部是直立，两侧对称，气管居中，脉动，颈脉不太明显，脉管不明显，这是正常的。这是颈，这是项，项的活动，颈项的活动，前后、左右旋转，有一定的角度，可以活动自如。最常见的生瘤子，肿大，甲状腺肿大，凡是这个脖子上出现这样的一块肿大的这叫做瘿。那么这种瘿气是肝郁气滞，痰凝所导致的，也可能是水土失调，里面缺碘什么东西的，瘿瘤。颈瘘。一个瘘管，流脓、流血出来。这个颈瘘的原始的很可能就是什么东西？很可能就是瘰疬。瘰疬溃烂以后，或者是颈部生了痈以后。痈应该说一般比较容易愈合，不会留下瘘管，很可能是瘰疬引起来的。它是痰火久结，长期在这个地方形成慢性的炎症，气血凝滞，腐败溃破所导致的一个，形成一个管子。颈痈。这个是颈痈，不是项痈，生在背部的、后面的叫做项痈。这是个颈痈，红肿热痛，溃破流脓。头项强直。我们讲过头项强直有好多种情况，一种是风寒表证，项背强几几，和那个小鸟要飞的时候，小鸟欲飞，羽毛没有丰满，想飞那颈直、伸着，飞又不敢飞。项背强几几，就是活动不太愉快，不太随意的活动，有点不舒服。项背强几几，多伴有风寒表证。像这种情况，这个病人昏迷，实际已经到了角弓反张，那是热盛动风。也可以认为肝阳上亢，其他的你比如说颈椎骨质增生什么的，供血不足，也可能有这种情况，活动不灵活，一活动可能就头晕，肝阳上亢。睡姿不当，那个病所导致的，脖子不能转动，突然，第二天早晨起来，睡了起来，哎呀，这个脖子痛，不能转动，那个病叫做失枕，或叫做落枕。这是项软，常见于佝偻病，脖子抬不起来，肾精亏虚，是一种病危、病重的一种表现，精气衰竭的一种表现。

　　望胸部。胸廓的左右比前后的比，大约是1.5:1。当然这个量还不太好量，一般的还没有那个曲尺去量，大体来说是前后左右，左右是前后的1.5:1，两侧对称这样的一些正常的表现。这个是典型的扁平胸。可能就是2:1了，左右和前后，左右实际上它不是增宽，而是讲前后变窄了，因此是肺气气阴不足的表现，肺肾阴虚，体质虚弱的表现。桶状胸。前后和左右可能就是1:1了，像一个圆桶一样，多半是肺气壅塞，肺胀所导致的，也可能是因为小孩子的时候，咳嗽，咳嗽了以后，这个骨质还没有形成，慢慢形成桶状胸，也可能的，老年人多半是长期的咳嗽，肺胀，肺气肿所导致的。鸡胸。这个地方突出来了，鸡胸，突出来了，多半是因为小儿的时候咳嗽，使肺里面的压力增高，把这个胸骨向前挤了，形成这种发育的异常，是肾气不足的一种表现。乳痈。乳房红肿灼热疼痛，范围很大，就在皮肤和皮肤下面，乳腺组织的表面这个地方，这个地方可能就要形成脓了，容易溃破。

　　腹部。正常的腹部平坦，并不隆起来，对称，这样一些表现。这个是鼓胀。鼓胀的病人，并且肚脐也突出来了，里面的水太多了，把这个肚脐也压出来了。这个边上有青筋显露，腹筋，腹露青筋。看得到吧，这个地方，这里这是一条，这样的腹露青筋，上面的腹露青筋，腹部露青筋，见于鼓胀病。鼓胀病，肝郁湿阻血瘀，这是最常见的。鼓胀病到了这个程度的时候，已经很复杂了。肯定有气虚，蛋白、白蛋白减少；肯定有血瘀，肝硬化这种表现；脾胃功能（差），胀得这么大，肯定不能吃，吃了肚子胀得更厉害。所以它的病情已经很复杂了。一般来说，可能是肝郁、湿阻、血瘀、气虚这些原因。也可见于水肿病，也可能是癥积，里面有瘀血，肝瘀，肝硬化等等这样的问题，鼓胀。腹部凹陷。凹进去了，多半是由于久泻、呕吐，损耗了津液所导致的。也有的是病情严重，长期的久病、虚弱病，体质非常瘦弱，肌肉已经消瘦掉了，所以精气衰竭也可以出现，耗竭了的、病危的这种表现。

　　背部。这个背还显得有点弯，是没有照正，应该说背部是脊柱在中间，是不弯曲的。但是有一个前后有点弯曲，曲线美，那是自然的一种情况。脊柱居中，有生理性的弯曲，俯仰转侧自如，这是腰背部的一种表现。腰部和背部的区别，位置区别，应该是从肋缘的下面这个地方，这是腰；肋缘以上的部位我们叫做背。也可以笼统的（把）这个地方都把它叫做背，也可以。但严格来说，腰背这样的区分。这是个龟背的病人，脊椎后突，前面就形成鸡胸，后面就形成龟背，甚至驼背，或者是背驼，这是脊椎的病变。这是个缠腰火丹，火丹我们讲了，丹毒讲了几种了，今天已经看到几种。缠腰火丹，下肢的丹毒叫做流火，还讲了一个眼丹，看到一个眼丹吧，还有抱头火丹，根据不同的部位，发病比较快、红肿，红肿得厉害。这个缠腰火丹还有水疱，这是外感火毒、血热相迫，湿热侵淫，反正都是这些原因吧。为什么会出现这种情况呢？总是热、毒、湿、火这些原因。因为它很表浅，你说不会说它气虚、血虚，也不会说它有痰饮，也不会说它血瘀吧，不会讲，多半都是外邪湿热、火毒这些所引起，蕴结在皮肤上。

　　四肢。正常的四肢没有畸形，健壮的一种表现，对称，活动自如。这就是下肢已经萎软，肌肉萎缩，这个足，小儿的足怎么样？已经内翻，整个下肢不能够站立，是气血亏虚，或者经络阻闭，肌肉失养这样一些原因所导致的。水肿，肢体的水肿。肢体的水肿按之凹陷，不容易恢复，这是典型的水肿，水湿泛溢于肌肤所导致的。鹤膝风。两个膝关节大，应该说是相对的，相对于什么？上、下肌肉都有萎缩，膝关节的上下都小，而显得膝关节特别大。一般来说不是说上下的肌肉、股和胫部的肌肉都是丰厚，这个膝关节就肿得很大，一般不是讲这个情况，而是讲上下肢，这种本身当然是这个膝关节有问题，但是它肌肉这些地方也有问题。相对来说，膝关节就显得特别大。那还是多见于什么呢？寒湿久留，气血亏虚，上下都萎缩了，肌肉消瘦了。膝关节这个地方寒湿，流注在这个地方，因此鹤膝风西医叫什么？恐怕还是痹病那一类，风寒湿痹那一种类型。因为时间久了，病久了，体质虚弱了，肌肉消瘦了，就叫鹤膝风。这是下肢的变型，O型腿，由于小儿缺钙什么问题，走路的时候走得过早，缺钙形成这么一种O型腿，相反的就形成X型腿。这是下肢青筋怒张。筋脉怒张，形成青筋腿，这个病叫做青筋腿，是由于寒湿入了络，进入到血络里面去了，血液运行不畅所导致的。手足拘急。手足痉挛的状态，不是抽搐，它不是抽搐，是强直不能够运动，拘急。常见于寒邪凝滞，气血亏虚，经脉失养，可以导致这些表现。这是循衣摸床、撮空理线。是一种失神的表现。这是鱼际络赤。鱼际这个地方显得红、很红，什么问题呢？胃中有热。那也不一定是胃中有热吧，反正有热，血络瘀滞，充斥于络脉，应该说是血热瘀滞、充斥这种表现。过去讲这种叫做什么？朱砂掌，像西医有一个叫做肝掌，肝有病的时候，可以看到是不是就表现为鱼际这个地方红，鱼际络赤。这是鱼际肉已经消脱了，没有肉了，大鱼际、小鱼际这个地方没有一点肉了，说明胃没有生气，胃无生气。这是个梭状指。梭状指，还是风湿长期的侵留以后，影响到了筋和骨，最常见于中医讲的尫痹，西医说的类风湿性关节炎。中医叫尫痹，以后会讲这个问题的。这种病它就容易出现小关节变形，变形了，关节的地方就肿大，甚至像个梭状一样的，两头小、中间大，那个是梭状指。这个是杵状指。杵状指是讲指头大了，多半是心肺气虚，肺气壅塞，血行不畅。最常见的是肺气肿，长期咳喘，缺氧的病人可能就出现这种表现。指甲色淡。颜色很淡，没有什么血色，应该指甲是显一点红色，它现在指甲颜色淡了，当然是气血亏虚，血虚，失血的表现。指甲紫暗。颜色暗，显得很暗了，当是血行不畅所导致的，血瘀的表现，血脉瘀滞。这是一个脱疽的病人。脱疽，刚才讲，脱疽也还属于疽的范围，这个疽是属于血管闭塞了。刚才我们讲那种无头疽，什么骨髓炎，从骨髓里面出来的，是骨头出了问题。这是血管，没有血液供应，因此它坏死，从远端开始，只在脚或者是手上出现。那个无头疽可以其他部位出现，这个是从远端开始。疽者阻也，阻闭不通了，血管阻闭不通了，得不到血液的运行，成了一种干性的坏死，坏死掉了，脱落，叫做脱疽。

　　这是个疝气的病人。小儿疝气，可以是肠子跑到里面来了，跑到阴囊里面来，肠子从这里滑到阴囊里面来了；也可能是阴囊这个地方有水肿；也可能是阴囊这个地方受伤，比如说踢伤，外伤了，阴部被人打伤了，踢了阴部一下，里面有瘀血等等，这些都可以导致；也可能是睾丸本身肿大了，长瘤子什么的；也可能是里面的静脉曲张，精疝等等好多种疝气。疝气也是一个笼统的，包括好多种、好几种，水疝、精疝等这些疝。这是阴部的湿疹。男性阴部的湿疹瘙痒，有很多疹点，瘙痒，皮肤粗厚，又形容它为绣球风，肾囊风、阴囊风，女性那就叫做女阴湿疹了，多半是湿热下注。病久了以后，像这个病人已经恐怕就时间很长了，皮肤干燥、粗糙，那可能还有血虚风燥。这是阴部的癌肿。生了一个癌，外阴生了一个癌症，硬结甚至像菜花一样的，白带——流出来的分泌物很臭，有腐臭。这是阴挺。阴道壁从阴户这个地方跑出来了，那是脾气下陷，特别是妇女产后，没有很好的休息，劳累用力。现在没有了，不存在着多产妇，过去生小孩生得很多，七个八个，十个，一串串的生出来，生得太多了以后，引起这个胞宫下坠，松弛，出现这种表现。这是一个肛裂的病人，看不太清，这个地方有一个肛裂，胀破了、撑破了，在这个地方有一条口子。肛裂的病人，多半是因为大便干燥，用力排大便的时候把肛门撑破的。它最常见的表现，肛裂疼痛，再一个就是出血，这种出血为便血，比如说问诊里面的便血，它应该属于便血两种里面的近血，出的血是鲜红的，它没有和大便黏在一起。这是痔疮。这个是外痔，这个是外痔，在肛门齿线的外面。这一个是混合痔，这是典型的在齿线之内，你看，都已经翻出来了，长的痔疮太多了，都挤出来了。这还不是癌，因为它里面明显的是一种静脉曲张，血管，里面是血管，不是癌组织，所以这是一种又有内痔，又有外痔，叫做混合痔。为什么会出现痔疮的？肠燥，血热，为什么会（这样）？可能是湿热这些原因。肛瘘。用这个去探这个地方，你看，用一根线探进去了，这边也有一个瘘管。肛瘘，就是因为肛痈之类的病溃破了以后形成（的）。其他部位的痈，我们说易溃、易愈、容易收敛，这个地方比较赃，所以它不太容易收敛，不太容易愈合，就形成了一个瘘管。里面有一条暗道、一条隧道，这是瘘管。多半见于肛痈溃后，没有敛而形成的。脱肛。直肠粘膜、直肠脱出来了，和那个阴挺的原理是一致的，都是脾虚气陷。

　　这是讲皮肤，望皮肤。皮肤丰满而有弹性，明润而光泽，说明精气旺盛，津液营血充沛。下肢的流火。小腿的流火，就是丹毒，下肢的丹毒叫做流火，火流到下面来了，下肢的丹毒。面额色黑。我们曾经讲过一个病叫做黑疸，脸上颜色黑，腋下、乳晕、外阴这些地方的颜色整个呈暗黑色，那个病叫做黑疸。记得吧，叫做黑疸。多半是肾阳虚衰的一种表现。肌肤甲错。多半是由于血瘀，皮肤失掉了血液的营养所导致的，肌肤甲错。这是一个阳斑。出的斑成片，出血久了以后，就出现了呈暗黑色，刚出血的时候，可能是鲜红色。斑的特点，是平铺于皮面，它不高出于皮面，因此抚之不碍手，成片状不成点状。再一个，压之、按之不褪色，这是斑的特点。颜色它既可以是鲜红色，也可以是紫色，暗黑色都可能，时间一久了，它就暗一些了。那么斑疹为什么出现斑？这种阳斑属于热毒，阳证，热毒迫血妄行所导致的斑。这一个是阴斑。阴斑稀稀散散，颜色不深，带青紫色，多半是由于脾不统血所导致的。这个是一个白驳风。白斑的病人。到底白驳风是不是风湿侵袭，气血失和？这么说，为什么突然（发生），他原来好好的，你说他气血失和，这个白驳风的病人他也没有什么全身特别的感到很不舒服的地方，自己皮肤变白了都不知道是什么原因导致的，也没有感到什么痛苦，这叫白驳风。这是麻疹。麻疹从颈后开始的。麻疹和风疹的表现是不一样的，它虽然都是出这种小的疹子，麻疹它一般先兆症状很明显，这以后讲麻疹，小儿科会详细讲，它有喷嚏、流眼泪、发热，耳后的淋巴结——臖核并不肿大，这是麻疹的特点。风疹。也是出疹子，但是风疹的全身症状比较轻，发热不重，一个礼拜之内就过去了。它一个特点是耳后的淋巴结肿大，这么一些特点。以后会详细讲，要区别麻疹、风疹，要看这个地方有没有流行，麻疹、风疹流行。这个是瘾疹。皮肤一片片的红，出现疹子，瘙痒，有的融合成片了。是外感风邪，或者皮肤过敏。我讲过比如说吃虾子、吃什么东西，吃东西没事，哎呀，身上好痒，一看那红起来了，有的是疹，有的是肿起来了，还不是疹，一片都肿起了、成片了，那就是瘾疹。这是白。这个白是在胸部，出现于胸部、颈部，面部不出现，个别可能在四肢，这些地方有一点，主要是在胸部，是汗出不畅所导致的。它的主要表现是白色的一种水疱，像粟粒那么大，是湿热内蕴的表现，是湿热的表现。根据白出的情况，又分为枯和晶，晶里面是晶莹饱满，里面有白色的浆液；枯显得比较枯燥，里面没有水分。结合全身的表现，光是从白的形态看分为晶和枯，再结合全身的表现，如果出了白以后，热退神清，说明湿热随着这个白的出去来，病情减轻了、消退了；如果是出了白仍然神昏、谵语，仍然发热不退，说明湿热之邪并没有出去来，没有得到排泄，是逆证。这是湿疹。湿疹可以见于很多部位，它有瘙痒，抓破以后流水这样的表现。可见于面部、脖子上、手上、脚上，这些地方都可以出现，阴部（也）可以出现。痈。这是另外一个，腿上、足部生了个痈了，红肿一大片，红，高出来，肿得很厉害，已经化脓了，成了脓了，已经有脓点了。它的特点是红肿范围很广，高、红、肿、痛、热明显，还没有（成脓）的时候，像这样的变红的时候，可能吃药还可以吃得消，可以把它消散掉。一旦成脓了以后，它就容易溃破。溃破以后，会容易把脓液排掉，比较容易愈合。范围大，是火毒湿热内蕴的表现，气滞血瘀，一定有气滞血瘀，脓它是由气和血，有血液，除了邪毒以外，它一定有血液在里面，所以它是才变成脓，血液坏死了，变成了脓，所以气滞血瘀。这是一个疖子。生疖的病人，多个头疖，头部上生了很多个疖子，小、浅表，就在这个皮肤上。痈的部位还比它深一些，它可以到肌肉上。这一个就在皮肤上面，所以容易化脓。化脓以后挤破，把脓液挤出来，就好了。全身的症状也不太明显，红肿热痛，红、肿还是有，红肿的范围比较小，痛、热，全身的症状不明显。这是一个疔疮。这个疔疮就生在两个眉中间，印堂，叫印堂疔，也叫眉中疔，两个眉的中间，印堂疔。疔的特点是顶小根深，这个头，这个范围并不大，但是根子很深，痒麻痛甚，我讲过又痒又麻，疼痛很严重，除了痛以外，还痒还麻。未老白头，还没有（化脓），不是里面（有）很多的脓，但是它有一个脓点，白头。容易走黄，一挤就容易走黄，这个地方切记挤不得，这是疔疮。

　　好，局部望诊的内容就讲到这里，休息一下。

第30 讲 望排出物

第二节，局部望诊。我们就讲那么多，作为同学来说，我们并不讲很多内容，也没有很高的要求，作为一些常识性的知道，特别是见到了这种病人表现的时候，你知道是脱肛、阴挺、痈、疽，（还是）什么，这些情况学生要知道一些常识。

第三节是望排出物。排出物里面实际上我们可以把它分为三种：最常见的有分泌物，分泌物是讲的器官、孔窍里面正常的一些液体，分泌物本来是正常的，应该起一种濡润作用的，眼睛里面有眼泪，鼻子里面正常虽然不流鼻涕，但是鼻子里面也还是有一些分泌物，口腔里面也有唾液，阴道里面正常的也应该有带下，这样的是分泌物。那么排泄物是讲的大小便和月经，应该排泄出来的，不是起一个正常的保护作用，这些物体、这些物质到时候应该排泄掉。第三种情况是病理产物，包括痰涎和呕吐物，正常人不应该吐痰，也不应该出现呕吐的物质。大小便、月经，正常人都（是）必不可少，都应当出现大小便和月经。病理产物——痰涎和呕吐物是不应当有的。分泌物是还有起保护作用的。这个总的观察是要观察它的形、色、质、量，当然就没有什么望神了，神色形态那主要是看它的质、量结合，质和量不完全是个望诊的问题。总的区分是，凡是色白，质稀，没有臭的，无臭气的，色白质稀的属于虚证、寒证、阴证；色黄，质稠，有臭气的，说明属于实证、热证、阳证。总的分八纲，六纲来区分一下，这种排出物也好、分泌物也好、病理产物也好，如果出现这种情况，总的一个区分。

一、望痰涕

　　第一个，望痰。痰，根据痰的色和质的情况有几种痰：痰稀，色白，一般属于寒痰；痰黄，质稠，甚至一块一块的，那属于热痰；痰少而粘，很难咯出来，痰少，好像他喉咙、气管里面就咯不出来，有痰就咯不出来，难咯，那属于燥痰，干燥，痰不多；痰白而量多，易咯的，属于湿痰，一咯，“咔”，它出来了，“咔”就出来了，量又多，颜色是白的，属于湿痰。所以这又分为寒、热、燥、湿痰，根据痰的颜色和质（来区分）。如果痰中带血。当然是肺部、气管这些地方有出血的现象，最常见于肺痨、肺癌、肺络张。肺络张这个病还不一定承认，国标里面是有这个病，肺络张——支气管扩张，这就是当时的医政司长陈士奎拍的版，说支气管扩张容易出血，支气管扩张既不能称为咳嗽，也不能叫做咯痰，也不能说支气管扩张就叫咯血，那么这种病叫什么呢？它是一种独立的疾病，中医医史上没有那么一个很恰当的名称。没有那么很恰当的名称，陈士奎司长就问：这个支气管中医叫什么？大家说可能还是叫肺络。肺络，西医叫做支气管扩张，那我们中医叫做肺络张吧，就那样定下来叫做肺络张，把它定下来了。到后来大家都认为这名字还不太恰切，古代没有这名字，还在琢磨。如果是脓血痰，气味腥臭，当然是肺痈。有脓，肯定就有痈。这个是肺里面，这个痈不是长在体表，（是长在）肺上面叫肺痈。它有痰，里面又有脓，又有血，这是望痰。

　　望涕。望鼻涕，鼻涕主要是看它是新起的还是长期的，鼻涕是清稀的还是浊的。新感鼻塞流清涕的是外感风寒，我们经常有时候还没有全身（症状），也不感到发热恶寒，也不感到头痛身痛，就是打喷嚏、流清鼻涕，受寒以后，天气冷一点，就有点（流涕）。实际上是风寒比较轻的一种表现，还是风寒表证。所以鼻塞、喷嚏、流清涕，新起的，都是风寒表证的一种表现，只是全身症状不明显，还只反应在鼻子上。如果是鼻流浊涕，新起的，浊涕，是外感风热，鼻涕比较浓一点，不是很清稀的，清稀这么流出来。鼻流浊涕，这种情况不是很常见，风寒流清涕特别常见。如果阵发性的清涕量多如注，伴有喷嚏频作，这个病叫鼻鼽，西医叫做过敏性的鼻炎，突然之间喷嚏，流鼻涕，真的是流一摊的鼻涕，流很多鼻涕，突发性的，这是风寒束于肺卫。束于肺卫就是说，实际上就是风寒侵袭到鼻子这个地方，应该就是说风寒犯了鼻，引起鼻涕这种过敏性的反应。这个地方大量的分泌物，鼻子渗出很多的液体来，这叫鼻鼽。这是一个病，鼻鼽是一个病。风寒、风热，那都是证。如果长期的流浊涕，量多，流出来的鼻涕有腥臭，比较稠，那是鼻渊，西医讲的鼻窦炎，鼻窦、颚窦里面很深，那地方流出来。为什么会腥臭、稠？那就说明有湿热，痰多湿热。

二、望涎唾

第三个是望涎。这个涎和唾怎么区别？涎应该说是比较稠一点，涎和唾都是我们俗话说（的）口水，都是口腔的分泌物。那么怎么区分涎和唾呢？涎，我们根据成语上面讲，“垂涎三尺”，它是可以吊着的，应该说质比较稠，没有说垂唾三尺吧，只有“唾星四溅”，飞了起来。因此，能够四溅和这个垂涎，从这两个成语上面来看，涎应该比较稠一点、浓一点。中医认为涎是脾之液，它具有润滑口腔，促进消化，帮助进食这样的作用。应该我们口腔的唾液，西医叫做唾液，我们中医应该说是涎液，应该是涎，里面的唾液淀粉酶什么这些帮助消化的物质应该是涎，比较浓厚的这种分泌物，口腔的这种分泌物比较稠。如果涎很多，特别是小孩子经常口流涎，不是要用一个兜肚兜在这个地方嘛，脖子下面，涎多。涎很多的时候是脾胃虚寒，不能够控制。当然这个涎就不一定很稠了，可能就稀一点。如果时流黏稠的涎，这个时候涎比较稠一点，当然稠到多少程度，是怎么样用手去试一试，看是黏还是稀，反正这个印象里面就比较稀的，比较稀的，那是虚寒；流的稠一点、少一点，那是湿热。睡中流涎。有几种情况，有人认为是胃热，有人认为是宿食，也有人认为是痰热。睡中流涎有的睡着了、不知道，一醒来这个枕头上面、枕巾上面都湿了一片，流涎了。那到底是什么原因？恐怕也还得结合全身来看，一般来说，认为是胃热、宿食这些原因所导致的。小儿口角流涎。甚至把下巴这个地方、下颌这个地方都溃烂了，都有点糜烂的这种情况叫做滞颐。滞颐，停留在这个地方，把这个颐损坏了，长期的摩擦摩擦，口水在这个地方糜烂，这就叫滞颐。滞颐仍然是由于脾不摄津，寒和热，要么就胃中有热、胃中有虫，要么就是脾虚，脾胃虚寒，总是和脾胃的关系密切。至于到底是什么，要结合全身来看，我们知道有这种情况。有的睡中流涎的，有小孩子特别流涎的，有的病中口里面流出来的比较多的这种涎沫的，这都是一种病态。具体原因，要结合全身的表现来进行辨证。

第四个是望唾。刚才讲唾和涎的区别，唾应该比较清稀一点。我们有的人讲话、作报告，唾星四溅，讲得口沫横飞，到处在（飞），讲得很激动。那么唾应该是比较清稀一点，就是一般的口水，里面可能就没有含很多的什么消化的，酶这些东西可能就含得少一些，这是唾，口腔喷出的一种泡沫状的符黏液。这个唾认为是与肾有关、和胃有关，这是这么认为。五行不是说把这个泪、涎、涕、汗、唾，把它配属于（五脏），唾配属于肾，涎配属于脾，涎和消化的功能关系密切、大。时吐浊沫。唾沫，时时吐这种，不是痰，不是流出来的，好像口里面有很多的这种泡泡、很多的这种物质经常要吐。这么吐一下，吐出来的又不是痰，也不是吐了很多的饮、呕出来的饮，就是那种清稀的少量的这种泡沫。那是什么问题？胃阳虚或者是脾阳虚。多唾就是口里面经常含着唾沫，很多唾沫，不一定吐出来，多唾，也可能是宿食、湿邪。具体原因，不要机械的去记，我看也不一定就是宿食、湿邪，反正这也是一种不正常的现象。时常有的人喜欢这么吐，“噗，噗，噗”，吐这么一点，又不是吐的痰，也不是呕出来的饮，不是水，就是这种清稀的泡沫状的，一点点，不是很多，这就是唾，望唾。

三、望呕吐物

第五个是望呕吐物。如果呕吐物，呕出来的东西清稀，没有臭味的，清稀没有臭味，当然属于寒，阳虚。它是从胃里面呕出来的，因此病位一般认为是在胃，呕了很多的清稀的水，没有臭味，不是呕的食物，呕了很多清稀的水，痰涎。这里出来的认为是胃寒、胃阳虚，水饮停于胃这些原因。呕吐出来的物质，胃中有酸臭味，那是胃热或者是伤食。那个食物没有消化，呕出来一股好大的酸馊味，伤食。没有很多食物，只是呕出来的这些水、这些痰涎，有一股酸臭气，那当然就是胃热。如果还挟有食物，有酸臭，那多半是伤食。吐黄绿色的苦水。呕吐出来的水，呕得很厉害，呕出来的都是胆汁，呕出来了，吐出苦水，黄绿色的苦水，就有胆汁了。因此是肝胆郁热或者是肝胆湿热，那就到了肝胆了，吐的黄绿色的苦水，那就是到了肝胆。呕吐血。呕出来，血液呕出来。呕出来的血要和那个咯出来的血相区别，咯血和呕血。呕出来的血我们说是从胃来的，咯血、咳血是从肺来的。肺来的血它里面有很多泡沫，呕出来的血它里面经常挟有一些食物。咯出来的血一般比较鲜红，呕出来的血一般比较晦暗。胃里面出了很多血以后，在胃停留一段时间以后呕出来，颜色稍微变暗一些，所以是胃、食管这些地方的出血。如果这个血经过大便排泄出去，不是呕出来，就变成那种血是什么血？就变成大便里面的远血、便血里面的远血。大便和血液黏在一起，或者大便变成柏油状。这是望呕吐物。

四、望二便

　　第六个，望大便。大便如果是稀水一样的，稀水，没有臭气，稀水一样的，全身也没有发热，那多半是外感寒湿。属于寒、属于湿，属于生冷伤了脾胃，脾阳不足，才出现清稀了的，没有臭，病人不发热，口不渴，大便又清稀的。如果黄褐如糜而臭，糜是什么？小米煮的粥，糜烂，带黄褐色，这个小米——粟，粟煮的那个带黄色、黄褐色，或者是很臭，那是湿热、暑湿，反正是属于湿，有热、有湿在一起，损伤了肠胃，主要是在肠子，大便在肠子。挟有黏液和脓血。显然痢疾最常见，大便脓血，里急后重，这是痢疾很常见的两个表现。除了痢疾以外，肠子的癌、直肠癌，这些地方它也可以出现有脓血，有黏液，也可以出现。肠子坏死了、血球坏死了、肠粘膜坏死了，它可以出现有脓血。色白如陶土。做碗的那个土，我们吃饭的碗，陶瓷，带白色，黄少了，没有什么黄，那个黄色的碗都是加釉加上去的，本身这个土应该是带一种白色，比较白的，和石膏差不多，那样一种（东西）。那里面大便不黄，我们的大便应该是带有一点黄、暗，这么一种颜色，现在它一点都不黄了，变成白色的了，说明胆汁没有经过肝胆疏泄，肝胆没有把胆汁疏泄到肠胃里面来，为什么呢？逆流入血了，逆流了。肝胆的胆汁应该疏泄到肠胃里面来，它没有到肠胃里面来而跑到血液里面去了，因此，很可能全身是黄疸，大便色白。如果大便燥结。一干燥，干燥得很严重的时候，解不出来，最严重的时候，就甚至像羊屎一样的，一颗一颗的。应该说人拉的大便很干燥的时候，也不会像马粪球一样大，所以干燥了以后就变成了像羊屎一样，一颗一颗，很难排出来。多半是热盛伤津，阴血不足。反正是水分少了所导致的，热盛伤津。停留的时间过久了，大便排的时间延长，所以水分都在大肠里面吸收掉了，大便很干燥。多半是阴血、阴液不足。

　　望小便。如果小便清长。一般是虚寒证，这是一般的情况。如果这个人喝水喝得很多，习惯性的饮水很多，或者那种消渴的病人喝水喝得很多，那么他小便（就清长）。反正喝水喝得很多，喝了以后他没有经过汗排泄出来，就必然从小便排泄出来。喝水喝得多，水分排得多，小便自然就清、长，一般的情况下是虚寒。刚才讲到，习惯性的那就不一定有虚寒，那个消渴病人也不一定是虚寒，要看他全身是不是有虚寒。一般来说，相对小便清长是虚寒，小便短黄是实热。实热可以小便短黄，阴虚也是可以的，阴液不足，小便也会黄。气候干燥，也可以小便黄。喝水喝得太少了，小便黄。肾功能不好了，肾阳虚了，气化不利，不能够分泌小便，小便既不能够分清又不能别浊，小便排不出来，小便很少也会黄，但是我们常见的是实热，或者是阴虚，这是最常见的。除了实热、阴虚，还可以有其他的原因。如果尿里面有砂石。砂或者是石头，大一点是石头，结石、尿石；小的是尿的砂，有砂淋、石淋，这就叫做淋病，就是泌尿系有结石，这个病叫做淋病。石淋，属于淋病里面的一种，叫做石淋。望小便，如果小便里有血液。那是膀胱或者尿道的血络受到损伤，因此属于膀胱湿热，或者阴虚火旺，这是讲局部的，可以因为膀胱、尿道引起来。但是，全身有病的时候，也可以出现小便出血。全身有病，温毒热邪、温热炽盛，迫血妄行，损伤脉络，可以出现斑疹——阳斑。那它可不可以损伤到膀胱的血络？同样也可以损伤到，如果出现，这就是尿血。如果损伤到肠子的血络，那就出现了便血，都有可能的。因此，全身的病变也可以导致尿血，不一定是泌尿系统，不一定是膀胱、尿道这个地方的问题。小便混浊。小便混浊，甚至像米泔水。我们正常的人，小便是澄清的、是清的，放久了以后，尿的下面如果过去那个尿桶，放上一桶尿，当然下面会有一层沉淀，有一些混浊。正常的小便是清的。但是有的人小便混浊，甚至如米泔水，甚至有的和油一样的，和脂膏一样的一种滑腻的感觉，那是两种情况：一种情况是脾肾的亏虚，肾气不固、脾气不能摄津。那个混浊的、脂膏一样的东西，应该说是我们正常的营养物质，是应该正常需要的，没有及时的吸收掉，随着小便排出来了。或者是湿热下注，湿热之邪影响到小便，肾气的气化，影响到小便的排泄，所以这个地方有湿热之邪也可以出现小便的混浊，这是最常见的原因。

　　第三节就是问这样一些内容。我们也可以出些复习题：排泄物主要是望它的什么？我们说望形、色、质、量，主要是望这个，通过它的形、色、质、量来判断，判断它色白质稀，没有臭味的属虚、属寒、属阴证；色黄，气臭，质稠的，属热、属阳、属实，判断的一个病情主要方法。怎么样根据痰液来判断病情的性质？那是分寒痰、热痰、湿痰、燥痰，这四种你怎么区分？寒痰应该是一种什么表现？热痰应该痰是什么表现？虚寒证和实热证的大小便各可以见到哪些异常？虚寒证可以出现一些小便什么样的改变？大便可以出现一些什么表现？实热证大便可以出现什么表现？小便可以出现什么表现？最常见的小便清长，小便短黄，大便泻泄，大便秘结，大便干燥还是大便清稀，从这些方面来区分。今天的课讲到这里，休息。

第31 讲 望小儿指纹 舌诊概述（一）

上午我们讲完了第三节，望排泄物。

第四节 望小儿指纹

  　　望诊的第四节，望小儿指纹。最后一节，望小儿指纹。

  　　什么叫望小儿指纹？就是观察小儿的食指掌侧，不是背面，（是）掌侧，前沿，那就是靠大拇指这一边，掌侧的前沿，靠大拇指这一边，他的浅表络脉。多半认为3岁以内的小儿，观察小儿的病情。这个我们老师都会，同学就不知道指纹在哪个地方，应该告诉他在小儿的食指的掌侧前沿，就像这个手太阴肺经，它是走在手臂的内侧前沿，这是在掌侧的前沿。这个望小儿指纹，最早是见于唐朝，唐朝王超有一本《水镜图诀》，上面就有这方面的资料，他又是根据《灵枢》的《经脉》篇里面诊鱼际络脉的方法发展而来的。我们上午讲的时候讲过诊鱼际的络脉，鱼际这个地方它有一些血管。宋朝的钱乙在《小儿药证直诀》里面，和清朝的陈复正在《幼幼集成》、（林之翰的）《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》里面，都有比较详细的介绍。就是唐朝已经有了，它的萌芽是根据《灵枢》的《经脉》来的。为什么诊小儿指纹能够判断病情？因为这个小儿指纹过去认为是寸口脉的一个分支，寸口就是我们诊脉的这个部位，桡动脉这个地方，它认为是寸口脉的一个分支。实际上这个说法值得商榷，为什么？我们知道诊寸口脉是一个动脉、诊的动脉，而我们观察小儿指纹是观察的静脉。它（们）都属于桡侧这一边的动静脉是对的，但是不等于是寸口脉的分支，寸口脉分支分出来应该是动脉，那么它是一个静脉。这个地方按照经脉来划分属于手太阴肺经，由于它属于手太阴肺经，手太阴肺经二间、三间、合谷，是这样上来的，属于手太阴肺经所循行的部位，因此诊这个部位的脉象和诊寸口脉有相同的意义，它的原理基本相同。由于小儿诊脉不太方便，诊脉的时候不方便，而只有诊小儿指纹，这个地方皮肤比较薄嫩，容易观察，小儿容易啼哭，那我们说跟他握握手啊，看看你手干不干净啊，就拿着手，就可以看了，看一看他的指纹，比较容易观察，所以就慢慢形成了诊小儿指纹，通过诊小儿指纹积累了丰富的经验，形成了一个望小儿指纹的方法。方法是小儿的家长抱着小儿，坐着面向光亮的地方，医生用左手的拇指和食指握住小儿的指端，握住小孩子的指端、食指的指端，再以右边这个手指沿着小儿的指纹，握着了小儿的指纹，用右边拇指的侧面轻轻地从远端向近端这么推挤下去，就是使这个血管比较清晰，或者黏上一点清水，把它、让它清晰地显露出来，从远端向近端推，而不是从近端向远端推。拇指的侧面，不是这样推，是这样推，推擦几下，用力适中，不能用力太大，然后进行观察。正常的小儿指纹。我们讲是在掌侧的前沿，实际上没有这么粗，没有这么粗，我们是把它画得粗了一点，没有这么粗，呈淡红色，还带暗一点，这样还不是淡红，稍微红（了一点），暗红，有一点带暗红色，因为它是个静脉。食指，正常的小儿在掌侧的前沿，隐隐现于掌指横纹的附近，掌和指的横纹，就是食指的第一节这个地方，和这个掌横纹，掌和指之间的横纹附近，颜色淡红略紫，带一点紫色，单支，只有一支、只有一条，但是有的可能也有分了几条细的，比较细的，略微有点斜，粗细适中，没有我们刚才画的那么粗，这是它的正常的指纹这个样子。可以出现一些生理变异，比如说越小的孩子可能显得长一些，慢慢长大以后就不太明显了。4岁、5岁有没有？4岁、5岁仍然有一点，不那么明显，甚至我们现在成人你仔细观察，也可以观察到有根血管，还可以观察得到，只是小孩子显得比较明显，肥胖的不太明显，消瘦的那个血管显得明显一些，天气热的时候显得粗一点、长一点，天气冷的时候显得细一点、小一点，由于寒则收引，血管收缩，所以它又显得细一点、短一点，天热的时候长一点、粗一点。病理性的指纹。刚才讲的正常的指纹是单支，在掌指关节的附近，呈红而兼有一点紫色，粗细适中，这个粗细适中要经常去观察，观察以后，观察好多小孩你就知道大体多粗，因为这个仔细量它在一个毫米之内，你是零点几个毫米要描述，很难得测量，所以它粗细适中。病理指纹主要是考察指纹的部位，指纹的形态、颜色和位、形，位、态、色、形这四个方面，具体辨别病情的时候，在诊断病情的时候，一个是：

  　三关测轻重。三关，风、气、命三关，测病情的轻重、浅深。食指的三关这样分的：就是从掌横纹到第一节指的这个和第二节指之间这个横纹之间，这一段叫做风关；食指的第二节，也就是从这一个指横纹到这一个指横纹叫做气关；最后这一节叫做命关。风关、气关、命关。但是过去有一个说法，所谓风关是指的超过了这一节叫做风关，它把这个地方叫做风关；把这个地方、这个关节这个地方叫做气关；把关节这个地方叫做命关。如果它作为一个指纹来说，我们说这一段距离之内叫风关；在这一段距离，到了这段距离叫做气关，所以我们采用了这一种说法；超过了这一个距离，到了这前面的就叫做命关。原来是讲这个地方叫风关，这个地方就是关节这个地方，就这个横纹叫做气关，这个地方横纹叫做命关。我们现在是指的这一段距离叫做风关，这一段距离叫气关，这一段距离叫命关，风、气、命三关。那么三关，如果指纹仅仅见于风关，也就是见于食指桡侧的第一节的时候，我们讲的是这个地方吧，风关在这个地方，食指这个指纹是在这一节出现的时候，我们说这个病情是在风关，病情比较轻，风关就是没有超过这个地方，没有超过这个关节，是在这个关节之内，这一节，食指的第一节出现的时候，在第一节，那么说明邪浅，（病情）比较轻，可见于外感病的初期，外感病初期可见，实际上不仅仅是外感病初期，病情比较轻的时候一般都是这样，因为正常小儿他也可以见到，所以不一定是外感表证，那外感表证比较轻的时候，一般它只会到风关，不会到气关和命关。如果到了第二节，那就是到了气关了，他现在指纹已经到了这前面来一些了，这就到了气关了，超过了这个地方，到了这一节就是气关了，气关说明病邪深入一些了，如果是外感病的话，表证在风关，那么它到了气关，病情就重一些了，到了气分证，或者甚至营分证。如果到了第三节，就叫做命关，说明病邪重了，深入到脏腑了，病情比较重了，超过了这一个指节，已经到了前面，这是命关，病情更加严重一些了，这主要是第三关。甚至严重的有透关射甲，一直到了最末端，到了指甲的旁边，透关射甲是这种情况，叫做透关射甲。透关射甲病情就比较严重，这个血液回流、血液运行很差，血液运行障碍，不通畅，血液不能够流回去，说明静脉压增高，现在研究有的认为是红细胞的血红蛋白减少，指纹的形成可能是这些因素。三关是测轻重的，风关轻，气关较重，命关沉重、严重，最严重的是透关射甲。

  　第二句话说浮沉分表里。三关测轻重，浮沉分表里。浮在外面比较显露，一看就看得很清楚，外感表证比较重。隐隐地藏在里面，要仔细地看才能看得到，藏在皮肤里面、不太清楚，那是内伤里证。这是相对而言，显露在外面的是表证，藏在里面深一些的是里证，这是浮沉分表里。

  　第三个是红紫辨寒热。三关测轻重，红紫辨寒热，辨病的准确性高一些，浮沉分表里意义不是很大，不是那么很明显。那么红紫辨寒热那是怎么辨的呢？《四诊抉微》里面有这样一句话，叫做“紫热红伤寒，青惊白是疳”，所以我们重点是掌握：热证是紫色；红是伤寒；青色是惊风，比那个紫色还要严重；白色，淡白是疳积，浅淡，淡白。实际上在这个《四诊抉微》里面还有两句，叫做“黄是脾中热，黑主慢脾端”，这两句话用得少，主要是用前面两句，“紫热红伤寒，青惊白是疳”。那么偏红色按道理来说，红应该是主热证，对不对啊，红应该是热证，那么现在为什么红反而是指寒证呢？“紫热红伤寒”，为什么红是寒证呢？因为本身它是一个静脉血，颜色本身就偏紫，红而偏紫一点，那么现在比这个紫还浅一点，就像红色浅一点就变成淡红、淡白色了，因此紫热，紫色才是热。红色，现在比较红的时候是伤寒，并不是热证，这是辨寒热的时候要注意辨这个东西，红色的时候是寒证，并不是热证，“紫热红伤寒”。那么紫红色那就是热证了，变成紫红色了那就是属于热证。青色比紫色更暗一些了，带青色了可能是疼痛，可能是惊风，热到极点，也可能是寒到极点，腹痛可以出现这种情况。紫黑色，见到紫黑色，紫而变成黑色了，变成黑色了，已到了气关、已经到了命关了，过了气关到了命关了，那就病情比较重，颜色紫黑，病情比较重了，血络瘀闭、运行不畅了，血液运行不畅。淡白，颜色很浅淡，不太很明显，或者浮沉的话它也是属于沉，看上去颜色淡白，比那个红还要淡了，那多半是脾虚、气血不足、疳积这样的病，颜色浅淡、很淡，隐隐约约，看不太清楚。所以“紫热红伤寒，青惊白是疳”，要求学生能够记住。

  　还有淡滞定虚实。颜色淡，实际上刚才讲淡白已经就淡了，滞是讲的这个血液推一下，就这样推一下，推了以后显得这个指纹，推了以后不灵活，慢慢地血液还没有消退，就是不是一推就变白了，白了以后一松手它又马上就变紫红了，不是那样，推不太动。如果是浅淡纤细当然是虚证，刚才讲脾虚淡白已经讲过；浓滞增粗是实证，血液运行推不动，像这样推的时候它这个颜色不容易变白。应该说我们拿着这个地方，推一下它可以变白一点，变白了以后马上又会变成紫红色，那么它这个不明显，这个血液回流的时间慢。这就是四句话来判断指纹的病变、病情，从指纹辨病情，三关定轻重，这是风气命三关，是要学生记住的。什么叫透关射甲？这是要记住的。它提示的病情有轻、中、重、严重的区别，在提示病情的性质上，特别是“紫热红伤寒，青惊白是疳”，这是要求同学要掌握的。那两句“浮沉分表里，淡滞定虚实”，稍微次要一些。

  　望小儿指纹我们就讲这样一些内容。整个望诊的内容我们就讲完了。

  　第三章 舌诊

我们下面讲第三章，舌诊。

舌诊它本来属于望诊的内容，可以说它是望诊的第三节或者第四节，属于望诊的一个内容。因为它的内容多，中医积累的经验丰富，有独特的经验，所以我们把它单独作一章拿出来讨论。舌诊的发展史，《内经》里面有望舌的记载，但是讲得很少、不多，望舌诊发展到了后来才发展起来，《内经》、《伤寒论》里面都没有讲很多的舌诊，对望舌诊没有引起高度重视，而到了元朝有一本书，叫做《敖氏伤寒金镜录》，我们讲绪论的时候讲过，它把舌诊绘成了图，一共有三十六张图，舌诊图，是用图来表示舌诊，绘了三十六张图。特别重视舌诊的是到清朝温病学说兴起。近代研究舌诊的很多，舌诊的客观化、舌诊的现代化研究，有很多的研究，所以现在舌诊倒是非常重视。虽然非常重视，但是现在望舌诊还是大量的是靠医生用眼去望，因为比较简洁、简明，只要医生有经验的话，他能够很快地判断。如果要把舌象做成舌象图，进行计算机分析，那要费很多的事，或者是把他的舌苔的细胞刮下来，做舌苔脱落细胞的检查，那都费很多的劲。我们医生有经验的时候就直接用眼睛去望，所以同学应当培养望舌来诊断病情的方法。

第一节 舌诊概说

  　第一节，舌诊概说。这些基本概念、基本知识。首先了解舌的形态结构。舌子整个的、大体的结构，不是详细的解剖，舌子要作为学解剖就可以学两个小时，我们大体的结构知道舌子它是个肌肉器官，舌子的表面覆了一层黏膜，覆盖着一层黏膜，这个黏膜我们中医把它称为乳头。这个舌它有什么作用呢？它能够辨别滋味，口、舌子的运动可以调节声音，拌和食物，协助吞咽。发音啊这些，巧言令色，会说话的舌子，说他是舌子，如果不能说话了，舌体强硬。舌的上面叫做舌背，舌的背部，也叫做舌面，舌的上面，就是我们张口把舌子伸出来看到的地方。这一个沟，这个地方有一个“人”字界沟，就是轮廓乳头构成了一个沟，中间有一条皱褶，实际上没有明显的一条沟，看上去就是有一条正中线，前面的叫舌尖，两边叫做舌边。到底这个前面，舌尖，有人也就提出来，舌尖到底包括多大一个范围？我到台湾的时候，他们搞这个科研，他就请我给他绘一张图，他说这个舌边到底要包括多宽？这个舌子伸出来，是这么宽还是这么宽叫做舌边啊？舌边是包括了整个这一节叫舌边，舌根是哪个地方到那个地方叫舌根啊？那么给他绘一下就是大体的是这样一个距离，这个就是一个舌边、舌尖的区分，那么这一段这一个边上那就是舌边了，舌尖是在这一个范围之内，正中线到这个范围之内的，这是舌尖，叫做舌尖，那么这些地方就是舌中了，舌根在后面了。这是舌中、舌尖、舌边、舌根怎么区分，好像很容易区分，确实你要画一个图，有多少个厘米、多少个毫米，也还很难绝对地说。刚才这是讲到舌背面的结构，讲那个地方了。另外，舌子上面覆盖了黏膜，这个黏膜叫做舌的乳头，舌的乳头有四种乳头，哪四种乳头呢？一个是轮廓乳头，就是刚才讲“人”字界沟那个地方，比较大的轮廓乳头；第二种是菌状乳头，像蘑菇一样的，这个像蘑菇一样的；第三个是丝状乳头；还有一个叶状乳头，像树叶一样的叶状乳头。如果要说舌边的话，现在那就是这个黑色的外面，颜色深一点的外面就是舌边，这一个地方就是舌尖，这些都是舌中了，后面是舌根。四种乳头，轮廓乳头比较大；菌状乳头，这一个就叫菌状乳头，这个地方有一个菌状乳头，这个地方里面也有一个菌状乳头；丝状乳头就是带这种尖刺一样的，比较小的，这些就是丝状乳头；叶状乳头在这些地方，中间夹着树叶一样的，像树叶那种情况的就叫叶状乳头。有四种乳头，这四种乳头，丝状乳头最多，这种小的像刺一样的突起来的这个丝状乳头比较多，多半分布在舌尖、舌体和舌的边缘，到处都分布着有，实际上丝状乳头到处都分布着有，细长、圆形，大约2到3个毫米。我们做舌诊检查，做研究的时候刮下来的就是丝状乳头，看它的角化程度怎么样，刮下来，用一个压舌板把这个舌子上面轻轻地刮一下，刮下来的舌苔就是丝状乳头，它是构成舌苔的主要成分，舌苔主要是由这个丝状乳头构成的，当然不仅仅是丝状乳头，还有其他的东西，就是丝状乳头夹上了一些食物的残渣，有些唾液在这里面，搅在一起就形成一种舌苔，就是像草坪里面、草地里面还长了一些其他的东西，还有些垃圾丢在里面，那就形成了中医讲舌面的舌苔，主要是丝状乳头，就是舌子上面的那种像草一样的、像丝一样的这种乳头形成的。还有一个重要的，对望舌来说比较重要的是菌状乳头。菌状乳头多半分布在舌尖多一些，舌子的尖端丰富一些，舌的中间也有，它是这样像小血管，不可能舌中间就没有血管，只是舌尖部比较丰富、明显，它又没有舌苔覆盖，所以舌尖部分布明显，呈蘑菇一样的，血液很丰富，我们讲的望舌质的变化，什么芒刺啊、色红啊，很大程度是这种菌状乳头增生充血所形成的。另外两种乳头，一个是轮廓乳头，一个是叶状乳头，和树叶一样的乳头，对我们望舌诊来说意义不是很大，它和味觉有一定的关系，里面有味觉的末梢感受器。刚才看到的都是舌的背面，我们看上去是舌的表面。再把舌子翘起来，看舌的底部。舌的底部中间有一个舌系带，有一条带子，就像我们撑伞一样的那个骨架，撑上来的有一条带子，连着的舌系带，这个两边有一个散皮，就是皱褶，那个粘膜打褶的地方，打褶，两边有这种情况，而这里面有血管，有血管在里面，舌体的舌深静脉，这是静脉，这个舌系带一直连着到口腔的底部的这个地方，两边有舌下肉阜，这个舌下肉阜的地方就是唾液腺的开口的地方，唾液腺开口的地方，左边的称为金津，右边的称为玉液，就说明津液是从这个地方冒出来的，唾液腺的舌的颌下腺管和舌下腺大管的开口的地方，这个地方叫舌下肉阜，有唾液腺的开口，左边叫做金津，右边叫做玉液，舌系带的终点两侧的小圆形突起叫做舌下肉阜，有腺管开口，左边为金津，右边为玉液，是胃液、肾精上朝的一个口道。这是舌体的解剖结构大体要知道这一些。

  　第二个，诊舌的原理。为什么看舌子能够诊出病来呢？一句话，叫做舌为心之苗。这必须要记住，为什么能够诊舌，就是中医认为心的活动它从舌子上反映出来，神昏的时候、失神的时候，舌子当然不知道动了，不会讲话了，舌强不语，而心里面要讲什么话，舌子就要能够很灵活地进行运动，所以舌体的运动是由心神支配的，而舌子是一个肌肉器官，里面有很多的血液，刚才讲的菌状乳头，里面有很多的血液供应，这个血液是由心所主的，因此舌子本身可以反映心脏和心神的情况，心脏血液循环的情况可以在舌子上反映出来，心神正不正常可以通过舌子的运动、讲话来反映，因此叫舌为心之苗。第二句话，舌为脾之外候，脾胃，脾的功能怎么样？从舌子上可以反映出来，为什么呢？因为舌子上面分布着有很多的味蕾，味觉由舌子来主管，吃饭有没有味，是酸的、苦的、咸的、辣的，舌子可以尝一尝，脾胃功能不好的时候，舌子它尝起来、吃东西，什么东西都没有味，脾（经）连舌本、散舌下，舌子是味觉（器官），因此脾胃功能的好坏，可以通过舌子的味觉、食欲来反映出来，当然食欲不完全是根据味的，尝到有味它就吃到有味一些，尝起来没有味，酸甜苦辣分不出来，那脾胃功能就不好，两个是有一定的关系，所以（舌）为脾之外候，它一个方面反映脾胃功能好不好，能不能够吃，有不有食欲，和舌子的功能是有关系的。另外一个方面，就是胃气上蒸，为什么舌子上面会长一层苔？中医认为这是一种胃气蒸发的谷气上朝。地下为什么会生草呢？这个草坪里面为什么生草呢？如果这个地下没有营养、这个土地没有营养，干枯，草肯定生不了。胃气在里面腐熟、蒸化，胃气通过食管一直熏到口里面，所以里面的消化功能怎么样，就像一个烟囱冒到外面来，从这个舌子上就可以看到里面的情况，看到胃气旺不旺盛，如果胃气没有了，它根本就没有功能，不在那里活动，不在那里腐熟水谷，当然就没有气的这种蒸化上来，它舌子上不生苔、生得少，所以舌为脾之外候。同时舌子是个肌肉器官，肌器官，它要靠气血的充养，而脾胃是气血生化之源，所以它也反映了脾胃的功能，既反映了心血的功能、心神的功能，又反映脾胃的功能，所以舌为心之苗，舌为脾之外候。第三个，脏腑病变可以通过经络反映在舌子上面。舌子上面有很多经络分布，这一个我看就不要学生去死记了，什么挟舌本、络舌本、连舌下这些说法，足厥阴肝经就络舌本，足少阴肾经就挟舌本，足太阳膀胱经就结于舌本，到底是结还是挟？还是哪一条经？我看我们不要分那么详细，知道有很多经络都和舌子有关系就行了，为什么呢？你看哪一个经络出了问题这是因为挟舌本出了问题，哪一个经络出了问题这是络舌本出了问题，通过这个络舌本、挟舌本什么的，就知道是肾的病、还是肝的病、还是膀胱经的病，临床上并没有这么使用，没有这样使用，但是我们知道舌子它里面有很多的经络分布，舌子的下面，舌底部，刚才讲到舌下肉阜这个地方又有唾液腺的开口处，金津、玉液，因此，脏腑有病的时候，可以通过它的经络从舌子上得到反映，可以影响到舌子。那么我们人体的津液足不足，有没有津液亏虚，也可以通过舌子上的润泽来考察津液的运行情况。并且古人有舌诊分候，舌诊的分候就认为舌子上面有很多经络分布，（根据）见微知著的原理，把我们人体的舌子分属了若干个器官，舌中候哪一个脏，舌尖候哪一个脏，分属若干个脏器，舌根候肾，舌中候脾胃，舌尖候心肺，舌边候肝胆，这个要求学生要记住，我们学生应该都可以记得住的，这个都答不出来，那就没有学到，舌诊没有学到，要把它分出来。但这个分候，除了这个分候以外，也还有另外一种分候的方法，就是《伤寒指掌》里面说，舌尖是候上脘，舌中是候中脘，舌根候下脘。中脘、上脘，把胃，因为舌子主要是脾胃的反映，把胃这个地方分成三部分，舌尖候上脘，就是在贲门这个地方，靠近贲门这个地方（是）上脘，整个胃体那一部分叫做中脘，舌根那靠近幽门那个地方（是）下脘，也有这样一种分的方法。舌质和舌苔主病的变化也有所不同。舌体，就是舌的这个肉体，舌质，主要反映五脏的病变，重点在血会；舌苔和六腑的病变，重点偏重于气分，就是说气和血相比来说，舌苔的病比较轻一点，舌质的病变比较重一点。

  　总的说舌子，我们看通过这些方面是不是可以看出，观察我们人体的气血津液的情况，一个方面，舌子它是一个肌肉器官，里面有很多血液，血液是靠心脏的运行，因此和心的功能，心血有密切关系。第二个，舌子还发音，它的活动受心神的支配，因此从舌子上，舌子是不是灵敏，灵活运动，和心神有关系。舌的状况和脾胃的功能密切相关，脾胃虚弱了以后，或者是伤食了以后，他就不想吃饭，舌子没有味觉。胃气亏虚以后，胃气、气阴不足，它可以舌苔生长减缓，不太生长。胃里面如果有宿食、有实邪停留在里面，那么熏蒸上来，舌苔很厚，可以反映出来嘛。消化系统可以反映出来，心血管系统可以反映出来，神经系统，心神可以反映出来。再一个，这舌下面有金津、玉液，有唾液腺的开口的地方，所以舌体的干燥不干燥，可以反映我们人体的津液的盈亏盛衰。同时认为舌体是和五脏六腑很多经络都有关系，因此它可以反映，通过经络反映很多脏腑的病（变），根据这样一些，这就是我们讲诊舌为什么能诊病的基本原理是这样一些。

第32 讲 舌诊概述（二） 望舌质：舌色（一）

望舌里面第三点，要注意舌诊的方法和注意事项。

　　第一个望舌的体位和伸舌的姿态。按道理说，望舌应该说比较容易望的，把舌头伸出来让医生看一看，面向光亮的地方、有光的地方。但是有些人就不会伸舌子，有的害羞，要伸时他含在口里面伸不出来，或者你要他伸，一下就伸得很长很长。他不知道怎么伸舌子，有的他要伸不伸，含在口里面不伸出来，那怎么望得着呢。要注意伸舌的方法和伸舌的姿势。这个应该说是正常（的），就是说你伸，不要伸得太长了，也不要把舌子伸一点点，让医生来看，那也看不清楚。应该是怎么样伸呢？就是说姿势，医生应该略高于病人。病人要是站起很高，你在下面望，那望舌底还差不多，要高于（病人）。患者可以坐位，也可以仰卧位。自然的光线，面向光线。自然地伸舌，舌面平展，舌面要打平。不要把舌子尖起来，他有的伸出来，伸一点，尖尖的，伸在外面，把舌子都变成尖的了。你要告诉他，有时候有的病人，你告诉他你舌子不要尖，他老在尖着，他老是尖在那里。有的过于用劲、用力，也不好。不能伸舌过久。你看这个舌子伸得就不正常，这个姿态，中间凹进去了，伸出来变成这么一个样子了，这都是不正常的伸舌姿态。

　　第二个方面，诊舌的方法。你怎么去诊舌？当然我们诊舌就是用眼睛去看，这眼睛看，当然迅速、很快应该看得到。如果要注意望舌子的话，你（要）注意这个顺序，一般是先看舌质，再看舌苔。实际上看的时候我们都看到了，医生很有经验了，一看，舌质、舌苔都看到了。但应该说，首先特别是要把舌质看清楚，先看舌质，后看舌苔。从舌尖到舌中，然后到舌边、舌根这么一个顺序来看，这是一般的顺序。实际上，病人来了，我们教学生也不会教他，首先同学们都看舌质，现在开始看舌苔，请大家看舌尖，然后看舌中、舌边，也不会这样。但是我们知道，大体顺序是这样看的。为什么要这样看？因为舌质它是靠血液运行（的），反映明显，如果伸久了以后，它可能就（受到）压迫，舌质就变色了。舌苔是生长在上面的草，不会因为久一点它就改变。观舌质的时候，望舌质，要看舌质的颜色、光泽、形体、动态，神色形态，要看它的神色形态。神，这里没有提神，实际上是有观神的，它能不能够自由地运动，这就是神；上面有没有光泽，这就反映了舌神的问题。察舌苔要看它是有根、无根，有还是无，什么颜色，厚还是薄，分布的情况等等。看舌要迅速敏捷，全面准确。如果一次没有看好，你不要老让他伸着，这个同学跑来看一下，我也跑来看一下，一个病人他伸舌伸了3、5分钟，老伸在那个地方，病人也吃亏了，实际上舌质也变颜色了。如果有一批同学来实习，甚至这个舌象很典型，大家都想看一看，你不要老是让他伸着，你让他休息两分钟以后，再请他伸舌头看一看，要注意这样。除了观察舌上面以外，还要注意观察舌底的舌下静脉。有种特殊的（诊舌法）叫做扪摸揩刮，就是除了用眼睛看以外，还要用手去或者当然不一定是手，也可能是用压舌板刮一刮，或者是用棉签，来鉴别舌苔有根无根，舌子上面是不是有染苔，或者有其他的杂物在上面，那你刮一刮就知道了。有几种方法，一种是刮舌的方法，就是用消毒的压舌板边缘，这个压舌板我们在门诊都有的、都备了的，（用）压舌板的边缘，适中的刮一刮，力量也不是用很大，从舌面向舌尖刮3、5次。如果刮了以后不去，或者刮了以后，舌苔刮掉了，仍然还留有痕迹，那多半是里有实邪；如果一刮了以后，马上舌苔就刮得没有了，完全就变成舌质了，舌苔一下就刮得没有了，多半是虚证。这种舌苔是没有根的舌苔。刮舌的方法，你看，用一个压舌板，从这个根部向前面刮这么几下，刮一刮看舌苔是不是能刮得掉。如果是上面有什么残渣、食物的残渣、什么东西，一刮它就刮掉了。舌苔无根的时候一刮它就刮掉了。刮了以后刮不掉，或者刮了以后还仍然有舌苔在上面的，那多半是实证；如果一刮就掉了，没有根，那多半是虚证，胃气已经竭了的一种表现。揩舌的方法。除了刮以外，扪就是用手去摸一摸它，干不干燥，摸上去舌子上面感到很干燥，没有一点水分，那就是扪、扪摸。刮舌，是用消毒的纱布卷着食指，用食指，这主要可能是医生讲究了，怕病人的口里面不卫生，或者医生的手不卫生，用纱布包着去刮一刮，醮上一点清洁的水，去抹这么几次、揩这么几次。除了刮舌和揩舌以外，还可以问，问什么呢？舌子的感觉怎么样？这当然属于问诊的问题，不属于望诊的问题。实际上刚才的刮舌和揩舌，那应该属于按诊的问题，并不是望诊的问题。刮不刮得掉，也结合了望诊。问诊可以问病人味觉怎么样？舌体有没有疼痛、麻木、烧灼的感觉，舌子的运动是不是很灵活，这都可以结合起来。所以舌诊不等于单纯是望，还要结合问，还要结合按，这些来进行诊察。这是舌诊的内容，第二点要注意的。

　　第三个诊舌的注意事项。要注意一些什么问题？一个要注意光线，这个很自然。光线主要又是注意什么问题呢？光线对舌苔的影响，使舌苔改变颜色。光线一强，一照上去黄苔都变成白苔了。如果用一种染色了的，在有色玻璃下面一看，蓝色的玻璃下面，我们经常有的房子，现在装饰用蓝色的，那个诊室里面如果装饰了蓝色的玻璃，你一看，那个舌子可能就变得暗一些，这主要是注意光线的影响。光线可能对舌子本身有影响。如果没有电灯，农村里面那种煤油灯昏暗的情况下，那种舌子可能都变成一种灰暗了，红的都不红了，变成紫、暗，这都可能，因此要注意光线的影响。第二个饮食或药物的影响。刚才是不是喝了水、吃了东西？吃了什么药物没有？这是很常见的。经常出现这种情况，比如说刚刚进食以后，刚吃完饭，一望舌子，因为吃饭的时候舌子在运动，一运动、磨擦，这个舌苔它就会变薄一些。刚喝完水，肯定舌子是要润滑一些。吃了辛辣的食物，吃得口里面辣得不得了，北方人到湖南来吃了辣椒以后，我看舌子都会要偏红一些，舌子充血，会偏红一些。吃了桔子，我们南方的桔子很多，桔子偏黄色，你吃了以后再看舌子，你这舌苔怎么变黄了？舌苔黄了。吃了核黄素，变黄。如果吃了花生米什么的，那些残渣，黄豆，嚼黄豆，搞个黄豆在口里吃一吃，花生米吃了以后，残渣都堆积在舌上面，那舌上面可能就变成腐、厚，变成那个样子。所以要注意。吃了肥厚的食物，油腻，那舌苔可能就要腻一些，要注意这种变化。还有的用了药物以后，长期地使用抗生素，抑制了它霉菌的生长，可以出现霉黑苔、霉苔。吸烟的人，老在那里吸烟，吸烟吸得很多，这口里面烟那个温度不知道有多少度？老在那里熏着，那舌子可能舌苔也要变黑一些。这都和饮食这些东西有关，要注意这种假象，它是因为这些原因引起来的，这是第二个要注意的。像这个黄色，并不是病人的黄，那个上面记载，是吃了核黄素，吃了药物。有一种药物（叫）核黄素，那个药物本身就是黄的。黄连素、痢特灵这些药物吃了以后，如果在舌子上停留的时间比较久，就变成这个颜色。吃槟榔、咖啡，吃咖啡是不是会变黑一点，这个舌苔？可能像这些饮食都会引起舌苔甚至舌质的变化。染苔。这里面已经讲了好多，喝牛奶以后，牛奶那个奶瓣停在舌子上，没有及时地咽下去，那个膜它敷在舌子上面，那不是一层白腐苔、白腻苔吗？豆浆这些东西，就可以引起。食物的残渣，药物，染的，吸烟等等都，可以使舌子变颜色，舌苔变颜色，甚至舌质变颜色。这个是真的还是假的，我们一方面要问他。一般的情况下，病人可能不会存在这个情况。如果怀疑有，这个病人为什么会出现这么一个舌苔、舌质？那你要注意问一问，看他刚才吃了什么东西没有？吃了什么药物没有？注意要询问一下。实在不行，还可以用，前面讲到的，揩舌或刮舌的方法来加以鉴别。第三个，口腔因素对舌子的影响。口腔因素，比如说牙齿残缺、镶牙。牙齿残缺，这个舌子上面出现，一边缺了几颗牙齿，舌子老放在那个地方，那边上就形成一个牙的痕迹，舌子就出现齿痕。张口呼吸的人，呼吸困难或者是喜欢张口呼吸的人，那舌苔一定会厚一些、干燥一些，注意这些问题。这是望舌应该要注意的方法。

　　第四个舌诊的内容和正常舌象。舌诊的内容要观察两个方面，一个是舌的本体，对舌的这个肉体，整个这个舌质，我们习惯称为舌质。实际上是先看舌的肉体，这个肌肉组织、肌性器官。一个方面是看舌子的苔，舌上面长的那个苔一样的物质，看舌苔。看舌体的时候要注意神、色、形、态四个方面。我们望神，望全身就是望神色形态，望局部的时候仍然是要望神色形态，来反映脏腑的虚实、气血的盛衰，这是笼统而说。脏腑气血，阴阳是不是平衡，可不可以（反映），阴阳盛衰可不可以反映？当然也是可以的。主要是反映脏腑气血，阴阳盛衰。舌苔就没有看那么多，舌苔的神，舌苔的色肯定是要看的，舌苔的形是要看的，舌苔的态能不能看得到？舌苔它会运动吗？看不到，舌苔怎么运动看不到。舌苔就主要是看苔质和苔色，苔质就看它的苔形，厚、薄、干、湿这些方面。舌苔和舌体相对来说，舌苔主要是反映病位的浅深，病邪的性质。就是有邪气的时候，外邪在舌苔上反映得明显一些；正气，体内的情况，在舌质上面反映得明显一些。这是相对来说有这么一个区别。不能说舌质就不能反映邪气，舌苔就一定不能反映正气，那不一定。舌苔不生长那就是正气不足，舌质深红、绛色、很红，那也可能是因为血热、热邪。所以它不是截然区分的，相对来说舌苔偏重于邪气的性质，舌质偏重于脏腑气血的情况。还有一个概念，舌象、舌诊这两个概念。舌象是讲的舌质、舌苔的综合形象。就是客观上它表现为一个什么样子，舌苔是什么样子，舌质是什么样子，客观上的一种表现。我们讲的舌诊呢？是医生的一种观察，对这个客观事物的一种观察，观察了以后，了解病情。任何人都有舌象，健康人也有健康人的舌象，他也有他的样子。就像我们人一样的，不管你看他没看他，我们人总有个人象，坐有个坐象、站有个站象。舌子它自然，它本身有一个像在那里。舌诊作为诊断，那就是医生有目的的去观察舌子以后来了解病情的一种方法。这两个术语、这个名字上有这样一点区别。

　　正常的舌子是什么样子？正常舌象。这个舌象，舌子显得比较嫩，颜色淡红，舌苔薄白，仔细看这边上有一点齿印，这舌边很薄，大体来说还是正常的舌象，也可能有一点毛病。你看边上有一点齿印，舌边很薄，也可能气血不是很足。大体来说是正常的，淡红薄白。那么正常舌象是什么样子呢？从它的神色形态几方面考察的话，舌体，柔软灵活，一个是运动，看它的舌态，柔软的，能够灵活——舌子可以在口里面自由地运动，这是一个。第二个大小适中，那个大小适中，实际上也有大舌头，生病的时候也有舌子大一些、舌子小一些。怎么样大小适中？割下来称一称，几斤几两，才是适中？没有那（样），大体看一看，不是很大，也不是显得很小。就像我们人，一看这人的个子，我们可以称一下，站上去，多少斤，胖瘦，一看就知道。那么舌子大和小，看上去只能说适中，没有办法具体说多大、多厚、多少个厘米的宽，有多少克才叫做舌体就是正常舌体，没有这个固定说法。一看就知道，这舌子显得不大又不小，舌体适中。淡红明润，颜色是淡红的，有光泽，明润的。这是色，态，体，体大小，它的动态，灵敏，这是颜色、色泽，这是看舌质，重在三点，重点是三方面。神色形态，神，实际上运动灵活、红润光泽就是有神的表现。明润光泽，淡红，又舌子运动灵活当然是有神。所以实际上这里面就包括了神色形，大小态，包括了神色形态。望舌苔，我们讲主要是望苔质和苔色，苔薄厚，舌苔薄白均匀，薄薄的一层苔，均匀地分布，当然均匀也是相对的，不是绝对的，舌边上、舌尖肯定要少一些，为什么？舌边、舌尖，口腔运动经常磨擦它就擦掉了，而舌中间磨擦的机会少一些，因此舌中间稍微厚一点。薄白的，适中。并且苔质是干湿适中，不很干燥也不很湿。这不仅是舌苔干湿适中，舌体也是干湿适中。这样的实际上讲起来几句话？一句话、二句话、三句话、四句话、五句话，要学生回答什么样的舌子是正常舌象？一个完整回答是要这五句话，当然还有很多的描述。我们在编教材的时候，大家琢磨了一下，到底用哪几句话就能概括舌子是一种正常的舌象？用哪几句话？最后概括下来，大家多数同意的是这几句话，五句话。这五句话太难记了、太多了，那么就简称：淡红舌，薄白苔。实际上只讲了一个色是红的，淡红色的，舌苔是薄白的。那就没有讲它里面是干燥还是润滑，没有讲它运动灵活不灵活，没有讲到舌体的大和小。最主要的，我们抓住的是淡红舌，薄白苔。实际上就是神、态、形、质都要观察到。简称淡红舌，薄白苔。严格地说淡红舌、薄白苔，它没有包括正常舌象的整个内容。正常舌象应该是，前面讲了五句话。为什么是淡红舌？过去的解释就认为，因为舌体是一个肌肉器官。肌肉是一个什么颜色？是红色的，我们去买肉，看到那个瘦肉那都是带红色的。舌的表现有一层黏膜，覆盖在上面，这个黏膜是什么颜色呢？偏白色。中医按照五行来说，肺属金，黏膜、皮肤属于肺，黏膜、皮肤的颜色应该白；心属火是红，舌为心之苗，舌体内部应该有很多血液，是红色。肺，心火藏于肺内，就是说这个气血藏于黏膜的里面，因此出现了一种淡红色。既不是白色，也不是红色，就变成一个淡红色，就是白里面透红，古人是这样来解释的。这种正常的舌象，说明它的气血、阴阳、脏腑功能是正常的。舌子上面又有一种苔，这是胃气能够蒸发，胃中胃气上潮蒸发食物，腐熟的这些东西往上潮，就像我们排气管什么的上面都有一个口子，胃像一个锅子在里面腐熟、消化食物，经过食管冒上来，熏在舌子上，就形成了。那也说明胃气的盛衰，胃里面是不是有宿食、邪气，因此它可以反映这些情况。正常的舌象是这个舌象，说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。淡红舌，薄白苔，这五句话，说明这样一个问题。

第三个舌象的生理变异。除了前面讲到的饮食可以影响到舌苔的变化、舌质的变化，光线可以影响我们的视觉，影响医生去观察以外，舌子它可因为年龄、体质、性别、气候等等发生一些变化。老年人的舌子肯定显得老一些，小孩子的舌子肯定显得嫩一些。几个月、一岁（的），那舌子当然是很娇嫩的，和那个豆腐一样的，很嫩。老年人的舌子那肯定要显得老一些。体质，胖子，人胖，那舌子它也会显得胖大一些，瘦的人它舌子也会显得瘦一些。还有一些先天性的，比如说舌子下面，我们讲了舌底下面有一条舌系带，舌子运动的时候它有个系带，有个带子在这里牵着，如果舌系带过短的人，他舌子运动就不灵活。还有先天性的地图舌、齿痕舌等等的，那可以的。妇女来月经的时候可能舌子也有点变化。气候干燥的时候、炎热的时候，可能舌子干燥一些、舌子红一些，等等，这都是一种正常的生理变化情况，我们要注意。舌子，总的概念上要注意这样一些问题。

第二节 望舌质

下面讲第二节望舌质。

一、望舌色

第一点，望舌的颜色。就是望舌体，而不是看它的舌苔。我们现在讲课是把舌质和舌苔分开来讲，实际上观察舌子的时候，舌质舌苔是一路观察的。为了教学，为了使大家掌握，使同学们掌握，我们就分开来先看舌体。舌质，讲舌质要观察它的神色形态四个方面。神，实际上已经讲到了，我们先已经讲了一下，我们以后还会要讲，就是讲舌体运动灵不灵活，这是神，是不是有光泽，这就是舌神的一种表现。舌的颜色。考察它的颜色，有这样几种舌象。一个是淡红舌。我们讲正常人就是淡红舌、薄白苔，简称淡红舌、薄白苔。这一个病人舌质的颜色淡红，但是这个舌体看上去比前面看的那一张片子怎么样？要显得老一点。那一张显得很嫩，可能这就是与年龄有关系。那个可能是一个十多岁、一二十岁，比较年轻，这个可能说不定就四五十岁。但是整个颜色还是显得是淡红色，舌体显得大小适中，不大不小，应该说这是一种正常的舌象。淡红舌就是讲舌质淡红润泽，白里面透红，白中透红这么一种舌象。说明什么问题呢？正常人就是淡红舌、薄白苔，所以可以是正常人，说明气血调和，即使有病也说明病轻。就像望神，有神的话是气血旺盛，脏腑功能正常，健康的表现，即使生病病情也比较轻，预后比较好。望舌质也是这样，正常人应该是淡红舌，他现在显出来是淡红舌，是比较好的，接近正常，没有出现不正常的，从舌质上看，看不出它不正常，所以他可以是正常人，即使有病，从舌质上看（也）比较轻，当然有的生病了以后，舌质没有反映出来，其他的反映严重，也不能说一定就是病轻。舌质看你没问题、很轻、不要吃药，那也不能这么说，只是说舌质上看不出来有明显的特殊的表现。正常人，这些话我们就不详细讲了。为什么会出现这种情况？可以（是）外感病的轻浅阶段，由于它没有损伤气血，内脏有病的时候它阴阳气血仍然调和，所以它的病情比较轻，阴阳没有严重的失衡，气血没有严重的亏损，没有严重的瘀滞，（没有）明显的气滞血瘀、气血亏虚、阴阳失调、阴盛阳盛，没有明显的这种改变，从舌质看不出这些表现，因此它表现为淡红舌。

第二个淡白舌。颜色比红色的少了，白的多了，红的少了，这就是淡白舌。比正常人的颜色，舌色要淡一些。所以我们讲到望诊原理的时候，有一句话叫做揆度奇恒，知常达变。你只有知道正常人的舌质（是）什么样子，才能知道病人的舌质是不是正常的、是不是白的。我们当医生的天天看着，那学生来，他可能就从来没有看过舌质。每个人都有舌子，就没有几天，我把我的舌头伸出来看看什么样子？请你把舌子伸给我看一看，可能从来就没有看过，到底舌子是红（是）白的，他自己可能就没有印象。所以要通过观察，观察了很多人以后，他看到正常人就这种颜色，这种舌质、这个人的舌质，他比正常人的颜色淡了一些、白了一些，所以是淡白舌。注意观察，和前面那个病人一比较，和前面那个舌质比较，就显得舌质淡。水分，还是有津液，水分津液比较多。这个地方甚至有唾液一样的要滴下来了。说明舌质颜色淡一些，舌体并不小，但是颜色比正常人的要淡，这是淡白舌。淡白舌还是比较轻的，如果淡白的很厉害，就变成枯白舌了，很白，一点血色几乎都没有了，只看到白的，看不到什么红色的了，那就是枯白舌了。这个舌子就比那个白得更厉害了，枯白舌，中间还有很多裂纹，像剪刀剪碎了一样的，这个地方甚至好像缺了一块。我们直接从颜色来说，它比前面那个淡白更白的厉害了，比正常的淡红舌就差得远了。这是要比较，揆度奇恒，知常达变。你知道正常的是什么样以后，一比较一看，知道这个病人的舌子偏白了，淡白，甚至枯白了。为什么会白的？显然是气血亏虚，气血不足，阳虚也可能，阳虚以后，不能够帮助血液运行，也可能。因为阳虚有寒，可以有湿，那舌质可能会淡白一些，水湿多一点，可能会淡白。刚才那个病人不是有很多的水分吗，有唾液都要快掉下来了，那么它也可能里面兼有一点阳虚，主要是气血，特别是血。因为气能够运行血液，血为气之母，气为血之帅，气不能够推动血液运行，功能减退它也可能显白色，但是本质上它是血液少了，就红色的物质少了，显白色。枯白舌就更严重了，夺血夺气，实际上就是比那个血虚更严重，虚得很严重了。这个原理应该很清楚，很容易掌握。由于气血不足，舌子失掉了营养，所以它就出现了白舌。如果淡白湿润、舌体胖嫩，白，有很多的水分，舌子上面，舌体并且大一些、胖一些，一胖大了就显得嫩一些。我们人，胖子，他总是额头上这些地方的皱纹少一些，一瘦了以后他皱纹就多了，显得明显一些了。胖起来以后，它这个舌体还不是很大，但是舌体显得胖大一些，显得胖。色，颜色淡。舌体相对来说，你看他一张口，满了，几乎这个口是满的，当然没有明显的齿印。所以这个多半是阳气不足，有水湿内停的一种表现。病情严重的时候，气血严重消耗可以出现枯白舌。

第三个红舌。正常人应该是淡红舌。如果比红的少了，就出现淡白舌了，严重的是枯白舌，白多了，红少了。现在这种是比淡红舌、比正常舌要红一些，那就叫做红舌，或者叫赤舌，颜色红。舌质一比较，就看得出来，这个舌质的颜色红了，红一些，这是红舌。赤舌，颜色，也叫做舌赤，也叫做红舌。比正常的颜色要红一些，这个红可以是整个舌体偏红，也可能是舌的某一部分特别明显，舌尖、舌边某一部分特别明显。如果是某一部分明显的话，那当然就是某一部分的热邪突出。我们讲面红有几种情况？面红常见的满面通红，实热证；两颧潮红属于阴虚证，阴虚火旺。还曾经讲过一个戴阳，泛红如妆。那么舌质上面主要反映实热和阴虚。舌子上就不好看了，你这个舌子红是泛红如妆，一般就看不出来，主要反映实热和阴虚。判断是实热和阴虚的时候要注意结合它舌体的大小、老嫩来鉴别。你怎么知道是实热还是阴虚？都是红，如果舌体并不小，红肿，不一定肿起来，舌子并不小的话，那可能是实热；舌子又红而很小，那是阴液不足，阴虚火旺。所以要结合它的老嫩和胖瘦来看。机理我们也不详细讲了。这里面分类可以分成好几种情况，一种舌鲜红的是实热证，颜色很红，红得厉害，中间还有个裂纹，鲜红，这前面的蕈状乳头也比较明显，舌尖有些红点，这是实热证。如果是只有舌尖红，舌尖这个地方红得明显，这个可能也和伸舌的姿态有关系，它这个舌伸得太尖了，没有扁平，舌尖这个地方红点特别明显，其他的地方红点就不太明显，所以舌尖特别红的话，一般提示是心火旺盛，舌尖红，我们舌子分候五脏的时候，可能提示是心火旺盛。如果舌边红很明显，那是肝火旺盛，肝热证。舌红苔少，甚至有裂纹，舌体小，那就属于阴虚了，你看舌苔很少吧，有一点细小的裂纹，舌上面基本上没什么苔，颜色也不是那么鲜红得很厉害，这种情况可能是阴虚。实际上这个病人严格说，恐怕也不一定属于阴虚，因为它什么？它并不显得很干燥。但是这个肯定不是一个实热证，不是那么典型的实热证，和前面那个舌象就不一样，不是实热证。好，休息一下。

第33 讲 望舌质：舌色（二）、舌形

第四个，绛舌。绛舌，绛舌就比红舌的颜色更红一些，更深一些了。深红色，绛色，这个颜色比那个红舌更红了，绛舌。绛舌就是比红舌更深了，带深红色，甚至带有暗红色，颜色更深了，颜色没有那么鲜艳了。红舌鲜艳一些，绛舌颜色更老了一些，更深了一些，带暗红色。这个颜色就暗了吧，不像前面讲的那个红舌那么鲜艳。暗色，就是说它有缺氧的表现，里面不但是红，并且颜色变深了，变成紫暗舌了。什么问题？和红舌的性质是一样的，它也是主热盛、阴虚。这和前面是一样的，前面的是热盛阴虚，这一个也是热盛阴虚，只是到了绛色，比前面的热更严重一些，或者热势更盛了一些。有血液运行不畅了，出现了这种情况，所以颜色越红，越深，热就越盛，呈这么一个正比。由红舌发展成为绛舌，我们辨证的时候，卫气营血辨证，认为是卫分证、气分证，已经到了营分证、血分证了，深了一些。或者是阴液不足了，这是舌体的络脉运行不畅了，有这样的表现，这是绛舌的主病。舌绛里面又注意看，又结合有没有舌苔，舌绛而有苔的，就是刚才讲到的热入营血、脏腑内热炽盛的一种表现。有苔，上面还是有舌苔，这个绛不太明显，颜色还不是很深，但是是颜色深了、暗红了，这边上是暗红色吧。绛舌，暗红舌，舌苔，有苔，（是）热入营血的一种表现。如果舌绛而无苔，或者少苔，无苔，或者有裂纹，那就是阴虚火旺。它主两个，一个是里热炽盛，一个是阴虚火旺。怎么判断它是阴虚火旺还是里热炽盛呢？一个从舌体的大小来看，里热炽盛，阴液亏虚不是很严重的时候，舌体相对大一些。那么阴液亏虚，阴虚火旺，阴液亏少得严重，所以舌体会小一些。同时，舌体干燥、有裂纹、舌体无苔这样的表现。没有什么舌苔，这个病人舌苔很少，舌绛，但是也还有津液一样的，反光，这是照的，照起来反光，反光了。说明阴虚火旺可以出现舌质绛，里热炽盛也可以出现舌质绛。里热炽盛可以出现舌赤，阴虚火旺也可以出现舌赤。舌赤和舌绛实际上它的性质是一样的，只是绛（舌）比红舌、赤舌更严重一些。

第五个是紫舌。颜色更紫了，暗了，紫舌、暗舌。这就是一个紫暗舌，颜色很暗，颜色发紫了，舌质发紫了，紫暗的颜色。紫暗舌它可以出现全舌的紫暗，整过舌质都变成紫色。刚才那个病人的舌质就是整过都变成紫暗色。同时，根据它的紫暗的程度，也有比较浅一点和比较深一点的不同。有淡紫色，这个颜色暗吧，紫色，还不是很深，紫暗的，颜色不是很深，但是显了紫暗色，这边上就明显，特别明显一些，这个地方紫暗得甚至显了一条紫暗色，紫暗得很明显。淡紫舌，这是紫舌红而泛现紫色，紫红色。刚才是淡紫，不很红，有的舌质红，颜色很红，又现紫，紫红色。紫舌和红舌实际上和那个绛舌就差不太多了，绛到了极点，绛的时候它也偏紫。那么现在紫红，也是颜色红得里面透紫色，有紫色，就是紫红舌。还有一种舌绛而泛现紫色，舌绛，刚才是讲的红，舌红而现紫色。那么舌质绛而现紫色，就是绛紫舌。前面我们讲绛舌的时候也讲到过，那就是绛紫舌，舌质绛，颜色很红，并且紫。你看，这一块特别紫，这里都很紫，紫舌，绛紫舌。这几个淡紫、紫红、绛紫，都有紫存在，不同的是这一个颜色不太红；这一个颜色红了；这一个颜色带绛了，是绛色和紫色在一起；这个是红色和紫色在一起；这一个颜色并不红，而出现青紫，有这样的区别。根据颜色的程度，有这样的区别。这是整过舌质都现这个样子，前面讲的整过舌质都出现了。除了整过舌质以外，也可以某一个局部出现青紫色。并不是整过舌质出现青紫色，而是哪一个地方，比如说这个舌质就是这一条舌边上有一条暗色，这些地方并不显得色紫，舌尖并不紫，这一边可能也有暗色，因此这个病人是舌边青紫。舌边青紫这就是斑点舌，有斑有点，或者条，紫条舌，呈条纹状。紫舌，整个紫舌说明什么问题呢？血行不畅，血液运行不畅的一种表现，整个紫舌说明是血液运行不畅。如果是淡白而现紫色，由淡白舌或者红绛舌发展而成，淡紫，颜色本身淡而发紫，和红绛而发紫它的病机不一样。一种是寒盛、阳虚，气血运行不畅出现的淡紫舌，舌苔白，舌质虽然颜色紫了，但是舌苔是白的，舌质并不红，那是属于缺氧、阳气不足，气血不能够推动气血运行，所以现那一种，阳虚寒盛，血液运行不畅，都是血行不畅。这是什么原因导致的呢？阳虚寒盛，阳气不能够推动血液运行，这是一种情况。第二种情况是热毒深入营血，阴虚而导致气血不畅。深入到营血以后，血液浓缩了，阴液亏虚了，热毒炽盛了，气血壅聚了，这个时候那它的颜色一定是紫红、紫绛，颜色一定是红和绛，一定是舌质上面津液不多。一个是润泽，一个是干燥；一个是红或者绛，一个是淡、青；一个是舌苔白，这个舌苔的话，如果有舌苔，那恐怕是苔黄、苔焦、苔黑这种表现。血行不畅，为什么会血行不畅？寒凝可以导致血瘀，热盛也可以导致血瘀。下面这个紫绛，紫红、绛紫属于血热，热盛导致的。淡紫属于阳虚寒凝所导致的。这种病可以有很多的情况，多脏可以出现，肺的病、心的病、肝的病，都可以出现，都可以出现血行不畅。肺气虚，肺气不宣，长期缺氧，呼吸困难，当然可以出现舌质紫绛。温热病，火热炽盛，也可以出现舌质发绛，舌绛。心的病，肝气郁结，肝血瘀阻，都可以出现舌质绛。从病来说、脏腑来说，可以出现多个脏腑。外伤也可以出现，受伤以后，局部伤可以在舌质上反映出来。全身的伤有时候在舌质上也可以反映出来，舌质上面局部出现了斑点、出血。所以，这种舌紫暗总的原则是血行不畅，也就是说有血瘀。但是我们叫法上，我的建议，要注意，过去这种情况叫做瘀斑瘀点，把这个症状称为瘀斑瘀点。我认为还是叫做青紫色的斑点或者舌质紫暗、舌质淡紫。瘀，为什么？这个瘀，一讲到瘀就是一个什么问题？是一个诊断性的结论，气滞血瘀，那是我医生诊断是血瘀。作为这个症状来说，你不能说它是瘀斑瘀点，它本身就是斑和点，你给它要加上一个瘀上去，所以建议不要加瘀。结论是气滞血瘀、瘀血，那是对的。但是作为症状、体征来说，我建议它不叫瘀斑瘀点，就是斑点，青紫色的斑点，或者舌质紫暗、舌质紫绛这样的体征。第五个还可以见于什么情况下呢？整个舌体又肿大，又变青紫，也可以见于食物、药物中毒。所以青紫舌它出现的情况，好多情况可以导致青紫，舌质青紫可以导致的原因比较多，多方面的原因可以导致的。全舌的青紫是全身的气滞血瘀，局部的青紫、局部的斑点也可能是局部的血络受损、某一个部分受损。这些具体的、是哪一些原因导致的，恐怕要结合全身情况、结合病史来辨证。我们要求学生掌握的是血行不畅这一个原则，凡是紫舌是血行不畅。那么紫舌属于寒还是属于热？要结合它的颜色，淡青而紫，还是红绛而紫，舌体是干燥还是湿润这种情况来加以辨别。如果这个颜色又不深又不淡，又不干燥又不湿润，没有特殊的表现，就是舌质淡紫，那可能就是全身、局部的血液运行不畅，它就不偏寒不偏热。就是说有偏寒的、有偏热的，也有没有明显的偏寒偏热，就是一般的气滞血瘀的，都有可能出现舌质紫。药物中毒、食物中毒，也可以出现。如果舌质是由淡白而变成淡紫的，原来是一个淡白舌，淡白舌不但是白，并且慢慢变成紫了，那多半是寒湿、寒盛。淡白是气血不足，我们讲淡白舌也可以见于阳虚，讲淡白舌的时候也讲过，主要是气血不足，但是也可以见于阳虚。如果由淡白变成淡紫了，那肯定是寒、湿、阳虚了，阳虚的症状就可能明显了。由于阳虚以后不能够推动血液运行，因此出现了由白而到了紫了。如果原来是由舌质红，或者舌质绛，又红又绛的舌质变成了紫舌、紫红舌、绛紫舌，变成了这种，并且舌体是干燥的，那么肯定是热邪进一步发展。热邪进一步发展，深入到营血，津液不足，血行障碍。所以要结合从动态上来看，原来是由白色变成的，原来还是由红舌，现在变成了紫舌，看看舌体是干燥的还是湿润的。从全身，结合是发热还是怕冷这些情况来进行辨别。

二、舌形

　　第二方面的改变，舌形，舌的形状发生改变。舌形的改变就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。

　　一个是老和嫩。老舌和嫩舌，有的舌质显得比较苍老，这个苍老，舌质苍老怎么说？怎么知道它苍老？这都要靠自己去体会，去认识。我们说人苍老、显得老，有的人显得嫩，到了六十岁，我怎么看你还只四十多岁！有的说你一二十年我看你都没一点变化，他好像没有老，实际上老了，但是他觉得好像不老。也有的人年龄并不大，一个五十岁的人，另外一个人看到他，你还不到七十岁吧，他看到他有七十岁了、有六十多岁了。这个老嫩体会比较，怎么去看老嫩，反正一看，这个人显得老不老，是从什么地方看呢？我们一般来说是从纹理的粗糙，有没有皱纹，坚敛还是柔软这样来判断，主要是这些判断，还加上颜色，鲜艳还是比较暗，暗一点，这是个综合性的判断。舌质老和嫩是一个综合性的判断，就像我们看人，到底是人老，你是看他的颜色，什么颜色就是老，什么颜色就是嫩？看他的皱纹，额头上有多少条皱纹就是老，多少条皱纹就是嫩？没有绝对的概念。因为相对一比较，一看就看得出来，老和嫩。我们看一个苍老舌。这个舌质，舌体并不大，但是看上去显得苍老，这还不是典型的苍老舌，不是典型的，显得老。多半见于实证，老是见于实证。嫩，纹理细腻，浮胖娇嫩，舌质浅淡，舌的颜色浅淡，和那个豆腐脑一样的、豆腐一样的，显得很嫩，很润滑，娇嫩。当然一般来说，显得胖一点、水分多一点，它才嫩得起来，所以那就是娇嫩舌。这个一比较起来，舌体要显得大一点，一看上去就不是那么（老）。相对来说，它就显得嫩一些，那一个就显得老一些。两个舌质拿出来一对比就可以看出，老和嫩的区别。嫩舌多半是见于虚证，什么虚？气虚、血虚、阳虚、脾胃虚，都可以出现。这是老舌和嫩舌相对，对比来看，一个是主实证，一个主虚证。一个是苍老，一个叫做娇嫩舌，舌体娇嫩，舌体嫩，舌体苍老。如果这样的话，我们要写病历，要描述，写医案就要这样写。它的机理，为什么会老？为什么会嫩？那就和它的气血运行有密切的关系。邪气的充盛，对组织一种损伤，所以出现苍老（舌）。水液的停聚，里面它可能就出现舌体嫩一些。具体的机制教材上也有，你们自己看，不是要重点掌握它。要重点掌握的是你能不能够看得出来这个舌体是苍老还是娇嫩？苍老的舌质反映什么问题？娇嫩的舌质反映什么问题？至于它的机理，我们总是从阴阳气血这些道理来进行解释的。

　　第二个是胖和瘦。舌质胖大还是瘦小。胖大，舌质大，甚至满口。为什么会胖大一些？舌质为什么胖大？可以是气血壅聚，也可能是痰饮水湿。痰饮湿邪停留，这是最常见的，舌质胖大。这个舌质显得胖大吧，你看伸出来有这么大了，舌边有齿印，舌质的颜色淡，这应该是舌质淡、嫩、胖，还应该加一个什么？润，润滑，有津液。舌淡、嫩、胖、润滑这样一种舌象。这种舌象反映什么问题？有水湿痰饮内停，有水分，太多了，痰湿水饮停聚在里面。舌大满口，舌边有齿痕，这是胖大舌。还有一种，舌大满口，舌鲜红，甚至青紫，舌子伸出来以后缩回去都很困难，那就形成肿胀。肿胀也是胖的一个大的范围，肿胀，就跟我们说，胖子和水肿的人，概念不完全一样，但是胖和水肿它的表现可能有些是相似的。那么这种肿胀舌，满满的一口，显得大吧，比前面那个就显得更大一些，并且舌质的颜色是偏红，舌体满口，肿大。这不是它故意变成那个样子，因为什么？它的舌尖也全部在这里，并不是说我故意的伸这么大，满口，整个口都是，舌质肿大了，多半是热毒上燔。刚才讲舌质也是红的，舌苔也是黄的，淡黄色，黄得（不太）厉害，呈淡黄色，热毒上燔。这是讲的肿大、胖大、肿胀，这是一类。另外一类，舌体小了，变小了，舌体瘦薄，舌体瘦小的话。这个舌体小吧，前面只有这么一点大，这个地方虽然伸出来这么大，前面很小了，舌苔也没有什么，舌苔也少，颜色不红，偏淡，颜色偏淡，因此这是什么问题？气血两虚。如果舌质红一些呢？舌瘦而红，舌红、小，舌红、瘦，那就属于阴虚火旺，这是不红的，那多半是气血亏虚。如果舌瘦小，瘦薄而红的，那多半可能是阴虚火旺。这个机理也容易掌握，为什么胖大？痰热、火毒、湿热、水湿内停，可以使它胖大。为什么小了？气血不足、阴虚火旺、津液不足可以导致。所以这个原因，我们也不详细的一个一个讲，机制不详细讲。

　　第三个，点、刺（舌）。舌苔变化的点、刺。上面有点，甚至像刺一样的生出来了。这个点，你看，好明显，这个菌状乳头，一点点的，点、刺舌。有的地方像刺一样的生出来了，像刺一样的，点、刺舌，舌质很红，舌质整个红，很多的菌状乳头增生，红色的点、刺舌。点、刺舌说明什么问题？分为红星舌、红点舌。根据它的颜色分为紫红、深红、红绛。原来的点、刺舌，原来的点，六版教材好像都还是这样（提）的：有白点、有红点，有白星舌、红星舌。这个白点，白的点的星！大家后来讨论，点刺是一种热毒，热邪炽盛，应该不是白点。临床上似乎也没有看到过白色的点刺，看到的都是红色的点刺。白色的点刺，那就是舌质上面好像有好多星星一样的，天上的星星亮晶晶，白色的，没有看到过，看到的都是红色的。因此，后来我们新的教材里面就只有红星舌、红点舌，没有白星舌、白点舌，没有提这个问题。刺，这是点，一点一点的，如果像刺一样的生出来，甚至摸上去、抚摸的时候、扪的时候，感到有一点刮手，那就是刺了、芒刺了，上面像树上面长了刺一样的。颜色多半是深红色和青紫色，变黑色，舌苔变焦，像这样的，真像是一颗颗的刺一样的，真像那树上面长了刺一样的，这么生出来了。摸上去会不会摸得到？有一点点，这个周围小血管扩张，就像一个分了几个叉一样的，刺，颜色红，深红色，这就是点刺舌、芒刺舌。红点舌、红星舌、芒刺舌。点和刺可以同时存在，实际上前面看到的那个是既有点又有刺，所以把点、刺可以合在一起。点刺的部位多见于舌尖部，我们开始看到的那个，而不仅仅是舌尖部，整个舌体、舌边都有，最常见的是舌尖。点刺是什么问题？热极，血分有热。热到了极点，或者是血分有热。热得越严重，点刺越明显、越多、越大，热越严重，点刺就越大、越多、颜色越深。愈多、愈大、愈深，这就是点刺，它和热是呈正比的，是一种热极的表现、热毒的表现。再结合它的颜色，总的可以有气滞血瘀等等，总的说是一个菌状乳头增生所导致的。舌红而起芒刺，还只是气分的热盛；如果是阴虚火旺，也可以导致起芒刺，那舌体会小一些；热入营血，营血的热毒炽盛，那么点刺颜色、舌质的颜色就会更深一些，绛，偏紫。这都是根据它舌质的颜色来判断是血分还是气分，哪一个热更严重，那就结合舌质的颜色，芒刺、点刺的多少、大小来进行区别，这是一般的区别方法。

　　第四个是裂纹舌。有没有裂纹，舌质上有没有裂纹。裂纹舌我们前面已经看过一个，这又是一个裂纹舌。前面看那个枯白舌的时候，它实际上有很多裂纹，这个也是裂纹舌，像好多的田地里没有水，干了以后开裂了，它的颜色还可以，不现淡白，也不现红，颜色可以，但是有很多裂纹。裂纹舌就是讲的舌面出现了很多的裂纹、裂沟，深浅多少不一，舌裂、沟里面没有舌苔覆盖，那个裂纹里面、沟里面没有舌苔覆盖。如果有舌苔覆盖的，那可能还是生理现象，生下来可能就有了。它的裂纹可以有各种各样的形状，“人”字形、“爻”字形、弯弯曲曲，和刀割的、剪刀剪碎了的一样，都可以，有很多形状。我们已经看到这两个，都是裂纹很典型，很多的形状可以出现。有的裂纹看上去很（可）怕，好像是刀子划了、划得稀烂了。裂纹舌原因比较复杂，前面讲的芒刺舌就是热盛，或者是还兼有阴虚。那么裂纹舌既可因为热盛，也可以因为阴虚，也可以因为气血不足，还可以因为脾虚，好多种原因都可以导致裂纹。它的原因比较复杂，可以见于多种情况。至于怎么辨证？那就结合全身的情况。如果是舌红绛而有裂纹，很红，刚才这个，你看，是红绛舌吧，很深的裂纹，这显然是一种热盛伤津的表现，热盛了，津液受损了，所以它是热盛伤津，舌体失掉了濡润，舌乳头萎缩了，这是红绛而兼有的。淡白而有裂纹，颜色很淡，但是有裂纹，按道理说，颜色淡不应该出现裂纹，但是颜色淡而出现了裂纹，多半是，你看，起先讲了的那个枯白舌，颜色很淡，这个地方甚至像剪掉了一块，很多的裂纹，这个裂纹、沟里面没有舌苔分布，这是什么问题？血虚。血少了不能够营养舌体，所以舌质自然开裂了。如果是舌淡而胖嫩，舌质淡，舌质淡应该说不会有裂纹，那么边上有齿痕，又出现了裂纹，那是脾虚湿困的表现，脾虚有湿。这个病人应该说舌质胖大还是不明显，边上有一点齿痕，这多半是脾虚，湿困不太明显，如果舌质还胖大一点，那可能有（湿困）。为什么脾虚？可能营养不良，气血生化无源，所以舌体失去濡养，因此可以出现，和那个血虚的有裂纹差不多的，它的原理是差不多的。还有一种先天性的舌裂，先天、生下来就有的，并不是在生病以后出现的，这种裂纹也可以是这种情况。请大家注意，先天性的、生下来就有，它的特点是，那个有裂纹的地方、沟里面仍然有舌苔分布，那个裂纹里面有舌苔分布，这是先天性的。还请大家注意一个，这个裂纹不一定是现在生的病，原来得过很严重的病，舌体裂纹，那个病已经好了，甚至好了10年、8年了，20年了，但是舌体一直没有恢复过来，一直有裂纹，有这种情况。你不要一看，哎呀，你现在病情很严重，舌体有裂纹，气血不足、阴虚火旺什么的，他是原来10多年、20年前生病形成的，并不是现在有病，要注意这种情况。看到过有这种情况，一看，好像这舌质很严重，他并没有很典型的病，因为他原来得过严重的病，有这种情况。

　　第五个，齿痕舌。舌质上面有齿痕，很常见，舌边上有齿印很常见，是很典型的，一个个牙齿印，很典型的牙齿印。舌苔中间变黑了，舌的颜色还可以，并不显得红，也不显得淡白，但是舌体显得大一些，舌体稍微显得大一些，边上的齿印很明显，这就是齿痕舌。齿痕舌多半是脾虚，水湿内盛，按道理这种舌体一般来说是要大一些，它的舌质一般来说比较娇嫩一些。胖嫩舌，经常是舌体胖大，或者舌体胖嫩，边有齿痕，经常是8个字连在一起：舌体淡胖，边有齿痕。经常的，所以多半是脾虚，水湿内盛。由于痰湿、水湿停留在人体里面，整个人体会胖大、会发酵，像个馒头一样。那么舌质它也会有水分停聚、也会胖大，一胖大以后，舌体长期在口腔里面受到牙齿的挤压，就出现了齿痕，因此多半是舌体大、胖、嫩，颜色偏淡，这是最常见的情况。这个舌体胖大，边上有齿痕，颜色，舌淡、嫩，润滑，有这样的特点、这样的表现。舌苔少、薄，薄白苔，多半是寒湿内盛，阳虚水湿内停，这是最常见的原因，脾虚，湿困，水湿内停，最常见的原因。舌淡红而舌边有齿痕，那就是单纯的脾虚，或者气虚。色淡红，颜色还可以，边上有明显的一个个的齿痕、齿印，脾虚，颜色并不淡，所以它不是阳虚，还只到了气虚、脾虚。舌红肿，肿大了以后，一般来说水肿、痰湿内停，可以出现齿痕很常见。但是舌质很大，红，那就不是阳虚、水湿内停了。你看，这个舌质红一些，红，舌体不肿，倒是不肿，边上，还是舌体边缘比较薄，但是颜色，舌质红，边上有齿痕，那是什么问题？多半是湿热、痰热。反正除了热以外，还有一个痰挟在里面，所以它就显得红一些，由于有痰，有湿，或者有水，所以舌体肿大。舌淡红嫩，舌体不大而有齿痕，舌是淡红色，正常的吧，舌体也不大，但是边上有点齿印，可能是先天性的齿痕舌，也可能是病情比较轻，也可能是因为舌体太嫩了，小孩子，舌体很嫩，稍微受到一点挤压就出现了。我们讲这是一个正常舌，但这正常舌边上就显得有齿痕，有一些薄嫩，也可能就是这个舌质很娇嫩，没有经过风吹雨打、没有经过锻炼，很嫩，没有经过那个的。因此，从这个舌质的颜色上面看、舌体上面看，看不出明显的有什么问题，但是边上有点齿印，它也可能是先天性的，也可能是因为这个舌体太嫩了，可能出现这种情况。当然，也有可能有点脾虚、气血不足，反正病情不会太重。

　　好，今天的课只讲到这里，讲了一个舌质的颜色，和舌质的老嫩、胖瘦、齿痕等等。下课。

第34 讲 望舌质：舌态、舌下络脉

我们上课。上一次我们讲到了望诊里面，讲了望排泄物、排出物，望小儿指纹。排泄物是痰、涎、唾、呕吐物、大小便、月经、带下这些内容。它辨证的时候一个总的原则就是凡是色白、清稀、没有臭气，这样的多半是虚证、寒证、阴证；黄、稠、有臭气的，一般来说属于实证、热证和阳证比较偏多。其中的大便、小便，它的变化有很多种类型，应该结合到大小肠、脾胃的功能，和寒热、潮湿对大便、小便可能会出现一些什么影响来加以理解。所以我们那里面有一道题目，实热证、虚寒证，或者寒湿证可以导致大便、小便一些什么改变？那就要结合阳气对小便，气化，水液的代谢作用，因此虚寒的一般可以小便清长，但是除了小便清长以外，阳气不能蒸化也可以小便短少，如果阳气升发的开阖失调，也可以出现小便失禁。那就是这个望诊和问诊的内容结合起来进行考虑。望小儿指纹，是指的小儿食指掌侧、桡侧端，就是前缘这个地方的一个脉络、静脉，实际上是一条静脉，这条脉络，观察的时候重点应该要分清风、气、命三关，风关、气关、（命关），小儿三关是指什么？风关、气关、命关。什么叫透关射甲？就是指纹一直延续到指端，到指甲的地方叫透关射甲，病情严重，它区分病情是三关定轻重。第二句很重要的就是“紫热红伤寒”，就是颜色，风寒热虚实，分病性，“紫热红伤寒，青惊白是疳”，这是很重要的。当然还有淡紫，浮沉，淡是虚证，紫是气血运行不畅；浮一般是偏表，沉一般偏里。主要是要三关定轻重，它的色泽定病情。这是望小儿指纹的重点内容。

诊舌质。望舌。望舌，我们要望舌质和舌苔。正常的舌苔、舌质，正常舌象简称淡红舌，薄白苔。详细的它是淡红，灵活，明润，光彩，大小适中，舌苔薄白，干湿适中，这是一种正常的舌象表现。在望诊的时候特别要注意望舌质和舌苔这两部分。舌质有神、色、形、态。我们昨天讲到了舌质的舌形和舌色，舌的颜色和舌的形。舌的颜色分为：正常是淡红舌；比淡红舌白的是淡白舌，甚至是枯白舌；比淡红舌要红的是红舌，也叫做赤舌，或者叫舌红、舌赤；更深的，舌绛；舌质还可以出现紫舌、青紫舌，青紫舌它既可以由色白、淡白舌发展而成，润燥，润的，那多半是寒证、湿证，如果是由红舌、绛舌发展成为青紫舌，绛舌里面本来就有紫了，紫暗，那多半是实热证、阴虚证。所以这个颜色上分为淡红、淡白、红、绛、紫五种颜色。舌的形方面，分为老嫩、胖瘦，还有齿印、裂纹等等这样一些改变。讲到了有点刺、裂纹、齿痕，讲到了这样一些改变。

三、舌态

　　讲第三个，望舌质的第三个，舌态，舌的动态。它伸出来动不动，振不振动，伸不伸得出来，动态。舌态方面，正常的舌是伸缩自如，运动灵活的，是可以要它伸出来就可以伸出来，它可以在口腔里面能够灵活地运动。说明脏腑机能旺盛，气血调和。病理的舌态，可以出现什么舌态呢、舌象呢？可以出现痿软舌。舌体痿软，软的，痿弱无力，舌体痿软，伸缩无力。要它伸出来，它伸不出来，没有力量伸出来，肌肉没有力量，伸不出来，舌肌无力，伸不出来。这个舌质要它伸出来，它伸不出来，只能伸到口唇这个地方再也伸不出来了，舌体痿软，它不是强硬的。你看，中间它有凹进去的地方，它不是强硬，它是痿软的，伸不出来，这是舌体痿软。为什么会伸不出来或出现舌体痿软呢？多半是气血亏虚或者伤阴了，虚证，特别是气血不足，也可由于阴虚了以后也可以导致，这是痿软，阴虚以后，阴虚火旺，气血不足，全身得不到营养，气血、阴液的濡养、营养，所以舌体伸不出来，伸缩无力，不能够伸出来。到底是阴虚火旺还是气血亏虚？那就结合它的舌质的颜色。舌质白，伸缩无力，多半是气血亏虚；如果舌质红而痿软无力，那是气阴两虚，阴虚火旺，这是要结合它的颜色来看。

　　第二个，强硬舌。舌体强，强[jiang]硬，强[qiang]硬。同样是伸舌伸不出来，但是，它不是没有力量伸出来，不是痿软，而是由于强硬了，板直了，很硬，运动不灵活，不能够灵活，要它伸出来，它是硬着的，伸不出来。这个舌质它就不是柔软的，要它伸，也伸不出来，舌苔很黄而腐，黄腐苔，舌体强硬，伸不出来。这种病人我们经常说他是舌强语謇，舌质坚而强硬了，伸都伸不出来了，但是口里面说话，舌子转动不灵了，舌子强硬了，所以讲话、语言也是吐不清的，不能够正常的说话，所以舌强语謇，往往伴有语言的謇涩。为什么会出现这种情况的呢？很可能是热入心包，高热伤津，风痰阻络这样的原因导致的。实际上有高热伤津，热盛，热入心包，高热，心神的问题。神志都不太清楚了，当然舌子它还能够转动灵活吗？转动灵活不了了。刚才前面看的那个舌象，舌苔黄腐、很厚，说明这个病人可能是痰热在蒙闭着心包、阻塞了经络，所以它可以是风痰，或者痰热。中风的病人，中风以后，舌子讲话不灵活了，半身不遂，口眼斜，舌强语謇，口角流涎，可以出现这样的表现，那是什么问题？风痰蒙闭心神、阻塞经络所导致的。这些道理应该很容易理解，风痰蒙闭心神，高热蒙闭心神，心神不宁，转动不灵，导致舌子的转动不灵了。到底是哪一种？如果舌苔是白的，白腐、白腻，而转动不灵，那可能是寒痰、湿痰、风痰。是黄的，焦，舌红，那肯定是热盛，或者是痰热，风热？要结合它的整过情况来判断，到底是热入心包，还是风痰阻络，要结合其他的方面。我们这方面说明了舌为心之苗，心神不宁的时候、经络阻滞的时候，可以导致舌强，强硬。它和那个痿软不同的是，痿软是没有力量、没有力气，伸不出来，神志是清楚的，他说话不一定是语言会謇涩，但是可能说话力量不足，声音比较低，那是那一种表现，要结合全部来看。

　　第三个，歪斜舌。舌子伸出来歪到一边去了，偏向一侧，或者是左侧，或者是右侧。你看这个舌子伸出来，口也有点歪了，口眼歪了，舌子伸出来也是歪到了这一边，看来和那个口眼斜有相同的性质，是不是？半身不遂，口眼斜有相同的性质。这个病人舌质的颜色还是红了，舌苔黄了，甚至后面到了焦了，黄焦、焦黄，舌苔黄，舌质红，这肯定是热，面向一侧了。什么问题呢？中风、喑痱、风痰、痰瘀阻塞，就是经气不利了、经络被阻塞了。和口眼斜、半身不遂病机相同。舌尖歪到哪一边，和那个口眼斜歪到哪一边也是相同的，就是口眼歪斜到左边，是右边出了问题，舌子它一定也是舌尖向左边歪斜；如果舌尖向右边歪斜，是左边出了问题，左边有瘀血、经络阻滞了，它的功能丧失了。机制我们就不解释了。

　　第四个，颤动舌。舌子伸出来以后颤动不停，颤动不停是什么表现呢？就是伸出来不自主地在这里颤动，这种病人还是不常见，不很常见。但是注意的时候，可能也没有注意这个问题，手在颤动、头在颤动，在摇动，舌子伸出来它也在颤动，可能医生望的时候就没有注意望这个问题，望他手颤动吗？手颤动，在动，头也在动，就没有注意舌子在颤动，实际上舌子也可以颤动。为什么会出现呢？是肝风内动的一种表现，肝风内动。肝风内动可以有很多原因的内动，我们以后学辨证会讲这个问题的，有几种原因可以导致肝风内动。舌子颤动，这是一种动风的表现，和手足的颤动、头的摇动是一样的。也还可以见于酒毒，饮酒、酒癖的病人，也可以出现这种情况。具体是哪一种原因的肝风内动，那要结合他的舌质的颜色，全身的情况来进行辨证，如果属于舌质红，有颤动，那可能是热盛动风；舌质红小，没有什么舌苔而动的，那可能是阴虚动风。所以要结合全身的情况和舌诊的情况、舌象来全面分析病情。

　　第五个，吐弄舌。吐舌和弄舌这是个动态，所以这个舌象上不好反映，反映出来也没有、看不到它在吐弄、在颤动，应该要有动画、录象，才能够反映出来。吐弄舌，吐舌和弄舌不完全一样，吐舌是什么意思呢？舌子伸到外面，缩不回去，也不一定是它完全缩不回，他愿意把舌子伸到外面，你把舌子伸出来看一看，它伸出来，伸出来它（不很快）缩回去，或者生病的时候他自己就把舌子伸到外面，这是吐，吐出来，吐在口外。弄是什么意思呢？是这个舌子伸出来以后，在口的周围舐动，舌子在口的周围、四周，嘴唇左右、上下不停的这么舐动，舐舌子，或者是掉动不宁，舌子在这里一吐出来又伸出来、吐出来又缩回去、又吐出来缩回去，这就是弄。吐是讲吐出来，它没有运动，不是讲它不停的在这里动，吐出来不马上缩回去；弄是讲的上下、左右在那里转动，舌子在舐口唇，或者伸出来又缩回去、伸出来又缩回去，这就是弄。这为什么会吐弄？为什么会出现那种情况？它是有热，热毒攻心，热盛动风，最常见的是热证。什么东西最容易喜欢吐出舌头来？动物里面狗最容易吧，舌头吐出来，是不是？一到热天的时候，还没有到热天，它都把舌子吐出来很长，为什么？狗那个汗腺很不发达，狗它不出汗的，天热它要放散热能，它要什么？它通过舌头，把舌头吐出来，它就把热放散掉，所以这个狗最容易吐舌头。哪个舔舌子？蛇、猫科动物都有舔舌，弄的习惯，都有把舌子伸出来，上下左右舔，那就是弄，弄舌。那么人生病以后，出现吐舌、弄舌，最主要的是热盛，热毒攻心，舌为心之苗，要把这个热毒放散掉，或者是一种热盛动风了，甚至是动风的一种表现。也可以是正气已经竭了，快要死了，吊颈的人当然舌头是吊出来了，吊颈的人、自嗌的病人。除了这种以外，病情严重的时候也可以舌子伸出来，不知道缩回去，有这种情况。吐弄，还可见于一种小儿智力发育不全，那种小儿有点痴呆，小儿先天愚症，先天的愚昧、愚蠢，智力发育障碍，他经常就是把这个舌头好像比较大，放在舌的外面，有这种情况，先天的智力发育障碍，先天愚症。

第六个是短缩舌。舌体短缩了，缩进去了，当然也吐不出来。要他望舌子，你把舌子伸出来，它伸不出来，短缩舌。你看这个舌缩在里面，边上还有齿印，舌苔已经焦黑了，舌子伸不出来，这是要它伸它伸不出来。只能照到这个样子，照片只能照出这个样子来，伸不出来，短缩在里面，短缩了。为什么会舌体短缩呢？说明不能够伸长，也可能伴有舌体痿软。为什么会短缩呢？经脉（阻闭）、神明不清楚，也可能是病情危重，神志不清了，不太清楚，伸不出来；也可能是寒凝，寒凝筋脉，寒性凝滞，寒性收引，可以；也可能是气血虚弱，那就和痿软要并在一起，舌体又痿软，痿软以后当然也伸不出来，那是气血虚弱；也可能是热盛津伤，刚才前面看到的那一种，舌质红，舌苔焦、黑，那是热盛津伤了；也可能是风痰阻络，前面讲的强硬舌，中风的病人都可能出现。反正从舌子上它反映为舌体短缩，伸不出来，也可能伴有痿软，也可能伴有强硬，都有可能的，那就要看具体的情况了，和全身的情况来进行辨证。舌短缩，如果颜色淡，青紫而润滑的，当然是寒凝，舌子短缩，颜色又淡，甚至变青紫色，可能是寒凝；如果光是舌淡，而不是青紫，那可能是气血虚衰，气血虚衰也可能导致，气血亏虚；短缩而润滑的，可能是风痰，痰浊内阻；舌体短而胖，润滑，边上有齿印，脾虚痰湿之类的邪气；短缩而红绛干燥，前面看到的那个舌象，可能这一种属于热盛伤津，筋脉挛急。还有一种先天性的舌系带过短，我们讲舌底，舌底，把舌子翘上来以后，下面看到有一条，中间有一条舌系带，它是连着舌体的，运动和这个系带有一根带子牵着，不能乱跑，像那个玩猴戏的，用一根绳子把这猴子牵着的，这个舌系带把舌子是牵着的。舌系带过短的人，他可以出现。你看，舌系带就这么一点点长，你再要伸，它也伸不出来，它就这么短，所以这个舌体伸不出来，讲话恐怕也不灵活，讲话吐词肯定也吐不清，可能有些发音发不出来，舌子不能够灵活。这是一种先天性的，这种先天性的治疗，就是要吃药恐怕比较难，动手术，把这个舌系带把它切断，让舌体能够自由运动，把这个绳子给它切断，让它自由一点，用这种方法。你看，舌子怎么伸，甚至把舌体都变形了，伸不出来了，变成那么一个弯了，舌体都变弯了，这就是先天性的舌系带过短，先天性的舌短缩。这个病人、这个人也照得（好），正好下面的牙齿它脱落了、两颗牙齿脱落了，正好把这个舌系带就照得这么清，如果两颗牙齿在这里拦着，你还看不太清楚，牙齿也脱落了，先天性的。这就是第三个，望舌的舌形、舌态。

四、望舌下络脉

　　第四个，望舌下络脉。舌子下面的这个筋络、脉络。我们再复习一下，看舌下的络脉的表现。刚才讲的这一个是舌系带，是不是？这边上有两个皱褶，一边有两个，皱褶像伞折叠起来的那个折，伞折叠起来有折叠的这种表现，这就是舌下的静脉。我们要望的主要是望舌下的那个络脉，舌系带的两边。我们把这个地方叫做舌下肉阜，舌下肉阜有唾液腺开口的地方，左面的金津，右面的叫玉液，我们再简单复习一下。这就是望舌下络脉，舌下络脉是指的什么，是指的舌系带两边各有一条纵行的、比较大的络脉，就是望这个舌下面的静脉，带青紫色，这就是舌下的络脉，我们要望就望这个地方。这个舌下络脉怎么样是正常不正常？你望望什么呢？首先看看它的管径大约2.7个毫米，小于2.7个毫米。实际上我们是凭肉眼去看一看，测一测这个静脉是不是很粗大，一般来说，大约是0.3个厘米之内，比较细。它的长度是从舌尖到舌下肉阜连线的3/5，小于3/5，舌尖到舌下肉阜这个地方，我们把它划（一下），这个地方就是1/2，假设这是1/2的话，那么它不应该超过3/5，那就是说，它一般不应该超过这么多，这个血管不要超过这个地方，大约是这么长，从舌尖到舌下肉阜的，不超过3/5，它最多只能够到这些地方，这就是它的正常的长度。颜色是暗红，带有一点青紫色，带紫色了。因为那是静脉，血管，暗紫色。脉络没有怒张，不紧束，不弯曲，没有增生，排列有序，绝大多数为单枝，极少数也可以有双枝、有两条，一边有两条静脉，两条静脉里面它还有小的分枝，这都是正常的，大约是这个样子。我们观察是要观察什么呢？就要观察这个络脉，这个静脉的长度有多长？刚才讲，不超过3/5；它的形状粗还是细？有没有分叉？是不是扭曲了？色泽是什么颜色？正常的暗红，带有紫色。粗细，舌下小血络，边上的小血管怎么样？要进行观察这些内容。稍微显得粗一些，是不是？显得粗一些，它还有分枝。我们要看的时候就是看那个舌下络脉，它的粗细、长短，排列是不是整齐，有没有扭曲，这个地方有的扭曲，这个地方显得有点结节，这还是比较（轻）有病的表现，有一点轻微的病。这个地方舌下肉阜显得比较明显，舌下肉阜，这两边，舌下肉阜，舌尖到舌下肉阜的3/5这么一个长度。有病的时候，如果这个舌下络脉表现不正常，我们就可以看到这样一些表现：一个是颜色淡，脉络很细，不明显。这个当然它伸舌也伸得短了一点，反正这个脉络很细，脉络细，颜色并不显得紫，它应该带有紫红色、暗红色，不带有紫色，血管又小，颜色又不是紫红，那说明什么问题呢？说明气血不足，脉络不充，这个很容易理解，直接就可以看到，我们说气血足不足，最多是络脉大小，这个地方血管可以看得到。如果是粗壮，很粗，脉络很粗，青紫、绛、绛紫、紫黑，反正就是颜色很深，颜色变深了，细小络脉呈网络状，或者是扭曲，和珠子一样的、一串串的，打结、弯曲这样的一些表现。这些表现说明什么问题？这个血络、脉络是不通畅的，因此它是血瘀的一种指标。这一个病人这么粗，你看这一片都是血管，你看这个地方这一片都是血管，很长，超过了3/5，这个肯定超过了3/5，舌尖到舌下肉阜3/5，恐怕3/5就是到这个样子，他现在这前面都有了，增粗增强，好多的结节，颜色变成紫暗色、黑色，这下面还有很多的小血管、网络，太多了，扭曲了、弯曲了、增粗了。像这种情况很显然它是血瘀的指征，血液运行不畅。所以望舌下络脉它直接就可以看得到，它不需要仪器。我们可以望眼底、望指甲，也可以看到小血管，那还要用个显微镜，这个是用肉眼就可以直接看得到、看得很清楚，比其他地方看得更清楚。所以这个是望血瘀、气血充足不充足一个很重要的依据。因此望舌下络脉主要是望、要看，要么气血亏虚，要么气滞血瘀，瘀阻为主，主要是判断气血病的情况。这就是望舌质主要望诊的四个方面。实际上还应该有一个望舌神，我们以后会讲，它就是运动灵活，润泽，有光泽，明润，就是有神的表现。我没有详细讲了。

　　我们要附带补充一点内容，教材上没有的，就是说舌体上还有几个病的情况。除了刚才讲这些舌体的变化，可能是全身病变的一种反映以外，在舌体上单独出现的一种病状、病情。舌疮。舌子上生疮，这是一个舌象，舌子上生疮的一种表现。第二个，舌子上生疔。舌子上也可以生疔，我们讲疔疮只生于头面部和四肢，头面部里面包括了有鼻疔、有承浆疔、人中疔、锁口疔、迎香疔、眉中疔、太阳疔等好多疔。其中可以生在舌子上，舌疔，这个地方，舌疔，这个地方也有个脓头，这个是舌疔，书上、原件上说这就是个舌疔的病人，舌疔疮。应该说舌疔的病人，应该说周围还应该有点红肿，疔子很深，痛得很厉害，痛、麻、痒，病人应该还有这种表现我们才能判断是舌疔，仅仅凭这一个恐怕还很难说，他一定还有疼痛很厉害，有烧灼的感觉，麻、痒，还红，周围还应该红一些，这是舌疔。舌菌。实际上是舌子生癌，舌癌，舌组织生癌，癌症，高低不平，肿块高低不平，癌肿就是舌菌，这个病名叫做舌菌，不叫舌癌，叫做舌菌，舌子上长了一个菌，实际是长了恶性的一种舌癌。第四个，重舌。舌子下面，好像有两个舌子一样，这个下面实际上是口腔下面肿胀了，所以舌子下面好像还有一个舌子。这是这样照出来，如果是舌子往上，舌尖抵着上牙齿，上齿的时候，看舌象，可能这个地方就是肿胀。因此，虽然这个地方不是两个舌子，还是讲舌下面肿胀，红肿，胀，就像那种重舌。舌衄。就是舌子上面出血，叫做舌衄。牙齿出血的很容易见，鼻子出血也容易见，舌子也可以出血。你看，这就是一种舌子的出血点，出血点的表现，快要消褪了，慢慢变成黑色了，舌的出血点，这是舌衄。当然轻微的也可能就是，在这些地方有一点像红舌，血渗透出来一样的，可能不是这么一个圆点、一个圆点这样的出血，它也可以像这些地方出现一些，我们有一个舌象，有一个舌象的片子可以看到那个样子。颜色不很红，像这个渗透出来，血慢慢地渗出来、流出来的这种情况也是舌衄，反正就是舌子上出血，就是舌衄。望舌质主要是望这么一些内容，我们可以出一些复习题，让学生进行一些思考。休息一下。

第35 讲 望舌苔：苔质

望舌质的内容我们就讲完了，讲了四个：舌形、舌色、舌态和舌下络脉。

第三节 望舌苔

下面讲望舌苔。舌苔主要看两个方面：一个是苔质，一个是苔色。

一、苔质

　　苔质。舌苔的质，什么质呢？有厚薄、润燥等等这些方面。一个是看舌苔很厚还是很薄，苔，上面长的这些苔厚还是薄，看这个问题。厚和薄怎么样区别？什么样的舌苔厚，用个尺子去量一下，多少个毫米就是厚苔，多少个毫米就是薄苔，过去没有这种方法，现在实际上有了，有一种光学断层扫描。像湖北，湖北他们现在就正在做这个研究，就像CT一样的，根据光给它分成很多层，看看舌苔有多少厚，多少个毫米来看。我们平常看这个舌苔厚、舌苔薄，用那个光学断层扫描，恐怕每个病人都来做一次扫描可能也做不起，也没有必要，而往往就是用肉眼去看。看的时候凭什么呢？凭它见底还是不见底。什么叫见底呢？透过舌苔能够隐隐地见到舌质，就是舌质上面铺了一层苔，还能不能够看到下面的舌质。这个上面有舌苔，有一个白色的苔，但是下面还是可以看到里面的红色的舌质，可以看得到，这就比如什么东西？这个地上面结霜，北方也有吧，地上面打霜，地上面散在、有了一层白白的这种结晶，但是一看里面地还是可以看得到，或者下雪，很薄的一层雪，并没有完全把这个地面盖掉，因此这样就可以见底。这个底就是讲的可以见到舌质的这种情况，那我们把这种舌苔就称为薄苔，也叫做见底苔。见底苔这是一种医学上叫它见底苔，我们叫，实际上我们写病历的时候就是薄苔，不写见底苔，不这样写。厚苔和它不同的地方就是看不到舌体了，很厚的一层雪了、结冰了，下面就看不到。你看，这个，当然这些地方还是可以看得到，是不是？这些地方，中间像这些地方，这一大片的地方就看不到，这个地方还可以看到，像这个地方还是薄，那么中间像这一片那是非常厚了，这些地方就是很厚的苔了，这就是厚苔，看不到舌体了，就像下雪了以后，地面已经看不到了，看不见地面了、路面了，这叫做厚苔，也就是不见底苔。厚苔和薄苔的表现是这样的。厚苔和薄苔主要反映什么问题呢？邪正盛衰和邪气的浅深。邪正盛衰就是说反映正气怎么样，邪气怎么样，正气亏虚其舌苔是由什么生成的？舌苔为什么会生出舌苔来？是由胃气蒸发着胃浊上潮所形成的，如果是胃气虚了，它也可以舌苔生得少、也可以薄。所以舌苔可以是正常的，淡红色，薄白苔，见于正常人。也可以见于表证，病邪不重，刚开始病情比较轻，病邪不重，病位不深，病比较轻，卫气没有明显的受到损伤，所以是薄白苔。厚苔，舌苔很厚很厚，厚是什么问题呢？可能是由于里热，热它能够加速循环、加速物质的代谢。我们讲舌苔是由什么乳头构成的？主要是什么乳头？丝状乳头。这个丝状乳头老化，老化得很快，按照现在说就是凋亡加速，细胞凋亡、坏死。这个丝状乳头它也是一种细胞，它就加速了这种情况。所以里热证，或者是有宿食、痰湿，胃里面有很多的食物停在那里面，所以这个胃气蒸发着这些食物的浊气往上熏，熏得那个舌质上面就很厚很厚，有痰湿等等，这都可以是出现于厚苔。这是一个厚苔吧，这些地方，并且还有一块块的脱落。这一个舌苔，舌象既有舌苔厚，又有舌苔的脱落，舌质这个地方，这片显青紫，病情复杂了，既有气滞血瘀，可能又有气阴亏虚，又有邪气内伏，病情可能复杂。如果舌苔由薄而变厚，说明邪气渐深了，表证入里了，病情发展了。如果由厚苔慢慢变薄了，正常人应该是薄白苔，它由厚苔慢慢变成像正常的舌苔差不多了，并且薄苔并不是厚苔一下子就整过脱掉了，它下面长了新苔，一种新的薄薄的苔，这说明邪去正复，正气慢慢恢复，邪气已经去掉了。这个厚的舌苔说明是一种邪气，厚的舌苔脱落了，慢慢长了新苔，当然是邪去正复的一种表现。如果突然脱落，舌苔很厚，一下脱掉了，下面一点新生的苔都没有了，那是正不胜邪。虽然舌苔脱落了，下面没有新苔生长出来，是胃气将绝。由薄苔突然变厚苔，那当然是邪气很快就发展入里了，和上面这个是一样，突然变厚，只是进展很快。

　　第二个，望舌苔的质，除了望厚、薄以外，要看它润滑还是干燥。润滑和干燥实际上不仅仅是讲舌苔，舌质也要看润滑和干燥。舌质和舌苔都有润滑和干燥的问题，我们在讲舌质的时候，没有讲舌苔，舌质燥，舌体干燥，舌体润滑，实际上也有舌体、舌质的润滑和干燥问题，那和舌苔一路讲。舌苔润泽有津。润泽，干湿适中，不滑不燥，正常的，我们讲舌苔薄白均匀，干湿润燥适中，应该是还有一个润燥的问题。舌质淡红，舌体运动灵活，大小适中，舌苔薄白均匀，舌干湿润燥适中，润泽，这就是润苔。适中，没有很多的津液，也更见不到干燥，适中。什么样适中？你自己去理解，显得既不干燥也不是有很多的水分在那表现。如果水分多了、水分比较多，一看上去，如果说你不知道这个舌润是什么样子，你喝一口水吧，再来看舌质，舌质上面肯定要润一些。扪之湿润，这扪上去好像显得水分多一些，那就是润滑苔，正常的是润苔，水分太多了，又变成滑苔了，但我们有时候也合起来讲，舌苔润滑、舌体润滑。润滑说明起码津液没有受到损伤。如果滑得很明显，那可能还有水湿内停。舌体如果干燥，舌苔干燥，扪之无津，甚至有裂纹，那个叫做燥苔。干燥，有裂纹，看上去就没有津液，舌质又是暗红色，舌质又红、色暗，肯定这是一个什么证？肯定是一个热证。甚至比这个燥苔还厉害，比这个干燥的燥还厉害，变成糙粗，就是很糙粗，像沙子一样的堆积在上面，那就是这一个糙，这一个糙，粗糙的糙，比那个干燥还要厉害，干燥只是看它没有津液，粗糙是这个舌体甚至有一些像高低不平，舌苔这种情况像沙子堆在上面的，摸上去碍手的。这一个就更厉害了，裂纹，舌体、舌质紫黑色，舌质的颜色紫黑，舌苔很干燥，像那个公路上面堆了一些沙石一样，虽然是平坦的，但是像有些细小的高低不平，这是糙苔，糙苔比那个干燥的燥更厉害。那么这个润滑和燥、糙，很明显这个润燥是干什么的？是看津液的盈亏和输布情况，和水分有关系。水分多，津液没有受到损伤，就是像滑苔或者接近正常的是润苔；水分少了，津液干燥，没有水了，就显燥苔，甚至是糙苔。主要是辨别津液的盈亏和输布情况，这个机制很容易理解，就不讲了，它无非是津液、水湿，判断这个问题。如果由燥苔变成这个糙苔，病情发展，这都比较容易掌握，我不一个个讲了；由舌润而变成舌燥，那是津液在受到损伤；如果由舌质燥慢慢变得润泽，那说明津液已经气化正常了，水分的气化正常，出现正常，津液已经能够恢复了。

　　第三个，腐、腻（苔）。这两个舌苔是我们舌苔里面的重点。薄、厚，应该说，我们看得几次舌象，应该就可以分得出来了。润和燥，看几次也可以分得出来了。但是腐苔和腻苔，即常见，也要把它分清楚，讲清楚，比较难一点。实际上也不难，我们看看腐苔，腻苔。腻苔是什么样子呢？腻苔的表现，我们看这张舌象图，腻苔它的特点是什么呢？苔质、颗粒细腻致密。腻，这个腻，有些什么东西是腻？肥肉是腻的吧？肥肉是腻的，吃肥肉有一种腻。再看我们现在不知道用洗涤剂以后可能也没什么抹布，擦碗、灶上面的抹布，如果没用洗涤剂，没用那个去，用起那个抹布是什么感觉？一种腻，为什么？里面有很多的油在里面，肥肉也是里面有很多的油。它的特点表现为什么东西？它颗粒很细，并不像那个一颗颗，你看，一片片的，很密，融合成片了，中厚边薄，中间厚一些，边上薄一些，紧紧贴在舌面上，如涂有油腻，好像上面涂了油，涂了一种膏，涂了膏一样的，涂在上面，揩之不去，你揩一下，用个棉签揩一下，不但是揩不掉，那个棉签的棉花可能都粘在上面了，那个棉花丝都粘在这个舌苔上面了，它里面的油把它粘住了。不但是舌苔没有擦掉，舌上面可能还粘上棉花，棉花都粘上去了，所以它是揩之不去、刮之不容易脱落。这说明什么问题呢？湿浊痰饮内聚。反正有水分、有油腻，这种油腻在我们中医看来，就是痰湿，是痰和湿，而不是一般的水，相当于有痰湿内蕴。这种痰湿内蕴，它密密麻麻的盖着一层，说明阳气是被包围了，气化不通畅，它不能够把它蒸发出来、蒸散掉，阳气被遏，湿浊痰饮，这是腻苔。这种苔看到以后，很常见，当然不一定是白色的了，也可能黄色的，甚至是带黑色的，反正它是密密的，厚厚的一层，像涂上去的一层，看不到底。薄的也可能看得到底，但是涂上去的这么一层表现，这就是腻，有一种油腻的感觉。腐苔。腐，像豆腐渣一样的，豆腐、豆腐渣一样的。我们看看腐苔是什么样子。这是一个腐苔，腐苔和腻苔相比较，腐苔它就显得什么呢？颗粒粗大、疏松，松一些，不像这密密麻麻粘在一起、成片。腐苔像豆腐渣一样的堆积在上面，一层、很厚一层，但是它比较疏松。你看中间它就没有堆满，还可以看到舌质。这个是看不到，整过盖满了一片、盖了一片。这一个堆上去了，豆腐渣一样的，揩之可以去，一揩它可以揩得掉，甚至是成片的脱落，舌底光滑。这个它揩也揩不掉，你就是擦掉了一点，它下面还有很多，它上面剥掉了一点、擦掉了一点，它底下面还有。这个一揩它很松，疏松，所以揩它可能这一片都把它揩掉了。它说明什么问题呢？阳热内盛，胃浊，蒸发胃浊上潮，里面有食积，痰浊。这个也是痰湿吧，这个也有痰浊，它有相同的地方，都有邪气。不同的地方在什么地方？这个地方阳气不能够把邪气推开，所以阳气是被包围着的，痰湿包围着阳气。这一个呢，阳气是可以蒸发开了的，所以它就显得疏松，中间还有些孔、有些漏洞，所以阳气并没有完全被包围着，没有被遏制。但是也有的书上提到，腐苔是胃气衰败、湿浊上泛。湿浊也可能的，是不是？湿浊是可能的。胃气衰败，这个提法！胃气衰败可不可以？如果松得很厉害，松动，一刮了以后，它松动容易刮掉，舌苔它可以成片的脱落，一脱了以后，后面不长新苔了，没有新苔了，完全显出一个光光的肉的舌体，一点新生的舌苔都没有，那说明胃没有再生长的能力了，胃气没有再生长舌苔的能力，从这个角度来理解，它可能说它有胃气衰败。但是临床上一般这种胃气衰败的人，那恐怕不是单纯凭一个有腐苔的这种表现，应该说腐苔它还是胃气能够蒸发津液上潮的，并不是胃气衰败。胃气衰败局部就是这种舌苔，腐苔脱落以后，腐苔没有根、无根，我们以后要讲无根的时候，它没有新生的舌苔生长，那可能说它胃气已经虚了，没有继续生长舌苔的能力，从那个角度来理解可以。还有一种，脓腐苔。就是舌苔上面好像黏厚的一层脓一样的，实际上也可能就是脓排出来的时候在舌质上面还贴了有一些，像喝牛奶的时候那种奶瓣粘在舌子上面，没有吞下去，没有漱口，就是没有洗掉，那就是一种像脓一样的叫做脓腐苔。这个病人，苔黑，这边上有些黄，白色、黄色的这样一些像黏液一样的。这个要注意，我刚才讲到喝牛奶什么东西，它也可以形成这种奶瓣，你不要“哎呀，你有脓腐苔，有内痈”！不一定。脓腐苔说明多半是有脓、痈，里面反正就是有腐败，气血有腐败的现象，它才能够形成脓，有脓的这种表现，舌上面有脓一样的，这就是脓腐苔，多半是有内痈。也不能绝对，你不能（说）不是肺痈就是肝痈，不是肝痈就是肠痈，不是肠痈就是胰痈，那也不一定。但是说明这个上面它说明是有气血腐败，像有脓一样的，所以叫做脓腐苔。腐苔和腻苔，通过腐苔和腻苔测阳气与湿浊的消长，可以测到。腐苔和腻苔都是有邪气，这个邪气是什么邪气？一个是有痰浊，一个是有食积，痰湿和食积。那么腐苔和腻苔的表现上，它又有一点不相同的地方在什么地方呢？不相同的，这个腻苔阳气往往是被包围着的，所以多见于脾虚湿困、食积，阳气没有伸张，这是腻苔的特点。腻苔里面又分好多种：白腻苔。舌苔，刚才前面见到的就是白腻苔，白腻而滑，前面是一种白腻而滑的苔。这个没有那么厚，但是还是显得是腻，润滑，并不干燥，舌质不红，舌苔润滑而腻，又不很厚，还是薄腻，不太很厚，也不显薄了，反正不是很厚，比刚才那个看来就没有那么厚，苔腻。那是什么问题？痰湿、寒湿内阻，阳气被包围了，阳气被包围着。第二种，苔黏腻而厚，口里面有甜味。口甜我们讲过，可能是湿热。你看，这是腻吧，这个地方密密的，这一块主要是显了这一片，腻，其他地方不明显，就是这一片，特别是中间这一片黏腻，好像贴在上面的，紧紧的、密密的这种舌苔。黏腻而厚，舌苔还变（成）了一点黄白相兼，看得见吗？除了这些地方白以外，中间这些地方黄，黄白相兼的舌苔。多半是什么问题？如果又挟有口甜，脾胃湿热，湿和热结合在一起，上熏出现这种舌苔。黄腻。我们前面看到的那个舌象是典型的白腻，白厚，白腻，白腻厚滑苔。如果黄厚，黄腻而厚，很厚吧、黄吧、腻吧、很致密吧，这个舌苔很致密，不是一颗颗的，还加上有一些什么东西？舌尖上还有什么？红星点，舌红点，红点舌，黄腻苔。黄腻苔，黄、厚、腻，又厚又腻的这样一种舌象，黄厚腻苔。这个舌象厚腻，黄厚腻苔，舌边有尖点，那说明什么问题呢？说明是有湿有热，痰和热，一方面腻，说明有湿有痰，现在又黄、又厚，厚倒不一定，这个又黄，舌质又红，甚至有红点，那说明还有热，因此是一个属于痰、一个属于热，一个属于湿、一个属于热，一个属于暑、一个（属于）热。暑也是热，是不是？所以就是湿和热，痰热两方面存在黄腻苔。如果舌苔由腐苔逐渐消失，慢慢长出新的薄白苔，腐苔、腻苔消失了，特别是腐苔消失了，后面长出了新的薄白苔，那说明邪气已经去掉了，正气在恢复，邪去正复。如果是舌苔脱落，不能够续生新苔，那是胃气衰败，属于无根苔。刚才我们前面那个地方我打个问号，就是一般来说，腐苔应该是讲的胃气并不很虚弱，它能够蒸发着痰浊、湿浊上潮，就是产生一个厚的苔，厚苔、腐苔。如果这种腐苔脱落以后，它没有新生的舌苔，那说明无根了，胃气已经没有再生的能力了，这一种属于无根苔。

　　第四个是剥苔。一片片的剥掉了、剥落苔，剥苔、剥落苔。这个剥落苔，前面，你看这一片剥了，很容易看到，这个地方也剥落了，就是中间这一片没有剥落，剥掉了。这个剥落苔有不同的情况：有全部剥落的，有一部分剥落的。全部剥落，整过都剥了，你看，只剩下这么一点点了、后面一点，整过前面、全部舌都剥掉了，没有苔了，几乎全剥掉了，当然还剩了一点，舌根这个地方还有一点点苔，全部剥落。也可是某一个部分剥落，某一部分剥落又分出了好多种：有前剥苔，前面这一块剥掉了，叫做前剥苔；有中间这一块剥了，那就是中剥苔，中间这一片剥了，这个地方前面本来是舌苔就比较少，是不是？少一些，因此舌边还有苔，舌根有苔，中部，主要是中部剥了，就是中剥苔；还有根剥苔，只有根部脱落了，这个主要是见于舌根剥了，这个地方也剥了一点，舌边也剥了一点，舌根的舌苔剥落了，就是根剥苔；还有，除了这种以外，还有花剥苔，乱七八糟的剥，不是哪一个部位剥，花剥苔，点点的，你看，到处都脱了一点，有的地方又有，有的地方又没有了，这一片剥落了，你看这一片也还有舌苔，舌苔有的地方中间又还有小片的剥落，这是花剥苔，像那个花一样的，花瓣一样的，花剥苔；还有鸡心苔，舌苔剥落以后，像鸡的心一样的，中间这么剥一点、后面剥一点，舌中、舌根剥一点，也可能就是舌中间剥一点，实际上是舌中，中剥苔，但是形象有的像鸡心，像个鸡心一样的，所以叫做鸡心苔。这是根据剥落的部位不同，一部分剥落就是这样的，也可能是全部的剥落，这是名称上有这样一些区分。还有一种叫做镜面舌。全部剥落以后，像镜子一样，一点舌苔都没有，反光，镜子就是折射能力、反光，上面非常光滑，一点苔都没有，这就是镜面舌。舌质还红，红色镜面舌。当然我们镜子只有无色，不会有什么红色，镜子没有红色。但是这个舌质它本身是光滑如镜，舌质红，红色镜面舌，一点舌苔都没有。还有地图舌。一种地图，剥落以后，不规则的脱落，像那个花剥苔一样的，没有规则，但是它有个什么（特点）？边缘拱起，界限非常清楚，像是画地图一样的。这个地图一个国家和一个国家之间，一个省之间，它中间都有一个明显的标志吧，这个省界、国界，它界限是很清楚的，像这种我们叫做地图舌。从这些地方看，好像是花剥苔吧，但是这些地方界限很明显、很清楚，所以把这种舌苔也可以叫做地图舌，像画地图一样的。有的地方是大陆，有的地方是海洋，有的地方有苔，有的地方没有苔，海岸线很明显，这就是地图舌。这些舌都属于剥落苔，舌苔有剥落的表现。还有一种是类剥苔。好像是剥，但是这不是真正的舌苔剥落了，是什么问题呢？剥落处舌面不光滑，仍然有新生，就是有一部分舌苔脱了，下面仍然长得有新苔，类剥苔。这些地方是剥了吧，舌苔剥了、剥掉了，剥掉了以后，下面看出来又在长出新的薄薄的、很细小的白苔，薄薄的长出来了，所以这叫做类剥苔。它并不是剥了，我们讲剥苔，剥苔以后，下面就看到是舌质，没有苔，那就是剥苔。而类剥苔哩，就是剥落了以后，它下面有新生的，下面长出来了，把上面的退掉了，慢慢把它融掉了，这就是类剥苔。剥苔有好多种、好多种，真正的剥苔是讲的前面这些种，类剥苔不是真正的剥苔，是一种舌苔脱落以后它长得有新苔。那个剥苔是舌苔剥了的地方没有长新苔，这就是剥落苔。什么问题？为什么会出现舌苔会剥落？剥落以后不长出新苔来、没有长新苔，那肯定是舌苔的生成靠胃气蒸发着胃浊上潮，胃的生气不足了，胃的阴液干枯了，气血不足，全身虚弱，它不能生长，脱了就脱了，它不长了，什么问题？虚了，直接的是胃气虚了，也可能是全身的气血、阴津亏虚了，虚证，剥落苔是虚证。那为什么刚才讲类剥苔它不是真正的剥苔呢？它叫做类似于剥苔呢？因为它下面剥了以后，它下面有舌苔生长，说明这个剥是正气把邪气排出去，正气仍然存在，所以它属于类剥苔。真正的剥苔它是下面没有舌苔生长，所以它是胃的气阴不足，全身的气血亏虚这样的一种表现。还有一种先天性的剥苔。生下来就有剥苔，当然这个生下来就有剥苔，我们平常新生儿接生的时候，那个产科、病房那并没有说，“哎呀，新生儿，看看有没有先天性的剥苔？”没有那么看。没有生病的时候，也没有每个人都作过健康登记，从几岁开始，生出来以后有没有类剥苔，也没有作这个登记。一看的时候，“哎呀，他有剥苔”，有的人甚至是好好的、没病，比如说我们同学互相在一起，大家看看舌苔，可能有的个别的同学他舌苔就显得剥，他身体也健康，没有病，他没有到胃气亏虚、胃阴枯竭、气血不足，没有那种表现，那可能他是一种先天性的剥苔，只是在检查的时候，或者生病望舌的时候才发现。你怎么知道是先天性还是真正有病呢？这一种剥苔，部位常常是生在人字沟的前面，呈棱形，多半是因为先天发育不良，它也还是一种表现。这个地方发育，舌苔的这个地方，胚胎形成的时候，这个地方发育得不好，呈那一种表现，这是先天性的剥苔，呈棱形，在我们这个地方有个人字沟，假设这是一个舌子的话，这个地方有个人字沟，舌根这个地方有个人字沟，现在这个地方就变成了一个和人字沟构成了一个棱形，这块地方不长舌苔，先天就有的，这叫做先天性剥苔。剥苔为什么会出现？剥苔的机理应该很容易掌握了。气血不足，胃气不能够蒸发，胃阴不足，就出现各种各样的剥苔。它的范围的大小和病情的轻重可能有一定的关系，这些问题我们不详细讲了。

　　第五个，偏和全（舌）。看舌苔的偏和全，是一边有苔、一边没有苔，还是整过两边都有苔。全就是舌苔遍布到舌面，前后、舌的根部和舌的体部、舌边部都有些舌苔。当然全也不是绝对的全，舌边、舌尖本身就应该要薄一点，甚至没有苔。这个舌几乎所有的舌质上都有舌苔，有一个什么苔？苔质什么样？苔质密，苔色应该是黄白相兼，白在慢慢转黄，黄、白、厚、腻苔，舌边怎么样？是红一些。现在这些地方看不到舌体、舌底，很厚，但是舌边还可以看到舌质是显得红一些，遍布的这就是全苔。偏在某一个部位，前面、后面、左面、右面的，那就是偏苔，偏在一边。你看，这么斜着偏过来的，这样的偏着、斜着，这一边脱落了，实际上这也是剥苔，剥苔的一种，就显得偏在一边了。全苔。是邪气散漫、湿痰阻滞，整过都有舌苔，到处都有邪气。什么邪气？又厚，很薄了以后就不会显得全部都有舌苔，它一般来说都是厚，因此是痰湿。前面讲到的湿浊可不可以？食积也可以，多半是腐腻苔，这种情况说明邪气散漫。偏苔。多半是所分候的脏腑有邪气停聚，看它哪个地方有苔，就是哪个地方有邪气。这个不是很重要，偏苔，苔偏于舌尖，胃气先伤，偏于舌根，这些不很重要，我们知道一下这个意思就行了，就是和位置有一定的关系，偏的位置有一定的关系。鉴别一下：偏苔，这是舌苔分布上的一种病理表现；剥苔是原来整过都有苔，剥掉了。偏苔是那一部分没有长舌苔，或者是因为那一部分不会动，舌子不会运动，那个地方舌体歪斜，半身不遂、口眼斜的病人，舌子那一边也不知道动，不知道动的那一边当然舌苔就厚一些，能动的那一边它摩擦，舌苔就会少一些。剥苔它可以前中左右，都可以出现剥，剥，它说明是胃气的问题。偏苔是某一部分有病变，分布上的某一部分病变，就是说它运动多的那一部分舌苔就少，舌子少运动的那一部分舌苔就厚一些。这是偏苔和全苔。另外比如说牙齿，有摩擦的那一边有牙齿，一边没有牙齿、缺牙了，整过那一边都没有牙齿，它当然摩擦少，那一边的舌苔要厚一些，这就是偏苔。由于运动、舌体的运动，摩擦少而舌苔厚；运动、摩擦多的那一边舌苔薄，甚至没有舌苔，因而就构成了偏苔。

　　第六个，真假。望舌苔里面的第六种情况就是真苔和假苔，真假，看舌苔的真假。真假是很重要的，也就是看它有根、无根的舌苔，有根苔、无根苔。有根的叫做真苔。舌苔紧贴于舌面，刮也刮不掉。这个舌苔看上去有根，不像是涂上去的，舌苔是从这个舌质里面长出来的，就显得有根。这个一看就知道有根没根，我们这一看就知道它是有根的。像草是从地里面长出来的，不是把草已经割掉了（把它）撒在地面上，那是无根。这个草是从地面上长出来的，所以它是有根的。无根苔。刚才讲就像是撒在上面的，这个舌苔虽然厚，有很多什么的，它下面没有根，所以它是假苔。当然假苔也并不是人造的，不是人为造的，是说明他胃气已经衰败，胃气不足的表现，不是紧贴在舌面上。你看，这个上面有舌苔，但是看上去它不是和舌质（相连），当然前面这个地方也还是和舌质连着，舌根还是好像那个的。像这些地方，腐苔就好像没有根，这些地方看上去就好像没有根一样的，好像堆在上面的，这就是没有根的苔，好像涂在上面，容易刮脱，刮了以后，上面没有再生舌苔，没有新的舌苔生长，一刮了以后，下面一点苔都没有了，所以完全显得是堆上去的。这一个真假苔能够识别病情的轻重、预后。一般来说正常的，或者病轻的情况下，我们并不是“哎呀，这个舌苔有没有根啦？”我们写病历的时候也没有写舌苔厚，有根，也不写这话。但是如果当发现这个舌苔是没有根的时候，那是很重要的。舌苔有根，说明胃气还没有完全亏竭，正气还仍然存在，还算比较好。如果是无根了，那是胃气已经衰竭了，那要引起重视。这个舌苔看上去好像是堆在上面的，稍微刮一下，我们讲过刮苔、揩苔，一刮，整过舌苔就刮掉了，刮掉了以后下面一点舌苔都没有，刮掉的这种腐苔，刮掉了，所以这种是无根的苔。无根苔说明胃气衰败，因此这就是很重要。而真苔，正常的情况下他胃气还没有衰败，那不太引起重视。新病如果出现假苔，说明邪浊渐聚，病情较轻；久病假苔，胃气衰败。那不管，假苔，新病、久病，反正都应该说出现了无苔、无根的苔，都不是好现象，这是个总的原则。

　　腐苔和腻苔确实是临床上很常见的舌苔，也（是）比较特殊一点的舌苔。其他的只是颜色的改变，作为质地改变，腐苔和腻苔是比较特殊的。而腐苔和腻苔这两种舌苔，它的表现当然有不同，一个是致密，一个是疏松；一个颗粒小，一个颗粒大；一个是紧贴舌面，一个是容易刮脱，有这个区别。实际上腐苔和腻苔在临床观察的时候，有时候那个舌苔又像腐、又像腻，也有这种情况的，不是截然分开，那就是说苔腐腻，又像腐、又像腻。有时候很难截然分别，这是腐苔绝对不是腻苔，这是腻苔绝对不是腐苔，有这种情况。从这种舌苔，或结合有腐腻，从正气的情况来看，相对来说，腻苔胃气、阳气一般是被包围着，但是湿热，已经发热的时候，那你说它还阳气包围着，那也不能这样说。苔黄腻的时候，比如腻苔和腐苔，仅仅从这两个苔质来说，应该腐苔的阳气旺盛一点，这是相对来说、一般来说，旺盛一点。从腻苔和腐苔它的有根无根来看，腻苔一般很难见到突然之间一下剥落，整个腻苔全部剥掉了，一点根都没有了，这种情况好像没有怎么见到过。因此腻苔虽然是寒湿、湿浊、痰湿，没有说它一下胃气衰亡，这种情况恐怕没有（见到）书上描述，临床好像也没有怎么见到。腐苔好像是胃气相对旺盛一点吧，阳气旺盛一点，但是腐苔有个问题，它比较疏松，它可以一下脱落，脱落以后整个无苔，因此就显得是一种无根的苔，不再生长舌苔。就是无根苔一般来说，它只见于腐苔的基础上，应该说不是腻苔。由腻苔发展成无根苔，这种情况，好像没有这个描述。所以这个无根苔，多半都是在腐苔的基础上，至于腐苔无根是初、中期，后期，这个书上都（有）描述，我们一般不作详细地讲解，也不要求学生去（掌握）。至于说有没有这种情况，临床上也还是有。休息一下。

第36 讲 望舌苔：苔色 舌象分析要点及舌诊的意义

二、苔色

下面讲第二个苔色。舌苔的颜色，主要分白、黄、黑这么几种。

　　一种是白色。舌苔薄白，正常人可以见到，这是正常现象。舌苔薄白，可以见到底，你看这些地方都可以见到，隐隐地可以见到舌质，这些地方看到舌质是这个颜色，这个地方也看到舌质是这个颜色，因此是一种薄白苔。薄白苔当然是一种好的现象了。但是有白厚苔，见不到底，舌苔又厚，那就是白厚苔。这个舌苔也厚了，像这些地方一点底都看不见，边上还是可以看得到一点，这些地方就看不到了，整个长舌苔的这一大片地方看不到舌体，所以这是白厚苔，色白而厚。它的意义，白苔是舌苔的一个基本苔色，正常的人、正常的舌苔就应该是白色。其他的颜色是在白苔的基础上演变成的，所以白苔是苔的一种常色，苔的本色。其他的，黄苔、黑苔都是在白苔的基础上变成的。见（到）白苔的时候，一般来说是见于表证、寒证、湿证。也可以见于热证，就是说少量的情况下也可以见（到热证）。为什么可以见（白苔）呢？那原因比较多了。苔白润滑。是表寒证，阳气不足等等，（还有）水湿内停。白厚而腻。这就是厚腻苔，白腻苔已经讲过了，食积、痰湿、痰饮、湿浊。这个就是前面看到的那个舌苔，白厚而腻的舌苔。白厚而干。如果白厚干燥，那就可能是热证了，这个地方可以见于热证，如果白又厚又干燥，虽然颜色白，但是它干燥，显然这个舌苔，你不能说这是寒湿吧，不是寒湿，它中间有裂纹了，上面显得干燥，舌质又稍微偏红一些，中间有这么多裂纹，那你还说是寒湿、痰湿！虽然舌苔白，也可能就是这个病情发展了，发展得快、很快，舌苔的颜色还没有变过来，但是其他的部分已经显示出来了，属于热了，有痰浊、湿热，有热了，有热的表现。还有积粉苔。像一堆粉子积在上面，扪之不燥，是瘟疫或者内痈。积粉，很细的粉子铺在舌面上一样的，这是积粉苔。很厚很厚，这些地方很厚，这个地方是变黄了，（变）灰，中间在变黄、变灰，这些地方是白，很厚，像积粉一样的。所以就是白色的积粉苔。这种舌苔可以见于瘟疫、内痈、痰湿、湿浊和热毒相聚结的一种表现，所以这个白苔，刚才讲有白的它也可以见于热证。所以白苔不一定是见（于）寒证，常见的是寒证、湿证、阳气不足、表证，但是热证、瘟疫这些，并且很严重的都可以见到白苔。白糙苔。虽然舌苔白，（但）干燥和砂石一样的，我们讲了就如砂石一样的堆积在舌面上，干燥，那是燥热伤津。这个就是起先讲的那个病人，这舌苔，这些地方看上去还是白，但是这些地方（是）灰、黄的颜色。如果是白色，不管什么颜色，糙裂如砂石的，那都是燥热伤津、瘟毒、阴液不足的表现。因此白苔可以见于热证。但是常规的、常见到的，不兼有其他的特殊改变的，那还是表证、寒证、湿证。还是寒湿为多，这是主要的。你不能说白苔又可以主寒证，或者又可以主寒证，那我就说它是热证吧，你不能随便说它是热证就是热证，它要兼有其他的特殊表现。常规还是寒证、湿证，但是可以见于热证，不等于一定是寒证、湿证。

　　黄苔，舌苔变黄。这个舌苔变黄了，也比较厚，这些地方比较薄，但是整个来说还是舌苔厚，黄厚的苔。这个舌苔是黄腐还是黄腻？我看就很难截然区别，你说是黄腐也像黄腐吧，你说黄腻也好像像腻，所以这个舌苔很难说是黄腐还是黄腻，只是说黄和厚，这是肯定的，它不是腐就是腻，总是腐和腻，这个情况之下，厚了的苔都是腐和腻苔。就是颜色呈黄色就是黄苔，有厚薄、润燥和腐腻等变化，根据它的情况结合舌质来区分，来辨证。一般来说，黄色，（主）热证、里证，黄苔一般来说，不见于寒证，个别的也不能截然的、绝对的说，一般来说不见于寒证，湿证是可以的。但是一般来说，湿的话一定有湿热，单纯的湿、寒湿应该说是不现黄苔。由于热邪熏灼，舌苔，白色、青色的的草经过太阳一晒当然就晒黄了，（是）阳热盛的一种表现。阳热盛了，舌苔由白色老化就变成黄苔。程度它有几个，黄苔（它）怎么辨别病情？一般说（主）热证、里证，是热证，热证这一点是可以肯定的。见于寒证的情况一般不提，但是白苔我们说可以见于热证，它是可以见，常规就不见。这个热证，黄苔见热证，就没有说可以见于寒证，它就是见（于）热证。这个热并且有几个关系：一个程度相关。什么程度相关呢？颜色愈黄，热邪就愈重，淡黄比较轻，老黄、深黄热就重了，淡黄、微黄、薄黄，热邪比较轻。这个黄了，但是颜色还是不很深，算是淡黄，稍微有一点黄，这个热还可能是刚刚发热，热邪还不太严重，程度比较轻。如果是深黄色，也就是正黄色，比那个黄，黄得厉害一些，这个黄色厉害了一些吧，这个黄色，舌苔又很厚了，黄得厉害一些了，那就是热邪比前面那个要深一些、重一些了。如果再进一步发展，黄得更厉害了，焦黄、老黄，烧焦了一样的，熏焦，熏得焦了，中间还有一些裂纹了，焦了以后很干燥了，就（有）裂纹了，那说明热邪更严重了。如烧焦的锅巴，已经是热极了。正黄，黄色里面还夹有一点灰黑色了，黄得已经变黑了、变灰了，说明热邪更严重。因此黄色的程度和病情的程度成正比。什么程度，热的程度成正比，愈黄颜色愈深、黄得愈厉害，热就越厉害。第二个是部位相关。一个是程度相关，一个是部位相关。哪一个部位的黄，说明哪一个部位的热甚。因为我们讲过舌子，舌尖是候上焦、候心肺，舌中是候脾胃，舌根是下焦肾，舌边是肝胆。实际上这个临床上应该少些，那个舌苔就只是舌尖发黄，舌根倒是不黄，这种情况就比较少见。一般是舌子中间发黄了，舌边上还在白，还没有变过来，中间很厚了、黄了，那是常见的，但是也不一定就是胃肠的积热，心肺肝也可能出现。这个之所以和它相关，就是中医在舌体分候脏腑的时候，舌体它有个部位划分，一般是这样分，但是临床上不严格区分，大家不要机械的对待。现在舌边黄它肝胆有热，舌尖黄，实际上这种临床也很少见，那就是心肺有热！舌尖没有黄，那心肺没有热！绝对不能这样说。还有一个苔质相关。除了它本身的颜色以外，一定要结合舌苔的质怎么样？这个很重要，不要单纯只看颜色，还要看它的苔质。舌苔是黄白相兼，或者是由白转黄，有的地方是白，有的地方又好像现了黄，白里透黄、黄里透白，或者是原来、昨天看好像是舌苔白，今天好像现黄了，由白转黄，这个问题表明是表邪入里化热。有的不一定是表邪，它没有表证，那就说明这个病人或者原来是寒湿，现在寒湿慢慢正在向湿热方面转化，可不可以？原来是白苔、白腻苔，现在白腻慢慢好像有点黄了，黄白相兼，那不是寒湿可能正在向湿热的方面转化吗。黄白相兼，这个舌苔这些地方黄的颜色明显一些，这些地方好像还是纯粹的白，中间偏黄，这些地方在偏黄，这个厚的地方在黄，这个地方，这舌正中裂、正中沟里面也是现黄，所以这是又有白又有黄，是黄白相兼的苔。这种情况恐怕还是又有湿、又有热，又有痰、又有热，处于这么一个状态，不是纯粹的热证，有它寒湿这一方面，又有热这方面的情况。因此这个结果并不一定就是表邪化热入里，不完全是。说寒湿在向湿热、痰浊在向痰热转化可不可以？都是可以的。苔质，这里面有几种苔，一种黄滑苔，苔虽然黄，但是比较润滑，润滑就是水分还比较多，黄滑苔。这个有点反光，说明水分比较多，黄的颜色不很深吧，淡黄，这个地方深一点，像这些地方颜色都不很深，这种黄滑苔。黄滑苔说明什么问题呢？就是色虽然淡黄，但是润滑多津，阳虚寒湿、痰饮化热，慢慢正在化热。本身它是一个寒湿、痰饮，那属于寒，属于阳虚这方面，但是这方面反映，它在变黄，说明慢慢在化热，或者是气血虚，复感湿热之邪，本来正气就不太足，又感了湿热之邪，津液还没有受到损伤。这都是举的例子，这些破折号后面的都不要绝对的看。我们知道黄是说明有热，正在向热的方面转化，有热；滑，津液没有受到损伤，或者还有湿、痰这些情况，才出现这些表现。如果黄腻苔，显然是湿和热，今天我们讲重舌的时候已经讲了，舌子下面你看这个地方肿胀，舌体肿胀、舌下面肿胀。黄的，这个舌苔很厚、很腻，中间这些地方在黄，黄腻苔，这是一种湿热内蕴的表现。舌质也偏红吧，舌质红，舌苔黄腻。显然（是）典型的湿热、痰热、食积化热，就是有热的方面，又有湿、痰，有水分的这方面。黄糙苔，又黄又干燥，那是燥热伤津了。你看很干燥，开裂了，黄的舌苔已经开裂了，很干燥，很厚，开裂，这是热盛伤津的典型表现。热盛津液亏虚。邪热伤津，燥结腑实，大便几天解不出来，肚子痛，发热，等等这些情况，舌苔黄糙和砂粒一样的堆积，当然有的不一定像这么糙，舌苔黄而干燥，这都属于热盛，津液已经受到损伤了的表现。那种黄瓣苔，舌苔黄，像一瓣一瓣、花瓣一样的这种表现的，黄瓣苔。你看这个地方，这像花瓣一样的，一瓣一瓣，也是干燥，实际上也还是黄、焦黄，没有津液。这个病人看上去舌子上面没一点津液吧，很干燥。黄燥苔、黄瓣苔和黄的粗糙苔，都是热伤了津液的表现，燥热伤津，腑实内结是这样一种表现。所以这个黄苔它本来就主热证，如果说要和它的苔质来比较，还有滑的话，那肯定还有痰、有湿的邪气在里面。很干燥了、没有津液了，黄瓣苔、黄糙苔，或者黄干燥的那个燥苔，那都是热盛，津液受了损伤了，这很容易理解。我们同学看到这种舌苔，应该认识得到这是一种热盛伤津。黄滑除了热以外，还有湿、痰的一个方面。黄白相兼，那就是说有白的方面，那说明还有一些寒，有一些湿，因此不单纯是热证。黄苔是主热证，要和这些结合起来。三个相关：程度相关、部位相关、苔质相关。对这一个部位相关，我觉得可以不要求同学掌握；黄的程度和润燥，和热证的关系要加以认识。

第三个苔，灰黑苔，舌苔现灰黑色。舌苔可以是浅黑的，那就是灰，黑得不严重，就是灰。黑得严重，很黑了，深灰色。灰色和黑色这两个颜色在这里是作为深浅的区分，灰得很深就是黑，黑得比较浅就是灰。这个舌苔干燥，没有津液，但是舌苔的颜色灰，颜色黑还黑得不很厉害，这个也肯定是个热证，热盛伤津了。但是颜色，舌苔的颜色并不是很黑，不是深黑色。这个颜色就黑一些了，这个颜色也是干燥、舌体干燥，也有裂纹，中间有裂纹，舌苔有斑剥，黑斑苔，所以这个颜色黑得深一些。这两个舌苔，灰、黑苔，它的性质相同，只是病情的轻重不同。有时候灰黑也笼统的（合）称，或者有的地方还在灰，有的地方已经变黑了，或者有的时候，这个舌苔到底属于黑还是属于灰，本身就是个程度的问题，那我们就笼统的称为灰黑，灰黑苔。灰黑苔是什么问题？两极。哪两极？要么是寒甚，要么是热甚。要么是寒甚，阴寒内甚，要么是里热内甚。两极，都是进到了严重的程度了，不是一般的寒、一般的热，比较严重。刚才我们还说，也还有一般的，一般来说，它主要是举这两种情况，可见于热性病，也可见于寒湿病，说明病情比较重。相对说，舌苔都变黑了、变灰了，说明比较重。颜色愈深，病就更重一些。还灰一些的时候和黑色的相比较，灰色的病轻，黑色的病重。（有）苔灰黑而病轻，或者无明显的表现的，比如说我们刚才讲热极或者是寒极，但是也有（不）明显（的），一看舌子（苔）是黑色的，这没有很多病，他还蛮好，有说有笑，谈笑风生，看不出有明显的病。那什么问题？比如说吸烟过多这是其中一种情况。吸烟过多的人，可能这个烟老是在里面熏着，他舌苔可能就变灰、变黑，那你说他严重，不是寒极就是热极，那也不一定。就是说可以见于这种情况。到底怎么辨，到底是寒极还是热极，怎么区别呢？主要是从润和燥来进行辨别，这是主要的。除了主要（的）以外，我们还可以从什么地方看？它原来是什么色也可以结合。如果原来是一个白苔，现在变成了灰黑苔了，白的可以变灰黑，一张白纸什么色都可以捈上去的，舌苔正常的是白色，原来是个白苔，现在变成灰黑苔了，并且有一个条件是湿润多津。一个舌苔的变化过程，由白苔变成灰黑，或者是原来你不知道，他第一次来看病，你原来是什么颜色？病人不知道它是什么颜色，你现在看是灰黑苔，但是它湿润多津，说明这是寒湿、寒极了，属于阴寒内盛。为什么寒湿的人舌子（苔）可以变黑？我们说那个阴暗角落里面是不是容易发霉？阴暗的角落里面老晒不到阳光，那个地方又有点潮湿，一潮湿就发霉，发霉什么颜色？就可以是灰黑色。所以那一个你说它是寒极还是热极？是寒湿还是热甚？应该说那是寒湿。这样来解释这个问题。如果是由黄苔变成灰黑色，也就是说由白苔变成黄苔，由黄苔再变成灰黑苔。白苔，一般说表证、寒证、湿证，现在变成黄苔，变成热证了。由热证进一步发展变成灰黑了，必然干燥无津，当然是热性病，热甚的一种表现，干燥无津。苔灰黑干燥无津，我们看到的很多这种情况。这个也是干燥无津液，变灰黑了，这是热甚。它的前提，干燥，最主要的前提是干燥，同时考察他原来的舌苔，它是多半由黄苔变成的，经过了一个黄苔阶段，不是由白苔直接变灰黑，白苔因热证变成灰黑，往往中间都有一个黄的过程，白苔变黄，由黄变灰黑，而不是黄苔直接变灰黑。所以它这个寒和热、湿是可以鉴别得开来的，是热极还是寒极？热甚还是寒甚？是可以区别得开来的，临床上要注意加以区别。如果是舌边尖苔白腻，中部苔灰黑湿润。白腻，寒湿吧，中部变了灰黑，灰黑那也还是白苔变黑苔吧，阳虚寒湿内盛，痰饮内停，和这个是一样的，还是寒湿痰饮，不管你哪个部位，都还是这样，前面是白腻，中间有点灰了、变灰了，这个和前面那个意思是一样的。舌边尖苔黄腻，舌中苔灰黑，湿热内蕴，和这个是一样的。舌边舌尖不管哪一个，由白苔变成黄苔、黄腻苔，由黄腻苔变成了灰黑苔，并且是腻苔，因此是有湿的，没问题，湿热证，肯定是湿热证，也可能是痰热证，反正一方面又有水，一方面又有热，湿热、痰热这样的表现。苔焦黑干燥，舌质干裂起刺，自然是属于热极津枯。这个舌苔黑，中间黑瓣苔，一瓣一瓣的，干燥得太厉害了，一点津液都没有，整个就像大的鹅卵石一样的，一片一片的，这是热甚到了极点了。嘴唇也很干燥、开裂，干燥到了极点，这是热极了。所以辨别这个灰黑苔，辨它的寒和热，主要是从它有没有津液看，再结合原来舌苔是什么颜色，结合起来看。还有一种霉酱苔，像发霉（一样的），像我们有的做菜的那个豆瓣酱那一种酱，像霉，所以叫霉酱苔。这个病人你看这一块像霉酱苔，一些酱堆在上面了，这种霉酱苔。当然这个不是，这个不知道是什么东西贴在上面，还是什么的。像这一片是霉酱苔。霉酱苔主什么问题呢，说明什么问题呢？胃肠湿浊、宿食化热熏蒸上潮，就是食积有这些东西，胃里面乱七八糟有很多的秽浊的东西，宿食停留在胃里面，胃蒸发秽浊上潮，一般认为是这样的导致的，这样一些原因。舌质和舌苔我们就讲这样一些内容。主要内容讲完了。

第四节 舌象分析要点及舌诊的意义

　　第四节讲舌象分析要点及舌诊的意义。怎么样分析舌象？一个舌子怎么样看，它有什么意义？

　　舌象分析的要点，第一个察舌的胃气和神气。我们讲察舌神，舌质要看它的神色神态，我们没有讲舌神，在这个地方讲舌神。舌的神是讲的什么？舌子神气，舌有没有神，仍然是反映气血、津液、阴阳、脏腑盛衰，病邪转归预后。和全身的有神无神是一个意思，都是这个意思。怎么样知道舌有神还是无神呢？从颜色上看，它是可以反映气血的盛衰，润泽可以反映津液的盈亏，舌体的运动可以反映脏腑的虚实，所以有神之舌是红活明润，活动自如。我们讲神的突出表现是什么？神情、两目、色泽。色泽上面重点是讲什么？明润光泽，还有个态，运动自如。在舌子上，应该说舌的颜色是淡红，明润有光泽，活动自如，说明心神正常。因此这就是有神的表现，说明气血阴阳正常，脏腑功能正常，心神的活动正常，这就是舌有神。如果舌没有神就是晦暗枯槁，活动不灵。在舌子上来看，就看这个方面。因为舌子上没有眼睛，不能说看舌的目，不存在。看全身的神是眼睛吧、神情吧，那舌子上有没有神情？情志的变化在舌子上看不出来吧。但是看色泽、看形态，舌子上，从这两方面重点看。有神的舌实际上就是正常舌，都是有神的舌。没有生病，我们正常人的舌，都是有神的，红润，有光泽，活动自如，这就是正常。晦暗枯槁，这个颜色晦暗，舌强，这个地方痿软，强，舌体伸不出来，短缩，这就是一种无神，不能自由地运动，就是无神的表现。说明阴阳气血有问题，脏腑有问题，生机不足，胃气不足，等等，反正就说明无神，预后不太好，病情比较重。这常规我们就是这样认识的。舌子上有没有胃气，从什么地方来看呢？舌的胃气主要是从舌苔上面看，舌神主要是从舌质上面来看。胃气，因为舌苔的生成是由胃气蒸发形成的，所以有根和无根就是判断有没有胃气的主要表现。我们前面已经讲过，有根苔、无根苔。你看这是有根苔，说明这个舌苔是生长在——舌质上面生出来，有根的，草是生在地上面的。那无根苔，也看过这种舌苔，这就是无根苔，是铺在上面的，一刮掉了以后，整个舌子上面就一点苔垢都没有了，好像是豆腐渣铺在上面，这就是无根苔。无根苔说明胃气已经衰败了。

　　舌苔舌质的综合分析。我们刚才讲课、学习的时候，是（先）讲舌质，再讲舌苔。舌质又分为舌色、舌态，形态，神色形态。舌苔又分为苔质、苔色。这么分开一个一个讲的、独立的讲的。实际上病人来了，我们观察，是既要看舌苔又要看舌质，既要看它的质又要看它的色，还要看它的态，是综合起来观察的。因此我们判断病情的时候，一定要结合起来看，不要孤立的只看到一点。舌质的颜色，舌苔的颜色是什么颜色，那一定要看看它有没有津液，胖不胖大，苔的厚薄，结合起来进行分析。相对来说，舌质和舌苔的主病，我们曾经讲过，稍微有一点差别、有重点。舌质重点反映脏腑气血津液阴阳，反映我们人体的内部问题；舌苔重点反映邪气和正邪之间的关系，胃气的存亡，因为舌苔是由胃气蒸发的。有这样一点差别，实际上舌质也可以反映邪气，舌苔也可以反映正气，不是绝对的，有一点差别。我们诊病的时候，结合起来看。如果是舌质或舌苔单方面异常了，这个好说，辨证应该好辨一点、诊断应该好诊断一点。单方面出现异常，就是说只有一方面发生改变，比如说假设舌质没有明显的改变，只有苔稍微这个地方显得厚一点，白厚，只有这个色一方面的改变，病情我们就主要根据这一方面的改变。另一方面没有出现改变，你就不能说它有什么问题。有什么改变，我们就承认它是哪方面的改变。比如淡红舌，苔质、苔色有异常，颜色，舌质还是正常的、淡红的，运动灵活的，它只是苔质、苔色发生了不正常，那我就从苔质、苔色来看。舌苔薄白，舌质的颜色或者形态发生了改变，舌苔是正常的，薄白，没有问题，但是舌质的颜色和形体发生了问题，现在舌体胖大一些，舌的颜色白一些吧，边上还有齿印，舌苔还是薄白苔，舌苔上看不出寒证、热证、燥、湿、风、暑、食积？看不出来吧，舌苔上看不出来，没有什么变化、正常，但是舌体或者舌的颜色发生了改变，那我们就是根据舌体的颜色、舌体的改变来判断。这个病人我们可以认为他可能属于什么问题？脾虚、痰湿、寒湿内停的一种表现，有湿的表现吧，你看舌体胖大一些，舌质颜色淡一些，舌边有齿痕，多半是脾虚、阳虚、痰湿内停这样的表现。所以单方面的改变就这样的判断。如果是两方面都出现了异常，舌质也改变了，舌苔也改变了，那就要把舌质和舌苔的情况综合起来看。有的是变化一致的，舌苔的变化和舌质的变化一致，比如说红舌或者绛舌，舌质红，舌苔黄，明显地是个里热证；舌质红，苔黄腻，明显地是湿热证。它的改变没有矛盾，两个改变互相之间没有矛盾，那容易判断。如果变化不一致了，甚至相反了，那怎么办呢？舌质的颜色，舌质反映一个情况，舌苔又反映一个情况，到底怎么办呢？比如说淡白舌，黄腻或者黄滑苔。舌质淡白、不红，但是舌苔是黄滑而腻，黄的吧，滑、腻，舌体显得不红、胖大，舌边还有一点齿印，舌质颜色显得淡一点，这是什么问题？应该说这个问题，这方面应该是阳虚痰湿内阻，从舌质上来看。舌苔上面看呢，黄的是有热，滑是有湿。它可有共同的地方，这个说明也有湿，这一个说明也可以有湿。不同的，这个应该是阳虚，这个黄色应该是热。那说明什么问题呢？这就可能（是）体质和邪气的问题，本来是个脾胃虚寒，寒湿内停，或者又感了寒湿，也或者说原来就是寒湿之病，现在寒湿正在慢慢化热，都可能的吧。两个好像有矛盾，我们就要综合起来看，到底是哪种情况。红绛舌，苔白滑腻。比如这是个紫，紫红舌，舌苔腐，白色的、豆腐渣一样的堆积在舌面上，很厚很厚，白腐苔、白厚苔。这方面看是一个热证，这一方面看，白苔，那应该是寒、湿。这是什么问题呢？那要综合起来看，也可能这个病我们说舌苔它是由胃气、阳气蒸发形成的，可能这个病就是有热，蒸发着上潮，舌苔并没有被熏黄，长得很快，刚长出来就很厚很厚了，它没有把它晒黄，所以它变化可能是这个情况，阴虚火旺等等这些情况。除了这方面有营热阴虚火旺，就是说有（舌）红绛这方面以外，一定又有寒、寒湿、痰湿、湿浊，有那种邪气，那个舌苔反映了后面这个情况，舌质是反映营热阴虚火旺。反映不同的本质，那么这个病情就比较复杂一些。

　　舌象的动态分析。要注意，昨天怎么样，今天怎么样，前几天怎么样，要注意这个动态，看它的变化过程。外感病由白苔、薄白苔变成黄苔，由黄苔变成舌绛，舌苔焦黄、焦黑，那是表寒化热，向里发展吧。这是动态地观察。原来是厚苔，白腐苔、腐厚苔，现在突然脱落，没有，无根了，一点新苔都没有了，胃气耗竭吧，所以要从动态上来观察，这个例子我们就不举了。

　　舌诊的临床意义。总的说有这么几个方面：判断邪正的盛衰，区别病邪的性质。应该判断得了吧，邪正的盛衰，邪气盛还是不盛，正气怎么样，阳气亏不亏虚，从舌质上可以区分吧。区别病邪的性质，寒热、燥湿、痰饮、宿食可以区别吧。辨别病位的浅深。是淡红变成红、变成绛，那就是卫分、气分、营分、血分，可以分别得了吧，区分病位的浅深。判断病势的进退。由哪一种舌象向哪一种舌象发展是好？原来厚，慢慢变薄了，并且有新苔长，预后好。原来薄，现在越来越厚，甚至厚得脱了以后不生，那是病情预后不良。判断病势，估计病情的预后。这些方面我们同学应该自己可以体会得到，我们不详细地讲了。望舌子整个来说就望这样一些内容，这是望舌的内容。

　　我做了一些幻灯片，这个幻灯片就是讲各种舌象，一共做了116个片子。就找了一些典型的能够反映的，时间关系我们今天不一个个的讲了，把前面几个点一点。看到舌象怎么分析，怎么判断？（是）什么样的舌？实际是上把舌诊复习一下。舌诊我们讲的内容，讲了这样几个方面：一个讲了舌诊的概说。讲到了舌的形态、结构和诊舌的原理；诊舌（的）方法，包括望了以外，还有揩舌、还有刮舌，方法，面向光泽等等；和注意事项。舌诊的内容。要诊舌质和舌苔。舌质有神色形态，舌苔有苔质、苔色。正常舌象。淡红舌、薄白苔等等。

　　第二节望舌质。舌质的颜色分为淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌，分这么五种。舌形有老舌、嫩舌、胖舌、瘦舌、点刺舌、裂纹舌、齿痕舌这几种。舌态，有痿软舌、强硬舌、歪斜舌、颤动舌、吐弄舌、短缩舌六种，舌态的异常变化，有这么六种。第四个内容是讲了舌下络脉，重点是看它的络脉的粗细、长短，有没有扭曲，颜色。望舌苔。讲两个问题，一个是苔质，看苔薄还是苔厚，苔润还是苔燥。主要是腐腻，腐腻一般来说都是厚苔。当然也有薄腻的，没有薄腐。腐苔堆在上面了，不可能很薄，堆在上面。剥落、偏全和真假讲了这么几个方面。望舌苔的苔色讲三个颜色，白苔、黄苔和灰黑苔。这是我们讲舌诊的主要内容有这样一些。

　　舌面解剖。人字界沟，正中沟，这个沟不太明显，舌尖、舌体、舌根，还有一个舌边。舌有四种乳头，我们学过，一个是轮廓乳头，在这个地方，人字界沟这个地方轮廓乳头，轮廓乳头比较大，它主要和味觉有关系。蕈状乳头分布在舌尖和舌体的这些地方，像蘑菇一样的蕈状乳头，主要是舌体的芒刺、色红，主要和蕈状乳头有关。丝状乳头像丝一样的，比较细，整个这上面的大部分的舌苔都是由丝状乳头组成的。有这么四种乳头。舌面的分候，舌根候肾、舌中候脾胃、舌边候肝胆、舌尖候心肺。舌的底部，这个叫做舌系带，中间这个叫舌系带，这两边的是舌下络脉，这个地方有舌下肉阜，是津液的开口处、唾液腺的开口处，金津、玉液。我们主要是观察舌底的静脉。

　　正常舌象。它的特点，舌体柔软灵活，一个特点柔软灵活，这是有神的一个重要表现。舌色是淡红明润，明润灵活重点体现了舌神。颜色是淡红。第三个舌苔薄白均匀。第四个舌体干湿适中，舌苔和舌体，整个舌子都是干湿适中的。主要是这四大方面来说明这是一个正常舌，简称为淡红舌、薄白苔，这是正常的舌象。正常舌象，它是荣舌，又叫做荣舌，就是正常舌，舌淡红、苔薄白而润，说明胃气旺盛，气血充盈，津液充足，脏腑正常，因此它是一个正常的（舌象），因此它是荣舌。这也是一个正常的舌象，也是荣舌，舌淡红明润，舌苔也是薄白的，所以它见于正常人。如果在病人中出现了这种情况，说明病情比较轻。这是舌下络脉，正常的舌下络脉我们讲，它的粗细小于2.7毫米；长短从舌下肉阜，舌根，这个舌系带的根部到舌尖不超过3/5，不超过60%；紫，颜色稍微带一点紫红色，等等这样一些表现吧。讲了管径小于2.7个毫米，长度小于，这个没有详细写，舌下肉阜到舌尖的3/5，颜色是暗红，没有扭曲、怒张这些情况。这个病人的舌象，舌色还是淡红的，舌苔白，稍微厚一点。那说明什么问题呢？舌质还是淡红，说明正气没有明显的（损伤），不是热证，舌苔边白一点，可能是寒湿痰浊，也可以见于正常的舌象，因此这种舌就是淡红舌、白苔。淡白舌，这是淡白舌，颜色白，血虚、气虚甚至是阳虚。这个是枯白舌，说明夺血夺气，虚到了严重了，程度很严重。这个舌色淡白，颜色稍微带紫色、暗，舌苔是白而润的，舌苔是白的，这个说明什么问题呢？说明有气血虚，病情比较重，阳虚可不可以导致？阳虚也是可以导致的，可以导致这些情况，这是淡白紫舌，白苔。这个舌苔是淡白而偏紫，舌苔是白的，舌色淡白，颜色白一些，舌嫩而润，舌苔是白滑，说明阳气虚或者是痰饮水湿内停，当然舌体不像很大，如果还胖大一点那就是典型的阳气虚、痰饮内停。我们简单地举这么一些例子，106张片子恐怕要看一个多小时、二个小时，我们不一个个讲了。总的目的要求学生，来了一个舌象，你不要光只看到舌质或者只看到舌苔，一定要综合起来看。你看我们这个描述的是，舌的颜色，作了描述，舌的质润还是不润，嫩还是老，舌苔是白润滑，要全面的来描述。一定要全面的观察，不要来了一个，舌红，就完了，什么东西都没有了，舌苔怎么样？舌体怎么样？干燥不干燥？都不描述。要全面的观察，要全面的分析，综合起来看它很可能是什么问题？这是从舌象上面，单方面看，要综合起来看。更重要的舌子要和全身的其他症状，望闻切诊的资料综合起来看，属于什么证型、属于什么病情？综合起来看。告诉学生观察舌子要怎么样综合观察。所以我们第三节，怎么样的分析、观察舌象？实际上我们是用这些图片帮助大家来解释。今天课讲到这里，下课。

第50 讲 八纲证候概述 八纲基本证候：表证   

【证】证和病相对来说是讲疾病当前阶段的病位和病性。“证”，是临床实践和医理、哲理的结合。

【辨证】：“证”是一个客观存在，辨证就是根据症状、体征等临床资料，甚至包括气候、环境、老幼、男女等，在中医学理论指导下进行综合分析，认识病变现阶段的本质，这个本质叫做证素，并根据证素作出一个具体证名诊断的一种思维认识过程。【证素】就是构成证的要素、它的本质。

心脾气血两虚的证素是：心、脾、气虚、血虚；

肝胆湿热的证素是：肝、胆、湿、热。

什么病都是由证素组成的，证素可以组合成各种各样的证名。由症状到证素、辨证素，由证素组合成证名的思维认识过程，就是辨证的过程。

第七章 八纲辨证。

第一节 八纲辨证的概念与源流

一、八纲的概念

【八纲】表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。

【八纲辨证】是对症状、体征等临床资料，在中医学理论指导之下，用八纲进行分析，辨别临床上证候。八纲辨证是辨纲领，辨大类。任何病证都可以用八钢进行归纳。病位有表和里，性质分寒热，邪正关系分虚和实，病证归类归阴阳。基本上把疾病的主要问题作了概括。

八纲不是一个或者不限于一个具体的证，即不是临床辨证的最后诊断，只是从一个大的方面区别。

二、源流

明代张景岳《景岳全书》之《传忠录》“阴阳篇”、“六变篇”，用阴阳统表、里、寒、热、虚、实，所谓二纲六变。

真正的八纲的概念是民国祝味菊《伤寒质难》“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实也”，这是第一次正式把这阴、阳、表、里、寒、热、虚、实合在一起，称为八纲。

第二节 八纲的基本证候

一、表里辨证

表里是辨别病位浅深和病势轻重、趋势的纲领。

表里是辨别病位内外浅深、【病势进退】疾病发展退缩（消失好转）。

表里是一个相对概念，是讲位置上的概念。病势上看，外感病，从表入里是病势发展、加重。正气把邪气从里赶到外是顺，为病势减轻，。

（一）表证

表证的概念：

表证是一个非常特殊的证：

必有恶寒。病人没有恶寒的感觉不是表证。古人讲有一分恶寒就有一分表证。

【或有症】或者有，或者没有。《伤寒论》“或已发热，或未发热”，发热在表证是或有症。

特征性症：脉浮，鼻塞、喷嚏、流清涕。《伤寒论》没讲鼻塞、流清涕，只讲鼻鸣干呕，鼻鸣即鼻塞、流清涕、打喷嚏。

常见症：头痛、身痛。

一般症：你说舌淡红，苔薄白或者薄黄。舌淡红，苔薄白是正常舌像。

偶见症：咽喉痒、痛，或稍微有一点咳嗽，有的病人有，有的病人无。

辨证的要点。有自表而入的才是表证，有外感病史，有新、急、短、轻的特点，加上它的症状，必恶寒或发热，脉浮，苔薄白，鼻塞、流清涕、喷嚏。表证不管是风寒表证、风热表证，或者是风湿表证等，凡是表证，都客观存在。

表证六淫等外邪侵袭机体的初期阶段，卫气抗邪于肌表浅层的一种反应状态。

表证的概念有因可查——六淫外邪；有邪入的途径——从皮毛或者是口鼻进来；病位在肤表；时间是开始阶段；病势是向外，有症状作为根据，有全身的反应。表证的概念的形成，综合了这么多的因素。

肤表，不是单纯只讲病位在肤表，是综合了原因、途径、空间、时间、病势、症状等得来的概念。

第51 讲 八纲基本证候：里、寒、热证

（二）里证

　　1、里证的概念：病变部位在里，或者脏腑、气血、骨髓等等发生病变后的表现。其症状表现：

“非表即里”，除表证的特定证候，剩下的都是里证。外感病，多见于中后期。内伤疾病，都是里证。

症状繁多。

症状以脏腑症状为主，没有新起、不是突然起的恶寒、发热并见。

2、里证形成原因：

其一，表证未解入里。

其二，外邪直中。

其三，情志内伤、饮食劳倦、脏腑气血功能紊乱等。

　　3、辨证的要点

辨表证：其一，感受外邪。其二，有新、急、浅、轻特点。其三，必恶寒。

辩里证：其一，病比较重、位比较深、病程比较长。其二，无表证及半表半里特征性表现。其三，以脏腑症状为主要表现。

4、理解里证：

里证的症状可以现到肤表。脏腑有病可在外反应出来，“有居内者，必行诸外”，斑疹，特别是阳斑、阴斑，其症状是阳斑，高热、昏迷，疫斑热，我们曾经讲过。阴斑，局部充血和血小板减少形成紫癜。

5、半表半里证。

表半里证指既非完全在表，又未完全入里，处于表里进退的证候。即表证、里证各有一些，且处于邪正进退、表里进退的状态。《伤寒论》是少阳病证。其证候表现是往来寒热，这是特征性症状，见到往来寒热，病位一般就是少阳，其他症状都可有可无。

《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，……”，

恶寒发热同时存在是表证的表现。寒热往来是一阵寒、一阵热。

（三）鉴别：

表证：起病急、病程短、病位浅、病情比较轻。症状：恶寒、发热并见，或单独恶寒。

里证：起病缓，病程长、病位深、病情重。症状：或但热不寒，或但寒不热。

李东垣讲：表证是“寒热并作而无间”，病人同时出现恶寒发热是表证。里证是“寒热间作而不齐”，单独只有发，或只有恶寒是里证。表证也可单独恶寒，但必发热。

半表半里证：寒热往来加部分里证表现，或胸闷咳嗽，或腹中痛，或嘿嘿不欲饮食，或心烦喜呕，或胁下痞硬。

特别强调表证的两个理由：一是表证在临床上是一个具体证，其它七纲不是具体证。里证、虚证范围太广，表证非常具体，有具体的临床表现、具体的特征。二是掌握了表证，其他都是里证。

表证、里证的特征和成因应该要掌握。

　　

二、寒热辨证

不同的看法：疾病的性质不是寒热就能够全部概括得了的，也不是每一个病因、每一个证素（辨证的要素）都有寒热可分。

寒热是辨别疾病性质的纲领。疾病的性质主要是阴和阳的盛和衰，寒热主要反映机体阴阳盛衰。气滞、血瘀、阳虚等都可归为阴和阳。阴阳无所定指，无所不指。《素问·阴阳应象大论》“水火者，阴阳之征兆也”，“寒热者，阴阳之化也”，寒和热是阴阳变化的结果，《类经》“水火失其和，则为寒为热”，水和火代表阴和阳，则为寒为热，寒热突出地反应了疾病中阴阳的盛衰、病邪的属阴属阳，故寒热是辨别疾病性质的纲领。

分辨疾病的寒热性质

病邪有阳邪和阴邪，人体正气有阳气和阴液。阳邪致病，则阳盛伤阴；或阴液亏虚，阳相对偏亢，这两种情况都可出现热证。阴邪致病，则阴盛而伤阳；或阳气亏虚，热能不足，则阳虚生寒形成寒证。

（一）寒证

1、寒证的概念及症候表现：

寒证是感受寒邪或机体阳气亏虚所致。其证候表现归纳为五个字：

冷；新起的怕冷，或长期畏冷，肢凉、冷痛、喜温、不渴等；

白：包括清。面色白，舌苔白，分泌物清、排出物清稀，如小便清，痰涎清稀，呕吐物清稀，白带，鼻涕清稀等。

痛:这是寒证的一个很突出的表现，特别是实寒证疼痛得比较厉害。寒性凝滞、收引，经脉肌肉处于挛急、痉挛状态，所以痛厉害。

迟：脉迟，实际上只是分寒证病人见迟，相当部分寒证病人不见迟脉。

踡：脉紧，挛急，踡卧，不出汗。

　　多种原因所致：感受外寒，过食生冷寒凉，或阳气亏虚、机能不足，阳虚生寒、阴寒内生。其原理是寒性凝滞收引，阳气不足，机体得不到温煦，寒对物质没有腐败作用，所以表现为清、稀、白。

2、寒证分类

分实寒、虚寒、表寒和里寒。虚寒，阳气不足；实寒，感受寒邪、生冷等导致；病位在表是表寒；病位在里是里寒。

　　

（二）热证

1、热证的含义：感受热邪，或阴虚阳亢，具有火热特点。其证候表现：

热：发热、恶热、喜凉、灼痛等。

黄，因为热，物质会腐败、会被烧焦，会变成黄，或者变成红色。面色红，舌质红，舌苔黄，黄痰，鼻涕黄，小便黄，大便黄。

干，水分消耗故口渴，大便干燥、舌体干燥、舌苔干燥、皮肤干燥等。

数，脉数，

乱，热可导致神昏，热闭心神，神智错乱；热邪迫血妄行出血；腐乱气血成痈脓。

　　2、热证分类：分为实热证、虚热证、表热证、里热证。实热证是火热炽盛，脉数有力；虚热证是阴虚阳亢，脉细数无力；表热证发热重恶寒轻；里热证就是没表证，纯粹是里证发热。

　

第52 讲 八纲基本证候：虚实辨证、阴阳辨证

（三）虚实辨证

1、虚和实含义：

虚和实是辨别邪正盛衰的纲领。

《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”。

张景岳《景岳全书》“虚实者，有余不足也。”

《素问·调经论》“百病之生，皆有虚实”。

《沈氏尊生（书）》“万病不出于虚实两端”。

所谓实，重点强调邪气盛，所谓虚，重点强调正气不足。

构成虚证和实证必须有两方面的条件：既有实又有虚。主要方面是实，邪气（盛）就形成实证，主要方面是正气不足，形成虚证。邪气再强盛，如果正气一点反应都没有，则形不成实证。邪气虽然不盛，但正气很虚弱，也可形成虚证。所以，是两方面相互作用的结果。     

　　实证。实证的含义。什么是实证？是感受了外邪，一个方面，是外邪，或者是病中阴阳气血失调，产生了病理产物。一个是有外邪的侵袭，风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠、食积等等，有外邪的刺激；另外一个方面，有病理产物，体内产生了病理产物，这样所形成的证候，我们称为实证。强调的是邪气，是这种病理产物的停留，重点是这个方面。

　　它的证候表现。因为邪气的不同、病理产物的不同，以及邪气所在的位置不相同，它的证候是各有各的表现，证候非常复杂，很难用一两个、三五个、十个症状来全面讲实证的表现是哪一些。但是我们怎么掌握实证呢？主要是根据两个方面：一个，邪正斗争很剧烈。我们讲实证是邪气盛，这个时候正气也是不虚的，一定是有邪和正两个方面，正气并不虚弱，由于正气不虚弱，两个才斗争得很剧烈，邪正剧烈地斗争，邪正一斗争得很剧烈，因此，它临床上的表现，临床证候就会明显、剧烈，不像虚证——如果疼痛的话，隐隐地痛、时痛时止，寒热也是不太明显，其它的症状，虚证的症状，就没有实证那么明显、剧烈。同样是一个症状，比如说疼痛、寒热、口渴等等，那么实证的症状就反应得明显、剧烈，而虚证的反应不明显、不剧烈，不管是寒、热、呕吐、腹泻等等，咳嗽、气喘，实证的症状都表现为明显、剧烈，二便不利，经常出现的，特别是脉一定是有力的，舌质老、脉实等等。对这些表现，在《素问·玉机真脏论》里面就讲到了“五实”，五个实，是哪五个实呢？它说“脉盛（脉搏有力）、皮热（寒热明显）、腹胀、前后不通（就是大小便、二便不利）、闷瞀（胸闷，甚至神志不清楚）”这样的一些表现，称为五实。这是指了这五个方面的症状，五个方面的表现，实际上我们掌握它就是各种症状明显、剧烈，脉搏有力，或者兼有大小便不通畅，它是这样的表现，这是诊断是不是实证的一个重要根据。第二个方面，就是体内有实邪内阻。刚刚那些是一些症状、是一些表现，现在我们考查里面有没有实邪，比如说痰、饮、水、湿、脓、气滞、血瘀、宿食、结石甚至是燥屎，像这样一些，这就是里面有实邪。湿邪停留在里面，痰、饮、水、湿、气滞、血瘀、宿食、结石、砂石、燥屎等等，脓，这些，体内里面有这些物质，这些物质停留在里面，这就是一种实邪，这是实邪的证候。

　　分析。它的形成是，一个外邪入侵，或者是内部有邪气充盛，痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等等，它的形成。那么脏腑失调，实邪壅滞可以导致脏腑失调，阳热亢盛、阴虚阳亢、气滞气闭，痰、瘀等等这些实邪。在这个疾病过程里面，实邪是主要矛盾，强调的邪气是主要矛盾，那么正气应该是不虚的。有的同学可能就会提出问题来，如果邪气盛，而邪气不很严重，是不是一定就不出现实证呢？邪气盛是实证，它的条件是正气不虚，那么现在邪气不盛，正气不虚，那表现为什么证呢？邪气不盛，而正气反应很强烈，也可以表现为实证，比如我们讲的过敏，大家都能吃鸡蛋、吃虾子，化妆品可能很多人都能用，但是有的人他就不能用、他就不能吃，那你说他的邪气、应该说邪气都是一样的邪气，都是同样吃的鸡蛋，同样吃的虾子、海鲜，有的根本就不能吃、吃不得，过敏，像这种情况下，不能说邪气特别强大。漆家俱的那个生漆，有的对漆非常过敏，为何有的人不过敏、有的过敏？那就和他的正气有关系。因此，邪气虽然不是很盛，但是我们的正气反应异常强烈，也可以出现实证。所以，实证的条件，强调的是邪气盛，正气没有虚，并且强调的是斗争非常剧烈，邪和正两个非常斗争剧烈，多见于疾病的初中期。

　　辨证要点。很难举一两个症状，你说实是哪个症状？大便秘就是实！也可以因为虚引起大便秘。呕吐就是实！那也不好说。所以，不能够举哪一个症状。而主要辨别是根据什么呢？根据发病的特点来看。发病特点上，在《难经·四十八难》里面有这样的说法，它说“入者为实”、“急者为实”，《素问·调经论》里说“有者为实”，这是什么意思呢？就是“入者”，有邪气侵入的，风寒暑湿燥火，有邪气的侵入的，它强调了邪气，所以为实。“急者为实”，实证的病变一般比较急，来得快，病程不长。“有者为实”，是讲的什么呢？就是有实邪，痰饮、水湿、瘀血、脓毒等等，有实邪在里面。所以，我们是根据这个来判断是实还是虚，而不是根据哪个症状，你说头痛就是实还是咳嗽是实？不好根据哪个症状，是根据发病的特点来判断的。《类经》里面又讲、张景岳又讲，“凡外入之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类”，那么这一些问题，六淫、饮食所伤，经常是得实证，容易得实证，因为它是外入的、急起的、是“有者”，属于这个范围。因此，我们判断实证的根据，一个新病、暴病、有感邪病史；第二个是病情急剧，就是刚才前面讲到的，邪正剧烈斗争，症状是明显、剧烈，剧烈的疼痛、呕吐、咳嗽气喘、寒热非常明显，特别冷或者是发高烧等等；第三个，正气未衰，体质壮实，整个一看这个人的身体好像还蛮健康、蛮结实，并不是像疲惫不堪、虚弱极点那种情况，看整个全身。我们全身望诊的时候，一看，这个人的形体还不显得虚，再发病又是新起的、突然起的，病情又反应激烈，根据这样的条件来判断是实证，不是根据哪个症状来的。

　　第二个是虚证。虚证的含义。是讲的正气虚弱、不足、虚衰所表现的各种虚弱证候。强调的是正气，正气不足所反映的各种虚弱证候。正气，我们有些什么正气呢？起码最常见的有四个：气、血、阴、阳这四个，除了这四个以外，除了气、血、阴、阳以外，还有肾精，这是个物质，肾精的亏虚，津液的亏虚，当然津液亏虚也可能是属于阴虚，但是阴虚和津液亏虚，我们以后还要讲，它也还是有一定的区别，虽然密切相关，但还有一定的区别，还有的分的卫气虚、营气不足，营卫虚。可以分的话，虚，正气不足、正气虚弱，包括了气、血、阴、阳、津液、精，气里面还有营气、卫气等等这样一些虚，它的内容有这样一些。虚的程度，有的虚到了极点，有的稍微有一点点虚，那可以分为不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱。当然这其中可能有一些互相交叉衔接，比如说衰亡可以吧？衰亡，虚脱，那么这两个连在一起了，虚衰可以吧？虚弱到虚衰，亏少，但是它大体上（有区分），我们中医没有严格地定量，不足到什么程度叫不足呀？虚了20%叫不足？虚了40%叫亏虚？虚了60%叫虚弱？80%叫虚衰？100%就叫亡脱？没有这么严格地定量关系。但是这个文字上它体现了虚弱的程度。在运用词的时候，我们虚弱到什么程度，要注意一下文字的使用，它只一点点虚，你不要说阳气衰亡，要出现亡阴，那完了，那就很严重了，是不是呀？已经到了非常严重了，你只是说正气不足、正气亏虚、气血亏少，这个话又说得太轻了一点。那么怎么判断？是根据它的表现，严重程度，有人举例子，他说就像一个球样的、单车打气样的，打完球、打完气要按一按，按，这个指头按不下去了，那是很充实的，正气是强盛的；按上去还有一点软，这个球甚至还可以按上去凹陷一点，这叫做不足，气已经很充足，但是按上去还是有一点点，那就叫做不足；亏虚那就是弹力没有了，里面虚很多了；虚弱可能就有点瘪了，一个球已经不称做圆形了，可能就瘪了一点了，那就虚得更重了一点了；到了亡脱，可能里面就没有一点气了，这个球两边可能就合在一起去了，一点气都没有了。这是形容程度，我们说虚的有什么虚？虚到了什么程度？古人是用这种形容（词）来描述的。

　　它的特点，虚证的特点是正气的不足为主要方面，邪气可有可无，有的话也不是主要矛盾，在这里是正气不足是主要矛盾，邪气本身是不严重的，即使有邪气它也不是占主要矛盾，主要的是由于正气不足。所以，它的病势比较沉静，不是斗争那么剧烈，不是斗争剧烈。如果邪盛而反应很弱，邪气是很强大，反应比较低下，那也不形成实证。邪气很强大，正气很虚弱，是不是实证？一般难得形成实证。比如说感染，有的感染那个病菌，其细菌、病毒很严重，它的正气，它没有反应力，体温也不高、白细胞也不高，可以出现这种情况，它仍然表现为虚的表现。所以，邪虽然盛，正气弱的话、反应虚弱的话，还仍然表现为虚证为主。邪，如果邪到了极点、邪特别盛，而正气又特别地弱，那会反应为什么问题呀？邪极其严重，正气已经到了极其虚弱，就会出现什么问题呀？就会出现亡脱、衰亡，亡阴、亡阳。比如说亡阴，热，还是高热得很厉害，但是大汗，汗出如油，仅仅的那点油、水份都被烧掉了、挤出来了，就出现亡阴。如果正气虚，没有邪，可不可以生病？我们讲的是邪和正两个方面的作用，就是正气虚，一点邪气都没有，可不可以生病？按照中医的观点，应该说，实际上还是有的，你找他的邪气，找不到一点邪气，它既没有六淫之感，也没有饮食所伤，又不是因为什么情志的刺激，里面既没有痰也没也饮、没有瘀血，也没有什么燥尿，没有什么邪气存在，他就是极度虚弱，你说一个长期的虚弱、不进饮食，这个时候如果说，要出现证候是什么证候？虚弱证，没有邪气，正气虚了，也可以成为虚证，这是从什么是虚证来考虑的。

　　它的证候表现。也和实证一样，实证有很多的邪气的不同、在部位的不同，那虚证，因为有气虚、有血虚、有阴虚、有阳虚、津液亏虚、营虚、卫虚等等，有这些性质的不同，又有各个脏腑的虚，有心的虚、肝的虚、脾的虚、胃的虚，所以症状表现不会相同。那怎么区别？在《素问·玉机真脏论》里面，讲到了五实，那么它的五虚是讲的什么呢？是讲的“脉细（脉细代表什么问题？血虚，最首先考虑的是血虚）、皮寒（什么问题？肌肤凉，那是一个阳虚吧？）、气少（就是气虚吧？）、泻利前后（排泄得太多）、饮食不入（进的少，出的多），此谓五虚”。《素问·玉机真脏论》里面讲，它举了这么一个表现，“脉细、皮寒、气少、泻利前后，饮食不入”，前面讲的是二便不利、前后不利，这里讲的是二便泻利、腹泻等等，往往是可以导致虚的。像这样的，它讲了这么五个方面。

　　我们来分析一下虚证。精气夺则虚。为什么？精气夺，是讲的所有的正气，不一定就是讲的肾精之气，精气夺是所有讲的正气。有什么原因可导致呀？先天不足，后天失养，疾病的损伤，治疗的不恰当等等，耗损得过多了，我们的正气，大吐、大泻，泻利前后，又进入的少了，饮食不入，进的少了，这是导致虚证的原因很多，就不一个个地讲了。虚证，还有一个邪气特别暴的时候，可以突然导致正气的衰亡，前面是讲的不足、损伤、亏少，没有得到补充，消耗掉了，这一个，也是邪气突然把正气一下消亡掉了，比如说在严寒的情况之下，一下把你丢到冷库里面，你说呆一晚上，零下多少度，穿的衣服不多，那种严寒之下，一下就可能把阳气衰亡掉。烧伤，这个烧伤，一下可能就导致亡津液、亡阴。外伤，因为邪气太强大了，可以导致突然地衰亡。这是说它的原因可以是这些原因形成的。

　　那怎么样去辨证呢？辨证怎么辨？辨证仍然是，不好举哪个症状。你说发热就是虚？不对，阳虚的人他就不发热，你说低热就是虚？那也不对，也有其它的，气虚也可以低热，阴虚也可以低热，因此，症状不好举，怎么办呢？主要是根据发病特点。我们前面讲实证的发病特点是“入者”、“急者”、“有者”为实，和它相反的就是“出者”、“缓者”、“无者”为虚。“出”，排泄得太多，消耗得太多，大汗不止，呕吐腹泻，等等，消耗得太多了，“出者”；“缓者为虚”，病情慢慢起的，时间拖得长，那一般是虚证；还有一个“无者为虚”，什么“无者”？里面没有发现明显的邪气，没有湿邪，也没有痰饮、瘀血等等，这就是判断虚证的主要根据，是根据发病的特点来判断。所以，张景岳讲，“内出之病多不足，如七情伤气、劳倦伤精”等等，所以，“出者”是为虚。它的根据就是久病势缓，病的时间久，病势缓慢，慢慢起的，不是突然起的；耗损较多，就是“出者为虚”，消耗得太多了，呕吐、腹泻、伤津、汗出等等，消耗得太多；第三个，一定要看整个状况，整个体质我们一望，望全身的时候，望这个形体，一看这个形体是强壮还是虚弱，很虚弱了，我们在望诊的时候不是有个虚弱的体质，又瘦小、精神特别不振等等。这就是判断虚证的主要根据，按照《难经》来说就是“出者”、“缓者”、“无者”，我们现在归纳的话，一个就是久病势缓，第二个是耗损太多，第三个体质虚弱，从这几个方面来确定那是属于虚证。

　　虚证和实证的鉴别。虚证和实证的鉴别，从特点上看来，虚是讲的不足、衰退、松弛，实证是讲的邪气明显、邪气有余、体质强盛，这是一个方面，从它的特点上来看，我们讲“出者”、“缓者”、“无者”，“入者”、“急者”、“有者”来区别。辨证的时候就要根据什么呢？根据它的病程、病势，病程缓慢，病势不急，虚证体质，虚证是体质虚弱，以及症状、舌象、脉象来全面地进行鉴别。这是虚证和实证。

　　第四个，阴阳辨证。阴阳是归类病证的纲领，即归类疾病，也归类证候，归类病证的纲领，是八纲里面的总纲。本来八纲就是纲了，那么八纲里面有表里、寒热、虚实，它阴阳可以概括，表里、寒热、虚实，也要概括在阴阳里面去，所以它是一个总纲，本来就是八纲就是纲，那么阴阳比那六纲更高级一些、更抽象一些、更广一些，其它的六纲——表里、寒热、虚实，不能够互相概括，表里不能概括寒热、虚实，虚实也不能概括表里、寒热，不能互相概括，只有阴阳可以概括。为什么阴阳可以概括呢？阴阳是无所不指、无所定指。这应该是《中医基础》，学了《中医基础》以后应该要掌握的，阴阳是无所不指，什么东西都可以分阴阳，一件东西里面都可以分出若干个阴阳，无所不指。又无所定指，是什么东西呢？那就是说，你说我的钢笔是阴还是阳？我的手表是阴还是阳？它不是指哪一个具体东西，但是哪一个具体东西里面它都有阴阳，无所不指，关键就是看它和什么相对，凡是有对立统一的东西，都可以用阴阳概括，我说这支笔，不能说是阴和阳，要笔和什么东西相比，笔本身外面是为阳，里面是为阴，手表，上面是阳，下面是阴。所以它是无所不指又无所定指。主要是根据什么呢？辨证的时候，根据阴阳的基本属性，来概括疾病的症状、病位、病性、病势，都可以用阴阳来进行分类。症状，比如说恶寒，当然应该属于阴，发热，应该属于阳，是不是呀？有汗和无汗相比较，有汗和无汗可不可以分阴阳？应该也是可以分阴阳的，是不是呀，有汗的话，一般是排出来了，这个毛窍是疏松的，我从这个角度可以说它是阳，那么无汗它是闭塞的，是相对的，应该属于阴。因此，各个症状、各个病位，心肺为阳、肝肾为阴、体表为阳、体内为阴。病理性质，热、实为阳，虚、寒为阴。病的势，向内发展是阴，向外突出来是阳。什么东西它都可以用阴阳来分，所以阴阳是总纲，是一个纲领，是归类，疾病、证候、症状什么，都可以用阴阳归类，所以它是一个总纲。

　　总纲我们就要看看，阴证。阴，概括哪些方面的问题？我们说它属于阴呢，它的范围，不是讲具体哪一个症状，是讲它的范围。阴邪致病，受了寒邪，淋雨、下水、寒湿侵袭等等，讲的是阴；阳气虚当然不是邪，但是阳虚以后可以生寒，所以阳气虚也属于阴的方面。慢性的久病，病势缓慢的，这属于阴，这个应该容易掌握。凡是属于抑制状态的、沉静的、虚衰的、晦暗的属于阴。我们解释出汗，讲皮层兴奋、抑制，兴奋属于阳，抑制属于阴。热能产的多属于阳，热能产的少属于阴等等。沉静、衰退，晦暗，症现于内、向下、难得发现的属阴。内部的属于阴，外面的症状属于阳。向下、向内的属于阴，向外、向上的属于阳，呕吐应该说它就属于阳。我刚才讲，汗从里面出出来，这应该是阳，它是向着外。难以发现的属于阴，隐晦的属于阴。六纲里面的里证、寒证、虚证属于阴，这是广义的。六纲，因为表里、寒热、虚实把病位、病性都概括了，那么现在再把里面的里证、寒证、虚证属于阴的话，这就更广了、概括更高了。还有一种阴证是指的什么呢？是指的狭义的，就是讲虚寒证，阳气亏虚的，那是指的狭义的阴证。虚寒证我们说它应该属于阴证、或者说最典型的阴证，又虚又寒，这是典型的阴证，里虚寒证，典型的阴证。我们现在讲，这是一个很具体的证、狭义的证。而广义的里证、寒证、虚证，很广，包括很多，虚包括很多虚；寒当然没有很多，只有一个虚寒、一个实寒，是不是呀；里证的范围非常广，所以它是一个广义的。而这一个阳虚证是个非常具体的证，它属于狭义的阴证范围。它的特征，我们讲义上，现在我们应该所提倡的，不好提哪一个具体症状是阴证，阴证的具体表现，更难提了，因为我们曾经讲过，这个里证的症状你就讲不清楚吧！不好说哪些是里证，什么症状都可以是里证。实证的症状、虚证的症状也讲不清吧，哪些是虚？因为它有气、血、阴、阳虚，各种各样的虚，不好说哪一个症状是属于阴证。症状不好说，举例也举不成。我们过去的书上一般讲的那些——面色苍白或者晦暗，精神萎靡，身体困重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，声音低怯，食少，口淡不渴，小便清长，大便溏泄，舌淡胖，脉沉迟或者微细，实际上所举的这个，所谓阴证，实际上是讲的哪一个？是讲的狭义的虚寒证，阳气不足的证候，并不是代表所有的阴证。阴证的范围太广了，阴邪致病，向内、向下，里证、虚证、寒证，沉静、抑制等等，都可以是阴证。所以这个举的例子，只是一个阳虚的寒证，也就是狭义的阴证，不是代表广义的。这是阴证。

　　第二个讲阳证。阳证的范围和它相反，就是阳邪致病。风、火、暑、热，六淫里面的风、火、暑、热；正气如果亏虚了的话，阴虚可以阳亢，当然它不是一个邪，就像这样的、阴虚阳亢的，那往往形成什么证？形成阳证。具有急起新病，病势急和快的特点，和阴证是相对的。突发，暴病的属阳，缓、沉静的属阴，等等这样一些区别。兴奋、躁动、亢进、明亮的属于阳。症状上向外，表现于外的，向上、向外的、容易发现的属于阳，这是说这么一个范围。六纲里面的，八纲辨证里面的表里、寒热、虚实的表证、热证、实证属于阳。而狭义的阳证，是指的实热证，就是里实热证那一个具体的证候。所有的表证、所有的热证、所有的实证，从概念上来说，它都属于阳证的范围。而现在讲的实热证，是讲的狭义的、具体的实热证。它的表现，特征表现上，过去所举到的那些例子——面赤，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声音高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，渴欲饮水，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪数、洪大、滑实有力，这都是讲的什么问题呀？是讲的一个具体的实热证，所以它是狭义的，不是所有的阳证就是这些症状，阳证还可以见到很多其它的症状、其它的表现。因此，它不是一个全面的概括。好，我们休息一下。

         

第64 讲 辨肝病证候p347

一、肝病的基本概念

肝的病变范围

一是疏泄功能的失常：可导致气机、情志、消化、生殖病理变化。

二是肝藏血功能异常：可导致出血，或者气血瘀滞，血液运行阻碍、气滞，或者藏血减少导致血虚。

肝经络循行部位的病变。

肝病的证候：

胁肋胀痛，最常见；或肝脏胀大，或肝脏硬结，有积块，有肿块、癥积，肝硬化；黄疸；急躁易怒，抑郁（与脾的关系更密切）、忧郁；

肝经的症状：胸胁、少腹（小腹的两边）、乳房的胀痛，巅顶痛、偏头痛，

动风的症状，“诸风掉眩，皆属于肝”，动风的症状就是动摇不定的症状，眩晕、麻木、瘙痒、肢体震颤、抽搐等，

眼睛的疾病，肝开窍于目，目眦肿痛、晕花（视力减退）；

月经不调，睾丸肿痛等等。

肝病的病理特点

1、生理特性：肝为刚脏，体阴而用阳。以气为用，以血为体，体阴用阳。物质—肝阴和肝血，功能——肝气、肝阳。升发、条达，要自由舒畅，不能受到压抑，要疏泄；肝木、风木易动

2、病理特性：

体阴不足时，则肝阴虚、肝血虚，阴血亏虚；

用阳方面：肝气易郁、肝阳易亢、肝风易动、肝火易旺。

证候分类：实证多，虚证少。实证：肝气易郁，肝藏血，可导致肝血瘀阻、肝阳偏亢、肝风内动；肝火易旺；寒滞肝脉、肝胆湿热、肝经实热。虚证只有两个，肝血虚和肝阴虚。

第66 讲 辨肾病证候

第五节 辨肾病证候

病证特点：《小儿药证直决》“肾主虚，无实也”，故肾多虚证；张景岳“五脏之伤，穷必及肾”，故肾兼杂证最多；无表证，一般无实证。

1、肾阳虚衰证

肾阳不足，失却温煦，出现的虚寒症状。其表现：

l 腰膝酸软、冷痛。

l 生殖机能减退，出现阳痿、早泄、精冷、宫寒等表现。

l 肾主二阴，可出现久泄、完谷不化、五更泄、夜尿多。长期腹泻，主要归属于脾，也和肾有关系。

l 畏冷肢凉，

l 面色白兼有一点水肿，或黧黑

l 尺脉弱。

    肾阳虚和虚阳浮越的区别。虚阳浮越（下面都是阴寒）本质上属于肾阳虚，是肾阳虚的一种比较特殊的表现，就像脾气虚可出现脾气下陷一样。

　　

2、肾虚水泛证

在肾阳虚或肾气虚的基础上，以水肿为主要表现的证候。

在肾阳虚一般表现基础上，突出的反映在小便不利、浮肿，腰以下为甚。如果是头面肿，是风水相搏，归属于肺。

肾阳虚，不能气化水液。水肿腰以下为甚。

再重，可出现腹水，压迫心脏，出现心衰（心悸气喘）。

再重，向上压迫肺，可出现【支饮】（肺里面有很多的水）、痰饮停肺。痰在肺，可出现咳嗽、吐痰、胸闷、气短等表现。

机制：是由于肾阳虚不能够制水，可出现肾水泛脾（腹水）、肾水凌心（心衰）、水寒射肺（支饮）。

实际上肾虚水泛证，本质上是肾阳虚证，只是病人特别表现为水肿、尿少的证型。肾阳虚证，主要讲一般的肾阳虚证。肾虚水泛证，讲特殊的肾阳虚证。

　　

3、肾阴虚证

肾的阴液不足，导致虚热内扰，形成虚热证。其表现：

潮热盗汗、颧红、五心烦热，甚至骨蒸发热。

齿松牙齿脱、头发早脱、腰膝酸软、酸痛。

肾藏精，精生髓，髓上注于脑，还可出现智力减退、痴呆、失眠、健忘。

生殖机能的改变。阴虚阳亢，出现遗精、早泄、阳强易举、女子梦交、月经先期等，一般称为相火旺。

肾阴虚证和虚阳浮越证完全不相同。虚阳浮越证讲阳虚，肾阴虚证讲阴虚阳亢。阴虚阳亢、虚阳浮越都是火在上面，但肾阴虚下面也热，阴少；虚阳浮越证下面是寒，是阳虚。

　　

4、肾精不足证（精气亏虚证）

仅表现为肾的生殖机能、肾精（精气）不足。既没有明显的畏冷肢寒肾阳虚证，也没有五心烦热、潮热、盗汗的肾阴虚表现。其表现：

l 成年人未老先衰：牙齿脱落、听力下降，记忆力减退、头发脱落、腰膝酸软、腰痛。

l 小孩先天发育的迟缓，囟门迟闭，五迟、五软，智力低下等。

l 成年人生殖机能减退，男子的精少不孕，女子的经闭不孕，性欲减退。

肾藏精，精生髓，上注于脑，故发育迟纯、骨骼萎软，腰膝酸软，记忆力减退，脑力痴呆等症状出现。

比较：肾阴虚和肾精不足的区别。肾阴虚有热的表现，肾精不足没有明显热的表现。既有肾精不足、又有阴虚，就是肾阴虚精亏证（精亏阴虚）。

　　

5、肾气不固（证）

肾为封藏之本，肾主封藏，肾的特性是潜藏。命火（肾阴肾阳）要宇于肾水之中，叫作龙藏海底。否则，出现龙火飞腾，即虚阳浮越。

肾功能减退，封藏失职出现的虚弱证，叫肾气不固证。它有肾虚的一般表现，如腰膝酸软、齿松、发脱、耳鸣等。

辨证依据：有肾虚的一般表现，突出表现为：

l 遗精、滑精。

l 习惯性流产。

l 小便不固。（长期服用莬丝子丸加减，远房事）

l 遗尿。

小结:

肾的病是多虚证，其表现：

肾虚的一般表现：腰膝酸软、酸痛，耳鸣、牙齿松动，或者早脱，脱发；

二便：小便清长，夜尿多，小便余溺不尽；

性机能低下；

肾虚治疗起效不容易，效果比较慢，并发证多。脾肾阳虚、肝肾阴虚、肺肾气虚、心肾阳虚、水气凌心等。张景岳“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾”。

第67 讲 辨腑病证候（一）

第六节 腑病辨证

六腑都是受盛和传化水谷的器官，六腑的特性是泻而不藏，实而不满，以降为顺，以通为用。六腑病变具有比较轻、比较单纯，实证比较多的特点。虚证主要是讲胃比较虚。肠有时候也有阴液亏虚，胆气不足的虚证，但虚证相对较少、较轻、较单纯。腑与腑间、脏与腑间病变可相互影响。

一、病变特点和证候表现

（一）胃病

病变特点：胃主要是受纳腐熟水谷，胃病，主要反映为受纳和腐熟功能异常，即纳食、消化功能不正常。

常见证候

1、食欲的异常：可见消谷善饥、多食易饥、饥不欲食；

2、胃脘痞胀痛。

3、胃气上逆：出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气。

胃的证型：胃气虚、胃阳虚、胃阴虚，寒邪犯胃、胃热炽盛、寒饮停胃、食积于胃、胃肠气滞与血瘀等，临床上是见的比较多的。

（二）小肠

小肠主要是接受胃传导下来的食糜，进一步消化和吸收。小肠有相当一部分功能归属于脾，其出现的症状，经常认为是脾的问题。小肠症状有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻。脾症状有食少、腹胀、便溏。食纳不正常（食少）时，可能是胃气虚，也可能是脾气虚。

一般急性腹泻归属于肠，长期缓慢便溏归属于脾。

【腹泻】“泻”，像水一样倾泻而出。

脾腹痛是隐隐而痛（隐痛）。

肠腹痛可能是隐痛，可能是绞痛、可能是游走作痛及其它疼痛。

（三）大肠

大小肠病，都可出现腹泻、腹胀、腹痛，其区别：

痛的位置不同：其一，大肠在周围，小肠在中间，有时可能区别不了。其二，大肠可出现便秘，小肠没有便秘情况。其三，便下脓血，病位在大肠上，不在小肠。

证型有湿热、津亏、腑实便秘等。

    （四）胆

胆贮藏胆汁，胆汁（贮藏）到一定时候，排泄到胃肠助消化。胆病：

其一，胆汁不能下泄于肠，胆气不降，可出现口苦、黄疸。

其二，胆囊有肿块、疼痛，胁下痛，可摸到卵圆形包块。

其三，胆怯易惊。胆主决断，胆大、胆小，并不是讲胆囊大、胆囊小，而是讲胆气亏虚。     （五）膀胱

膀胱的病变，主要是小便的色、质、量和排泄感出现异常。尿频、尿急、尿涩、尿短赤，或者尿里面有砂石、脓血。量的改变是次要的，出现脓血、砂石，小便排不出，或者尿频、尿急、尿痛，认为是膀胱的病变。

　  

    二、证型　

1、胃气虚证

胃受纳、腐熟机能减退而出现的证候。有胃脘部隐隐疼痛、不欲食，食后胃脘痞胀，有嗳气。可能有气短、懒言、神疲、乏力的表现，有的可能不太明显。

但也有得食痛缓的。胃溃疡经常有这样的表现，胃痛时吃点东西，得到外界谷气的帮助，疼痛缓解。

2、胃阳虚证

即胃虚寒证。胃脘冷痛、隐隐痛、喜温喜按。也有不欲食，胃脘部腹胀等，也可能全身都有畏冷肢凉的表现。

临床辨证如何辨在病在胃还是在脾：气虚、阳虚的共有症状，神疲、乏力，畏冷、肢凉。

胃气虚、脾气虚都可见神疲、乏力，畏冷、肢凉等症状。

胃阳虚、脾阳虚都可能畏冷、肢凉的表现。

区别：脾阳虚、脾气虚有大便的改变，即便溏。胃的症状没有讲大便的改变。脾的位置是在肚脐周围、大腹部，胃的位置是在剑突下。胃的症状有嗳气。

　  3、胃阴虚证

即胃的虚热证。由于阴液亏虚，胃失濡养、和降所出现虚热的证候。

胃阴虚：重点表现为嘈杂，饥不欲食，有一定的虚热证候。

    全身虚热明显，就是胃阴虚。其表现特点：一是胃脘嘈杂。【嘈杂】指似饥非饥、似痛非痛、似渴非渴、似灼热又不像灼热等不舒服的感觉。二是隐隐灼痛。三是饥不欲食。因胃气不虚，有饥饿感，食后不消化，痞胀不舒，或者是干呕，或者呃逆等。胃气虚则无饥饿感，不欲食。四是人消瘦、脉细、舌干燥、舌红少津少苔、尿黄、便干等。五心烦热、午后颧红、午后低热等临床少见。

胃燥津亏证：全身虚热不明显，仅有胃局部津液亏虚、阴液不足的表现。

4、胃热证（胃火证、胃热炽盛证、胃实热证）

胃热，火热壅滞于胃，胃失和降出现的实热证候。

临床表现：以消谷善饥、灼痛为主要表现。

一是有胃热：胃脘部灼痛；口渴喜冷；胃火旺【消谷善饥】，消化功能很强，吃了即饿，并且体瘦。“气有余，便是火”；小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。

二是有实火：口臭、牙龈肿痛，甚至齿衄、出血。是胃火上炎、胃火炽盛的表现。

比较胃阴虚、胃热炽盛和虚火上炎。胃阴虚重点表现为嘈杂，饥不欲食，有一定的虚热的证候。胃火炽盛它重点是属于实热证，以消谷善饥、灼痛为主要表现。虚火上炎，牙龈红肿疼痛是阴虚火旺，这种阴虚火旺常指肾的阴虚火旺。齿属于肾、牙龈属胃。牙齿痛，牙龈轻微红肿，可能是阴虚，不一定是胃火。

辨证依据：胃脘部灼热疼痛，或者消谷善饥，全身有舌红、苔黄、脉滑数，便结、尿黄之类的表现。胃脘灼痛，消谷善饥，牙龈红肿疼痛、齿衄，也是胃火证的一种类型。

5、寒饮停胃证

【寒饮停胃】指饮邪停留于胃肠。

临床表现：呕吐清水，或胃脘部有振水声，肠里有水声漉漉。舌滑润，苔白。

6、寒滞胃肠证

寒滞胃肠，寒邪停留在胃和肠里。

临床表现：以胃脘或者腹部突起的剧烈冷痛、呕吐腹泻为主要表现。实寒证的冷、白、痛、迟、踡症状可能全面都有。主要症状是胃脘，腹痛、腹泻、呕吐。是

比较寒饮停胃、寒滞胃肠，寒滞胃肠和胃阳虚：寒饮停胃饮的症状突出，痛不太明显。寒滞胃肠是以突然发作的腹部冷痛，饮的症状不明显。脾胃阳虚有长期、经常的腹部痛，不是突然剧烈痛，是缓缓的痛、隐隐地痛，体质虚弱的，有虚弱症状的，那才叫做胃阳虚，或者是脾胃阳虚，或者叫做中焦虚寒，不相同。

7、食滞胃肠（证）

食物停滞在胃肠。

临床表现：大便酸腐臭秽，矢气臭如败卵，呕吐酸馊，脘腹部痞胀疼痛，有伤食的病史、饮食不慎的病史。

8、胃肠气滞证

胃肠气滞指气机阻滞，以脘腹部胀痛、走窜为主要表现。单纯在胃，就是胃的气滞证。单纯在肚脐周围，是肠的气滞证。可能是胃、肠，脘、腹到处走窜、胀痛。随着“气”的聚和散而增减，气走动了一下、咕咚叫一下、肠鸣一下，或者嗳气，或者放个屁，疼痛缓解一下，待会又痛、又胀起。

第71 讲 六经辨证概要（二） 卫气营血辨证概要（一）

第二节 卫气营血辨证

　　一、卫气营血辨证的含义

卫气营血辨证是清朝叶天士所创。叶天士借卫气营血四种物质，把病分成四个阶段，来说明病位的浅深和传变的规律。

卫分为表证阶段，应鉴别不同的病因；气分为热盛阶段，应区别热邪是否结聚，如属湿热，则应区分热和湿的轻重；病邪深陷营、血分为伤阴引致内闭或出血的阶段，并须明辨心、肝、肾等脏的病变，由此从病因、阶段、部位、传变及病变程度确立辨证的内容。

（一）卫分证（病位在体表）

卫分证，就是风热犯表证，即风热之邪侵犯肤表，正气抗邪于肤表的初期阶段证候。证候特点：发热重恶寒轻，有汗，可见口微渴，舌苔微黄，脉浮数。

　　

（二）气分证（病位在肠胃）

气分证，就是里热炽盛的里实热证，即《伤寒论》的阳明证。指温热病，由表入里，由发热重，恶寒轻，到不恶寒，发热，口大渴，身大热，脉洪大，口渴引饮，汗大出的阳明证。

阳明里实热证，六经辨证病位在胃和肠。

里实热证病位不一定都在胃和肠。肺热病（肺炎）的壮热，咳嗽，口渴，气喘，脉洪数，口大渴，舌红苔黄是气分证、里实热证，其病位可能在肺，也可能在胸隔。里热证的范围很宽。

里实热证的表现，热、红、数、干。

　　

（三）营分证（病位仅影响到心、心神）

营分证，指热邪进一步深入到营分。营就是一定浓度的营养物质（营阴）。是温热之邪内陷，营阴受损伤，心神闭扰。比气分证要深、要重。气分证是壮热不退，营分证是身热夜甚；气分证是口大渴、口渴引饮，营分证是口不甚渴；气分证热扰胸隔，有心烦懊憹、心烦不寐，甚至神昏谵语。营分证心烦不寐，斑疹隐隐，脉细数。

（四）血分证（病位在肝肾）

血分证，血液是比营阴更浓的营养物质。比营分证更深，深入到营血，有耗血、伤阴、动血、动风的证候，病情更严，涉及肝和肾。

血分证是最深重的阶段。是在营分证基础上发展而来，营分证身热夜甚（热邪越深，发热越晚），口不甚渴，心烦不寐的症状都可能存在。

血分证动血的症状明显。营分证只是斑疹隐隐，血分证是斑疹突露非常明显，还可出现呕血、便血、尿血、衄血等各种出血症状。舌质原来只是绛（jiang赤色、火红），现在是深绛，是热盛动血的表现。

动风症状：抽搐、牙关紧闭、两眼上视、瘛疭、蠕动等。

用犀角地黄汤凉血止血。

第72 讲卫气营血辨证概要（二） 三焦辨证概要 经络辨证概要

二、卫气营血的传变

叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。大凡（看法），卫之后方言气，营之后方言血。”就是卫在前，其次是气、营，最后才是血。

顺传，就是按照卫气营血传变。临床：开始稍微有一点冷，发热（卫分证）——但发热，不恶寒（气分证）——讲糊话、出斑疹（营分证）——出血、神志昏迷、抽筋（血分证）

逆传，不按卫气营血顺序传变。