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第五章 学习之旅第二站：药方
第十三个组方：大承气汤组成：大黄、枳实、厚朴、芒硝。 用于伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证。 由于实热与积滞互结，腑气不通，故大便秘结，脘腹痞满疼痛。 里热消灼津液，肠道干燥，糟粕传导不利，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。 热邪盛于里，腑气不通，心气不能下移，浊气反而上逆，扰乱心神，故见谵语。 阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足汗出。 热盛伤津，燥屎内结，故见舌苔黄燥，甚者可见焦黑起刺，脉沉实。 我们借用指南针来看，阳明腑实证的治疗，病位主要是在胃与肠，六腑以通为用，通腑泄热即可。 方中枳实、厚朴降气，推动胃肠之浊气下行。芒硝，软坚散结，软化燥屎；配以大黄攻下，荡涤肠胃，促进胃肠蠕动。药虽四味，有芒硝散结，有大黄涤荡，有枳实、厚朴降气下行，三方协助，层层推进，取其急下实热燥结，以存阴救阴，可谓“釜底抽薪，急下存阴”之法。 旅行提示：你可以结合指南针，试着分析小承气汤和调胃承气汤，看看它们的适应证，以及古人的立方思路！
第十四个组方：温胆汤组方：半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣。 功效：理气化痰，和胃利胆。 主治：胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦，或呕恶呃逆，眩晕，癫痫，苔白腻，脉弦滑。 本方出自北周姚僧垣《集验方》，方名为之温胆，其“温”字理解，历代医家均有争议。陈修园《时方歌括》将其列为“寒能胜热”之剂，并说：“热除痰清而胆自宁和，即温也。温之者，寒凉之也。” 秦伯未则解释说：“本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用。与温脾、温肾等的温字，意义完全不同。” 方中半夏、枳实、竹茹，均为降胆胃之气要药，陈皮、甘草、茯苓理气健脾和中，生姜、大枣调和营卫。从指南针可以看出，此方作用于胃、肠、胆、脾。 此方并非“温剂”，也非“温法”，乃是“和法”而已。 旅行提示：此方解读，可以与小柴胡汤相参。方虽针对胆而设，但临床上很多消化系统疾病均可以此作基础加减治疗。
第十五个组方：四逆散组方：柴胡、枳实、芍药、炙甘草。 “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。” 结合指南针，结合逍遥散，你会发现，四逆散也是调和肝脾的经典配伍。 “少阴病”，这里的少阴指什么？如果是少阴肾，四逆散的药、方、法、理均不支持。历代医家也是颇有争议，本人认为：此处不是指少阴肾，而是指太阴脾。少阴本为肾，四逆散所设的为寒邪由太阴转入少阴之初，尚未完全深入少阴之地，所以此处少阴实际上指的为脾，寒邪层层深入，由三阳转入三阴，寒邪进入脾经，影响脾脏的升清。 经云：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。” 脾主四肢，现在脾被寒邪所困，清阳无法实四肢，所以出现四逆之证，四逆者，四肢发凉也。脾属土，脾土郁滞，反侮肝木，木喜条达，被侮则升发受阻。 咳者，土不生金，肺气不足也。 悸者，木不生火，心血不足也。 小便不利者，肺为水之上源，肺气不足，三焦水道来源不足也。 腹中痛，寒邪停留肠间，寒性收引，气机不顺畅也。 泄利下重者，脾不升清，水谷精微无以运化，夹杂而下也。 柴胡升发肝气，疏畅气机，化解脾土侮肝，恢复左轮。 枳实降胃气，降浊气，浊气得降，清气自升。 白芍养阴柔肝，防肝气之郁结，化火伤阴。 甘草者，健脾胃，调和药性。 或问，通观全方，并无调脾之药，何来健脾？ 答曰：脾之升清，赖肝之疏泄，肝属木，木能疏土，四逆散借调肝之药调脾，也属治病求于本。 或问：病邪已经深入三阴之地，四逆散借调肝之药来调脾，能化解此病？ 答曰：四逆散只是针对“四逆”而设，四逆者，清阳无以实四肢，手足四肢厥逆也。其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，均有加减之法。 此虽寒邪深入脾经，但病程不长，尚未变生他证，故用四逆散调理肝脾，缓四逆之证。 再回头看看小柴胡汤，小柴胡汤用柴胡配黄芩，升发肝气的同时清胆火之力较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。 旅行提示：“四逆散”与“四逆汤”，均有“四逆”，两个“四逆”的病机有何不同？你可以深入想想。
第十六个组方：附子理中丸组方：附子、人参、干姜、白术、甘草。 功用：温中健脾。用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温。 借用指南针可以看出，附子理中汤主要是针对指南针上脾、小肠、肾阳这三个点而设。 本方所治诸症皆由肾阳虚衰、脾胃虚寒所致。肾阳虚衰，就好比做饭时灶中无火，锅里自然没有热量。人体肾阳不足则脾阳不振，寒从内生，阳虚失温，寒性凝滞，气机不畅，不通则痛，故而脘腹冷痛；脾虚不运，则呕吐泄泻；脾主四肢，清阳不能达四肢，则手足不温。 方中附子为君，大辛大热，温补肾阳，肾阳旺，脾阳自振。用干姜，温补脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参补气健脾。三药相配伍，起到温中健脾之功。脾喜燥，脾阳虚易生湿邪，用白术健脾燥湿。甘草合人参、白术益气健脾，又能缓急止痛，还能调和药性，是佐药而兼使药之用。 纵观全方，立足于温补肾阳，着力于温养中焦，使人体清阳徐徐上升，则脘腹冷痛、呕吐泄泻、手足不温等症，随温而解。结合指南针，十分明了。
第十七个组方：麦门冬汤组方：麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣。 功能主治：滋养肺胃，降逆和中。用于肺痿证以及胃阴不足证。 人体心脏主火，火性炎上；肺脏主金，金性收敛；胃属土，以降为和。 心火借肺金的敛降、借胃气的下降，方能下行交于肾水，此理借用指南针来看，非常清楚明白。如果胃气不降，反而上逆，这样心火就无法借胃气下行交于肾水，只能借肺金收敛来下降，短期内无碍，时间久之后，必然伤及肺阴，同时胃中阴液上行救济，也会受到损伤。这样一来，人体自然会出现咳唾涎沫而短气、咽喉干燥等症。 方中重用麦冬，其味甘微苦，其性微寒，归心、肺、胃经。重用此物既能清亢盛之心火，又能养已伤的肺胃之阴。 人参益气生津，补中益肺；半夏降逆和胃，促进胃气下行，并能祛痰除涎。 粳米、大枣、甘草，均为培补胃气，助君臣补养肺胃。 此方之妙，妙在大剂量麦冬配以半夏，使胃气上逆的病机得以消除，同时心火亢盛、肺阴不足、胃阴受损均因一味麦冬得以扭转，可谓妙中之妙。结合指南针，细细玩味，自能感受到经方之神韵。 旅行提示：对于胃气上逆，心火亢盛，长期咳嗽的病人，用此方常获捷效，方中麦冬配半夏意义尤深，可以反复琢磨，值得玩味！
第十八个组方：麻黄汤组方：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。 头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 风为阳邪，首先犯肺，肺主皮毛…… 麻黄汤证讲的是寒邪借风邪通过皮毛而入，侵犯肌表，卫气与之抗争，正邪相抗，人体阳气郁滞，所出现的一系列症候群。 ①疼痛：寒性收引，不通则痛。②发热：正邪交战的反映。③恶风：卫气抵抗已经入表的风寒，正邪相争，卫气不能发于外，无暇顾及外风再次来袭，所以恶风。是卫气被郁，不能发于表的一种表现。④无汗：风寒郁表，毛孔闭塞不通，卫气不能外布滋养皮肤。⑤喘：肺受寒邪侵犯，气机郁闭，宣发肃降失常。我们再结合指南针来看看药方： 麻黄汤就是针对肺这个点受风寒的影响而设立的。 右轮的动力来源于肺，麻黄配杏仁，一宣一降，肺气宣发与肃降得以恢复，肺的开合功能健全，风寒表散，卡在肺这个点的问题得到解决，整个问题都解决了！ 麻黄和杏仁就是麻黄汤的核心！ 或问：还有桂枝呢？甘草呢？ 答曰：桂枝入心，温心阳，通血脉，是从左轮入手。就好比汽车陷在泥潭中，麻黄和杏仁是修复前轮，从前边拉；桂枝是提升后轮的力量，从后边推，这样“一拉”、“一推”，车子就起来了。至于甘草，这里同小柴胡汤中一样，也是调和药性。 或问：从后轮入手，可以从肝、可以从胃，为什么一定要从心？ 答曰：如果这样想了，说明对“指南针”有了一定的理解，对疾病已经开始深入思考了。 寒邪侵犯人体，侵犯肺的同时，寒邪在体内会削弱人体的火力，心主火，从心入手，用桂枝也是补火，也是扶正，温通血脉。火力补足，血脉通利，卫气可以输布到体表，自然就不会恶风、畏寒，风寒之邪就会随汗一起排出体外，人体阴分也可以外布滋养皮肤。 或问：为什么会随汗而解？ 答曰：汗出是卫气战胜风寒，皮肤毛孔打开的标志。发汗就是开鬼门，就好比赶贼出门，贼离开时，大门也是打开的一样，如果门都没有打开，贼肯定还在家里！ 或问：前面小柴胡证是因为肝胆疏泄功能异常，寒邪才会卡在胆这个点，那麻黄汤证又是为何？ 答曰：麻黄汤证是因为肺气不足，肺的宣发肃降功能不够强盛，所以受了风寒之后，没有能力来宣散，风寒郁而不解，麻黄汤证也是有“正气不足”。 或问：麻黄汤是寒邪借助风邪侵犯人体肌表所致，如果只是单纯的风邪或单纯的寒邪，他们是如何侵犯人体的？又该如何治疗呢？ 答曰：单纯风邪侵犯人体《伤寒论》中描述为“中风”，这里的中风不是我们现在所说的脑血管意外的中风，是“中了风邪”，那就是桂枝汤证了。而单纯的寒邪侵袭人体，就是后面要讲的“葛根汤证”。
第十九个组方：桂枝汤组方：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 1. 阳浮而阴弱。说的是脉象浮取为阳，沉取为阴，此句讲，桂枝汤证的病人，脉象轻取有力，沉取无力。人体阳气浮于外，阴分亏于内。 2. 阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。风为阳邪，首先犯肺，肺受风邪的侵犯，就会通过宣发来散风，若逢人体阴分亏虚，阴不制阳，人体阳气宣散就会太过，故而发热、脉浮。亏虚的阴分被阳气外散，故出现汗出。 3. 恶寒、恶风。阴为阳之基础，阴分不足，阳气化生也会不足，卫气护表之力不足，故而恶寒、恶风。 4. 鼻鸣者，肺开窍于鼻，阴液走表则为汗，发于鼻则鼻塞而鸣；干呕者，胃气随肺气上逆也。 如果要概括桂枝汤证的病机，那就是人体阴分不足，营卫平衡失调，风邪侵袭，肺气宣发太过！ 我们借用指南针再来看桂枝汤证：阴分不足，营卫失调就好似前轮大，后轮小，两轮运动不协调。 治疗上养阴分为主，调节气血两轮的协调运动就可以了。 白芍量大，养阴分。阴分足了，两轮就平衡协调了。 桂枝目的有二：其一，调节白芍的凉性；其二，温通心阳，促进阴分化为卫气，增强护表之力。 生姜、大枣调和营卫，也就是调节两轮的协调性。 服药后喝稀粥一碗，就是促进营阴向卫气转换，薄薄汗出，就是卫气充足，风邪驱散的过程。 这样阴分得到补充，卫气来源充足，风邪得解。 或问：桂枝汤是阴分不足，风邪外袭所致，如果患者阴分不亏虚，阳分亏虚，风邪外袭又是何证？ 答曰：这将是玉屏风证候。 或问：如果阴分过盛太多，形成体内湿邪停聚，风邪再来外袭，又是何证？ 答曰：内有湿邪停聚，外有风邪袭表，风与湿相合，则为风湿也！ 湿邪何治？祛湿不在于发汗，在于利小便！ 风邪何治？桂枝汤法，微微汗出则可！ 讲了单纯风邪袭表，那么单纯的寒邪袭表又会怎样？我们来看看葛根汤条文。 旅行提示：你可以试着分析一下玉屏风散，看看玉屏风散是如何提高机体护表之力的！想通了这个道理，肺气不足的很多疾病都可以得到解决。
第二十个组方：葛根汤葛根汤组方：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。 寒邪为阴邪，人体足太阳膀胱为寒水之脏，同气相感，寒邪则自太阳膀胱经而入。 膀胱经者，其循背夹脊过项。寒性收引，自然会项背僵痛！ 我们再看《伤寒论》条文： 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 太阳病，项背强几几、无汗、恶风者，葛根汤主之。 葛根汤其实就是桂枝汤加麻黄、葛根。 结合指南针，很容易就明白，借用葛根来发汗解肌，借用麻黄来宣肺发汗解表，借用桂枝汤来调和营卫。这样寒邪随汗而解，营卫得到调和，其病自愈。 人体五脏各有特点： 心主火。如果心火旺盛，寒邪传至心，则被心火温化，就不会再继续传变下去。 同理，肾阳充足，寒邪传至少阴，也会被肾阳温化，也不会继续下传。 肺主气，主表。风邪进入人体，如果肺的宣发功能正常，风邪就会被肺宣散，不会继续传变下去。 脾喜燥，湿邪进入人体，传至脾脏，如果脾脏功能正常，湿邪会被脾脏运化，也就不会再继续传变。 胃喜湿，燥邪进入人体，传至胃腑，如果胃中的阴分充足，燥邪就会被胃润化，也就不会再继续传变。 从上面这几段话可以看出，外邪进入人体之后，无论何邪，只要脏腑功能健全，在传变过程中邪气都能被相应的脏腑给消灭。这就是为什么同样是受寒，有些人得病，有些人不发病；同样是受风受湿，有些人患了痹症，而有的人却正常。 中医有句话叫：“正气存内，邪不可干。”其实这里的正气，并非单单指护表的卫气，它指的是脏腑健全的功能；邪不可干，不仅仅是说邪不能深入人体，亦指邪气深入人体后，会被相应的脏腑给消灭；“不可干”指的是“不发病”！ 旅行提示：上面几节，讨论了《伤寒论》的几个经典方，要深入了解，你可以边看《伤寒论》，边思考，看看寒邪进入人体之后，应该如何传变？针对寒邪的入侵，人体有哪些防御体系，他们又是如何发挥作用的。
第二十一个组方：桔梗枳壳汤组方：桔梗、枳壳。 功能主治：宣肺行气，主治伤寒痞气，胸满欲绝。 桔梗归肺、脾经，性升；枳壳归胃经，性降。两者一升一降，胸中郁塞之气得顺，胸满自愈。 再看看指南针，升者肺气得宣，右轮运行有力；降者胃气得降，浊气下行，左轮运行有力，两轮运行通畅，气滞得运，胸满得消。此方看似简单，但升降相随，组方精妙。 如果我们从另外一个角度来看指南针，其实指南针可以理解为如右两轮。 这就好比大自然看到的漩涡一样，它也是太极图的一种演化形式。外边大轮子的运行，能够推动里面小轮的运行，同样，里边小轮的运转通畅，也会带动外边大轮的运行。桔梗枳壳汤就是升脾降胃，斗转中焦，从而拉动一身气血的运行。 旅行提示：看完此节中的演化图形，你再想想大自然河流中的漩涡，再想想龙卷风，想想银河系星云的排列。你就会明白，太极无所不在，人体内的气血运行就是如此！天人相应，诚不我欺。
第二十二个组方：枳术汤组方：枳实、白术。 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 结合指南针看看这个配方，你会发现也很奇妙。 白术归脾经，助脾升清，运化水气。 枳实归胃经，降胃气，行胃之气滞。 一升一降，则中焦水气停留所致“心下坚，大如盘，边如旋盘”立即可散。 我们再看看上面的图形，就会非常清楚枳术汤的作用原理。 “心下坚，大如盘，边如旋盘”，这种病人有没有？ 临床上比较常见，脾肾阳虚之人，如果贪凉饮冷，再加上思虑过度，脾气郁结，则水饮与气结停滞中焦，形成中焦痞满，大如旋盘，饱胀无饥饿感，体重增加，赘肉横生……运用枳术汤，升降相扶，推动中焦，行气运湿，两轮运行条畅，水气郁结消散，旋盘何复存在？此方对于腹型肥胖者效果亦佳！ 在经方中有没有这种升降相随的用药思路呢？答案是肯定的，比如：枳壳配桔梗在很多古方中都可以看到，因为这是一种技巧，四两拨千斤的技巧。不信你可以看看血府逐瘀汤，组方为：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。为什么在一大堆活血化瘀药中加上枳壳和桔梗，因为这两味一升一降，斗旋中焦，这样会带动一身气血，气行则血行，瘀血自然得以消散。 借用指南针，我们讲了这么多组方的辨析，到底是不是这么回事？临床上可以操作吗？我举个案例： 华某，女，65岁。 胸骨后针刺样疼痛3年。 患者3年来胸骨后针刺样疼痛，稍稍活动病情立即加重，曾在多家医院就诊，均怀疑冠心病，但针对心脏的各种检查均正常，医院也只能按照冠心病治疗，服药期间，时好时坏，三年来病情逐渐加重，就诊时患者步行50米即感到刺痛难忍，伴口干，口中黏痰较多。舌苔正常，切脉时右寸、关郁滑，左关郁塞如豆，心脉正常。 切完脉，我告诉患者，你心脏没问题，是痰气郁阻在前胸，吃吃顺气化痰的药就好了。随后开了一个处方，自拟为双升双降开郁化痰汤。 枳实20g 白术20g 桔梗15g 枳壳15g 莱菔子30g 郁金20g 归尾15g 鳖甲30g 甘草10g 患者服用3剂，步行几站路也无任何不适，对疗效大感惊奇，随后续用6剂，巩固疗效。 分析一下这个处方，枳实、枳壳降胃气，桔梗、白术升脾气，两升两降，浊降清升，郁塞在胸骨后的气自然就顺畅了，配上莱菔子化痰，效果就更加明显。左关郁塞为肝气郁结所致，当归归肝经，配上郁金解郁，重用鳖甲，化痰散结，肝气自然顺畅。 通方升清降浊，条畅气机，配伍解郁化痰之品，有何痰气郁结不能开，故而起效迅捷…… 旅行提示：学习中医第二站已经结束，通过这一章的学习，你是否对遣方用药的规律有了一些感受，是否意识到药物升降沉浮之性的重要性，因此学习中药一定要记住药性、归经，开处方时，一定要思考处方中药物的走势！只有这样才能以简驭繁。 |
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