9 痰饮

9 痰饮

痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，故作淡，淡与~通，形容水的淡荡流动；饮，水也，故亦有称为“淡饮”、“流饮”者。
早在《内经》即有“积饮” 之说，如《素问?六元正纪大论篇》说：“太阴所至，为积饮否膈。”《素问?至真要大论篇》说：“湿淫所盛。。。。。。民病积饮。。。。。。”奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略》首创痰饮病名，予以专篇论述，其含义有广义与侠义之分，广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水饮停积的部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类；又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮，但实际仍属四饮范围；对脉证治疗阐发甚祥，成为后世辨证论治的主要依据。自隋唐以至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。

    本篇讨论范围以《金匮要略》之痰饮病为主，包括四饮在内的饮证，至于痰证，可参阅总论所述，这里不予重复。

病因病机

    饮证的成因为感受寒湿，饮食不当，或劳欲所伤。以致肺脾肾三脏的气化功能失调，水谷不化为精微输布周身，津液停积，变生痰饮。

    （1）外感寒湿 凡气候湿冷，或冒雨涉水，经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭卫表，卫外之阳先伤，肺气不得宣布，湿邪浸渍肌肉，由表及里，困遏脾胃之气化功能，以致水津停滞，积而成饮。《素问?至真要大论篇》说：“太阴之胜。。。。。。独胜则湿气内郁。。。。。。饮发于中。”即此类情况。

    （2）饮食不当 暴饮过量茶水，或夏暑及酒后，恣饮冷水，或进生冷之物，因热伤冷，冷与热结，中阳暴遏，脾不能运，湿从内生，津液停而为饮。如《金匮?痰饮咳嗽病》篇说：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下。。。。。。”《儒门事亲?饮当去水温补转剧论》说：“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”

    （3）劳欲所伤 劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦能停而成饮。若体虚气弱之人，一旦伤于水湿，更易停蓄致病。如《儒门事亲?饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来，乘因饮水，脾胃力衰”，亦属成为留饮的因素。

    在正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的气化，为内脏的外府，是运行水谷津液的道路，气化则水行。若三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致停积为饮。故《圣济总录?痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。

    从三焦分部与所属脏器的关系而言，肺居上焦，有通调水液的作用；脾主中焦，有运输水谷精微的功能；肾处下焦，有蒸化水液，分清泌浊的职责。饮食经胃腐熟后，水精通过脾的转输上行，肺的通调下降，肾的蒸化开合，共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。《素问?经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”即指出了水液的运行与脾肺肾三脏有关，如三脏功能失调，肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，则三者互为影响，导致水液停积为饮。三脏之中，脾运失司，首当其要。因脾阳一虚，则上不能输精以养肺，水谷不从正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳。由此必致水液内停中焦，溢流各处，波及五脏。

    论其病理因素，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然间有因时邪于里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。因水为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。

类证鉴别

    痰、饮、水、湿同出一源，俱为津液不归正化，停积而成。分别言之，源虽同而流则异，各有不同特点（相对的）。从形质言，饮为稀涎，痰多厚浊，水属清液，湿性粘滞；从病症言，饮之为病，多停于体内局部，痰湿为病，无处不到，变化多端，水之为病，可泛滥体表、全身；从病理属性而言，饮主要因寒积聚而成，痰多因热煎熬而成，水属阴类，由于导致发病之因不一，而有阳水、阴水之分，湿为阴邪，但无定体，可随五气从化相兼为病。合而言之，因四者源出一体，“在一定条件下又可相互转化。故历来医家著作中有“积饮不散，亦能变痰”，“停水则生湿”（《类证汇补?痰饮》）等待的论述，指出相互之间的联系转变。

    在病证关系方面，溢饮属水气病之类，如《医宗金鉴?金匮要略注痰饮咳嗽病》说：“溢饮者。。。。。。即今风水水肿病也。”但溢饮水泛肌表成肿者，具有无汗，身体疼重之症，风水水肿可见汗出恶风之表虚症，二者同中有异。支饮和伏饮还与肺胀、喘、哮等病证有一定的联系。肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候，喘证的肺寒、痰浊两类，又常具支饮特点，哮证的发作期与伏饮基本类同，如陈修园即认为膈上伏饮，俗为哮喘。为此应予对照互参，同中求异，了解支饮、伏饮是从病理角度命名，而肺胀、喘、哮则根据病证特点为名；支饮、伏饮是肺胀、喘、哮的一个证候，或出现于病的某一个阶段；肺胀病是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘是多种急满性疾病的重要主症，哮是呈反复发作的一个病种。其发生、发展、转归具有一定的区别。

辨证论治

    痰饮的辨证，首应根据其停积的部位区别四类不同的证型。如停留肠胃者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，支撑胸肺者为支饮。同时尚须掌握阳虚阴虚，本虚标实的特点，本虚为阳气不足，标实指水饮留聚，遇寒则聚，得温则行。故《金匮?痰饮咳嗽病》篇指出：“病痰饮者，当以温药和之”，同时还当分别标本换机，根据表里虚实的不同，采用相应的处理，水饮壅盛者祛饮治标，阳微气虚者温阳治本。在表者宜温散发汗，在里者宜利水，正虚者宜补，邪实者当功，如属邪实正虚，治当消补兼施，饮热相杂者又当温凉并用。《医门法律?痰饮留伏论》提出虚实分治之法，临床可作为辨治饮病的要领，凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，治以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。即使实证，当饮邪基本消除后，如正气虚馁者，亦需继用健脾温肾之剂，以固其本。

痰饮
    病因素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或外湿所伤，而致脾阳虚衰，饮留胃肠。由于虚实主次的不同可以分为两类：

（1）        脾阳虚弱
【症状】胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水声，腕腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏，形体逐渐消瘦，脉弦细而滑。
【证候分析】胃中停饮，支撑胸胁，故胸满腕痞，胃中有振水声。寒饮内聚，阳气不能外达，则见腕冷、背寒。水饮上逆故呕吐痰涎，水入易吐。水停中焦，津不上承则渴不欲饮；饮凌心故心悸、气短。水饮中阻，清阳不升，则头昏目眩。脾运不健故食少、便溏。脾虚水谷不能化为精微充养形体，而致形体日瘦。舌苔白滑，脉弦细滑，均系阳虚饮停之证。
【治法】温脾化饮。
【方药】苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短；后方和胃降逆，用于水停心下，腕痞、呕吐、眩悸。药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓健脾渗湿，半夏、生姜，和胃降逆。若眩冒、小便不利，加泽泻、猪苓以渗湿升清；若脘部冷痛、吐涎沫，浊配干姜、吴萸、川椒目、肉桂等温中和胃；若心下胀满加枳实以开痞。

（2）        饮留胃肠
【症状】心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；水走肠间，沥沥有声，腹满、便秘、口舌干燥，舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。
【证候分析】水饮留胃，则心下坚满或痛。水饮下行故利后反快。饮去难尽，新饮复积，故虽利心下续坚满。饮邪从胃下流于肠，则畅间沥沥有声。饮结于中而致腹满、便秘。饮郁化热故口舌干燥、苔黄。脉沉弦或伏，舌苔白腻为水饮壅盛，阳气郁遏之象。
【治法】攻下逐饮。
【方药】甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。前方攻守兼收施，因势利导，用于水饮在胃。药取甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借遂、草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈，攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以泄满，但不能徒快一时，攻逐太过，损伤正气。

悬饮

    多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣痛，饮停胸胁，而致络气不和，若饮阻气郁，久则可以化火伤阴，或耗损肺气。在病程发生、发展全过程中，可见下列各证：

（1）        邪犯胸肺
【症状】寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。
【证候分析】肺居胸中，两邪为少阳经脉分布循行之处，今时邪外袭，热郁胸肺，少阳枢机不和，则寒热往来起伏，胸胁疼痛。肺热内蕴，肺气失宣，故身热有汗，不恶寒，咳而气急少痰。热郁少阳则心下痞硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数，乃属肺卫受感，邪在上焦之候。
【治法】和解宣利。
【方药】柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，涤痰开结。用于初期寒热往来，胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热；瓜蒌、半夏化痰开结；枳壳、桔梗、赤芍理气和络。咳逆气急，胁痛加白芥子、桑白皮；心下痞硬，口苦，干呕加黄连以与半夏、瓜蒌合伍；热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡，和入麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。如寒热未罢，胸胁已见停饮，可同时结合胸胁证治疗。

（2）        饮停胸胁
【症状】咳唾引痛，但胸胁痛势较初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧胁间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。
【证候分析】肺气郁滞，气布津，停而为饮。饮停气滞，脉络受阻，故咳唾引痛。因水饮已成，气机升降痹窒，反见痛轻喘息加重。饮邪上迫肺气，则咳逆不能平卧。饮在胸胁，故肋胀满隆起。舌苔白，脉沉弦，为水结于里之候。
【治法】逐水祛饮。
【方药】十枣汤或控涎丹。二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之，去甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服3~5日，必要时停二、三日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服用椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮，降气化痰。药用葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、蒌皮、陈皮、半夏降气化痰；椒目、茯苓、生姜皮利水导饮。痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白、杏仁。如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

南方的风铃 发表于 2009-12-9 19:12

（3）        络气不和
【症状】胸胁疼痛，胸闷不适，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴时更为明显，舌苔薄，质暗，脉弦。
【证候分析】饮邪久郁之后，气机不利，络脉痹阻，故胸胁疼痛，闷塞不舒。气郁化火则痛势如灼。气滞血瘀则刺痛经久不已。脉弦，苔薄，质暗，乃属气滞络痹之候。
【治法】理气和络。
【方药】香附旋复花汤加减。本方功能理气化痰和络。药用旋复花、苏子、杏仁、半夏、薏仁、茯苓降气化痰；香附、陈皮理气解郁。痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳；久痛入络，痛势如刺，加当归须，赤芍、桃仁、红花、乳香、没药；水饮不净加通草、路路通、冬瓜皮等。

（4）        阴虚内热
【症状】咳呛时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
【证候分析】饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥，故咳呛痰粘量少，口干咽燥，阴虚火旺则潮热，颧红，心烦，盗汗，手足心热。脉络不和故胸胁闷痛。病久正虚而致形体消瘦。舌红少苔，脉小数，乃系阴虚内热之候。
【治法】滋阴清热。
【方药】沙参麦冬汤、泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；积液未尽，加牡蛎、泽泻。兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白者，酌加太子参、黄芪、五味子。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。

溢饮

    病因外感风寒，玄府闭塞，以致肺~脾~失职，水饮流溢四肢肌肤，水寒相杂为患，若饮郁化热，则可见饮溢体表，热郁于里之候。表里俱寒的，多为宿有寒饮，复加外寒客表所致，如支饮遇寒触发而见形体浮肿者应于溢饮互参。表寒里热者，可见于新发之饮病，应与风水表实证互参。
【症状】身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿、恶寒、无汗，或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌苔白，脉弦紧。
【证候分析】水饮流溢四肢体表，则身体重痛、浮肿。风寒束表，故恶寒、无汗。寒饮内伏，上逆迫肺，则喘咳、痰多白沫、胸闷、干呕。口不渴，苔白，脉弦紧，为表里俱寒之象。
【治法】发表化饮。
【方药】小青龙汤加减。本方发表温里，用于表寒里饮之证。药取麻黄、桂枝解表散寒；干姜、细辛温化寒饮；半夏、甘草化痰利气；佐以五味子、白芍，使散中有收。肢体浮肿明显，尿少，可配茯苓、猪苓、泽泻等利水祛饮。若伴有发热、烦躁、苔白兼黄，为表寒外束，内有郁热，可加石膏以清内热。寒象不著者，去干姜、细辛。处方可改用大青龙汤以发表清里。

支饮

    病因受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。在感寒触发时以邪实为主，缓解时以正虚为主。

（1）        寒饮伏肺
【症状】咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，往往经久不愈，冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，每值遇寒即发，发则寒热，背疼、目泣自出、身体振振~动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
【证候分析】饮邪上逆犯肺，肺气不降，故咳喘不能卧。津液遇寒而凝聚为饮，以致痰多白沫。饮邪恋肺因而久病不愈。饮为饮邪故受寒每易诱发。水饮泛溢则面浮肢肿、伏饮因新寒触发，故见外寒束表之候。饮邪迫肺，痰阻气壅喘剧，则目泣自出，身体~动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧，为寒饮内盛之征。
【治法】温肺化饮。
【方药】小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。药用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒；半夏、甘草等化痰利气；佐以五味子、白芍，使散中有收。体虚表证不著者，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰盛不得者，可用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，痰多粘腻，胸满气逆，苔浊，配白芥子、莱菔子豁痰降气。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛，烦闷，可仿十枣意，配甘遂、大戟以泻之。
若邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者。当行水散结，补虚清热，用木防己汤；水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮郁久化为痰热，伤及阴津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加蒌、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津，清化痰热。

（2）        脾肾阳虚
【症状】喘促动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不仁，脐下悸动，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏弦，舌苔白润或灰腻，舍质胖大，脉沉细兼滑。
【证候分析】久病及肾，肾不纳气，则喘促气短，动则为甚。肺脾气虚，痰饮内蕴，故咳而气怯、痰多、胸闷、食少。肾阳虚弱，不能温养形体则怯寒肢冷。肾虚气化无权，水饮停蓄下焦，故小便不利，小腹拘急不仁，或冲动而为悸。饮溢于外则足肿。饮逆于上故吐涎沫而头目昏眩。舌胖苔白，脉沉细而滑，亦属阳虚饮聚之象。
【治法】温补脾肾，以化水饮。
【方药】金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异。药用附子、桂枝助阳化饮；淮山药、白术、炙甘草补气健脾；茯苓、泽泻利水祛饮；熟地、山萸肉补肾纳气。食少，痰多配半夏、陈皮；如脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可先用五苓散化气行水。

    《金匮要略》根据脉诊，推动痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱者，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，属于重危之候。脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。临证可作参考。

    凡有痰饮病史者，平时避免风寒湿冷，注意保暖，饮食易清淡，忌肥甘、生冷、戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发。

结语

    痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。其含义有广义和狭义之分，广义的痰饮为诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型。

    发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿、饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失司，阳虚阴盛，水饮内停。

    治疗当以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之证，故健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。