5 哮证

5 哮证

哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘息不能平卧。

    内经虽无哮证之名，但有“喘鸣”的记载，与本病的发作特点相似。如《素问?阴阳别论篇》说“。。。。。。起则熏肺，使人喘鸣。”《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”即指哮证发作时的证治。《痰饮咳嗽病》篇从病理角度，将其归属于痰饮病范畴，称为“伏饮”证，指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身~剧，必有伏饮。”描述了哮证发作时的典型症状。此后还有“~嗽”、“哮吼”等形象性的病名。朱丹溪首创哮喘之名，阐明病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞~进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般统称为哮喘，而简名哮证。

    本篇所论哮证，主要指一种发作性的疾病，至于因肺系或其它疾病所引起的气喘症状，则当另属于喘证、肺胀等病证范围，有时亦可与本篇辨证施治内容联系互参。

病因病机

    哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。

    （1）外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。如《临证指南?哮》曾说：“宿哮。。。。。。沉痼之病。。。。。寒入背睮，内喝肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸入花粉、烟尘、影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内蕴，亦可导致哮证。

    （2）饮食不当 贪食生冷、寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或因进食海羶发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，亦可致成哮证。《医碥?喘哮》说：“哮者。。。。。。得之食味酸咸太过，渗透气管，痰人结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。

    （3）体虚病后 素质不强，或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以致肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固。素质不强者多以肾为主，而病后导致者多以肺为主。

    从上可知，哮证的病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，均可引起发作。这些诱因每多互相关联，其中尤以气候为主。如《景岳全书?喘促》说：“喘有宿根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”《症因脉治?哮病》亦指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成~臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束肺束其肌表，则哮喘之症作矣。”

    发作期的基本病理变化为“伏痰”遇寒引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如喉，气息喘促。《证治汇补?哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易?哮证》亦说：“一发则肺~之寒气，于肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾~有声。”均扼要地指出哮证的病位主要在于肺系。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故以呼气困难，自觉呼出为快。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，数寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则表现为热哮。或由“痰热内郁，风寒外束”（《类证治裁?哮证》），而见寒包热哮。

    若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司。由于三脏之间的交互影响，可致合并同病，表现肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺肾的阴虚。在间歇期感觉短气，疲乏，常有轻度哮症，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因肺不能治理调节心血的运行，名门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。

类证鉴别

    金元以前，哮证与喘证统属于促门。《医学正传?哮喘》将哮与喘分为二证。指出：“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者为之喘。”《临证指南?哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发。。。。。。若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危~。。。。。。若夫哮证。。。。。。邪付于里，留于肺~，故频发频止，淹缠岁月。”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。概言之，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。两者虽有类似之处，但又有各自的特殊之处，必须明确予以区别。

    另一方面，鉴于哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展成为经常性的痰喘，而将哮列入喘证范围。

    此外，部分慢性咳嗽，经久反复，发展而成咳喘、支饮，虽然也有痰鸣气喘的症状，但多逐渐进展而加重，病势时轻时剧，与哮喘之反复间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮喉声重而咳轻，均有显著的不同，临床不难识别。

辨证论治

    哮证特点呈发作性，发无定时，以夜间较多见。发时痰鸣有声，呼吸困难，不能平卧。至于病势的轻重，发作频度的稀密，发作时间的长短，则随人而异，各有不同。发作短者仅几分钟，或几小时，甚者持续数天。一般来说，发作和缓解均迅速，多为突然而起，亦可有先兆症状。如鼻喉作痒，喷嚏，鼻流清涕，呼吸不畅，胸中不适，嗳气，呕吐，情绪不宁等。继则咽塞胸闷，微咳干呛，以致呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，目胀睛突，不能平卧，端坐俯伏较舒，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，额汗淋漓，或伴寒热。若能将大量粘痰畅利地咳出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气憋随之缓解，似如常人，或感疲劳，纳差。若病程日久，反复发作，导致身体虚弱，可常有轻度哮证，在大发作时甚则持续难平。

    辨证总属邪实正虚，已发作的以邪实为主，为发作的以正虚为主。邪实当分寒痰、热痰的不同；正虚应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属，了解肺、脾、肾的主次。治疗当根据“发时治标，平时治本”的原则。发时攻邪治标，去痰利气，寒痰易温化宣肺，热痰当清化肃肺，反复日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者，当兼而治之。《景岳全书?喘促》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳，攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火，然发久者，气无不虚。。。。。。若攻之太过，未有不致日甚而危者”， 堪为哮证辨治的要领，临证应用的准则。

发作期

（1）        寒哮
【症状】呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
【证候分析】寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，以致呼吸急促而哮鸣有声。肺气郁闭，不得宣畅，则见胸膈满闷如塞，咳反不甚而咯痰量少。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞带青，形寒怕冷。病因于寒，内无郁热，故口不渴而喜热饮。外寒每易引动内饮，故天冷或受寒则发，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧，皆为寒盛之象。
【治法】温肺散寒，化痰平喘。
【方药】射干麻黄汤。要用射干、麻黄宣肺平喘，豁弹利咽；干姜、细辛、半夏温肺~饮降逆；紫菀、款冬甘草化痰止咳；五味子收敛肺气，大枣和中。痰涌喘逆不得卧，加葶苈子泻肺涤痰，若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤。酌配杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气。
哮证剧甚者，可考虑在密切观察下服用紫金丹以劫痰定喘。每服米粒大5~10丸（不超过150毫克），临卧冷茶下，忌饮酒，连服5~7日，服药期间应慎加密切观察有无 ，如需续服，易停药数日后再用。
若病久，阴盛阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤。酌配党参、胡桃肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚明显者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等。

（2）        热哮
【症状】气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
【证候分析】痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，则烦闷，自汗，面赤，口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒而口渴喜饮。舍质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。
【治法】清热宣肺，化痰定喘。
【方药】定喘汤。药用麻黄宣肺定喘，黄芩、桑白皮以清热肃肺，杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆；白果以敛肺气。甘草和中。若寒邪外束，肺热内盛，可加石膏，以解肌清里；表寒重者酌配桂枝、生姜；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广帝龙；内热壅盛，舌苔燥黄者可用大黄、芒硝通腑以利肺；痰吐稠黄胶粘，酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等加强清化之力。
若病久热盛伤阴，虚中夹实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母、天花粉；肾虚气逆，酌配地黄、当归、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等。
若哮证发作时以痰气壅实为主，寒于热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者。当涤痰利窍，降气平喘，用三子养亲汤加厚朴、半夏、光杏仁，另吞皂荚丸。必要时可予控涎丹泻其壅痰。
若久症正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现喘脱危候者，当参照喘证辨治。

缓解期

    哮证反复频发，正气必虚，故在平时缓解期，应培补正气，从本调治，根据体质和脏气的不同虚喉，分别从肺、脾、肾着手。

（1）        肺虚
【症状】自汗、怕风、常易感冒，每因气候变化而诱发，发前打嚏，鼻塞流清涕，气短声低，或喉中常有轻度哮鸣音，咳痰清稀色白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。
【证候分析】卫气虚弱，不能充实腠理，外邪易袭，故自汗、怕风、常易感冒，每因气候变化而诱发。肺虚不能主气，气不化津，痰饮蕴肺，故气短声低，咯痰清稀色白。面色晄白，舌淡苔白，脉象虚细，皆属肺气虚弱之征。
【治法】补肺固卫。
【方药】玉屏风散。药用黄芪益气固表，白术健脾补肺；防风祛风以助黄芪实表固卫。若怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。

（2）        脾虚
【症状】平素食少腕痞，大便不实，或食油腻易于腹泻，往往因饮食失当而诱发。中气不足则倦怠气短，语言无力，舌苔薄腻或白滑，质淡，脉细软。
【证候分析】脾虚健运无权，故食少腕痞，大便不实，常因饮食不当而引发。中气不足则倦怠气短，语言无力。舌苔薄腻或白滑，质淡，脉象细软，皆属脾虚气弱之候。
【治法】健脾化痰。
【方药】六君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰；若脾阳不振，形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以温脾化饮。

（3）        肾虚
【症状】平素短气息促，动则为甚，吸气不利，心慌，挠转耳鸣，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。或畏寒，肢冷，自汗，面色苍白，舌苔淡白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，烦热，汗出粘手，舍质红少苔，脉细数。
【证候分析】久病肾虚，摄纳失常，气不归元，故气短，动则喘甚，吸气不利。精气亏乏，不能充养，故脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累易发。若属阳虚可见外寒之征，阴虚则声内热之候。
【治法】补肾摄纳。
【方药】金匮肾气丸或七味都气丸，辨其阴阳进行化裁。前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚去温补之品，配麦冬、当归、龟板胶。肾虚不能纳气者，加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散。并可常服紫河车粉。

    肺虚、脾虚、肾虚虽有各自的特点，但临床每多错杂并见，表现肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾阴虚、脾肾阳虚等证，治疗既应区别主次，又需适当兼顾。

    哮证未发之时可用平补肺肾之剂，如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、紫河车之类。

    治疗哮证的简验方甚多，但必须在辨证施治的原则下选择使用，滋简介如下：

    曼陀罗叶制成卷烟状，发作时点燃吸入，可缓解哮喘。

    地龙焙干，研粉，装胶囊，每服3克，一日二次。或制成30%地龙注射液，每用2毫升，肌肉注射，每日一次。用于热哮。

    玉涎丹：蛞蝓20条，大贝母10克，共捣为丸，每服1.5克，一日二次，或用活蛞蝓加糖水化服之。主治热哮。

    皂角15克煎水，浸白芥子30克，12小时后焙干，每次1~1.5克，一日三次，用于发时痰涌气逆之证。

    僵蚕5条，浸姜汁，晒干，瓦上焙脆，和入细茶适量，共研末，开水送服。

    敷贴法（白芥子涂法）：白芥子、元胡索 20克，甘遂、细辛各10克，共为末，加麝香0.6克，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁稠敷肺~、膏~、百劳等穴，约1~2小时去之，每十日敷一次。

    此外，针灸、割治、埋线等疗法，对本病也有一定的效果，可综合应用，以提高疗效。

    本病极为顽固，经常反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以自行停止发作。中年、老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易除根，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。若大发作时持续不已，喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，甚则肢体浮肿，烦躁昏昧者，提示喘脱危象，需及时抢救，按《喘证》篇辨治。

    对本病应重视预防。注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘。饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海羶等物，薄滋味，以杜生痰之源。防止过度疲劳和情志刺激。避免易于诱发的各种因素，以冀减少发作的机会。

结语
   
    哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声、呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主，因痰伏于肺，遇感诱发。发时痰阻气道，肺气失于肃降，表现邪实之证；如反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现正虚的情况。当大发作时可见正虚与邪实相互错杂。辨治原则根据已发、未发，分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺，病久发时虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。

    临证必须注意寒热的相兼、转化、寒包热证，寒痰化热，热证转从寒化等情况。了解邪实与正虚的错杂为患，一般病史不长者，发作时以邪实为主；久病可兼虚象，平时则表现正虚为主。治当根据病的新久，发作与否，区别邪正缓急、虚实主次，加以处理。重视平时治本的措施，区别肺、脾、肾的主次，在抓主重点的基础上适当兼顾，因肾为先天之本，五脏之根，其中尤以补肾为要着，精气充足则根本得固。