上篇 理论研究
第一章 概述
第一节 四逆散的来源
第二节 四逆散的组成及用法
第三节 四逆散的功效和主治
一、方中药物的功效和主治
二、四逆散全方的功效和主治
第四节 四逆散的临床应用
第二章 古今医家论述
中篇 临床研究
第一章 内科病证
第一节 消化系统疾病
一、胆囊炎
二、肠易激综合征
三、胃脘痛
四、病毒性乙型肝炎
五、十二指肠球部溃疡
六、慢性功能性便秘
七、胆汁反流性胃炎
八、脂肪肝
九、呃逆
十、慢性胃炎
十一、反流性食管炎
十二、功能性消化不良
十三、肝脾曲结肠综合征
十四、慢性萎缩性胃炎
十五、酒精性肝病
第二节 神经精神系统疾病
一、躯体形式障碍
二、郁病
三、失眠
四、偏头痛
五、末梢神经炎
第三节 心血管疾病
一、难治性早搏
二、心脏神经官能症
三、低血压
四、心律失常
五、胆心综合征
六、心绞痛
七、心肌劳损
八、心动过缓
九、心动过速
第四节 呼吸系统疾病
一、咳嗽
二、顽固性咳嗽
三、咳嗽变异性哮喘
四、肺结核化疗肝功能损害
第五节 内分泌系统疾病
一、糖尿病
二、甲状腺功能亢进症
第二章 外科病证
一、胆囊术后综合征
二、颈痈背痈
三、胆道蛔虫症
四、乳腺增生病
五、胸胁外伤顽固性疼痛
六、胆石症
七、胃黏膜脱垂
八、阑尾炎
九、慢性乳腺炎
十、急腹症
十一、术后腹胀
十二、痔病
十三、癌性疼痛
十四、胆囊摘除术后黄疸
第三章 妇科病证
一、妇女更年期慢性胃炎
二、排卵障碍性不孕症
三、输卵管阻塞性不孕症
四、慢性盆腔炎
五、妊娠期肝内胆汁淤积症
六、原发性痛经
七、子宫内膜异位症
八、经前期综合征
九、少女月经不调
十、妇科疑难杂症
十一、痛经
十二、不孕症
十三、妊娠恶阻
十四、盆腔炎
十五、慢性附件炎
十六、围绝经期水肿
十七、妇科痛症
十八、黄体功能不健不孕症
第四章 儿科病证
一、小儿腹痛型癫痫
二、小儿屏气综合征
三、小儿再发性腹痛
四、小儿粘连性肠梗阻
五、小儿夏季热
六、儿科其他疾病
七、小儿热厥
八、过敏性咳嗽
第五章 骨伤科病证
一、椎动脉型颈椎病
二、慢性布鲁菌病骨关节疼痛
三、腰腿痛
第六章 皮肤科病证
一、带状疱疹
二、带状疱疹后遗疼痛
三、手足紫绀症
第七章 五官科病证
一、耳聋
二、神经性耳鸣耳聋
三、急性视神经炎
四、口疮
六、失音
七、原发性眶上神经痛
第八章 泌尿男科病证
一、阳痿
二、不射精性不育症
三、精液不液化
四、泌尿系统结石
五、尿道综合征
六、肾系疾病
七、淋病后及非淋菌性尿道炎后综合征
八、肾移植术后高胆红素血症
下篇 实验研究
第一章 四逆散制剂研究
第二章 药理研究
第一节 四逆散组成中药的药理研究
一、甘草
二、柴胡
三、枳实
四、芍药
第二节 四逆散全方药理研究
一、四逆散抗实验性胃溃疡的药效学及作用机制研究
二、四逆散对机体免疫功能的影响
三、四逆散对肝郁证模型大鼠胃肠组织细胞形态及胃肠激素的影响
四、四逆散不同配伍对柴胡皂苷a、b2及柴胡总皂苷煎出量的影响
五、四逆散不同配伍对甘草素和异甘草素煎出量的影响
六、四逆散对小鼠小肠推进功能的影响
七、四逆散煎液及醇提液对四氯化碳致小白鼠肝损害的影响
八、四逆散药对及全方对刀豆蛋白A活化的小鼠脾细胞移动和黏附能力的影响 第一章 概述
第一节 四逆散的来源
四逆散来源于张仲景《伤寒论》第318条，原文如下：
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；或小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
第二节 四逆散的组成及用法
四逆散是一首和解剂中调和寒热的方剂，其药物组成为甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛（各509，共为细末）。
用法：白饮和服方寸匕，日三服（每次服39，温开水送下，日服3次）。
第一章 概述
第一节 四逆散的来源
四逆散来源于张仲景《伤寒论》第318条，原文如下：
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；或小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
第二节 四逆散的组成及用法
四逆散是一首和解剂中调和寒热的方剂，其药物组成为甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛（各509，共为细末）。
用法：白饮和服方寸匕，日三服（每次服39，温开水送下，日服3次）。
四逆一症，从辨证之常而言，属阳虚失温，是少阴寒化证的主症。然本条用四逆散主之，以方测证，本条的“四逆”应是肝胃气滞，阳气内郁，不达四末所致。四逆散与四逆汤均可治四逆，均以主治症而名方，但一为“散”，一为“汤”，提示四逆病机迥然有别。四逆汤主治阳虚之四逆，四逆散主治阳郁之四逆。四逆散主治阳郁之四逆，其治不在辛热，而是舒畅气机，透达郁阳。
本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。
第三节 四逆散的功效和主治
一、方中药物的功效和主治
（一）甘草
系豆科多年生草本植物。味甘，平。人脾、胃、肺经。功效：益气补中，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和药性。临床应用分“生用”与“蜜炙”之别。生用：主治咽喉肿痛，痈疽疮疡，胃肠道溃疡，及解药毒、食物中毒等；蜜炙：主治脾胃功能减退，大便溏薄，乏力发热以及咳嗽、心悸等。
《神农本草经》谓其“主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮旭，解毒。”《药性论》谓：“治七十二种乳石毒，解一千二百般草木毒，调和使诸药有功，故号国老之名矣。主腹中冷痛，治惊痫，除腹胀满，补益五藏，制诸药毒，养肾气内伤，令人阴痿。主妇人血沥腰痛，虚而多热，加而用之。”《日华子本草》谓：“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸烦闷、健忘，通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热。入药久用。” 《本草发挥》云：“甘草甘平以除热。又云：脾欲缓，急食甘以缓之，用甘补之。人参、白术之甘，以缓脾气，调中。洁古云：甘草性平，味甘。生用之，则大凉泻热；火炙之，则能补三焦元气，调和诸药，相协力共，为而不争。性缓，善解诸急，故有国老之称。《主治秘诀》云：性寒，味甘，气薄味厚。可升可降，阴中阳也。其用有五：和中，补阳气，调和诸药，能解其太过，去寒邪，此为五也。腹胀则忌之。又能养血补肾。生甘草梢子去肾茎之痛，胸中积热非梢子不能除。又云：补血不足，用甘草。凡用纯寒纯热之药，必用甘草，以缓其力也。寒热相杂药，亦用甘草，调和其性也。中满者禁用。经云：中满者，勿食甘。”《本草纲目》认为：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反，而胡洽居士治痰澼，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核，消肿溃坚汤加海藻。丹溪朱震亨治劳瘵，莲心饮用芫花。二方俱有甘草，皆本胡居士之意也。故陶宏景言古方亦有相恶、相反，并乃不为害。非妙达精微者，不知此理。”
（二）枳实
为芸香科植物酸橙的幼果。5～6月间采摘幼果，自中部横切为两半，晒干或低温干燥。较小者可整体干燥。性微寒，味苦、辛、酸。归脾、胃大肠经。功能：破气除痞，消积化滞。主治：用于积滞内停、痞满胀痛、泻痢后重、大便不通、痰滞气阻胸痹。
《神农本草经》谓：“味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，长肌肉。利五脏。”《药性论》谓：“枳实，臣，味苦，辛。解伤寒结胸，人陷胸汤用。主上气喘咳，肾内伤冷。阴痿而有气，加而用之。”《日华子本草》谓：“枳壳，使，味苦，辛。治遍身风疹，肌中如麻豆恶痒，主肠风痔疾，心腹结气，两胁胀虚，关膈壅塞。根浸洒煎，含治齿痛。消痰有气，加而用之。健脾，开胃，调五藏，下气，止呕逆，消痰，治反胃，霍乱，泻痢，消食，破癥结痃癖，五膈气，除风，明目，及肺气水肿，利大小肠，皮肤痒。痔肿，可炙熨。”《药性赋》谓：“枳实，味苦、酸，性微寒，无毒。沉也，阴也。其用有四：消胸中之虚痞，逐心下之停水，化日久之稠痰，削年深之坚积。枳壳，味苦酸，性微寒，无毒。沉也，阴也。其用有四：消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积。”《本草蒙筌》认为：“味苦、酸，气寒。味薄气厚，阴也，阴中微阳。无毒。惟视皮厚小者为实，完大者为壳也。壳大则性详而缓治高，高者主气，治在胸膈；实小则性酷而速治下，下者主血，治在心腹。故胸中痞，肺气结也，有桔梗枳壳汤之煎；心下痞，脾血积也，有白术枳实汤之用。白术补脾，枳实去脾经积血。脾无积血，则不痞也。此高下缓急之分，易老详定以为准的也。除胀满，消宿食，削坚积，化稠痰。破气佐牵牛大黄芒硝，益气佐人参干姜白术。仲景加承气汤内，取疏通破结之功。丹溪人泻痰药中，有倒壁冲墙之捷。其大枳壳，亦贵陈年。泻肺脏，宽大肠。结气胸中，两胁虚胀者急服；发疹肌表，遍身苦痒者宜加。逐水饮停留，关节并利；破痰癖积聚，宿食亦推。同甘草瘦胎，即枳壳散。和黄连灭痔。即连壳丸。能损至高之气，不宜接迹服多。虚怯劳伤，尤当全禁。”
（三）柴胡
为伞形科植物柴胡或狭叶柴胡的干燥根。按性状不同，分别习称“北柴胡”及“南柴胡”。春、秋二季采挖，除去茎叶及泥沙。干燥。北柴胡：气微香，味微苦。南柴胡：苦，微寒。归肝、胆经。功能：疏散风热，疏肝解郁，升阳举陷。主治：用于寒热往来、感冒发热等症。治疗邪在少阳、寒热往来，常与黄芩、半夏等同用；治感冒发热与葛根、石膏、黄芩配伍。用于肝气郁结、胁肋疼痛、月经不调等。与当归、白芍、香附、郁金等药同用。用于气虚下陷、久泻脱肛、子宫下垂等症。配党参、黄芪、升麻等。
《神农本草经》谓：“味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《名医别录》谓：“微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏问游气，大肠停积水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤。”《药性论》谓：“能治热劳，骨节烦疼，热气肩背疼痛，宣畅血气，劳乏赢瘦，主下气消食，主时疾内外热不解，单煮服良。”《日华子本草》认为：“味甘，补五劳七伤，除烦，止惊，益气力，消痰，止嗽，润心肺，添精，补髓，天行温疾，狂热乏绝，胃胁气满，健忘。”《药类法象》谓：“除虚劳寒热，解肌热，去早晨潮热。此少阳、厥阴行经本经药也。妇人产前、产后必用之药。善除本经头痛。若本经病，非他药能止也。治心不痞，胸膈痛神药也。”《本草经疏》云：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味。春气生而升，故味苦平，微寒而五毒，为少阳经表药。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，除伤寒心下烦热者，足少阳胆也，胆为清净之府，无出无人，不可汗，不可吐，不可下，其经在半表半里，故法从和解，小柴胡汤之属是也。其性升而散，属阳，故能达表散邪也。邪结则心下烦热，邪散则烦热自解。阳气下陷则为饮食积聚，阳升则清气上行。脾胃之气行阳道，则饮食积聚自消散矣。诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气者，少阳实热之邪所生病也，柴胡苦平而微寒，能除热散结而解表故能愈以上诸病。大肠停积水胀，及湿痹拘挛者，柴胡为风药，风能胜湿故也。”《药性解》云：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行，以泻三焦火，补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也。凡胸腹肠胃之病，因热所致者，得柴胡引清去浊而病谢矣，故人肝胆等。《衍义》日：《本经》并无一字言及治劳，今治劳多用之，误人不小。劳有一种真脏虚损，复受邪热，邪因虚而致劳者，宜用。后世得此数言，凡遇劳证，概不敢用，此所谓侏儒观场，随众喧喝矣。惟劳症不犯实热者，用之亦能杀人，诚所当慎。咳嗽气急痰喘呕逆者禁用，以其上升也。伤寒初起忌之，恐引邪人少阳经也。”
（四）芍药
为毛莨科植物芍药的干燥根。夏、秋二季采挖，洗净，除去头尾及细根，刮去外皮后置沸水中略煮，或先煮后刮去外皮，晒干。性微寒，味苦、酸，归肝，脾经。功能：平肝止痛、养血调经、敛阴止汗。主治：用于头痛眩晕、胁痛、腹痛、四肢挛痛、血虚萎黄、月经不调、自汗、盗汗。
《神农本草经》谓：“味苦，平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”《药性论》云：“能治肺邪气，腹中绞痛，血气积聚，通宣脏腑拥气，治邪痛败血，主时疾骨热，强五脏，补肾气，治心腹坚胀，妇人血闭不通，消瘀血，能蚀脓。”《日华子本草》谓：“治风、补劳，主女人一切病，并产前后诸疾，通月水，退热，除烦，益气，天行热疾，瘟瘴，惊狂，妇人血运，及肠风，泻血，痔瘘。发背，疮疥，头痛，明目，目赤努肉。赤色者多补气，白者治血。”《药性赋》则认为：“味酸，平，性寒，有小毒。可升可降，阳也。其用有四：扶阳气大除腹痛，收阴气陡健脾经。坠其胎能逐其血，损其肝能缓其中。”《本草蒙筌》云：“味苦、酸，气平、微寒。气薄味厚，可升可降，阴中之阳。有小毒。反藜芦，恶硝斛。芒硝、石斛。畏硝石、鳖甲、小蓟，使乌药、没药、雷丸。人手太阴肺经。及足太阴脾脏。赤白因异，制治亦殊。赤芍药色应南方，能泻能散，生用正宜；白芍药色应西方，能补能收，酒炒才妙。若补阴，酒浸日曝，勿见火。赤利小便去热，消痈肿破积坚，主火盛眼疼要药；白和血脉缓中，固腠理止泻痢，为血虚腹痛捷方。已后数条，惟白可用，得甘草炙为辅佐，兼主治寒热腹疼。热加黄芩，寒加肉桂。与白术同用补脾，与参芪同用益气，与川芎同用泻肝。凡妇人产后诸病，切忌煎尝，因其酸寒，恐伐生发之性故也。倘不得已要用，桂酒肉桂煎酒。渍炒少加。血虚寒人，亦禁莫服。经云：冬月减芍药，以避中寒，则可征矣。”《本草求真》谓：“其用凡六，安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻痢，四也；和血脉，五也；固腠理，六也。是以书言能理脾、肺者，因其肝气既收，则木不克土，土安则金亦得所养，故脾、肺自尔安和之意。”《医学衷中参西录》谓：“芍药原有白、赤二种，以白者为良，故方书多用白芍。至于化瘀血，赤者较优，故治疮疡者多用之，为其能化毒热之瘀血不使溃浓也。白芍出于南方，杭州产者最佳，其色白而微红，其皮则红色又微重。为其色红白相兼，故调和气血之力独优。赤芍出于北方关东三省，各山皆有，肉红皮赤，其质甚粗，若野草之根，故张隐阉、陈修园皆疑其非芍药花根。愚向亦疑之，至奉后因得目睹，疑团方释，特其花叶皆小，且花皆单瓣，其花或粉红或紫色，然无论何色，其根之色皆相同。”
二、四逆散全方的功效和主治
【功效】疏肝解郁、调和气血、平肝益脾。
【主治】①阳郁厥逆证：手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证：胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
本方常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋问神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草四药组成。原书指征日：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”
原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。本方组方之意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦发之的精神，用枳实之苦泄里热，以甘草之甘缓逆气，以白芍之酸收阴气，以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合阴阳，使阳气敷布于四末而愈四逆。
再从原书该方用法加减上看，除茯苓外，皆温热之品，可知非少阴热证；又无恶寒倦卧，呕吐清涎，方中未言用姜、附之类，可知其非虚寒之症。又如“咳者加五味、干姜，并主下利”，五味敛收肺气，干姜温肺散寒，二药又能温中固肾，故“主下利”；“悸者，加桂枝”，通达心阳；“小便不利者，加茯苓”，淡渗利水；“腹中痛者，加附子”，温肾散寒止痛；“泄利下重者……煮薤白”，散结以通阳。此等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成：四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。由此可知，本方乃宣达郁滞、疏肝理脾之平剂。
第四节 四逆散的临床应用
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无疾病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉，这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：①胸胁苦满。②寒热往来，休作有时。并认为“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征，胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：①柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质。②胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀。③脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆、胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质或病证与柴胡带（即肝胆经循行部位）有关者即可灵活选用。
本方所治腹证的特点：中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐、下利清谷、小便清长为主症。尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。
根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50—60人用此方加减，成为其门人之佳话。
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