慢性腹泻的发病机制 腹泻(diarrhea)主要是指粪便水分增加,通常伴有大便次数增加。正常人大便次数一般为每周3次至每日3次,每日粪便量一般少于2009,粪便含水量为60%-80%。当粪便稀薄(含水量超过85%),且次数增加(如每日超过3次)、排粪量增加(如每日超过200g),可视为腹泻。 腹泻需与“假性腹泻”及大便失禁区别。前者仅有大便次数增加而大便量及含水量不增加,通常见于胃肠运动功能失调或肛门直肠疾病;后者为不自主排便,一般由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致。 腹泻可分为急性和慢性两种,前者病史短于2-3周,最长不超过6.-,8周;后者病史至少超过4周,超过6~8周则更肯定为属于慢性腹泻。急性腹泻常见病因为肠道感染(病毒、细菌、寄生虫)、食物中毒,属传染病范畴,一般依据流行病学资料、临床表现,结合病原学检查,诊断并不困难,部分急性腹泻可由过敏因素,全身性疾病引起。慢性腹泻病因及发病机制较复杂,多属内科范畴,本章只讨论慢性腹泻(chronicdiarrhea)。 【发病机制】 正常人每天摄入的饮食和分泌到胃肠腔内的液体总量约9L,其中2L来自食物、7L来自唾液(1L)、胃液(2L)、胰液(2L)、胆汁(1L)和肠液(1L)。而每天从空肠吸收水分约5~6L、回肠约2L,到达回盲部时仅剩1.5L,经过结肠进一步吸收,到达直肠液体只剩下0.1L左右。肠道有很大吸收容量,肠道灌注试验表明,正常每24h小肠吸收容量可达l2~18L,结肠可过4-5L。在病理状态下,致进入回盲部的液体量超过结肠正常的吸收容量,或(及)结肠的吸收容量减少时,腹泻便会发生。 肠道对水和电解质的分泌和吸收对维持各段肠腔的容量和渗透压起重要作用。水的分泌和吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸收。肠道对电解质的转运主要通过被动扩散(取决于肠腔内外两边的电化梯度)、主动转运(能量依赖性和载体介导性电解质转运)、溶剂牵拉作用(继发于水运动的溶质转运)3种机制来完成。而肠道对水和电解质的分泌和吸收又受多种生理因素调节,神经因素包括中枢神经、周围神经和肠道的内源性神经,激素和介质包括血管活性肠肽、神经降压素、生长抑素、阿片肽、醛固酮、皮质激素、前列腺素等。外源性物质或病原体也可通过本身毒素的直接作用或通过激活免疫炎性介质的间接作用而影响肠道对水和电解质的分泌和吸收。因此各段肠腔内水和电解的含量是在综合机制作用下分泌与吸收动态平衡的结果,当这一动态平衡被打破,即使最后到达直肠的水分每日增加数百毫升也会导致腹泻。 胃肠道的正常生理功能主要包括分泌、消化、吸收、运动等,当这些生理功能发生障碍,可打破肠道对水和电解质分泌与吸收的动态平衡,从而导致腹泻。从病理生理的角度,可将腹泻发生的机制分为:①肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质,使肠腔渗透压增加;②肠腔内水和电解质的过度分泌;③肠蠕动加速;④炎症所致的病理渗出物大量渗出。据此,可将腹泻分为渗透性、分泌性、肠运动功能紊乱性和渗出性4大类。应当指出,不少腹泻并非由某种单一机制引起,而是多种因素共同作用下发生的。 (一)渗透性腹泻 渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质,使肠腔内渗透压升高,大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。 引起渗透性腹泻的病因可分成两大类。一是服食不能吸收的溶质,包括某些泻药和其他一些药物,如硫酸镁、乙二醇聚乙烯(PEG)、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良。在糖消化过程,大分子糖最终被分解为小分子的单糖和双糖,在单糖和双糖转运机制缺陷时,小分子糖不能被吸收而积存在肠腔,导致肠腔内渗透压明显升高。糖吸收不良的病因主要见于引起吸收不良综合征的疾病(详见本章附吸收不良综合征),其中一些疾病是由单一的糖吸收不良所导致的渗透性腹泻,主要是双糖酶缺乏,在我国以成人乳糖酶缺乏最为常见。另一些疾病除因糖吸收不良导致渗透性腹泻外,尚伴有脂肪和蛋白吸收不良,此时脂肪吸收不良通过其他机制(详后述)也参与腹泻的发病,临床表现为粪便含有大量脂肪(称脂肪泻),常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合征。 渗透性腹泻有两大特点:①禁食后腹泻停止或显著减轻;②粪便渗透压差(stoolOS-moticgap)扩大。所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时,渗透压一般与血浆渗透压相等,因此,可用血浆渗透压代替粪便渗透压。 计算公式为:粪便渗透压差一血浆渗透压一2×(粪[Na+]+粪[K+]),血浆渗透压取恒数即290mOsm/L。正常人的粪便渗透压差在50~125mOsm/L之间,渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成,Na+浓度往往少于60mmol/L,因此粪便渗透压差>125mOsm/L。 (二)分泌性腹泻 分泌性腹泻(secretorydiarrhea)是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍,导致胃肠道水和电解质分泌过多或(及)吸收受抑制而引起的腹泻。见于下列情况:1.外源性或内源性促分泌物(secretagogue)刺激肠粘膜电解质分泌增加促分泌物可分为3大类:①细菌肠毒素:如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌等细菌外毒素或内毒素,见于急性食物中毒或肠道感染,霍乱是引起急性单纯性分泌性腹泻的典型例子。②内源性促分泌物:肽、胺和前列腺素等物质具有促进肠道分泌的作用。有一类称为胺前体摄取和脱羧细胞肿瘤,可产生大量促分泌物而导致分泌腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIPoma),或称弗一莫综合征(Verner-Morrisonsyn-drome),又称胰性霍乱(pancreaticcholerasyndrom |
|
来自: 昵称15320143 > 《待分类1》