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腹泻是消化科非常常见的症状，但是，不是所有腹泻都是感染引起的，没有找对源头的盲目治疗很可能适得其反，要想练就一眼看穿腹泻的看家本领，我们的脑子里必须绷着一根弦——药源性腹泻。 作者丨烂柯酱 来源丨医学界消化频道 首先我们了解一下药源性腹泻的分类： ● 分泌性腹泻 ——常见于Na+-K+ ATP抑制剂（如地高辛）或刺激上皮细胞氯化物分泌（如米索前列醇） ● 渗透性腹泻 ——常见于使用乳果糖的肠内营养 ● 感染性腹泻 ——常见于NSAIDs，化疗药，麦角胺和可卡因 ● 刺激肠道加速运动所致腹泻 ——最经典的例子就是红霉素 药源性腹泻诊断指标： ● 粪便渗透压差（stool osmotic gap） ——渗透性腹泻：＞100 mOsm/kg ——分泌性腹泻：＜50 mOsm/kg ● 除钠钾离子之外的电解质（极少数情况下） ——镁和磷酸盐有时会用于诊断隐匿性腹泻surreptitious diarrhea ● 粪便渗透压（stool osmolality） ——由于发酵过程影响粪便渗透压的迅速变化，因此不被临床推广 ——极少数情况下，当怀疑患者偷偷喝了水（surreptitious water addition） 在这里我们解释一下粪便渗透压差（stool osmotic gap）的概念，是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。计算公式为：粪便渗透差=血浆渗透压-2×(粪[Na+]+粪[K+])，血浆渗透压取恒数即290 mosm／L。正常人的粪便渗透压差在50～125 mosm／L之间。 药源性腹泻常规寻因方向： 1.泻药 是的，泻药！你没看错，把泻药放在top1的位置还真不是小编耍流氓，是有可靠的研究数据支持的，90%的事实性腹泻发生在女性患者身上，表现为每天10-20次的排便。其原因可想而知，总有人以为拉一拉就能轻轻松松瘦一瘦。然而即使进了医院，依然有人矢口否认自己服用了泻药，当然也存在被人下药的可能，这个时候我们有两种选择，一种是用含镁抗酸剂或泻药测量粪便电解质，一种是用类似比沙可啶和含聚乙二醇的产品做药物筛选。 Tips： 泻药的药理作用特点： ● 容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠。 ——口服吸收少（20%），在肠内形成的渗透压使肠内保有大量水分，刺激肠蠕动产生导泻作用。 ● 渗透性泻药：乳果糖。 ——人工合成的不吸收性双糖，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果——治疗慢性功能性便秘。 ● 刺激性泻药：酚酞、比沙可啶、番泻叶、蓖麻油。 ——药物在肠道内引起广泛性结肠蠕动，产生反射性排便。 ● 润滑性泻药：甘油栓剂（开塞露）。 ——软化粪便。 ● 膨胀性泻药：聚乙二醇4000、羧甲基纤维素。 ——在肠内吸收水分后膨胀形成胶体，使肠内容物变软，体积增大，反射性增加肠蠕动而刺激排便。 2.NSAIDs 当我们每每谈到非甾体类抗炎药对胃肠道的副作用时，总是会把重点放在上消化道出血上。其实，下消化道也会受到影响，非甾体类抗炎药通过引起非特异性结肠炎而导致腹泻，做肠镜时很难将其与炎症性肠病区分。因此，询问腹泻患者病史时，一定记得多问一句：吃NSAIDs了吗？ 3.心血管类药物（奥美沙坦和地高辛） 奥美沙坦是非肽类的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，是作用强而持久的降压药。服用奥美沙坦可致口炎性腹泻样肠病，这一点FDA已于2013年盖章确认，如今已出现在奥美沙坦的药物说明书上。 地高辛，洋地黄类正性肌力强心药，同时也是Na+-K+ ATP抑制剂，导致肠道内钾分泌过多而引起腹泻。 4.抗糖尿病药（二甲双胍） 由于二甲双胍对5-羟色胺受体的激动作用，我们常常可以发现腹泻患者即为二甲双胍的服用者。5-羟色胺本是一种能产生愉悦情绪的内源性神经递质，对肠道的运动、分泌和感觉都有调节作用。此外，化疗药顺铂和达卡巴嗪也是对5-羟色胺受体的激动剂，能够促进嗜铬细胞释放5-羟色胺。 5.化疗药（5-氟尿嘧啶，伊立替康，伊匹单抗） 当我们治疗结肠癌时，最容易发现药源性腹泻，特别是使用5-氟尿嘧啶和伊立替康时。然而在这里我们强调的新角色是伊匹单抗ipilimumab，是一种用于治疗转移性黑色素瘤的人单克隆免疫球蛋白G抗体，这种药物总是引起腹泻，而且经常一发不可收拾，甚至导致结肠穿孔。 6.免疫抑制剂（霉酚酸酯mycophenolate） 器官移植群体的腹泻症状首要考虑的原因就是免疫抑制剂的使用，常见的与腹泻有关的药物就是霉酚酸酯，其致腹泻的机制目前还不清楚。可能与巨细胞病毒感染有关。 7.精神类药物（锂） 胃肠道的疾病离不开精神心理因素，消化科的一部分患者同时也服用着精神类药物，其中可致腹泻的最经典的例子就是锂，锂可激活腺苷酸环化酶进而导致细胞内cAMP的升高，加速水和电解质分泌到肠腔引起腹泻，此外，这一类的腹泻患者，常常还伴有多尿和多饮的症状。 8.人造甜味剂（果糖，山梨醇，甘露醇） 虽然严格来讲这不算一种药物，但是在如今这个饮食市场鱼龙混杂的时代，我们不知不觉得消耗了很多人造甜味剂，尤其是吃糖的时候。果糖、山梨糖和甘露醇都会引起渗透性腹泻，由于这一类物质含有大量不被吸收的非电解质，使得肠腔内有效渗透压升高，阻碍肠壁细胞对水和电解质的吸收导致腹泻。 总之，面对腹泻患者的两大关键就是—— ● 腹泻的种类（渗透性？分泌性？感染性？还是其他呢） ● 既往史（用药很关键） 原文链接：http://www./viewarticle/879541#vp_1
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