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田作军1 刘磊1 廖海星1 汤庆2 温燕航2 肖霭仪2 董亚贤1 李少明1 邵明1 （1广州医学院第一附属医院神经内科，广东、广州 510120；2广州医学院第一附属医院B超室，广东、广州 510120）
摘要 目的：研究血脂与颈动脉斑块形成之间的临床关联。方法：收集2005年6月至2006年12月在我院检查颈动脉彩超的住院患者279例，先对颈总动脉的内膜－中层厚度（IMT）行多重回归、对颈动脉有无斑块分组行二项分类Logistic回归筛选其影响因素，再分析血脂四项指标与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间的偏相关性分析，并比较有无斑块两组血脂四项指标的大小。最后对血脂四项指标绘制ROC曲线评价其对颈动脉斑块的预测价值。结果：在对IMT的多重回归中低密度脂蛋白（LDL）被作为危险因素之一筛选出来（B = 0.055, P = 0.048），但在二项分类Logistic回归中血脂四项指标均被剔除。LDL与IMT之间呈正相关（r = 0.120, P = 0.048）。颈动脉有无斑块两组间血脂四项指标无统计学意义。四项指标的ROC曲线下面积均小于0.7（P均 > 0.05），对有无斑块形成没有预测价值。结论：LDL与颈动脉的IMT增厚有关，但血脂四项指标与颈动脉斑块的形成不平行，对颈动脉有无斑块形成没有预测价值。
关键词 颈动脉斑块；血脂；统计
Clinical association between blood lipid and the formation of carotid plaque TIAN Zuo-jun, Liu Lei, Liao Hai-xing, Tang Qing, Wen Yan-Hang, Xiao Ai-yi, DONG Ya-xian, LI Shao-ming, SHAO Ming. ( 1Department of Neurology, 2Department of Medical Ultrasonics, First Affiliaited Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120, China) Abstract Objective: To explore the Clinical association between blood lipid and the formation of carotid plaque. Methods: From Jun 2005 to December 2006, the data of 279 hospital patients undergoing the examination of cervical part artery color Doppler ultrasonography were collected. Firstly, Multinomial regression was used to screen out the influencing factors of the intima-media thickness (IMT) of carotid artery, and binary logistic regression was used to screen out the influencing factors of the formation of carotid plaque. Then correlation was analysis between the four index of blood lipid and the Crouse score and index of carotid plaque and the IMT of carotid artery by partial correlation, and the four index of blood lipid were comparsed between the group with carotid plaque and the group without carotid plaque. Finally, receiver operating characteristic (ROC) curves of the four index of blood lipid were used to predict the presence of carotid plaque. Results: In the multinomial regression model of IMT, the low density lipoprotein (LDL) was screen out as a risk factor (B = 0.055, P = 0.048), while in the binary logistic regression model, all of the four index of blood lipid were excluded. Positive correlation was shown between LDL and the IMT (r = 0.120, P = 0.048). NO statistical difference of the four index of blood lipid was found between the group with carotid plaque and the group without carotid plaque. All of the area under the ROC cures of the four index of blood lipid was less than 0.7 (P all >0.05), and the four index of blood lipid could not predict the presence of carotid plaque. Conclusion: LDL has relation to the IMT of carotid artery, while the four index of blood lipid don’t parallel the formation of carotid plaque and cannot predict the presence of carotid plaque. Key words Carotid plaque; Blood lipid; Statistics
颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化比较集中的部分。研究发现它与人类主要致死性脑血管疾病、冠心病关系密切，对其病因及危险因素的研究有重要临床价值。动脉粥样硬化是一个多病因疾病，与年龄、吸烟、高血脂、高血压等多因素相关，迄今研究认为血脂代谢异常是其最主要危险因素[1]。本文收集在本院查颈动脉彩超患者的临床资料分析血脂水平与颈动脉粥样硬化及斑块形成之间的临床关联性。
1 材料与方法 1.1 一般资料 收集2005年6月－2006年12月在本院B超室检查颈动脉彩超的住院患者279例，男130例，女149例；年龄31～96岁，平均（67.19±11.64）岁。高血压病188例，糖尿病65例，脑梗塞99例；冠心病51例，总胆固醇（TC）> 5.5 mmol/L的169例；甘油三酯（GT）> 1.58 mmol/L 105例；高密度脂蛋白（HDL）≥1.17 mmol/L的163例；低密度脂蛋白（LDL）> 2.6 mmol/L的195例，2.0～2.6 mmol/L53例，< 2.0 mmol/L31例。 1.2 方 法 1.2.1 颈动脉内膜－中层厚度值（intima-media thickness, IMT）及斑块的测量 运用荷兰PHILIPS ie 33 彩色超声诊断仪，高频探头，中间频率8 MHz。检测患者颈动脉的粥样硬化情况。检查方法：⑴ IMT的测量，患者取平卧位，沿血管走向做纵切扫查，检测双颈总动脉测量从管壁的内膜表面经中层到中层与外膜相移行处的距离，该距离称IMT。⑵ 动脉硬化斑块的测量，用二维及彩色血流显像确定斑块存在。斑块定义为：二维超声测得局部IMT值≥ 1.3 mm，或比邻近部位厚0.50 mm，或是邻近部位IMT值的1.5倍，或彩色图像显示血管腔某处彩色血流充盈缺损，缺损处面积≥10 mm2。取两侧IMT的平均值为IMT值。 1.2.2 颈动脉斑块的评估：颈动脉斑块的积分用Crouse氏法计算[2]：不考虑各个斑块长度，分别将同侧颈动脉各个孤立性粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分，双侧颈动脉斑块积分之和为其斑块总积分，简称斑块积分。斑块指数：无斑块为0级；1个小斑块，占管腔＜30%为1级，中度斑块占管腔30～50%或多个小斑块为2级；1个大斑块占管腔50～80%，或多个斑块至少1个中度斑块为3级；管腔＞80%或多个斑块至少1个大斑块为4级。不排除颈外动脉，以双侧颈动脉斑块分级的总和为斑块指数。 1.2.3 生化指标的检测：考虑临床实际情况，高血脂患者未停药，入院后夜间禁食12h，次日早晨抽取空腹静脉血，采用美国Beckman-Coulter SYNCHRON LX20全自动生化分析仪检测血脂四项指标：TC、GT、HDL及LDL。 1.2.4 血压的测量：在检查彩超之前所有患者每天测3～4次血压或行24 h动态血压监测。高血压病患者未停药，因高血压病患者在服药后血压亦可控制在正常范围内，故选择最高收缩压及最高舒张压作为收缩压（SBP）及舒张压（DBP）的值来反映血压的水平。 1.2.5 统计分析：首先对颈总动脉的IMT行多重回归，筛选影响颈动脉粥样硬化的因素，再将资料分为颈动脉有无斑块两组行二项分类Logistic回归，筛选影响颈动脉斑块形成的因素；在血脂四项指标与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间行偏相关性分析；以协方差比较有斑块组及无斑块组之间血脂四项指标的水平差异；建立血脂四项指标的ROC曲线评估血脂四项指标对颈动脉斑块形成的预测价值。数据以均数±标准差（ ±s）表示。统计经SPSS10.0软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 影响颈动脉粥样硬化及斑块形成的多因素分析 2.1.1 影响颈总动脉的IMT的多因素分析 以颈总动脉的IMT为Y变量，以患者的性别、年龄（Age）、是否糖尿病、SBP、DBP、TC、GT、HDL、LDL为X变量，对Y变量进行多重回归，筛选影响颈总动脉IMT的因素。结果：患者的颈总动脉的IMT受其Age、SBP及LDL影响（B = 0.008, P = 0.002；B =0.002, P = 0.001；B = 0.055, P = 0.048），其余变量均被排除。 2.1.2 影响颈总动脉斑块形成的多因素分析 按颈动脉有无斑块将资料分为两组（有斑块者为1，无斑块者为0），与患者的性别、年龄、是否糖尿病、SBP、DBP、TC、GT、HDL、LDL之间二项分类Logistic回归，筛选影响颈动脉斑块形成的因素。结果：颈动脉有无斑块形成受Age及SBP影响（OR age = 1.087, P age = 0.000; OR sbp = 1.036, P sbp = 0.000），血脂四项项指标均被排除。 2.2 血脂四项指标与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间的相关性分析 以Age、SBP为控制变量，对血脂四项指标与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间行偏相关分析。结果：LDL与IMT之间呈正相关（r = 0.120, P = 0.048），余变量之间未发现相关性。 2.3 颈动脉有无斑块两组之间血脂四项指标的比较 因两组间Age均数不等，故以Age为协变量。因GT为非正态，对其取秩次后，与SBP、TC、HDL及LDL一起行多应变量协方差分析，比较两组间均数大小。结果：颈动脉有、无斑块两组间SBP的差异有统计学意义，TC、GT、HDL及LDL的差异均无统计学意义。（表1）
2.4 血脂四项指标预测颈动脉斑块形成的ROC曲线 以血清TC、GT、HDL及LDL水平为检测变量，以有无斑块分组为状态变量，定状态变量值为1，建立ROC曲线。结果：TC、GT、HDL及LDL的曲线下面积（area under the curve, AUC）分别为0.520、0.463、0.568及0.519，P均 > 0.05，提示血脂四项指标对颈动脉有无斑块形成均无预测价值。 3 讨 论
颈动脉粥样硬化是反映全身动脉粥样硬化的窗口，象全身动脉粥样硬化一样是多病因疾病。常见的危险因素有年龄、抽烟、高血脂、高血糖，高血压等。迄今国内外多数研究认为脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，其中胆固醇，尤其是低密度脂蛋白被认为是导致动脉粥样硬化形成的原凶。在冠心病的研究中，TC、HDL及LDL对冠状动脉粥样硬化形成的影响得到充分肯定，降脂治疗也取得了很好的临床效果。2004年Aikawa做了冠状动脉搭桥术后试验，用洛伐他汀40mg/d～80mg/d积极降脂治疗，使LDL-C降至1.6mmol/L～2.5mmol/L，追踪观察15年，使血管再建术减少了30%，联合终点减少了24%[3]。该试验取得了极大的成功，使临床医生认识到积极降脂的益处。但在降脂治疗对于颈动脉粥样硬化及斑块形成的影响中，国内外的研究报道不一。 目前，国内外对血脂与颈动脉斑块形成之间的关系比较肯定的研究主要在集中在治疗方面：国内外均有研究表明：降血脂治疗可以改善IMT，甚至可以消退斑块[4,5]；对两者关系不太肯定的是研究流行病学及临床资料的调研方面：国内外亦均有研究表明：Age及SBP是颈动脉粥样硬化及斑块的主要因素，而血脂的四项指标，即使包括LDL在内，对颈动脉斑块形成的影响反而不是非常确切[6]。本研究收集临床资料，对颈动脉斑块和血脂四项指标之间的关系从多个角度进行了统计分析，多重回归及Logistic回归结果发现：颈总动脉的IMT受LDL影响，但血脂其它指标均未能筛选出来；颈动脉的斑块形成主要受Age及SBP影响，包括LDL在内的血脂四项指标均未能筛选出来。本文在控制Age及SBP后偏相关结果仍表明LDL与IMT呈正相关。这些研究结果表明：血脂中LDL是颈动脉粥样硬化的危险因素，与颈动脉IMT增厚有关。但能否导致进一步的斑块形成，根据本研究Logistic回归结果提示颈动脉斑块的形成受患者的Age及SBP影响更大，血脂四项指标未能被筛选出来。本文以Age为协变量进行多应变量协方差分析发现：TC、GT、HDL及LDL在颈动脉有无斑块两组中的差异均无统计学意义，亦提示颈动脉有无斑块形成与血脂四项指标不平行。本文再以颈动脉有无斑块分组为状态变量，对TC、GT、HDL及LDL绘制ROC曲线评价其对颈动脉斑块的预测价值。结果表明：四条曲线的AUC均小于0.6，P均>0.05。根据Swets标准[7]，AUC在0.5以下时，说明该检查手段没有诊断价值；AUC在0.5~0.7时，有较低的准确性；AUC在0.7~0.9时有一定的准确性；AUC在0.9以上时有较高准确性。用TC、GT、HDL及LDL来预测颈动脉有无斑块形成准确性较低，基本没有预测价值。 年龄、血压、血脂等均是动脉粥样硬化的危险因素，但这些因素对颈动脉及冠状动脉粥样硬化的影响是否相同，目前尚不清楚，因为颈动脉和冠状动脉的血流动力学不一样，颈动脉主要在收缩期供血，而冠状动脉主要在舒张期供血。以前有关动脉粥样硬化的研究多是在限定降压、降脂药等多种条件之下进行，取得了许多成果。但在临床上，患者受多因素影响，多数高血脂、高血压患者都在服用降压、降脂药，且服用药物的种类繁多、剂量不一，这些患者不可能停药。令临床医生困惑的是在临床患者服用降压、降脂药等现实情况下，患者的血压、血脂水平与颈动脉粥样硬化及斑块形成的关系怎样？本文是立足于临床这种现实情况，对患者的血脂水平及颈动脉斑块形成之间的关联性进行探讨。本研究对本院查颈动脉彩超的入组病例没有进行人为的筛选，所以具有临床代表性。但也是由于临床患者服用药物的种类繁多剂量不一且不能停药的实际情况，本研究在有、无颈动脉斑块两组间可能存在服用降脂药的不均衡性。本研究发现在颈动脉有、无斑块两组间TC、GT、HDL及LDL的差异均无统计学意义，这结果可能受两组间服用降脂药不均衡性的影响。但本研究中，高血压患者也没有停服降压药，但在有、无颈动脉斑块两组间收缩压水平的差异有统计学意义（另文发表）。这结果与我国协和医科大学2002年对北京景山地区1198例自然人群调研的结果基本一致[8]。可见，本研究的结果从一定程度上揭示了临床的客观情况，对临床有指导价值。且本文发现血脂四项指标与颈动脉斑块的形成之间不平行只是揭示了患者临床的血脂水平与颈动脉斑块的形成之间的关联性，并不能表示血脂对颈动脉斑块的形成没有影响，因为患者在临床上受多因素影响并不是血脂一个因素。
参 考 文 献 [1] 叶任高, 陆再英, 谢毅, 等. 内科学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 263-263. [2] Crouse JR, Grobbee DE, O\\\\"Leary DH, et al. Carotid intima-media thickness in low-risk individuals with asymptomatic atherosclerosis: baseline data from the METEOR study. Curr Med Res Opin, 2007, 23(3): 641 - 648. [3] Aikawa M. Effects of statin therapy on vascular dysfunction. Coron Artery Dis, 2004, 15(5): 227-233. [4] 王亚蓉, 韦建瑞, 陈思伟. 强化降脂治疗对高血压合并高脂血症患者颈动脉内膜中层厚度及颈动脉斑块的影响. 广东药学院学报, 2005, 21(5): 602 – 604. [5] Yu CM, Zhang Q, Lam L, et al. Comparison of intensive and low-dose atorvastatin therapy in the reduction of carotid intimal-medial thickness in patients with coronary heart disease. Heart, 2007, 93(8): 933 - 939. [6] Cantú-Brito C, Rodríguez-Salda?a J, Reynoso-Marenco MT, et al. Cardiovascular risk factors and carotid atherosclerosis detected by ultrasonography[S]. Salud Publica Mex, 1999, 41(6): 452 - 459. [7] Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science. 1988, 240(4857): 1285- 1293. [8] 吕敏, 师绿江, 史平, 等. 中老年自然人群中高血压和亚临床颈动脉粥样硬化的关联研究. 中华流行病学杂志, 2004, 25(10): 841 – 844. |
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