用经方解决急危重病救治难点

用经方解决急危重病救治难点

编者按：为进一步提高中青年中医师临床运用经方的能力，中国中医科学院广安门医院急诊科联合北京中医药学会、北京中西医结合学会，于2013年底举办了“急危重病经方临床应用学习班”。学习班邀请多位中医、中西医结合急危重症专家讲授了中医经方治疗危重病方面的经验。今选刊部分专家观点，以飧读者。

经方救急有优势

对于中医急症与经方，中国中医科学院望急诊科主任罗侃有着精炼的总结。他认为：所谓急危重症，一般是指发病急骤、病势深重，或原有慢性疾病突然转重转危，若不立即救治便可危及患者生命的症状和体征。因此，切断危、急、重这3个环节，针对导致病人直接死亡原因（如休克、循环骤停、心衰、呼衰、肾衰、肝衰、心律失常、脑水肿，脑疝、DIC等）实施治疗，对于挽救患者生命是非常重要的。 　　由于急诊病人发病急、病势重，单用传统中药，有时不能控制疾病的发展，尤其是中药有时受剂型的限制而难以广泛应用于急诊临床。 　　为了适应中医急诊医学的发展，传统中药的剂型及药物在逐渐改革，开始出现现代中药新剂型。然而无论是传统的中药剂型，还是现代中药新制剂，它们都是严格遵循中医理论、根据药物的不同功效归经、按君臣佐使组合而成，并依据中医的理法方药研制而成。 　　罗侃在临床中常用的是经方与时方两大类。单就中医急症而言，常用的经方如下。 　　麻杏石甘汤：临床常用此方治疗急性气管炎、支气管炎、肺炎等疾病。研究表明，该方具有镇咳、祛痰、解热、抗炎、增强机体免疫功能、抗病原微生物等作用。 　　小青龙汤：临床常用来治疗支气管哮喘缓解期、肺心病。研究表明，该方具有松弛气管平滑肌的作用，可以平喘、抗过敏、抗炎以及调节肺功能。 　　大柴胡汤：临床常用以治疗少阳阳明合而为病的病症，相当于西医胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、各型肝炎、胃溃疡等疾病。现代研究表明，该方具有利胆、保肝、抑制胃酸分泌、提高胃壁黏液糖蛋白的作用。 　　五泻心汤：即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。各类泻心汤不仅能增强动物的胃肠运动，具有促进胃肠动力作用，而且对胃肠运动具有双向调节作用。 　　此外，还有苓桂术甘汤、麻黄附子细辛汤、乌梅丸、瓜蒌薤白白酒汤、大黄牡丹汤、三承气汤等，均在中医急症治疗中拥有很好的疗效。 治感染急症重调中焦正序 　　对于中医急症，脓毒症至今仍为一大临床常见病，也是最能体现中医药疗效的一类危急重症。对此，山东省中医院急诊、重症医学科孔立教授提出了自己独到的见解。 　　孔立认为，从西医的角度，全身炎症反应综合征（SIRS）是由于感染与非感染因素而诱发，其发病过程分3个阶段： 　　首先是各种损害引起机体强烈的应激反应，继而产生大量炎症介质和刺激产生级联放大反应。其所导致的脏腑功能紊乱使脏腑处于一种不良工作状态中；而这种不良工作状态又造成脏腑功能的浪费、耗竭和自身的损害，进而使脏腑造成器质性的损害，产生多器官功能障碍综合征（MODS）乃至多器官功能衰竭（MSOF）。 　　从中医的角度，中医将脏腑的功能称为脏腑之气，气机是指气的运动，即脏腑的功能，其形式为升、降、出、入，从生理上维护人体机能的平衡；从病理上，气机逆乱则病理产物骤生；故气机逆乱是气机失调的严重形式。 　　其中，中焦是逆转五脏气机逆乱的关键，其主要原因有以下几点： 　　一是脾胃为中焦，是气机升降之枢；二是中焦是病理产物转化之枢；三是中焦为营养物质生化转运之枢（后天之本）；四是中焦为病情转化之枢；五是控制了中焦就控制了五脏，正所谓“有一分胃气就有一分生机”。 　　孔立认为：经方之所以是经方，就是“方以正序”，而中焦的正序就是“升清降浊”。故中医的灵魂也应该是“调正序”。 　　如半夏泻心汤，出自《金匮要略·呕吐哕下利》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”余不赘述。他认为，半夏泻心汤的主治主要为以下几点： 　　一为虚：脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻。二为实：气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀。三为寒：胃阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛。四为热：脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等。 桃核承气汤治急重喘证 　　北京中医药大学附属东直门医院教授杨保林对桃核承气汤在喘证的应用上有着自己的思考。 　　他认为“危重急症，皆属邪气极盛，或正气甚虚。”桃核承气汤来源于《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。” 　　在临床中，多种原因引起突然急性发作的呼吸喘促，呼吸不相接续，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚，或至喘脱；症见面青唇紫，大汗淋漓，烦躁不安的病证，其病情极为凶险，皆为内科急危重症。 　　且临床所见的喘证往往病因多端，病机复杂，险情旋生，瞬息万变，须谨察详辨，及时应对，方可脱离危急。在治疗上也应遵循以下原则： 　　一是根据仲景的辨治原则“有是证则用是方”，此一“证”字承载了疾病施治的关键一环——病机。理法方药一体化的中医辨治依据，就是病机所以，《素问·至真要大论》提出“其要一也”。 　　二是急者治标、缓则治本。 　　三是魄门亦为五脏使。 　　四是承气类汤演绎方即成为危重病的克星。 腑气不通是脓毒症重要证型 　　对于胃肠功能的固护，首都医科大学附属北京友谊医院感染科王红主任的团队从现代药理研究的角度提出了重要的观点。 　　王红认为，以中医理论为基础，六腑以通为用，以降为顺。热邪内壅，积滞胸腑，必然导致气机不畅，腑气不通。证见腹痛、腹胀、大便不通等。MODS/MSOF的部分患者表现腹胀腹痛，肠鸣音减弱甚至消失的腑气不通证，与胃肠道功能受损的表现极为相符。再结合该院王宝恩教授和张淑文教授研究团队的研究结果表明：腑气不通证是脓毒症相MODS/MSOF患者重要中医证型之一。 　　针对脓毒症相关性胃肠功能不全（腑气不通证），王宝恩和张淑文研制了中药方剂——通腑颗粒（促动合剂）。通腑颗粒系由《金匮要略》厚朴三物汤加减化裁而成。 　　方中厚朴为主药，长于行气消积, 善行中焦之气,调畅胃肠气机；枳实辛散苦降,增强厚朴行气之功；大黄苦寒泄热,荡涤积滞,取其推动之力,三药合用行气通滞作用明显。当归活血润肠通便,助气行；黄芪补中益气,促使气机调畅，气行则血行。诸药合用可调畅中焦气机,益气活血,共凑行气化瘀祛滞之功效。 　　其团队的基础研究表明： 　　一是通腑颗粒能够促进胃肠运动，明显降低内毒素休克大鼠尿中升高了的乳果糖/甘露醇的比值，改善了肠黏膜的通透性。同时还可以明显减轻休克模型大鼠的细菌易位。 　　二是中药厚朴的主要活性成分厚朴酚能够显著提高脓毒症大鼠小肠组织SOD活力,降低MDA含量，可以显著抑制脓毒症大鼠小肠组织iNOSmRNA的表达,降低脓毒症大鼠小肠组织NO含量。这一作用对于其改善脓毒症介导的小肠动力障碍具有重要意义。 　　三是厚朴酚可以显著改善脓毒症介导的小肠动力减退，使调节胃肠道平滑肌运动的小肠肌间神经丛周围Cajal细胞的数量增加，细胞的突触增加，从而，为以厚朴为主药的通腑颗粒治疗胃肠功能不全提供了实验室的依据。 　　总之，通过采用前瞻性、多中心、临床随机对照研究方法，证明由厚朴三物汤化裁而来的组方通腑颗粒，在恢复胃肠动力、保护胃肠黏膜及防治胃肠微生态紊乱等方面显示了良好的治疗效果，在治疗脓毒症相关胃肠功能不全方面有着西药无法替代的临床疗效。 经方救治癌肿患者2例 　　中国中医科学院广安门医院ICU齐文升主任在讲述理论之外，结合自己的临床经验与大家分享了几则验案。 　　案例一  　　张某，女，65岁，于2013年10月11日以“左肺恶性肿瘤，脑转移，双肺转移，骨转移，肺门、纵膈淋巴结转移，胸腔积液，阻塞性肺炎，腺癌IV期”收入肿瘤科行常规抗肿瘤治疗。后因大便不通，体温升高，并出现叹气样呼吸，症状逐渐加重，转入ICU。 　　入科后由于患者恶性肿瘤呼吸抑制，虽有大量胸水但胸水抽取疗效不佳，故采用中医药干预治疗。 　　时患者发热，呼吸吃力、急促，气管插管呼吸机辅助通气。大便灌肠后一次，为黄色稀便，小便量尚可，舌暗红有瘀斑苔薄白，脉细数弱。 　　辨证为气阴两虚、痰热内结。治以益气养阴、解毒散结为法，方用升麻鳖甲汤加味。服药7天后，予气管插管拔除，继服3天后出院，继续肿瘤专科治疗。 　　案例二  　　患者吴某，男，60岁，主因“发现双肺占位2年，喘憋咳痰带血伴发热1周”由门诊以“左肺下叶恶性占位，化疗后多发转移，胸腔积液”收入肿瘤科。入院第三天因患者喘憋加重，血氧持续下降转入ICU。 　　入科后予无创呼吸机辅助呼吸，患者左肺实变，且左侧胸腔大量积液，但呈分隔，抽取无效，故用中药治疗。患者舌胖色暗红，苔薄黄、干有裂纹，脉细滑数。辨证为气阴两虚、痰瘀内阻证，治以益气养阴、化痰逐瘀为法，方用十枣汤加味。 　　3日后患者大便仍未见，呼吸仍喘憋，查舌脉同前。予十枣汤合大陷胸丸加减。服药2日后大便日1~2次，呼吸较前明显好转，续服2日后查胸腔超声示双侧胸腔未见明显积液。3日后出院。（以上稿件作者为中国中医科学院广安门医院  王琛琛  钱晶） 持续发热兼闭经案 　　杨某，女，30岁，湖南省冷水江市人，门诊病例。 　　2010年6月11日初诊：反复寒战发热6个月。患者于2010年元月起病，身发皮疹，瘙痒，随后寒战发热，先后前往多家大型综合医院就诊，经CT、骨穿、血沉、活检、B超等多种检测，疑为“结缔组织疾病”；经门诊、住院多次诊治无效。来就诊时仍有发热、寒战，伴周身肌肉疼痛，面生斑疹，舌红，苔黄腻，脉细数。 　　辨证：湿热内蕴。 　　治法：清热祛湿，通络止痛。 　　主方：宣痹汤加味。 　　组成：防己6克，杏仁10克，滑石30克，连翘15克，栀子10克，薏仁15克，半夏10克，蚕砂15克，赤小豆20克，海桐皮15克，秦艽10克，香薷3克，苦参10克，片姜黄10克，紫草10克。10剂，水煎服。 　　2010年6月23日二诊：发热寒战减轻，周身肌肉酸痛已减，但入夜即热，大便溏泻，时有胃痛。舌苔黄腻，脉细数。予清骨散加味。 　　组成：银柴胡15克，胡黄连4克，秦艽10克，炒鳖甲20克，地骨皮15克，青蒿10克，知母10克，丹皮10克，苦参10克，黄连4克，生地10克。15剂，水煎服。 　　2010年7月7日三诊：寒战减轻，每日上午巳时发热，发热时腰背麻木，伴口干，喜凉饮，仍时有身痛。舌苔薄黄腻，脉细数。继以宣痹汤加味。 　　组成：防己6克，杏仁10克，滑石15克，连翘15克，栀子10克，薏仁20克，半夏10克，蚕砂15克，赤小豆15克，海桐皮10克，片姜黄6克，青蒿15克，黄芩15克，黄连5克。25剂，水煎服。 　　2010年8月4日四诊：服药后热止，近日因感冒而发热再作，微咳，鼻塞多涕。今诉已停经7个月。舌苔薄黄腻，脉浮数。予桑菊饮加味。 　　组成：桑叶10克，菊花10克，杏仁10克，连翘15克，薄荷10克，桔梗10克，芦根15克，滑石15克，苦参10克，黄芩10克，甘草6克。7剂，水煎服。 　　2010年8月18日五诊：感冒症状全退，全身酸痛、瘙痒，舌苔黄腻，脉细。予宣痹汤加味。 　　组成：防己6克，杏仁10克，滑石15克，连翘15克，栀子10克，薏仁15克，半夏10克，蚕砂15克，赤小豆15克，海桐皮10克，秦艽10克，片姜黄10克，苦参10克，黄柏10克。15剂，水煎服。 　　2010年9月3日：身痛减轻，疲乏，但已停经8个月，白带量多。舌红，苔黄腻，脉细。予加味二妙散加味。 　　组成：黄柏10克，苍术8克，牛膝15克，秦艽10克，防己6克，当归尾10克，萆薢15克，炮山甲10克，桃仁10克，红花5克。15剂，水煎服。 　　2010年9月17日七诊：药后月经已行，但经血量少，双腿酸痛，面生斑疹。苔黄腻，脉弦细。予加味二妙散加味。 　　组成：黄柏12克，苍术6克，牛膝20克，秦艽10克，当归尾10克，萆薢15克，木瓜15克，炮山甲10克，桃仁10克，红花5克。15剂，水煎服。 　　患者服药后诸症皆愈。 　　按：《温病条辨》云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”本案患者寒战发热反复发作6个月，缠绵不愈，且周身肌肉甚为疼痛，舌红，苔黄腻，脉细数，综合分析诊为湿热内阻，经络失于宣畅，故用宣痹汤清热祛湿通络，并且持之不变，终使病愈。又因其停经8个月，考虑其湿热内盛，致血脉瘀阻，仍投以清热除湿之加味二妙散加桃仁、红花、炮山甲，活血通瘀，方药对证而经血亦通。（熊继柏名老中医药专家传承工作室  李点整理） 补中气 通脉络 治筋瘤 □ 梅松政 四川省古蔺县观文镇梅松政诊所 　　筋瘤类似于西医的下肢静脉曲张形成的筋脉团块。《外科正宗》中这样描述：“筋瘤者，竖而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”本病轻者采取药物效果明显，重者需要采用手术等方法治疗。笔者用山楂配当归治疗筋瘤，取得满意疗效，介绍如下： 　　处方1：山楂15克，当归10克，鸡血藤10克，郁金10克，伸筋草10克，益母草10克，甘草3克。水煎服，每日1剂，饭后温服。1周为1疗程，连用4~6周。 　　处方2：山楂30克，当归30克，红花15克，乌梢蛇20克，加入酒精500毫升中浸泡1周，取液涂搽患病部位，每剂用1周。 　　加减：中气不足者加黄芪20克，党参15克；寒湿凝筋者加麻黄5克，干姜10克；瘀滞不通者加丹参10克，血通10克；伴有疮疡者加黄柏10克，薏仁30克。 　　典型病例 　　任某，女，33岁，2009年11月10日初诊。 　　3年前，患者因怀孕久坐导致双下肢瘀肿，自以为是久坐导致，没诊疗。孩子出生后半年，双下肢逐渐出现条索状青筋，遇气候变化是加重，伴有乏力，双下肢酸软，遂来就诊。 　　刻诊：体虚，双下肢小腿内侧出现蚯蚓样青筋，站立时明显，伴有纳差，气短乏力，脘腹坠胀，动则气促，舌淡苔薄白，脉细数。 　　西医诊断：下肢静脉曲张。 　　中医诊断：筋瘤。辨证：中气不足，脉络不通。 　　处方：山楂15克，当归10克，鸡血藤10克，郁金10克，伸筋草10克，益母草6克，黄芪20克，党参15克，木香10克，甘草3克。水煎服，每日1剂，饭后温服。 　　山楂30克，当归30克，红花15克，乌梢蛇20克，加入酒精500毫升中浸泡1周，取液涂搽患病部位，每剂用1周。 　　嘱其穿弹力袜，少坐立，停止喂奶。 　　服用7剂后，患者双下肢青筋减轻，食纳增加，前后加减治疗3周，诸症悉除，临床痊愈。嘱其常用弹力袜保护，随访2年，未见复发。 　　按：本例患者因妊娠食纳减少，久坐劳伤，中气不足，脾气不舒，气血瘀滞，筋脉瘀阻，壅滞于下，但发现过迟，形成筋瘤。当归具有补血活血等功效，山楂具有健脾通瘀等功能，配伍用于中气不足的筋瘤患者，疗效理想。 　　《日用本草》中对山楂有“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块”记载。《滇南本草》《本草蒙筌》《食鉴本草》记载其具有“化血块，气块”功能。加上辨证加减，共奏良效。