儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的药物治疗研究现状
第一节 糖皮质激素
近十年来，对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发病机制有了新的认识，由过去的单纯气道平滑肌痉挛学说转变为上、下全气道炎症学说，并认为无论在缓解期还是在发作期，儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的上、下气道炎症始终存在，并可由此诱发气道高反应性，因此以往的单纯以解除支气管痉挛为主要目标，过多依赖支气管扩张剂的治疗方法是片面的。防治儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的重点应是消除整个呼吸道的过敏性炎症，从而降低鼻和下气道的高反应性。经鼻SPACER吸入糖皮质激素是目前已知的最佳气道抗炎药物。
一、经鼻SPACER吸入给药
利用口鼻两用储雾罐经鼻腔SPACER吸入糖皮质激素治疗是近年来儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗方面的最大进展之一，已成为目前儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的主要治疗方法，在1998年修订的《全球哮喘防治的创议》的分级治疗方案中，推荐在第二级轻度持续性发作以上的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿均应将吸入糖皮质激素列为首选治疗，仅吸入剂量根据病情的严重程度而有所不同。儿童过敏性鼻炎哮喘综合症在吸入糖皮质激素治疗时需要注意以下几点：
（1）利用口鼻两用储雾罐经鼻腔SPACER吸入：这是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗是否成功的关键。只有借助SPACER经鼻吸入才能完全消除上呼吸道和下呼吸道整个气道的炎症，才能同时治疗患儿的过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎和过敏性哮喘。3岁以下的婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症可以配合面罩式带活瓣的储雾罐。
（2）早期足量应用：70-80年代曾认为吸入糖皮质激素仅适用于重度过敏性鼻炎哮喘综合症患儿和对糖皮质激素依赖的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，以试图全部或部分替代长期口服糖皮质激素治疗，后来的研究证实吸入糖皮质激素的疗效和隔日顿服强的松相似，而其不良反应却较后者明显减少。近年来研究发现轻度持续性的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿也存在着慢性气道炎症反应，因此也需要抗炎治疗，已有越来越多的医生认为应在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发病的早期给予短期足量吸入糖皮质激素进行早期干预性治疗。笔者发现病程在1-3月内的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，短期吸入糖皮质激素（3个月以内）可以阻止其长期不发作。根据以上研究建议扩大吸入糖皮质激素治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的适应症，对于轻度持续性儿童过敏性鼻炎哮喘综合症，且要早期足量吸入。
（3）中度和重度儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应长期吸入，缓慢停药：对于中、重度慢性过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，应长期（至少3个月以上）吸入糖皮质激素，在早期也应足量吸入，在气道炎症控制后（如气道反应性恢复正常），应在色苷酸钠或抗白三烯药物的配合下逐渐减量和停药。
（4）处于青春发育期的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，不论哮喘的严重程度如何，均应及时地首选吸入糖皮质激素来控制气道炎症，通过持续控制气道炎症来中断哮喘的反复发作，以期望在进入青春期前终止发作。
（5）经合理吸入支气管扩张剂而不能满意控制哮喘发作的患儿，应及时应用吸入糖皮质激素。
（6）已明确吸入常规剂量的糖皮质激素对胎儿无致畸和流产作用，可作为防治妊娠哮喘的首选药物。
（7）过敏性鼻炎哮喘综合症患儿并发真菌、细菌、全身病毒感染或眼单纯疱疹时，吸入糖皮质激素需慎用。哮喘合并活动性肺结核者应和抗结核药物合并应用。并发糖尿病、高血压、消化性溃疡和骨质疏松，尤其依赖皮质激素的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿而全身应用糖皮质激素属禁忌者则选用糖皮质激素吸入比较合适。
有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症吸入各种糖皮质激素的剂量可以参考李明华主编的《过敏性鼻炎哮喘综合症》一书中吸入用糖皮质激素类药物。
二、全身应用糖皮质激素
全身应用糖皮质激素仅仅用于严重的过敏性鼻炎哮喘综合症，对于大多数轻度和中度过敏性鼻炎哮喘综合症是不宜全身应用糖皮质激素的。
静脉给药
（一）适应症：对于哮喘急性严重发作的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿；PEF小于预计值和最佳值的50%；对口服或吸入支气管扩张剂氨茶碱或β2受体激动剂反应迟缓，疗效不能维持3小时；已口服糖皮质激素2-4小时症状未改善反而进一步恶化。
（二）种类和用法：
1.甲基泼尼松龙 本药抗炎作用迅速、强大、持久、钠水潴留轻微，静脉推注吼30分钟可形成血药浓度高峰，短期使用对肾上腺皮质功能无干扰。小儿首次剂量2mg/kg（宜缓慢，持续30分钟），以后1mg/kg 每6小时1次溶于5%或10%葡萄糖液作静脉滴注来维持疗效。这样可有助于及早终止哮喘发作，缓解症状，减少住院和避免气管插管及机械通气。
2. 氢化可的松：是短效糖皮质激素，直接吸收，作用迅速，因国产氢化可的松含乙醇，不能静脉推注，需稀释后静脉滴注（稀释浓度1 mg/2ml），用量5 mg/kg/次。疗程3-5天可停用或该口服泼的松。
3 琥珀酸氢化可的松：剂量用法同氢化可的松。但不含乙醇，不会引起患儿的不适。
口服给药
儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应用口服糖皮质激素的指征为：哮喘病情和PEF逐渐恶化，表现为哮喘发作影响睡眠，晨间发作持续存在，PEF值下降到小于本人最佳值的60%以下，吸入支气管扩张剂的剂量增加，需每4小时1次，还要辅助持续雾化或注射支气管扩张剂。
儿童过敏性鼻炎哮喘综合症最常使用的口服糖皮质激素为强的松，剂量是 1-2mg/kg/日，等分3次，不依赖糖皮质激素患者应用10-14天可完全停药，不需逐渐减量；依赖糖皮质激素或病情顽固易发作者则需长期口服，采用强的松每日一次或隔日一次顿服法。最近越来越多的学者主张在开始口服糖皮质激素的同时或2-3天后即辅用吸入糖皮质激素，当病情控制满意时即停用口服糖皮质激素，仅用吸入糖皮质激素维持。
肌注给药
（一）应用指征：长期需要口服糖皮质激素的严重过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，尤其是糖皮质激素依赖者。
（二）种类及用法：
1.得宝松：为长效糖皮质激素制剂，反复连续使用可引起严重的肾上腺皮质功能抑制，仅可用于无法吸入糖皮质激素而需长期口服强的松仍然难以控制的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿,应严格控制剂量和谨慎使用，要避免反复连续使用。一次注射剂量为5-10mg。
2. 康宁克通-A：为长效糖皮质激素制剂，连续注射３次以上或剂量较大时会出现明显抑制肾上腺皮质功能和影响儿童生长发育的副作用，因此应严格控制适应症，6岁以下儿童禁止使用。每次剂量为10-40mg。
第二节 抗过敏药物在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的应用
包括左旋西替利嗪、非索非那丁、氮卓司丁、地氯雷他定等在内的第三代抗组胺药物，均对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症具有显著的疗效，是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗方案中非常重要的药物，不仅可以帮助控制临床症状，在临床上可协助哮喘基础药物(如糖皮质激素、β2- 受体激动剂)减量和撤除，更具有协助消除上下呼吸道的过敏性炎症和预防过敏性炎症炎症复发的作用。
酮替酚（酮替芬）曾作为儿童哮喘的长期控制药物而在许多国家广泛使用，其主要不良反应是嗜睡，由于最近的研究表明有效性尚需要进一步研究，加上酮替芬对学龄儿童困倦会影响学习，对婴幼儿则可智力的发育，又可影响缓释茶碱的代谢而影响茶碱的抗炎作用，故GINA不推荐在防治儿童哮喘中应用。
值得关注的是，特非那丁、息斯敏（阿斯咪唑）和氯雷他定（开瑞坦）等第二代抗组胺药物具有较明显的心脏副作用，已经被许多临床医生弃用。因此近年来氮卓司丁、左旋西替利嗪、地氯雷他定和非索非那丁等第三代抗组胺药物称为防治儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的重要药物。
近年来发现氮卓司丁具有多途径抗变态反应的作用。左旋西替利嗪、地氯雷他定和非索非那丁等第三代抗组胺药物除有较强的抗组胺作用和肥大细胞膜保护作用外，在动物实验中尚有抗粘附分子的作用。有关抗组胺药物在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗中的详细的资料可以参考《抗过敏药物的种类和临床应用》一文。
第三节 茶碱类药物在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的应用
茶碱作为一种平喘药物应用于临床已有60余年的历史。近年来发现低剂量茶碱类药物具有一定的气道抗炎和免疫调节作用，因此目前仍然广泛用于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗。GINA在哮喘长期管理的阶梯式治疗方案中，指出了在第4 级严重持续性哮喘、第3级中中度持续性哮喘、第2级轻度持续性哮喘的长期预防用药中皆可考虑应用缓释茶碱制剂进行抗炎治疗。
(一)茶碱类药物的抗炎和免疫调节作用
过去认为茶碱类药物治疗哮喘的药理机制是抑制了磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷的分解速度，从而增加它在细胞内的含量，促使支气管平滑肌舒张，起到解除支气管痉挛的效果，上述作用需要≥10mg/L血浆茶碱浓度。近年来发现低于10mg/L血浆浓度的茶碱有一定气道抗炎和免疫调节作用，因此对茶碱类药物在防治哮喘中的作用有了新的认识，主要有以下发现：
1.茶碱能抑制炎症细胞的活化及炎性介质的释放，稳定肥大细胞膜，防止其脱颗粒及变应原所致的迟发相哮喘反应及继之而来的气道炎症，研究已经证实茶碱对哮喘患者的速发相反应中出现的支气管平滑肌痉挛的解痉作用较弱，而对迟发相反应的气道炎症和水肿有抑制作用，提示茶碱具有与吸入糖皮质激素相似的抗炎作用,但抗炎作用相对较弱；
2.茶碱能调节Th2/Th1细胞的比例，可以抑制儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的Th2细胞的水平，增加Th1细胞的数目，并可抑制T细胞由外周循环血向气道内的转移，以抑制哮喘的气道炎症;
3.茶碱类药物诱发人外周血B细胞程序性凋亡，这作用是通过活化cAMP来实现的。
4. 茶碱类药物能增加气道纤毛上皮细胞的纤毛运动，促使分泌物的清除，有助于保持气道通畅;
(二)儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应用茶碱类药物的适应症
1.用于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症缓解期的抗炎治疗：这是目前茶碱类药物在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗中的主要适应症，利用低剂量茶碱类药物不仅可以起到气道抗炎和免疫调节作用作用,而且可使哮喘症状得到缓解，并能减少β2- 受体激动剂及吸入糖皮质激素的需要量。
2.夜间哮喘：宜用缓释茶碱类药物等长效制剂，可以显著减少夜间哮喘的发作次数，改善病儿的睡眠质量。
3.咳嗽性哮喘：以咳嗽为主要症状的过敏性鼻炎哮喘综合症患儿服用茶碱类药物后，咳嗽症状多能得到控制。
4.重症和危重度哮喘儿童应首选吸入短效β2-受体激动剂, 最好的方法是雾化吸入沙丁胺醇原液或吸入沙丁胺醇气雾剂，在吸入短效β2-受体激动剂4小时内，不推荐用氨茶碱等药物，认为吸入β2-受体激动剂同时加用茶碱类药物不会增加支气管扩张的效果， 反而会增加副作用。如无气雾剂或沙丁胺醇原液及吸入设备时，只能首选茶碱类药物，或患儿平日应用β2-受体激动剂过多，有受体下调而对β2-受体激动剂疗效欠佳者，也应使用茶碱类药物。一般静注(慢速)或静滴(半小时进入)茶碱类药物后1小时后即可见效,24小时后临床症状会进一步好转。
5.过敏性鼻炎哮喘综合症患儿伴有急性上呼吸道病毒感染时，常有气道分泌亢进及高反应性，会诱发哮喘发作.这种患儿给予茶碱类药物可使气道分泌物减少,并可抑制产生支气管痉挛。
(三)儿科应用茶碱类药物的特点
儿童对茶碱类药物的药代动力学特点与成人有较大的差异。茶碱类药物的有效血浆浓度范围狭窄、治疗指数低等在成人和儿童是相同的，药代动力学研究证实茶碱类药物的个体差异很大，这是应用茶碱类药物剂量难以掌握的难点之处，有条件应采用血浆浓度监测来调整剂量，执行个体化给药。一般认为茶碱的有效血浆浓度为10-20mg /L，低于10mg/L解痉效果不明显;高于20mg/L易发生毒副作用。 国人与欧洲白种人在茶碱类药物解痉的有效浓度上有一定人种差异，国人的血浆茶碱浓度在15mg/L左右即有效，所以在剂量上不必与欧洲人所报导的相同，宜适当减少。但小儿对茶碱类药物的代谢与成人明显不同。小儿对茶碱类药物的半衰期比成人短，而清除率却比成人高，这个特点决定了小儿用药的间歇时间要比成人短，而用药剂量要比成人大，只有这样才能维持与成人相同的有效血浆浓度。具体见表21-1。
表21-1 儿童、成人氨茶碱半衰期和清除率的比较
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半衰期 (T 1/2h) 清除率 (CL l/kg/h)
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儿 童 4.3±1.13(3.25-5.4) 0.093±0.023
成 人 6.58±3.16(3.4-9.6) 0.054±0.019
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从表21-1中可以看出儿童半衰期平均为4.3小时,没有1例是超过6小时的， 成人最高可长达9.6小时.半衰期的时间指导我们儿童应用茶碱类药物时应每6小时给药一次;清除率的不同指导儿童应用茶碱类药物的剂量应增加到5-6mg/kg/次。 改变了剂量及用法后，大大提高了茶碱类药物治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的疗效。没有缓释茶碱制剂，或年龄小还不能用缓释茶碱者，使用茶碱类药物来防治夜间哮喘时则应半夜给予的一次剂量，要用闹钟保证服药的时间，在配合吸入抗炎药物的使症状得到控制后应改为每8-12小时给药一次并逐渐彻底停药。例如原来的7时-1时-7时-1时给药法调整成或6时-2时- 10时或8时-8时给药法,然后逐渐停服。
第四节 β2-受体激动剂在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症中的应用
由于β2-受体激动剂具有很强的支气管扩张效应，在缓解哮喘的急性发作中担任了重要的左右，如在急性发作期应用雾化吸入沙丁胺醇可迅速地解除哮喘症状。由于β2-受体激动剂的解痉作用起效快，疗效肯定，已被医务工作者及患者所青睐。相比之下，治疗哮喘中抗炎效果最佳的糖皮质激素类由于其全身应用的副作用和吸入疗法的不易正确掌握及患儿的依从性差，临床应用远没有β2-受体激动剂广泛和易被患儿接受。
出现喘息症状即应吸入或口服β2-受体激动剂以缓解症状，这种缓解症状的办法已被广泛应用，但由于β2-受体激动剂没有抗炎作用，虽然病人症状缓解但气道慢性炎症仍在持续发展。长期应用β2-受体激动剂的结果是初用时疗效极佳，长期使用后效果就会变差，表现为起效时间越来越慢，作用持续时间越来越短，即产生快速耐受。β2-受体下调的问题已肯定而明确，在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症也表现得很明显。实验证明长期吸入β2-受体激动剂与口服一样会出现肺功能基础值的改善后的再度下降，称反跳性支气管收缩 。这种现象可出现在一次用药后数小时，也可出现在吸药8周后，前者称急性反跳性支气管收缩，后者称反常性支气管痉挛，同时会增加气道反应性，发生的机制认为是与β受体敏感性降低，气道平滑肌舒张作用减弱有关。
许多作者目前认为单独应用β2-受体激动剂治疗哮喘虽可缓解症状而掩盖病情，但可使医生和病人放松对气道炎症的治疗，从而间接加重气道炎症。最近有人发现β2-受体激动剂沙丁胺醇可以阻止气道上皮细胞表面的糖皮质激素受体与糖皮质激素应答元件(Glucocorticoid Response Element)有效结合， 从而影响糖皮质激素发挥有效的抗炎作用。解决以上问题的措施包括:
1.停止长期单独应用β2-受体激动剂治疗哮喘以避免耐药现象的发生和掩盖气道炎症.
2.需要经常β2-受体激动剂解除急性症状者，提示气道慢性炎症没有得到有效的控制，必须加用长期而系统的吸入糖皮质激素进行抗炎治疗，等病情稳定先停β2-受体激动剂或改为必要时使用. 据国内学者研究证实长期使用特布他林可引起豚鼠肺组织β受体向下调节，但其亲和力无明显影响。氢化可的松能显著增强β受体亲和力并可预防β受体下调，已产生的β-受体下调可被糖皮质激素所逆转。
3.在应用β2-受体激动剂时可加服酮替酚，后者可以防止单用β2-受体激动剂引起的副作用，起到预防作用。
4.已发生β受体下调者停止β受体激动剂的使用，同时应吸入丁地去炎松等糖皮质激素或加服强的松，1mg/kg/日，1-3天，以促期恢复。
第五节 抗胆碱药物在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症中的应用
抗胆碱药在1900年首次通过吸入阿托品用于治疗哮喘，但选择性不强( 指胆碱能受体有二种即M-受体和N-受体)而疗效欠佳。而溴化异丙托品是胆碱能M受体阻滞剂，对支气管平滑肌M受体有较高的选择性。
支气管平滑肌上有密集的迷走神经纤维，M受体有M1M2M3，M受体的分布密度随气道口径变小而减少，即大气道的受体数比小气道密。而抗胆碱能药通过阻断气道平滑肌上的M受体抑制细胞内CGMP的合成， 降低迷走神经张力使支气管扩张及气道分泌物减少。由于肥大细胞表面也有M受体， 故抗胆碱能药物也能通过降低细胞内CGMP而提高CAMP/CGMP比值， 从而减少肥大细胞的介质释放达到解痉平喘的效果。由于大气道M受体比小气道密，抗胆碱能M受体阻滞剂解痉的效果以大气道为主。
β2-受体激动剂长期应用会引起受体下调，而β2-受体在气道的数目本来就随着年龄的增长而减少。而溴化异丙托品长期应用尚未发现有耐药，因此β2-受体激动剂+溴化异丙托品是老年人慢性哮喘或COPD患者的首选药物， 因溴化异丙托品起效作用时间比沙丁胺醇慢，但持续时间长，二者可起互补作用。
在儿科特别是小婴儿迷走神经兴奋性的关系，以及二岁半以前平滑肌尚未发育健全，故GINA内写有婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症常规应用溴化异丙托品吸入的内容。临床的常用用量为，雾化吸入原液时6-14岁：1ml/次，一日3-4次；3-6岁：0.5- 1ml/次，一日3次；<3岁：0.5ml/次，一日3次。
第五节 吸入疗法在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应用的注意事项
吸入疗法的原理，机制、优点与成人篇章中的相同，但吸入疗法对儿童的困难在于喷雾和吸气的“同步”太难。由于年龄的关系，有些要求对较低的年龄组是不可能达到的，在儿科临床引进吸入疗法至今已十几年，遇到许多问题而使吸入疗法的效果受到影响。以临床上常用的MDI气雾剂为例进行介绍。
(一)吸入方法
对大年龄组可直接用MDI者，在训练患儿的吸入技术时可选用带有哨子的气雾剂。吸气时的气量流速，经哨声能听到，声音的长短及是否持续可以告诉我们患儿的吸入方法是否正确，是否达到吸入所需的要求。
吸入方法的注意点可总结成八字方针，即摇、开、呼、吸揿、屏、吐、漱。①首先要摇动气雾剂;②开盖;③呼气(尽可能呼气，最好达到补呼气); ④⑤是吸气同时揿压气雾剂，这是吸入方法的关键步骤，也是患儿最难掌握的，主要是掌握揿压和吸气的同步，患儿往往先揿压气雾剂而后吸气或已充分吸气后才揿压气雾剂，此时吸气已快完成，甚至呼气时揿压。不同步使得气雾剂喷出的药物吸不进气道或很少吸入气道，大部分药雾散发在空气中;⑥屏气，尽可能屏气长一点时间。 一般至少十秒钟，使尽可能多的药雾能在气道中沉积和吸收;⑦呼气要慢慢呼，使下气道气由下向上排出过程中含药雾的气慢慢由下向上，再能被粘附一部分，有过敏性鼻炎的患儿应从鼻腔中呼气;⑧漱口，不仅漱掉口腔中，还要漱掉咽部吸附的药，漱口认真可避免发生声音嘶哑及鹅口疮，并减少气道外的吸收，避免全身副作用。
(二)学龄前儿童及部分学龄儿童吸入必须要加用储雾罐
如果直接使用气雾剂给学龄前儿童进行吸入疗法是往往难以达到吸入要求的。可以借助储雾罐进行吸入来提高吸入的效率。储雾罐有各式各样的，临床上应用以Volmetic及吸舒为佳。Volmetic容量大，药雾的雾化状态好，但屏气是否屏得好，无法直接看出。吸舒则吸得是否好，屏气屏得是否达要求，完全直观易于分辨。由于药雾是主动吸入，而不是直接向口腔内喷入，大大提高了药雾的吸入比例。缺乏储雾罐或应用不达要求，吸入疗效就会受影响。最好是每按一下吸一分钟，最后吸三分钟，使药雾尽可能多的吸入。
(三)婴幼儿的吸入问题
小年龄组、特别是婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症，吸入就显得更为困难。必须要用单向面罩式储雾罐以扣在口、鼻外，此时婴儿哭则是大吸气。没有好的婴儿用的储雾罐，则在小年龄组中开展吸入疗法是不可能的。粉剂的吸入仅适合于大年龄组及部分小年龄者，这也需要训练，(普米克都保、必酮蝶都有训练及检查的设备及要求)以达到粉剂能很好吸入下气道。在粉剂吸入中，呼气时不能对着所吸药剂的口是很重要的。如把呼气呼入吸入装置的口，再吸时，粉剂会被呼入的水蒸气所影响，从而影响吸入效果。
儿童支气管哮喘的预后与成人不全相同。但GINA中的阶梯治疗，下楼梯一定不能心急。也即吸入疗法要坚持一段时间，开始是β2-受体激动剂与吸入糖皮质激素同时每日三次配合应用。根据临床峰流速仪的监测，病情稳定一段时间后(一般1月或更长一点时间)，试停β2受体激动剂(由tid→bid，停中午,进一步减为qN，再改为prn)吸入糖皮质激素除观察临床及峰流速值外，最好定期测定ECP.一般稳定三个月后减量，如必可酮原是3揿,tid(即150ug/次，450ug/日),峰流速值稳定，变异率<12%.三个月后减量为4揿/次,bid(即200ug/次，400ug/日)。仍稳定三个月后减量为3揿/早上，3揿/晚上(300ug/日)，以后则减为200ug/晚，维持一段时间。假如撤药期间病情有反复则再上楼梯或加药。近年来推出高浓度的吸入糖皮质激素的剂型如普米可气雾剂200ug/揿和250ug/揿的必可酮，则维持量时只须每晚吸一揿，应用方便,但撤药期间应用低浓度糖皮质激素气雾剂更为方便。
粉雾剂效果比气雾剂好。普米可都保效果比普米可气雾剂好，必酮碟的效果比必可酮好，但价格也相对较高。对于较重的哮喘或年龄已偏大的支气管过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，经济情况允许时应首选粉剂。糖皮质激素吸入疗法的使用使原来需要小剂量强的松早上服用的所谓激素依赖型过敏性鼻炎哮喘综合症患儿，已可完全停用强地松，靠吸入糖皮质激素能很好控制哮喘。
第六节 过敏性鼻炎哮喘综合症患儿应用抗生素和抗病毒治疗问题
抗生素是人类与疾病斗争和辅助机体战胜疾病的有力武器之一，正确恰当的使用会帮助患者康复，不正确的滥用则会造成危害，如菌群紊乱，它会导致机体发生双重感染。由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症是一种气道慢性的、非特异性的变应性炎症，以气道内嗜酸细胞、肥大细胞、T细胞等为主的炎性细胞浸润为主要特征，这种炎症与病毒、细菌感染引起的气道感染性炎症不同。目前在治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症，特别是婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症中如何及早正确使用吸入糖皮质激素或色苷酸钠等来抗炎是一普遍存在及急需解决的问题，而许多基层医院仍然常常对一些能明确诊断婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症的患儿误诊为喘息性支气管炎、喘憋性肺炎而采用抗生素来治疗这些患儿，甚至在不见效的情况下频繁换用抗生素，这种不正确的治疗常常导致过敏性鼻炎哮喘综合症患儿的病情恶化，解决此问题除了须很好的学习探讨婴幼儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断标准，使患儿能及早得到正确诊断外，认识这些疾病在发病机制上的不同及随之治疗上的不同，亦即抗生素与糖皮质激素如何正确使用是非常关键的，这个问题在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗中表现尤为突出而重要。
感染、特别是细菌感染引起的炎症，是以中性粒细胞浸润为主。治疗细菌感染性炎症的最佳方案是选择适当的抗生素。而哮喘治疗时的抗炎治疗是指抗变态反应性炎症，其概念与抗感染性炎症是完全不同的，气道变态反应炎症的抗炎治疗方案要依靠糖皮质激素、抗变态反应药物、茶碱、抗粘附分子、抗白三烯和抗PAF治疗等，而不是抗生素。
儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发病因素除了与特异性素质、遗传因素密切相关外，在感染因素中与哮喘的发病确切相关的是呼吸道的病毒和支原体感染，这种关系在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症比在成人哮喘更为明确、更为重要。在成人中哮喘的发病由病毒引起的仅占3%左右，而在小儿则可高达40%左右，在婴幼儿甚至高达90%。引起呼吸道感染的病毒很多，主要是鼻病毒、流感病毒、付流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和某些肠道病毒，其中与哮喘关系最密切的是付流感病毒、鼻病毒和合胞病毒。成人哮喘的发作与流感、付流感、鼻病毒关系密切，儿童则以鼻病毒、腺病毒和支原体较为常见，婴幼儿则以合胞病毒、付流感病毒为主，特别与呼吸道合胞病毒感染关系更密切。呼吸道病毒不仅是一个感染的病原体，其本身就是一种变应原，它可刺激机体产生特异性IgE而参与气道变应性炎症反应。 呼吸道病毒感染不仅可引起过敏性鼻炎哮喘综合症患儿的小气道阻塞和气道反应性增高而发生哮喘，也可引起健康人气道反应性增高和小气道功能障碍，一次呼吸道的病毒感染可使气道反应性增高持续6-8周。
国内学者发现呼吸道合胞病毒患儿鼻咽部分泌物中能测到呼吸道合胞病毒的特异性IgE，同时血中嗜碱细胞脱颗粒的细胞数目和组胺都增高， 随着病情的缓解，脱颗粒的细胞数目和组胺浓度可下降，但特异性IgE仍持续上升， 鼻咽部仍存在着特异性IgE，据此作者认为合胞病毒引起的喘息，发病机制实质上与I型变态反应相同。随诊患合胞病毒的毛细支气管炎患儿，发现37-49.6%在以后三年内出现反复喘息而演变成儿童过敏性鼻炎哮喘综合症。国外学者发现34例腺病毒引起毛细支气管炎病儿，用足够糖皮质激素仍不能缓解，用单克隆抗体检测支气管肺泡灌洗液(BALF)发现34例患儿中32例有腺病毒抗原，其中6例的肺泡灌洗液作病毒分离全部为阳性， 对没有持续喘息的病儿作同样检查，未能查到腺病毒。最近国外另一项研究证实，动物在感染腺病毒后数年给某些不良刺激后，其肺组织中仍能证实存在着腺病毒。认为持续或潜伏的腺病毒感染与儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的持续不愈有关，并可影响糖皮质激素和支气管解痉剂的效果。
有关细菌与支气管哮喘之间的关系，在哮喘患者的血清中虽也曾查测到一些呼吸道常见致病菌的抗体，如肺炎链球菌等抗体，但至今各种研究未能证实细菌直接与哮喘发作有关。因此儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗除非证实有细菌合并感染，一般不需要也不应该应用抗生素来抗炎。GINA的治疗方案中亦未见有应用抗生素的章节。
当过敏性鼻炎哮喘综合症患儿伴有副鼻窦炎时(开始可能是过敏性鼻炎，随着鼻粘膜的肿胀、 分泌亢进，继之通道阻塞、分泌物积聚，很易诱发副鼻窦的细菌感染)， 或证明咳喘与支原体感染有关时应该使用大环内脂类抗生素，特别是首选氮环内脂的阿奇霉素为妥。它的抗菌谱覆盖呼吸道常见致病菌，包括能致喘的支原体在内，而且该药的组织浓度高于血清浓度几十倍至百倍。由于半衰期长，每天只须服用一次，特别适合于儿童使用。老年人的喘息特别是伴有COPD者，在急性发作时选择适当的抗生素是治疗方案中必不可少的一条，而且要选广谱及高效抗生素，而儿童支气管哮喘与此有所不同。 |
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