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病例报告
患者男性，40岁。因反复左腰部疼痛12天入院。患者入院前12天，无明显诱因出现左腰部剧烈疼痛，伴有明显腹胀。当时查体血压正常，左肾明显叩击痛，疑为肾结石。查尿常规正常，B超提示右肾下极见无回声区，造影剂增强CT检查显示左肾中极节段未见造影剂增强，考虑左肾梗塞(图1)。 患者于外院经低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板等治疗5天，症状逐渐缓解并停药。停药后2天，患者再次出现腰痛、腹胀，伴血压升高130/100 mmHg；复查CT见肾梗塞灶扩大(图2)。患者起病后12天来我院就诊。 患者既往体健，无肝炎、结核病史，无冠心病、高血压、糖尿病等病史。 查体测上肢血压140～150/100～110 mmHg，下肢160～170/90～100 mmHg，两侧对称；心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部查体无异常，左肾区叩痛明显；颈部、腹部及腹股沟区均未闻及血管杂音。血常规:白细胞轻度升高，10.18×109/L，血红蛋白及血小板正常；多次尿常规及尿沉渣检查未见异常；丙氨酸转氨酶(ALT)升高，乳酸脱氢酶(LDH)最高409 U/L；红细胞沉降率(ESR)37 mm/h；血免疫球蛋白、蛋白电泳及血补体正常，抗核抗体(ANA)、抗dsDNA、抗可提取核糖核抗原(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物阴性。血胆固醇、甘油三酯及PT+A正常，除外高凝状态。乙肝表面抗原(HBsAg)阴性；肾功能:肌酐(Cr) 1.0 mg/dl，尿素氮(BUN) 10.5 mg/dl，肌酐清除率(Ccr) 101.5 ml/min，肾图:双肾血流、灌注及功能正常，左肾较右肾稍小；总肾小球滤过率(GFR)110.5 ml/min， 左右肾分别为46.5及64 ml/min。胸片、心电图正常，心脏、腹主动脉、颈部及双下肢动静脉超声未见异常。 诊断 肾梗塞 诊治经过 为进一步明确肾血管病变，行肾动脉造影，提示左肾双肾动脉供血，副肾动脉参与左肾上极供血，未见异常改变；左主肾动脉发出肾下段、中段动脉和肾上段动脉(供应部分上极)，左肾中段动脉血管壁均匀狭窄，有一分支中断；左肾下段动脉及右肾动脉造影未见异常，考虑左肾部分梗死(中段)，左肾中段动脉可能为栓塞后再通表现(图3)。予以低分子肝素0.6 ml /12h 皮下注射、肠溶阿司匹林300 mg 1次/日抗血小板及贝那普利10 mg 1次/日降压治疗，患者病情逐渐平稳，肾区叩痛渐缓解，血压逐渐降至正常，于梗塞后2周停药。第二次梗塞后2周查MRA示左肾梗塞面积明显缩小。(图4)
图1:发病次日增强CT扫描示左肾梗塞；
图2:1周后再次腰痛CT提示梗塞面积扩大；
图3:左肾动脉造影 A图:主肾动脉发出肾下段、中段和肾上段动脉，左肾中段动脉血管壁均匀狭窄，有一分支中断，肾下段动脉未见异常；B图为供应部分左肾上极的副肾动脉，血管未见明显异常；
图4:第2次梗塞后2周查MRA示左肾梗塞面积明显缩小。 病例讨论 肾梗塞为一少见病，因临床的诊断率低，其确切的发病率不清。Korzets等通过造影剂增强的CT扫描诊断肾梗塞，在观察的3年期间，肾梗塞的发生率为0.007%。Hoxie等连续对14411例死亡病例进行尸检发现，其中205例有肾梗塞，肾梗塞的发生率为1.4%，但只有2例于死亡前得到了诊断。因此，肾梗塞的漏诊率高，绝大多数的肾梗塞被忽视，未得以及时诊断。 肾梗塞常由肾动脉阻塞所致。与肾梗塞有关的常见疾病为心律失常、亚急性细菌性心内膜炎、风湿性心脏病、心房或心室血栓脱落、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎和创伤等。肾梗塞很少发生于健康无基础疾病的患者。本例患者先后在左肾同一部位发生了2次肾梗塞，第二次梗塞面积较第一次扩大，且第二次梗塞后病人除表现为肋胁部疼痛外，还出现血压升高。患者既往无高血脂及心脏病病史，临床上无动脉粥样硬化的症状和体征，超声也未见心脏结构、心瓣膜病变及颈动脉、腹主动脉等大血管异常。少数肾梗塞可因血液高凝倾向，包括高脂血症及心磷脂抗体综合征所致。但该患者多次查血脂正常，狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体均阴性，PT+A、血红蛋白及血小板正常，除外了高凝倾向。因此，怀疑是否为局部肾血管病变导致的梗塞，但肾动脉造影显示除肾段动脉一分支梗塞，邻近的肾段动脉一分支均匀变细，为梗塞后再通的改变外，余分支、同侧副肾动脉及右肾动脉均未见明显异常，未见分支近端的局部狭窄、扩张及血管串珠样改变等。因此，本例为一少见的发生在健康正常男性的肾脏梗塞。 肾梗塞可表现为腹部或肋胁部的疼痛、低热、恶心、呕吐等，症状缺乏特异性，部分病例可无任何症状和体征。检查可表现为不同程度的蛋白尿、血尿和血白细胞增高，ESR也常常升高。当病变累及双肾、孤立肾或持续性胆固醇栓塞时可出现少尿或无尿。天冬氨酸转氨酶(AST)、ALT、LDH和碱性磷酸酶常升高。Hoxie等分析了肾梗塞的症状和体征，约7%的病人存在肋胁部疼痛或触痛，只有2%的病人出现肉眼血尿，镜下血尿较为常见，约占1/3。Korzets等分析了10例病人的11次肾梗塞，10次有腰部疼痛，5次伴发热，4次有恶心呕吐，所有病例均有血尿，LDH和血白细胞计数均升高，血清肌酐水平未发生变化。本例患者表现为明显的肋胁部疼痛、左肾区的叩痛，ALT及LDH升高，但2次梗塞均无发热和消化道症状，无肉眼血尿和镜下血尿。约60%的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血肾素释放而立即发生高血压，随着血栓再通及侧支循环的建立，肾缺血改善，部分病人高血压可恢复正常。 Norman等用Sprague-Dawley大鼠，通过结扎和切除左肾动脉3个分支中的2个分支造成左肾梗塞，右肾动脉保持完好。结果发生血压升高，梗塞后1周，血浆肾素活性增加3倍以上，但在梗塞4周后肾素活性恢复正常。本例病人在第二次梗塞后血压升高，对ACEI类药物贝那普利反应良好，2周后血压完全恢复正常。 肾梗塞可通过超声、肾图、CT扫描、磁共振成像(MRI)和血管造影等检查诊断。各种检测方法对肾梗塞的灵敏度不同，肾动脉造影是诊断肾梗塞、明确肾血管病变的金指标，尤其是对节段性肾梗塞，诊断灵敏度高。节段性肾梗塞可出现以下几种征象:(1)肾节段性造影剂缺损，有时为楔形；(2)血管阻塞；(3)受累血管造影剂通过延迟；(4)血管变细等。增强CT扫描也是肾梗塞有效的检查方法，梗塞区造影剂缺损，并可在随访过程中评估梗塞区域的侧支血供。核素检查敏感性较低，可以探测出较大的梗塞但不能提示肾动脉分支的堵塞，部分或节段性肾梗塞排泌性肾图检查可以完全正常。 急性肾动脉阻塞或节段性分支阻塞的治疗包括:(1)全身抗凝治疗；(2)动脉内溶栓；(3)外科手术治疗。治疗方法的选择应视梗塞范围和梗塞后就诊时间而定，对节段性分支动脉阻塞，保守治疗可能更为合适。文献报告，保守治疗和外科栓子取出术对肾存活率并无显著差异。近年来对动脉血栓栓塞的溶栓治疗，日益受到重视，如肾动脉插管局部灌注尿激酶或链激酶。一般认为，于血栓栓塞发生后3～6小时给药，血管再通率高，但超过6小时仍不应轻易放弃溶栓治疗。 在双侧肾动脉栓塞或孤立肾肾动脉阻塞时，手术栓子取出术对挽救肾脏和病人生命比保守治疗更为有效。Nicholas等综述了1970年至1982年肾动脉栓子切除术的文献，发现手术对孤立肾和双侧肾动脉阻塞病人的挽救率高达90%。本例为肾段动脉堵塞所致的节段性肾梗塞，就诊时已丧失了溶栓机会，经低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板等内科保守治疗效果较好，数天后症状消失，2周后血压恢复正常，磁共振检查示梗塞面积明显缩小。 肾梗塞临床并不多见，且常缺乏特异的症状易被忽视，但肾血管的再通和梗塞肾组织的挽救与诊断是否及时密切相关。因此，临床上对突发的腰部或肋胁部疼痛，尤其在血栓栓塞高危的病人，应当提高对急性肾梗塞的警惕性。血尿、血白细胞升高及LDH升高，高度支持此诊断。随着影象学诊断技术的进步，可通过造影剂增强CT、肾动脉造影、核素检查及MRI等检查确诊。力求早诊断、早治疗。 作者：北京协和医院肾内科 叶文玲 李学旺 雪梅 内科 朱明雷
来源：中国医学论坛报 日期：2010-01-19 |
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