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《脉论》之五，诊脉论 （胃、神、根） 我们掌握了二十八种病脉脉象（实为三十三种）和十种怪脉之后，对脉象的认识有了一个初步的概念。然而在诊脉之时，则需要对各脏腑部位的正常生理脉象有个初步的认识。《三部九侯论》上说：“必先知经脉，而后知病脉。”所谓经脉就是指经常之脉、平脉、无病之脉。只有掌握了这些经常的正常脉象，才能及时发现脉象的病理性异常变化，常言道“知常才能达变”，就是这个道理。 由于各脏腑的生理功能不同，所反应的脉象也就有所不同。《医学传心录.诊脉总要》中，将各脏腑正常的脉象分别记述为： 这是古人在长期实践中总结出来的，我们必须将它牢记熟背，才不致临症忙乱，心中无数。 尽管这些正常脉象各有特异，但它们有一个共同代表全身机体安和的基本形态，这就是古人所说的脉中之“胃气”。《素问.平人气象论》说：“有胃气则生，无胃气则死。”脉象以“胃气”的有无代表机体各部位功能的健康和正气的存在。这是因为各脏腑均依赖于“胃气”的禀养而生存。古人云：“谷气入胃，五脏六腑皆以受气，故平人之常气禀于胃。胃者，平人之常气也”，“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也，脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃到于手太阴”寸口脉处。所以脉中“胃气”的有无，就直接代表着各脏腑功能活动的成败。古人论脉，每每言其能决生死，定凶吉，根据就在于“胃气”的有无。《医学源流论》上，综合了前人的经验，对这一点作了如下的论述：“生死于人大矣，而能于两手方寸之地，微末之动，即能决其生死，何其近乎诬耶！然古人往往百不失一者，何哉？其大要则以胃气为本。盖人之所以生，本乎饮食。灵枢云：谷入于胃，乃传之肺，五脏六腑皆以受气。寸口属肺经，为百脉之所会，故其来也，有生气以行乎其间，融和调畅，得中土之精英，此为有胃气，得者生，失者死，其大较也。至于真脏之脉，乃因胃气已绝，不营五脏，所以何脏有病则何脏之病脉独见。凡此，皆内经、难经等书，言之明白尽详，学者苟能潜心观玩，洞然易晓，此其可决者也”。 既然脉之胃气如此重要，那么它的势动形象是什么样呢？《素问.平人气象论》中对胃气的描述为：“脉弱以滑，是有胃气。”《灵枢.终始篇》中亦曰：“谷气来也，徐而和。”总之，以柔软冲和，徐徐滑来，富有生机，不急不躁，为脉有胃气。现将《脉理求真》中所论述的“胃气”在诸脏脉象中的表现形式择录如下，以作参考。“……胃脉，再以脉象论之，如肝脉宜弦，弦属本脏。然必和滑而缓，则弦乃生；若使中处坚搏强急之极，则弦其必死矣。心脉宜洪，洪属本脏。然必虚滑流利，则洪乃生；若使洪大至极，甚至四倍以上，则洪其必死矣。脾脉宜缓，缓属本藏。然必软滑不禁，则缓乃平；若使缓而涩滞，及或细软无力，与乍数乍疏，则缓其必死矣。肺脉宜浮，浮即肺候。然必脉弱而滑，是为正脉；若使虚如鸡羽，加以关尺细数，喘嗽失血，则浮其见毙矣。肾脉沉实，实即肾候。然必沉濡而滑，方为正脉；若使弦细而劲，如循刀刃，按之搏指，则实其莫救矣。盖元气之来，脉来和缓；邪气之至，脉来劲急。必得脉如阿阿，软如阳春柳，方为脾气胃脉气象耳。夫胃气中和，旺于四季。其在于春，脉宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微实而和。使于四季，而不见有和缓之气，则为真藏脉见，而为不治之症矣”。 由此看来，平脉，病脉，死脉，都要视胃气的多寡有无为标志。疾病的进退顺逆，也是视胃气与邪气两种力量的对比，较量的程度而决定。张介宾说：“胃气，正气也，病气者，邪气也，正邪不两立，一胜则一负，凡邪气胜，则正气败，正气至则邪气退矣。若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之欲进，邪气进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也，初缓后急者，胃气之去也，此察邪正进退之法也”。所以说，胃气的有无，是诊察疾病顺逆进退的一大要素。掌握了这一要素的脉搏形象概念之后，对机体和疾病的发展趋势，就有了一个总的认识，给临床处方用药提供了一个比较具体的原则。 古人在提到“胃气”的同时，还谈到了“神”与“根”。这三者严格地说虽有区别，但实际上都可包括在胃气之中。 “神”，每一个有生命的物质，都存在着自己的精神面貌和神态。这种证明自己是活着的，有生命的外在气质就是中医所讲的“神”。 就人而论：“目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，为形之神在”（景岳全书.传忠录.神气存亡论）。就脉而论：其动富有生气，至数节然有续，缓而形不乱，软而势不散，微而力有续，涩而体不残。脉形清晰，搏然神彩者，是为脉之有神也。总的说来，脉动若没有生气，没有精神，死气沉沉，全然没有一点生机之象者，便是失神或无神之脉，这一点主要体会在脉势、动上。如釜沸、弹石、屋漏、雀啄，偃刃，麻促等脉。人无神则诸气不守，脉无神则脏气不行，用药不得气化，安能生效乎？故经曰：“得神者昌，失神者亡”。 另一种则以沉候为根。不管是浮部脉，中部脉还是沉部脉，都有各自脉搏始发的基底部，我们称之为脉之根基。分别用沉取的方法，对不同脉位的脉基进行诊察，若脉博仍有初发之势，从脉基开始，由小渐大，蓬勃发展，则为脉之有根；若脉基空豁杳然全无初发渐盛之势，只是浮取才突然感觉到稍有脉动，便是无根之脉，如鱼翔、虾游、解索、转豆等脉，如同树之无根，虽树身犹存，其生已无源，可救者危矣。 以上两种说法在临床上都为实用，单就个人的经验来说，我认为后一种对根的认识更为妥贴。 掌握了常和之脉和“胃、神、根””的各种脉搏形象之后，下手试脉，心中就有了一个能相为对照鉴别的标准和依据，就能对机体的健康与否，进行较为细致的分析和判断了。正如《内经》所说：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。这样就能将异常的脉象找出来，并对其进行详细的推求和揣磨，如肝脉当弦而不弦，肾脉当沉而不沉，等等，都要求其有无，责其盛衰，察明原因之所在。如五部脉皆大，而一部脉独小者，则是这一部独小者为病脉；若五部脉皆小，惟一部脉独大者，则是这一部独大的脉为病脉。这就是《内经》上所说：“独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病”。张景岳也对此明确指出：“谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也”。 察出了病脉的部位，也就知道了病变发生的脏腑和位置，如病脉在尺，知肾为病，其证在下焦。这叫“定病位”。然后，根据所反映出来的具体脉象，结合本部脉所代表的脏腑的功能活动，分析和判断出其病因、病机和病症的临床表现，并通过各种方法的治疗，使机体从新恢复健康，使脉象重新恢复正常，如古人云：调诸药以攻伐，使脉以平为期。 |
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