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BMJ临床综述:成人首次痫性发作

 不言迟的图书馆 2014-04-25

痫性发作是因存在推测的或确证的脑部异常电活动而产生的一种临床表现。首次痫性发作涵盖的范围很广:从短暂的主观体验(如似曾相识感)或小抽动(肌阵挛颤动)到强直阵挛发作均可归类于此。一些痫性发作表现可与正常生理现象重合。

单次癫痫发作可能有激发因素(伴有可或不可再发的急性发作),或者无激发因素(原发性或未知原因)。多于一次的痫性发作才可定义为癫痫。

本文着重点在成人首次痫性发作的诊断和与其类似症状的鉴别诊断。仅仅在三分之二或更少的病例中,患者得到了正确诊断,而且这些诊断几乎只依靠其临床病史。本文将讨论患者的全面信息,特别是关于其再发风险、检查和治疗、驾车能力、以及死亡率等。

本综述使用较旧的痫性发作术语,因其可让更多的读者更好地理解,并能简洁地描述重要的临床概念。在文章和附表中标注了改进版术语与旧版不一致的地方。

首次痫性发作有多常见?

关于微小(非痉挛性)首次痫性发作的发病率仅有很少的资料,许多微小首次痫性发作并未被识别出来。在欧洲,有记录的首次痫性发作(有或无激发因素)发生率大约在每年70/100,000,该数值两倍于较贫困国家的发生率。热性惊厥是世界范围内最高发生率的“首次发作”类型(50/100,000人·年),通常在三岁之内发生。

单次痫性发作和再发癫痫发作(包括热性惊厥)在一生中的总计发病率估计在5-10%。总人群中癫痫的患病率在0.5%至1%之间。癫痫发作在住院原因中占1%,急诊原因中占3%。

首次痫性发作通常不会在流行病学问卷中被(患者)描述出来,原因有社会(对癫痫患者的)歧视、对失去驾照的恐惧、以及对工作的担忧。很少有关于继发性痫性发作的流行病学研究,因为比起发作本身,通常更将这些症状归类于其诱发因素(如戒酒或头部外伤),无法引起神经科医师的注意。

短暂性意识丧失是最常被记录和研究的“首次痫性发作”表现,在2005-06年间,在英国即有100,000人次患者因此就诊。表1通过数个描述性研究的数据总结了短暂性意识丧失的原因,包括癫痫发作、晕厥和非痫性发作性疾病。

诊断首次痫性发作:发作是怎么样的?

除了患者病史之外,目击者的描述也是非常重要的,任何时候如有可能均应该寻找是否有目击者。但是,患者病史和目击者描述对于事件诊断并非决定性的。因为“首次痫性发作”可能是在被忽视了的微小发作事件之后的一次大型发作,所以这种情况更应该诊断为癫痫,而不是单次痫性发作。临床上,澄清首次痫性发作期间是否合并认知力或意识的丧失是很有用的。

 

观点总结
首次痫性发作内涵广泛,可包含从短暂性感觉体验(先兆)到重大的强直阵挛性发作(多种类型)。
多至10%的人在80岁之内可有一次或更多的痫性发作;其中有半数为热性惊厥发作。
在85%的患者中,诊断是基于其病史;血检、心电图、脑电图和(部分情况下)MRI检查对发作分类和风险预测是有重要意义的。
50%有明显的“首次痫性发作”的患者先前有过微小痫性发作,因此其诊断应为癫痫。
如首次痫性发作患者无神经损害、MRI和脑电图检查结果正常,则为低风险患者,5年内再发的风险为35%,通常不需要治疗。
如首次痫性发作患者有神经损害、MRI和/或脑电图检查结果异常,则为高风险患者,5年内再发的风险为70%,应给予治疗。

无意识丧失的痫性发作

这类发作持续时间较短,患者可清晰描述发作过程,因而患者往往并不重视。如果患者出现发作,通常就诊于初级医疗机构。早期识别(这类发作)有助于正确处置患者,并且可能将诊断从单次痫性发作改为癫痫。

1.肌阵挛

肌阵挛是由无意识的肌活动导致的突发的、不规则的肌痉挛,躯干、一个或多个肢体均可受累。肌阵挛的原因有许多——可能是生理性或病理性的。在初级医疗机构,认识到浅睡期肌阵挛(生理性)和与药物相关的急性致病因素是很重要的,对发作了肌阵挛(包括痫性发作)的患者进行进一步询问也是很重要的。

在清醒状态下出现的肌阵挛通常需要专科医师进行评估。浅睡期(夜间)肌阵挛是最常见的类型,表现为颠簸感,可有戏剧性并使正要入睡的人立刻清醒。大多数人至少体验过一次这类现象,因此患者可被告知这是一种正常现象。

药物(包括一些麻醉剂、抗抑郁药和精神类药物)可诱发肌阵挛,可与药物毒性或药物戒断相关。继发因素包括癫痫发作。肌阵挛发作变异很大,从微小的难以发现的痉挛(表现为“笨拙”或持物掉落),到可导致跌倒的剧烈抖动。

肌阵挛可为青少年肌阵挛癫痫(JME)的首发表现;JME是最常见的肌阵挛癫痫,典型表现为觉醒后一小时内发生的肌阵挛性痉挛或笨拙,睡眠不足时更易出现。对这些症状的(及时)识别、转诊和治疗可阻止全面性强直阵挛发作的发生。

其它诱因包括缺氧性脑损害后遗症(如心跳骤停后)、脑病、脑炎和神经退行性病变(合并其它临床表现如认知功能改变);外伤或疾病可导致脊髓性肌阵挛。

2.先兆(单纯部分性感觉性发作)

癫痫性先兆应与偏头痛先兆相鉴别,前者短暂(仅数秒),后者通常持续数分钟。

痫性先兆是自发性的,通常是持续数秒的上腹部上升感。精神性痫性先兆(如似曾相识感)通常是不愉快的,超出正常体验的范畴,有时极其强烈;可包含时空扭曲感、肢体分离感或人格分离感。对所听、所经历或所看见的事物有似曾相识感和视旧如新感,使患者存在发作体验相似的错觉。

以上所述是颞叶癫痫的常见先兆,需要与以下相鉴别:正常的体验(如偶然发生的轻微的似曾相识感)、精神疾患(通常是长期持续的行为或人格改变)、偏头痛先兆(持续数分钟至数十分钟,伴有其他偏头痛的特征)。

感觉性痫性先兆通常是简单、无形的基本幻觉(如金属味、彩色斑点、耳鸣、刺痛感),多数是感觉增强(而不是像卒中那样感觉丧失),持续时间短(与偏头痛和卒中相反)。出现复杂的幻觉如有形的事物、成形的景象、完整的词或句子,则很可能不是痫性的。在改进后的分类法中,先兆被确定为“仅包含感觉或心理现象的、无意识或认知能力障碍的局灶性发作”。

3.单纯部分性运动性发作

可分为阵挛(规律性抖动)、强直(肢体僵硬)或失张力(痉挛),多数发作于肢体远端,持续时间短暂(数秒)。这些症状须与皮质或脊柱疾病(如多发性硬化或卒中患者中约30%有类似症状,可通过其它临床表现和特征性肢体功能缺损鉴别)或局部肌张力障碍(如特发性书写痉挛)导致的强直痉挛相鉴别。

寒颤可被误认为首次痫性发作,特别在儿童中更是如此。在改进后的分类法中,单纯部分性运动性发作被确定为“无意识或认知力障碍的局灶性运动性发作”。

有意识丧失的痫性发作

1.失神

失神之前被称为“癫痫小发作”,持续数秒或更短,伴随认知、活动的突然中止,有时累及学习能力。该症一天之内可发作多次。发作时可观察到无动性凝视,有时伴有眼睑颤动。在7-80%的病例中,失神首发于童年,但可持续到成人时期。起病时间较晚(童年后期或青春期)、难治性和合并其它发作类型是失神发作更易持续到成人期的高相关因素。

如患者不在意或已长期耐受类似情况,失神可较迟被发现。失神须与空想(白日梦)、认知困难、听觉或视觉缺失、孤独症、精神疾病和复杂部分性发作(见下段)相鉴别。对于家长、老师和健保医师来说,孩子学习成绩下降是存在失神发作可能的一个警号。在超过90%的病例中脑电图有确诊价值;如无法做脑电图检查,过度换气可诱发典型发作事件(亦有诊断价值)。

2.复杂部分性发作

在复杂部分性痫性发作过程中会出现认知力、意识和/或对发作过程记忆力的损害。这些症状有时由先兆(单纯部分性发作)进展而来,可能为无动性凝视,或自动症(自发性强迫运动)如舔舐嘴唇、摇摆、摩擦动作或无目的活动(看似有目的,但实际不是)。患者可能会使用所及范围之内的物品,无目的活动包括穿衣和脱衣、敲击物品或发声音等。

涉及详细认知力的行为不会出现,如给枪装子弹、寻找钥匙并开橱柜,或是输入密码等。症状持续可为数秒至数分钟,患者交流能力通常受损。这些症状在改进后的术语中被称为“伴随意识或认知力损害的局灶性痫性发作”。

3.强直-阵挛发作(痉挛)

强直-阵挛发作可无预兆(如为全面性发作)或在意识丧失前可有先兆(如为继发于局灶性发作)。发作过程通常是首先大叫一声,继而肌张力丧失,跌倒在地;然后是肌强直阶段,之后是四肢、躯干和面部肌肉的刻板性规律性抖动。最后可有舌外侧咬伤和发绀。双眼常常睁开。

通常发作过程持续1-2分钟;并出现发作后意识浑浊:表现为超过10分钟的一个阶段,期间患者定向力丧失、注意力和短期记忆力差、语言和交流能力下降。

短暂性意识丧失的鉴别诊断

在60岁之前,最多可有35%的人曾经历过至少一次的短暂性意识丧失。下面将讨论晕厥后强直-阵挛发作和非痫性发作性疾病的鉴别,这可能很困难,尤其是无人目击发作的情况下。单一的临床特征或检查结果不能作为确诊依据。

发作后意识浑浊、发绀、舌外侧咬伤、持续的似曾相识感或旧事如新感、明确的无反应性、头或眼偏向一侧、以及节律性肢体抖动或异常(张力障碍)姿势是确诊痫性发作的有力证据。如果患者具有以定向力丧失为特点的发作后意识浑浊,痫性发作的可能性较普通晕厥高5倍(P<0.001)。

患者自身对其发作后意识浑浊没有良好的判断能力,因而目击者的叙述对该项信息的获得是至关重要的。尿失禁和出现外伤不能作为鉴别痫性发作、晕厥和非痫性发作性疾病的依据。

1.晕厥

相较于痫性发作,由晕厥引起的短暂性意识丧失更为常见,特别是反射性(血管迷走神经性)晕厥。许多病例甚至不会求诊。在晕厥发作阶段,常见前驱期视物模糊、流汗、头晕、呼吸困难、恶心或心悸、久站或久坐后跌倒、面色苍白等症状。即使有运动性发作,也多数是肌阵挛样颤动,通常持续时间短暂。

但是,有时晕厥患者可因大脑缺氧导致具有强直-阵挛样动作的惊厥,特别是当患者无法保持水平仰卧位的时候。在晕厥和痫性发作时双眼通常睁开,非痫性发作时则反之。如果事件发作之前有恶心或流汗症状,则更支持晕厥诊断而非痫性发作。

心源性晕厥可能临床特征更加单一,无前驱症状,具有短时间的意识丧失、面色苍白、流汗或皮肤湿冷,可迅速恢复。出现发绀更支持心源性而非反射性晕厥诊断。因心律失常或心脏结构性病变导致的心源性晕厥可使患者标准化死亡率增加一倍,需要紧急检查明确。

2.非痫性发作性疾病

这一类是一组类似痫性发作,但是由精神或心理疾病导致的症状,也可称为非痫性发作、分离性发作或心因性非痫性发作,以前曾被命名为假性发作或歇斯底里发作(但这些并不是痫性发作)。有时术语“非痫性发作”被误用在描述任意一种非癫痫的事件上(包括晕厥、心理性或精神性事件以及偏头痛)。

非痫性发作性疾病在短暂性意识丧失患者中占12-18%,有多种表现形式,难以诊断和管理。早期诊断有利于良好的预后。

本症的核心特征包括:长时间明显意识丧失合并面色正常(或在室内氧分压正常情况下出现)、波动性肌肉活动、非同步性运动、髋部扭动、头或躯干从一侧摆向另一侧、发作性哭泣、一些反应性动作(如抵抗睁眼及翻眼睑、对发病过程能记忆、发作事件后迅速恢复等)。

如果某事件为患者有明显的持续性抖动和意识丧失(持续超过10分钟),期间患者面色保持正常,则该事件几乎不可能是癫痫发作。

首发癫痫持续状态和成簇出现的发作能被认为是首次痫性发作或癫痫么?

24小时之内的成簇发作或癫痫持续状态现在被定义为首次痫性发作的一种类型,但是对该定义仍有争议,不能被资料有力支持。对这一界定,有强有力的理据要求其进行修正。

在儿童,一天内出现多次发作者其再发率两倍于单次发作者,这一现象有力支持将多次发作称为“癫痫”的观点。在成人,患者出院后发作再发率未知。一些序列性研究认为初始24小时内出现多次发作不会增加患者后续发作的风险。

但是,首发癫痫持续状态的患者中有16%在住院期间死亡,反之,若仅有单次发作,患者死亡率几乎为零。对于那些发作后存活30天以上的患者,首发癫痫持续状态患者的长期标准化死亡率较首发单次发作的患者超出一倍以上。

对首发成簇发作和癫痫持续状态患者的治疗管理与首发单次发作者差异很大。对“首发癫痫持续状态”患者的早期治疗措施应与已确诊癫痫患者发生持续状态时一致。

谁最有风险?

对首次痫性发作和癫痫的社会歧视是世界范围的普遍现象。年轻人和老年人发生首次痫性发作和癫痫的风险最高。首次痫性发作的病因和发病率随经济水平和地理环境的不同而不同。

早期出现的刺激性痫性发作通常是热性痉挛,80%由于细菌性感染引起,8%因脑膜炎引起(细菌性或病毒性)。儿童中出现的非刺激性症状性发作更常见于产前因素所致,而非产后因素。发生在儿童期或少年期的非刺激性特发性(推测为基因性)首次痫性患者通常有原发性癫痫的家族史。

对于成人,在世界范围内感染均是首次痫性发作的常见病因,如急性脑膜炎、脑炎、疟疾、HIV相关疾病和囊尾蚴病等。因酒精中毒和酒精戒断症状导致的刺激性发作亦常见。在老年患者,心血管疾病成为最常见的病因。脑肿瘤(包括脑转移瘤)在首次痫性发作者中占约4%。与常识矛盾的是,低级别的早期肿瘤较高级别的肿瘤更容易出现痫性发作。

首次发作应当如何管理?

任何种类的首次痫性发作之后,所有患者均应当求助专科医师接受相应检查。在英国,首次发作后的患者会求助于不同专业的健保从业人士,包括医师助理人员、急诊科护士和医师、初级健保机构医师、神经科医师、其它专科医师和专科护士;至少有25%的患者未求诊。

当强直-阵挛发作被目击时,首先应当稳定患者肢体、移走附近危险物品,并且检查有无急性致病因素(包括血糖、代谢异常、败血症、中毒和戒断状态、急性卒中及脑损伤)。如强直-阵挛发作持续超过2分钟,通常使用苯二氮卓类药物(如直肠应用地西泮、口服咪达唑仑或静注劳拉西泮)作为急救措施。

在以下情形下应住院治疗:发作再发或持续、需要紧急处理的潜在致病原因、意识水平下降、存在神经功能缺损、或院外治疗缺乏社会支持。有诱发因素(如感染、脑炎、代谢紊乱、中毒、出血)的刺激性(急性症状性)首次痫性发作需要紧急治疗。远期因素或进行性症状性病因(如慢性脑血管病或脑肿瘤)也可能需要治疗。

无意识丧失的一次单发发作通常不需要任何急救措施。

为什么说首次发作后的检查很重要?

如果病史无法澄清发作事件是否痫性发作,那么专科检查也不大可能做到这一点。重新向患者和目击者询问病史常常更加有用。在短暂性意识丧失的诊断领域中,临床评估的贡献度超过85%。在进行检查之前,应告知患者这些检查不大可能变更已有的临床诊断;并且即使是确诊为痫性发作,检查结果也可能是正常的。这些告知是非常重要的。

首次发作之后,进一步的发作(即为癫痫)发生比率在6%至82%之间。把这些数字平均一下并不能用来预测具体某个患者的再发风险。通过临床评估和检查有助于明确发作的类型、诱因和再发风险。刺激性痫性发作在具有潜在性基因或其它癫痫倾向的人群中更为常见,而且单个刺激因素(如饮酒)并不应当被假定为唯一的诱因。

在首次痫性发作急性期需要做哪些检查?

在急性期最重要的初始检查是血糖水平(鉴别是低血糖还是高血糖)和心电图。应当强制性地对每一位出现意识丧失的患者进行心电图检查,因为任何心源性晕厥均可能产生继发性低氧性发作,并且有发生致死性心律失常的潜在可能,特别是长QT综合征(Brugada综合征);如不进行该检查则可能漏诊。

心脏疾病是年轻人群非创伤性猝死中最常见的原因,有时先期可有潜在的可治疗的心源性晕厥。

其它的血液检查可鉴别低钠血症或高钠血症、低钙血症或高钙血症、甲状腺功能减退、尿毒症、肝功能衰竭、贫血(可诱发晕厥)、白细胞增多(表示存在感染,尽管痫性发作后可出现轻度白细胞增多)和嗜酸性粒细胞升高(指示寄生虫感染的线索,在世界很多地方都是首次发作的重要原因)。虽然血检的价值不高,但是在鉴别痫性发作是否有刺激因素时仍然必要。

在早期专科随诊中应当完成什么检查?

由神经科医师完成早期专科评估可以减少检查数量、增加诊断准确性,并且节约患者就医时间。举例来说,如果神经科医师将痫性发作诊断修正为反射性晕厥,那么除血液检查和心电图外,患者不需要接受进一步的检查。

脑电图对于有潜在再发风险的疑似首次痫性发作和对痫性发作进行分类(特发性全面性或局灶性)都是有用的。在痫性发作后24小时内完成其异常检出率最大。在8-50%的病例中可见相关的异常(棘波和/或慢波)。

通过诱发试验(过度换气和闪光刺激)和睡眠剥夺后进行脑电图检查可增加异常检出率,最多可增至80%,但是也可增加假阳性率至4%。如诊断为晕厥,因为脑电图不能“排除”癫痫诊断,并且有4%的假阳性率,所以脑电图检查是无益的。

首次痫性发作患者均需要脑部影像学检查么?

许多指南推荐所有首次痫性发作患者均应接受核磁共振成像(MRI)检查。但是,对于发病较早的特发性癫痫患者,并无明确的证据存在(证明患者可从中受益)。举例来说,一个18岁患者,有单次惊厥发作,之前有清晨发作的肌阵挛,神经专科体检正常,脑电图示3Hz棘慢波,可很明确地将其诊断为青少年肌阵挛癫痫(特发性)。

在通过脑电图证实的特发性癫痫患者中,相关的脑损伤在MRI中无法发现。将接受MRI检查的指证限于无特发性癫痫临床或脑电图证据的首次痫性发作患者是安全的。总体上,MRI检查在首次痫性发作患者中异常检出率为10%,有着优于CT扫描的分辨率,特别是对于颞叶癫痫价值更大。

CT扫描对有急性颅脑外伤或进行性意识水平下降的首次痫性发作的患者是有价值的。对急性的有症状的患者,它较MRI更安全,也更快捷。它可影响9-17%患者的急性干预措施。

这是首次痫性发作么?会再发么?

这是关键的问题。第一步是重新询问病史。最高可至一半“首次痫性发作”的人有非痉挛发作或夜间发作(尿床、舌咬伤、枕头上见血迹、晨起时头痛、或无饮酒情况下“宿醉”感)的既往病史,这些病史可提示诊断为癫痫。

多个不同方法的研究(随诊时间2至26年)估计,首次痫性发作后再发风险在6%至82%之间。在初始3-6月内再发风险最高。对具体某个患者而言,需要明确是否存在潜在诱因。例如热性惊厥后发展成癫痫的风险为6%,随时间推移风险下降。

根据多个研究,存在神经损害(产前损伤、神经功能损伤、智能障碍)、相关的MRI异常或相关的脑电图异常(棘波、慢波或棘慢波)是预测会出现再发的强有力证据。具有上述一个或数个因素的患者,其5年再发风险为70%。无这些因素的患者,其再发率估计为35%。

治疗还是不治疗?

首次痫性发作后,一般是不给于抗癫痫药物治疗的。对已知存在神经损害、MRI或脑电图异常、或其它个体因素(包括骨折或外伤的高风险、社会歧视孤立、需要尽快回归驾驶岗位等)的首次痫性发作患者才给予药物治疗。

早期治疗能改善长期预后,降低致死率么?

早期治疗能降低再发风险,但是不能改善长期预后,也未见能降低癫痫致死率的证据。这些发现将主要使低风险患者受益,因为只有当医师和患者都不能确定是否应当接受治疗时,才会随机地让患者接受早期治疗或推迟治疗。

当诱发因素持续存在时,我们应当治疗患者么?

我们没有确凿的证据明确当诱发因素持续时是否应治疗(例如:持续酒精或毒品摄入、脆性糖尿病、需长时间方可纠正的甲减或高钙血症等)。

酒精应用和痫性发作的自然史提示:由于酒精、颅脑外伤、酒精性脑损伤的直接作用,导致远期再发事件出现风险增加。低血糖症可导致神经系统损伤,诱发更多的痫性发作。当这些慢性诱发因素持续存在时,虽然未得到证明,但治疗这些因素可能减少远期痫性发作的损害;这些治疗诱发因素的措施应根据慢性因素的持续情况进行调整。

首次痫性发作后应推荐什么随诊措施?

首次发作4周内推荐接受专科医师复查和检查。除非诊断被修正为晕厥,否则通常应在大约3个月后携检查结果复诊,若检查结果异常则应更早复诊。更进一步的专科随诊取决于对再发风险的评估,而不是取决于药物治疗是否开始或其它个体因素。

许多检查结果正常的首次痫性发作患者,在专科医师复查给出是否有远期事件发生可能的意见后,将被转诊至初级健保机构。

当患者被告知虽然检查结果正常,也不需要更多专科治疗或专科医师随诊,但因其有过一次痫性发作,不能驾驶车辆时,可能仍然感到不安,甚至在专科医师对其解释后也是如此。因此初级医疗机构的医师在进一步宣教方面要扮演重要角色,特别是对少数可能因首次痫性发作诊断诱发抑郁和焦虑的患者。

关于驾驶车辆我们应作何建议?

对于首次痫性发作患者,驾驶能力通常是其重大关注点。癫痫患者发生严重道路交通事故的比例较正常人高40%。对于首次痫性发作患者,最初应建议无论诊断是否明确,在医生允许之前均不应当驾驶车辆。首次痫性发作应向本地的驾驶员和车辆管理机构及时报告。

不同国家之间,有时在一国之内,驾驶管理规章是不一致的。在英国,由中央政府制定规章,管理机构为DVLA(Driver and Vehicle Licensing Agency)。DVLA从经治医师收集相关信息,可使制定治疗决策与是否允许驾驶两者有益地分开(互不干扰)。

新规定允许一些仅有单纯部分性癫痫的患者驾车。如首次痫性发作为非激发性的,检查结果正常,未见神经系统损害,通常在发作6个月后允许患者驾车;否则,通常会在无发作12月后方许驾车。对营业性驾驶执照的监管则更为严格。

关于居家和休闲期间的安全应作何建议?

患者应当用淋浴取代盆浴,淋浴设施最好具备温度控制系统。如果无法做到,在盆浴期间应有家人或护理员在场,能够随叫随到。如果家内人员能够接受急救训练是最理想的。

如有救生员或其它接受过急救训练的人员在场,游泳是安全的。对于有智能障碍或其它医疗需求的患者来说,建议对其进行游泳指导,这种指导可根据需要个性化设置。

英国运动潜水医学委员会建议患者应在停止治疗及完全无发作5年以上后才能进行器械潜水。对于潜水和其它有潜在危险性的活动(如高山滑雪、绳索速降、蹦极、自行车、跳伞、滑翔等),因为现在无明确证据基础,我们无法给出相关建议。

关于性活动后首次痫性发作有何建议?

对于癫痫和性活动的相关性,目前仅有很少的证据,特别在女性人群中(证据很少)。关于在性活动过程中因痫性发作发生外伤的风险,目前尚无资料。

一项对严重癫痫患者进行的研究估计,8%的痫性发作发生在性交或自慰期间,25%的患者担心在性活动期间出现痫性发作;但上述数据不能外延至在首次痫性发作的患者中。(在癫痫患者中)性欲减退和性焦虑是常见的,但是医师、护士和患者常常不乐意讨论这些问题。

在无确切证据支持的情况下,我们应当告知患者可继续其正常水平的性活动,并对患者任何特定相关的问题进行解答。

我们应当告知所有患者癫痫可致突发意外死亡么?

在英国,专科医师被强制要求和所有癫痫患者讨论癫痫所致突发意外死亡的问题,但对首次痫性发作患者则无相应要求。只有5%的神经科医师会和所有患者讨论这一问题;60%的神经科医师会和某些患者(通常是高风险患者)或有特别要求和医师交流相关问题的患者讨论癫痫所致突发意外死亡。

首次痫性发作后的标准化死亡率大约为2.3,这一数字与报道过的癫痫患者标准化死亡率(2-4)相重合。如果我们与癫痫患者讨论猝死问题,我们也就应当与首次痫性发作患者和心源性晕厥患者讨论同样的问题。在患者首次就诊时即提及癫痫可致突发意外死亡是不合适的,因为还有很多其它问题有待交流,有时还会有导致信息过载的风险。

进行这类交流的时机和内容应当是个体化的,以预防其负面精神效应。

对首诊医师的建议
在首次痫性发作患者病情稳定后,认真细致地向患者及目击者询问病史。
血检和心电图是很重要的,特别是对低血糖和心律失常患者而言。
建议患者不要驾车和独自盆浴;向患者详细介绍可获得宣教材料的来源。
寻求专科医师早期复查(如有指示可进行下一步评估、检验和应用抗痫药物)。

 

将来值得研究的问题
对已知的痫性发作类型通过病因分析,其再发率是多少?
首次痫性发作患者最佳的管理策略是什么,尤其是关于抗痫药物的使用策略?
对于非激发性痫性发作,我们该在什么时候用抗痫药物治疗?
首发癫痫持续状态和多次发作是“首次痫性发作”还是癫痫?
是什么导致癫痫患者突发意外死亡?对首次痫性发作患者而言有预防措施么?
我们应当如何改进向首次痫性发作患者进行生活方式和安全宣教的方式?

 

信源地址:http://www./content/348/bmj.g2470

编辑: neuro212

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