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首都医科大学附属朝阳医院 杨新春 来源：365心血管网 Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病，是一种易于诱发健康人发生心脏性猝死（SCD）的疾病，患者的心脏结构大多正常，心电图具有特征性的“三联征”：右束支阻滞、右胸导联（Ｖ1～V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置。
这种心电图特征可以自发性出现，亦可由阿义吗林、普鲁卡因胺、氟卡尼及吡西卡尼等钠离子通道阻滞剂诱发。临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者BrugadaP和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本的Miyazaki等人将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8∶1，发病年龄多数在30～40岁。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，近年来世界各地均有报道。Brugada综合征的准确发病率尚不清楚。
Brugada综合征带来的主要临床问题是SCD，尽管奎尼丁被认为能够减少Brugada患者发生致死性心律失常的风险，但其尚缺乏足够的临床证据。目前预防SCD的唯一有效方法是植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。然而，植入ICD可致患者疼痛不适、生活不便捷，甚至出现一些严重的并发症，从而影响其生活质量。因此，在为患者植入ICD前必须认真权衡Brugada综合征患者发生SCD的风险及ICD植入后的获益程度，这对临床医师提出了很大挑战。
一、Brugada综合征的发病机制
2002年，Brugada兄弟首次提出程序性电刺激（PES，一种有创性检查），PES可诱发出持续性室性心动过速或心室颤动（VTs／VF）的患者是发生猝死的高危人群。但与此同时，有关Brugada综合征的数据显示，自发性Ⅰ型Brugada综合征心电图表现及晕厥病史是心脏不良事件的唯一预测因素，并未证实PES对Brugada综合征的预测价值，因此建议将自发性ST段抬高及晕厥病史作为ICD植入术的危险分层因素。在此之后的专家共识亦曾支持应用VTs／VF的可诱发性来筛选SCD高危人群，并指出可诱发VTs／VF的高危人群应当植入ICD治疗。
至今，关于VTs／VF可诱发性能否成为评价Brugada综合征患者SCD高危人群的有效预测指标尚存在诸多的争议，仍有不少临床医师根据PES的检查结果来评价ICD植入术的必要性。Brugada综合征为常染色体显性遗传性疾病。研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙－钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。
1998年Chen等最早证实了编码心脏钠离子通道基因（SCN5A）的α亚单位突变是Brugada综合征的遗传学基础之一。在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流（INa＋）减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1～V3的右胸导联。2相折返是Brugada综合征发生VT和VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。
二、Brugada综合征的临床表现
Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。
三、Brugada综合征的心电图表现
2002年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合征的心电特征并将其分为三型：
Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点≥2 mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；
Ⅱ型：J波幅度（≥2 mm）引起ST段下斜型抬高（在基线上方并≥1 mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型；
Ⅲ型：右胸前导联ST段抬高＜1 mm，可以表现为“马鞍型”或“穹隆型”，或两者兼有。
Brugada综合征心电图的ST段改变是动态的，不同的心电图图型可在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可自发或通过药物试验而发生改变。Brugada综合征心电图的ST段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。
四、Brugada综合征诊断、鉴别诊断及危险分层
1. 诊断
详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的Ⅰ型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断为Brugada综合征：（1）记录到室颤；（2）自行终止的多形性室速；（3）家族心脏猝死史（＜45岁）；（4）家族成员有典型的Ⅰ型心电图改变；（5）电生理诱发室颤；（6）晕厥或夜间濒死状的呼吸。
对于Ⅱ和Ⅲ型心电图者，经药物激发试验阳性，如有上述临床表现可诊断为“Brugada综合征”。如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为“特发Brugada征样心电图改变”。
2．鉴别诊断
下列情况均可引起“Brugada综合征样心电图改变”，临床中应加以鉴别：（1）急性前间壁心肌梗死；（2）右或左束支阻滞；（3）左心室肥厚；（4）右心室梗死；（5）左心室室壁瘤；（6）主动脉夹层动脉瘤；（7）急性肺栓塞；（8）Duchenne肌营养不良；（9）遗传性运动失调；（10）纵隔转移瘤压迫右心室流出道；（11）可卡因中毒；（12）杂环类抗抑郁药过量；（13）高钙血症；（14）高钾血症；（15）维生素B1缺乏等。
在考虑作出Brugada综合征的临床诊断时必须排除以上几种情况。
3．Brugada综合征危险分层
Silvia等基于心脏骤停的危险提出了以下将Brugada综合征患者分为三组的危险分层策略：
A组：高危组，基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史。该组患者应置入ICD。
B组：中危组，基础状态下ST段抬高≥2 mm，但无晕厥发作史。对该组患者的治疗尚未确定。
C组：低危组，遗传学检测阳性但临床表现型为阴性（静息基因携带者）或经药物激发试验才出现阳性ECG表现者。该组患者一旦出现晕厥、心悸等症状，就应立即对其重新进行评估。
五、小 结
综上所述，Brugada综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死 的高危人群，预后严重，具有典型的心电图改变，即右束支阻滞伴右侧胸前导联（V1～V3）ST段特征性抬高。在整个病程中，心电图可一过性正常，临床上存在心脏性猝死的高危险，尚无药物可以明确预防猝死的发生，ICD是目前唯一有效的治疗方法。在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD防止患者猝死。目前，药物治疗的疗效并不十分确切。
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