我虽为李可老师的弟子,但由于近20多年来乃至今日仍一直倾力于中医图书出版工作,所以徒有虚名,与其他弟子不可同日而语。现仅就我在学习李老师的“破格救心汤”的一点体会和在挖掘老中医经验方面的所见所闻引发的对于中医人才培养的两点思考汇报如下。 “师带徒”是中医传承的关键
笔者开始学习中医时,将中医大学的课本知识装了一肚子,但在临证时往往疗效不高,后来拜了几位老中医为师,承袭了他们的经验,才在临床中逐渐得心应手。就中医治疗急危重症来说吧,过去我避之惟恐不及,后来拜了老中医李可为师,随师看病抄方,见他重用附子,屡起沉疴。过去我在10多年临床中因附子是“霸道药”从不敢用,经李师言传身教,逐渐学会了附子的应用。特别是对李师自创的“破格救心汤”,体会尤深,今举例说明之。 我之所以敢用重剂附子救此危垂之症,完全是由于李师言传身教的结果。“破格救心汤”是李师平时治疗急危重症的常用方,他说此方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方和张锡纯氏来复汤。李师一生致力于急危重症的研究,根据他的经验,心衰垂危病人不仅阳绝而且阴也暴脱,《伤寒论》的四逆汤类方虽补阳而救脱不足,张锡纯氏来复汤虽救脱而补阳不足,两方合为一方,不仅可以互补,尤其是破格重用附子、山萸肉后发生了质变,更加入活磁石、生龙牡粉吸纳上下,维系阴阳;麝香开窍醒神,开中有补,如此方可挽垂绝之阳、救暴脱之阴。方中关键是附子非重用不足以奏功,伍以大量炙甘草,一以监制附子之毒使之不至于偾事;一以甘草甘缓之性使姜附逗留于中则温暖之力绵长而扩达于外,使回阳之力持久。组方严谨周全,至稳至当,可放胆使用,李师特别强调“附子为强心主将,其毒性正是起死回生药效之所在”。平时随李师侍诊,聆听他的教诲,常有“与君一席话,胜读十年书”之感。 中医传承尤应着眼于精髓 毫无疑问,这些名老中医的经验是十分宝贵的,我们应该全面传承,包括一招、一式、一方、一法。但是我通过品味此次论坛论文又深深地感到,我们更要着眼于学习他们辨证论治的思想,这是中医的精髓。换言之,我们更要学习他们临床中运用中医的思维去审因论治,组方遣药。这话说起来简单,但做起来并不容易,试举我师李可用麻黄汤治愈蛛网膜下腔出血并发暴盲病案论之。 2000年秋,一位37岁农妇患原发性高血压18年,由于暴怒引发蛛网膜下腔出血,昏迷48小时,醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗,查颅内血肿、水肿,双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云:凡目疾,无外症而暴盲,为寒邪直中少阴,玄府(毛孔)闭塞所致,当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里;麻黄开太阳之表,即是启玄府之闭;细辛直入少阴,托邪外透。李师见此妇禀赋素壮,症见寒战无汗,纯属表实,与少阴无涉,遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之,夜得畅汗,小便特多,8小时约达3000毫升,头胀痛得罢,目珠胀痛亦止,目赤亦退,血压竟然复常,已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克,调理一段,终于复明,左、右眼视力分别为1.2、0.8,病愈3年后随访,血压一直稳定。 麻黄、桂枝升压,现代药理已成定论,近百年来已列为脑血管类病用药禁区,这几乎成了每个中医的常识。而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压,岂非怪事?其实不怪,李师之所以成功治愈此病,就是因为他未受西医药理的束缚,而是用中医理论去分析本案病机。即由于寒袭太阳之表,玄府闭塞,寒邪郁勃于内,气机逆乱上冲。邪无出路,遂致攻脑、攻目。邪之来路即邪之出路,故用麻黄汤发汗,随着汗出,表闭一开,邪从外散,肺气得宣,水道得通,小便得利,郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去,脑压迅速复常。此案若不按中医的思路去治,岂能奏效? 我受李师治疗此案的启发,在治疗颈椎病、腰椎病的对症方中,加入麻黄一药,取得了满意的临床疗效。由此联想到古人用以麻黄为主的“古今录验大小续命汤”治疗中风,临床应用13个世纪,实有至理,而现代人久已罕用,实是不知中医汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体,表里同气,表气闭塞则里气逆乱,表气通则里气和。中药有双向调节作用,是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙,并不单在一个“汗”字,麻黄可以通利九窍,宣通脏腑之气。若按照现代中药化学分析来使用中药,岂不是与中医的病理病机南辕北辙? 再举一例。记得笔者曾跟随另一位中医临床大家黄杰熙侍诊。黄师最善于用寻常之品,起重疾,却顽疴,就诊者塞门壅户。我见他每天接诊之前,总要念几遍:“观其脉证,知犯何逆,随证立方。”问他这是为什么,他说这是仲景治病的十二字真言,每天念几遍,主要是提高警惕,怕诊病时偏离中医轨道而犯错误。这和李可老师的治病观念不谋而合。李师亦常告诫我,临证之际,不但不要固执于西医的病名,有时连中医的病名也不必深究,据四诊八纲以识主证,析证候以明病机,按病机立法、遣方、用药,如此虽不能尽愈诸疾,庶几见病知源,少犯错误。中医讲的是“有是证用是药”,我想,我们只有真正掌握了辨证论治这个精髓,才能一通百通。不管疾病有千种万种,疾病谱如何变化,我们都会“成竹在胸”,以不变应万变,乃至破解世界医学难题。如此才在真正意义上实现了中医的传承,使创新不致于成为一句空话。 田原:很多学生觉得脉象学很难,您的中医全部是自学的,在脉诊这方面给他们一些忠告? 李 可:脉象这个东西啊,主要是要做到能看出来病势、走向,你掌握浮、沉、迟、数四个脉就可以了。比如说,数,你要掌握他的一呼一吸要超过多少下,超过八、九十下就属于数了。数在脉经上讲,属热,但是我发现呀,数脉它不但主寒,而且是主大寒,非常危险的寒,正所谓热极必反。就是当你这个脉搏跳到一百次以上,甚至两百次,这个时候啊,你这个阳气已经没有了,完全外散了。可它是数脉,对于这种数脉你绝对不能用凉药。 所以学中医的人你要活看,你要结合不同机体的病人,在我身上如果是数脉,可能就是……唉呀,我身上哪一个地方有火,清泻一下就过了,但是有些病人他表现出一种反相,一种假相。你比如说肺结核,肺结核的病人,他那个基础脉搏数啊,就在一百次以上,他能有什么热?他那个元气都散光了,你要再给他去治热,那他就死路一条了,然后他得感谢你给他治病。(笑)很多东西并不像书本上写的那么简单、明了,一眼就能看透。 再说迟脉,迟脉主寒,但是有些热极的病,上下关格不通,他那个脉也很迟,那你就要给他通腹,要用大承气去让他泻肚子,一般的迟脉是要扶阳,但是特殊的迟脉就不能一样治了……所以要把这些情况都搞清楚,你心中就有数了。 现在把脉一般都是个样儿,看上去是看脉呢,其实脑袋不知道想啥呢。然后他问你,你怎么回事,你说了半天,他把那个脉早忘记了是啥脉了。所以判断脉的时候啊,要读那个彭子益脉法,很有特殊启发作用。他那个方法特殊,病人坐在对面,两个手平放,这六部脉,心、肝、肾、肺、脾、命门,哪一路脉独特,就是那个地方有病。 田原:同时按,然后进行比较? 李 可:哎,你不比较怎么知道强弱、快慢?所以看病的时候你还要结合望诊。比如面色晦暗,但是他脉非常快,那就是阳气快完了,绝对不是热症。 田原:是寒症? 李 可:对。所以你看那个脉案上写着脉数,数不但主虚、主寒,而且主亡阳,但是脉诀上没给你那么写吧?你要这么讲那别人都得说这家伙是胡说八道,实际上就是这么回事。 还有浮,浮主表,但是当人阳气外散的时候,这个浮啊,绝对不是表症,如果你按表症给他治,用麻黄汤、桂枝汤,他就完了,赶快用四逆汤吧。 这只是四种脉里面的三种,就有这么多变局啊,正局当然好看了,那个变局呀,十有九都是变局,正局表现的很少。尤其是一些现代病,西医治到不能治的才找中医,他那个脉象就是恰恰相反,你看他热症,他肯定是个寒症。真正对脉很通的,现在周围已经没有。 最好的脉法还是《难经》脉法。
过去河北有一个梁秀清,他看脉,旁边放张纸,在那儿画图,最后画到肺这个地方了,他说你这个肺的左边有这么大块的东西,你去透视一下。出来一看,他左边有个肿瘤;还有一个将军去找他看病,其实也不是看病,本来是计划砸他那个牌子,说这个人太神了,肯定是一个江湖术士啊。这个将军进去以后,这个梁秀清一般不许病人讲话,他就看脉,看了半天以后啊,他说你这个背部太阳经第几个穴位那个部位啊,有一个异常的东西,不是你本来应该有的,这个将军就惊呆了,说我那是个弹片,正好在那个肺和心的中间。 田原:太神奇了,就是通过脉象看出来的? 李 可:就是啊。但是这个人治病不怎么样,他断病非常强,他就好像有透视眼似的,断病非常准确。 人体的脉象啊,一天二十四小时有一个循行的路线,循行到哪一个部位不通的时候,他那个脉象就会出现很突然的变化,他就能抓住那个东西,就给你断定了,告诉你,你哪个地方有病。 这个方法失传了,没有人能知道。 田原:脉象二十四小时还有一个运动的规律? 李 可:对,肯定的。 田原:如果是这样的话,现在中医大夫,把脉就把个半分钟、一分钟,能看出来什么? 李 可:(笑)啥也看不出来,江湖骗子。所以说中医的四诊是一个综合性的判断,单纯靠哪一个也不行。脉象只是其中的一个方法。 现在也有看脉象和心脏是不是同步啊,心脏跳几下,脉就跳几下,那和中医的脉风马牛不相及(笑)。根本不是一回事儿。这还算是中西结合里的一个成果呢。 田原:李老,咱们从开始聊天到现在,你可吸了不少烟…… 李 可:挺好啊,除了感冒,一般是不咳嗽。 田原:中医说吸烟耗阴,抽烟的人嘴唇一般都是干红的,有虚热的表现。 李 可:胡说八道。那是假辨症,看到表相,看不到本质。我告诉你啊,现在教科书上的结论基本上是错的,特别是阴阳的辨证,其它的就不用讲了。 中医教您从十五个方面学习诊脉
古代中医筛选制定的二十六种常用脉象,是一个严谨而科学的组合,每一种脉象都有一定针对性,其诊断作用不能互相替代。其中,任何一种脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解,都会影响对脉象的诊察,甚至影响脉诊的适用范围和诊断作用。因此,二十六种脉象中的任何一种都不能偏废,必须熟炼掌握二十六种常用脉象的诊察技术。 在诊疗实践中,一般是以二十六种常用脉象及其相兼脉概括临床错综复杂的脉象变化。因此,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化。否则,对脉象的诊察就缺乏依据。比如,滑涩二脉都是诊察脉的流利程度,若不明确这一点,对滑涩二脉的诊察就没针对性。再如动脉,其实际意义是诊察非窦性心律的脉形,若不明确这一点,对动脉所主病证的分析很容易与其实际意义相悖。特别是代脉和革脉,由于近代脉书误解了这两种脉象的实际意义,对其所主病证的分析已离题太远。这些实例说明,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化,才能充分体现脉诊的诊断作用。 脉的变化包括很多方面,比如:脉体的大小、脉的长短、频率、脉位、节律、气势、张力、幅度、流利程度、和缓程度等。错综复杂的脉象,主要是这些方面发生变化。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,就是针对这些方面的变化。其中,由一种条件构成的脉象,针对一个方面的变化。由两种或两种以上条件构成的脉象,针对两个或两个以上方面的变化。二十六种常用脉象再加相兼脉,基本上概括了对脉象进行诊察的主要方面。因此,对错综复杂的脉象进行诊察,必须掌握二十六种常用脉象的诊察方法,这是诊脉的入门技术。最简便的方法是:根据每一种脉象的构成条件和脉形规范,熟识二十六种常用脉象分别涉及寸口脉哪些方面的变化。然后,按脉象的构成条件对寸口脉相关方面的变化逐 一进行诊察。对初学者来说,这是简便易学的诊脉方法。 1,察至数 在察至数的过程中,主要辨别迟脉和数脉。一般是用“呼吸定息”的方法。一呼一吸为一息。一息脉动四、至之间为正常。一息三至或三至以下者,是迟脉。一息六至或六至以上者,是数脉。 2,察脉位 在察脉位的过程中,主要辨别浮脉、沉脉和伏脉。具体方法是:先将寸口部位“按之至骨”,并将所用指力看成是“总指力”。然后,再用相应指力诊察脉位。凡所用指力小于“总指力”的“五分之二”便触及寸口脉,都是浮脉。凡所用指力大于“总指力”的“五分之三”才触及寸口脉,都是沉脉。不浮不沉之脉,所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体,需大于“总指力”才能触及者,则是伏脉。 3,察脉体大小 在察脉体大小的过程中,主要辨别洪脉和细脉。其具体方法是:按寸口脉划分“五部”的理论,寸口脉不论居于何部,其脉体以充盈本部为正常。在这种理论指导下,凡比正常脉体“大”者,都是洪脉。凡比正常脉体“小”者,都是细脉。这是独取寸口脉法的特殊规定,虽不必拘泥,但有一定指导意义,可灵活掌握。 4,察脉体长短 在察脉体长短的过程中,主要辨别长脉和短脉。其具体方法是:按划分“三关”的理论,寸口脉的长短以“一寸九分”为正常。在这种理论指导下,若寸口脉超过“一寸九分”,寸、尺两端过于本位,则为长脉。若寸口脉达不到“一寸九分”,寸、尺两端不及本位,则为短脉。这也是独取寸口脉法的特殊规定,虽有一定指导意义,但可灵活掌握。 5,察脉体张力或弹性 在察脉体张力或弹性的过程中,主要辨别弦脉、紧脉和缓脉。其具体方法是:若只是脉体张力增强,按之如弓弦状,为弦脉。若脉体“紧张”或“拘急”,按之“左右弹人手”或如“切绳状”,为紧脉。若脉体“舒缓”或“缓纵”,按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征,为缓脉。 6,察脉律 在察脉律的过程中,主要辨别结、动、促三种脉象。结脉的辨别比较简单,凡脉有间歇即是结脉。若数脉而有间歇则是促脉。动脉是非窦性心律的脉形,在实际表现时比较复杂,可根据正常窦性心律脉形的基本特点进行辨别。 7,察脉的流利程度 在察脉的流利程度的过程中,主要辨别滑脉和涩脉。具体方法是:触及脉体时,先将指目按在脉的脊部,细心体察脉管内血液运行的流利程度,若脉管内的血液运行滑利,较正常流利程度更流利,则为滑脉。若运行艰涩,流利程度不及正常,则为涩脉。 脉的流利程度没有具体指标,可结合脉的形体变化综合体会。因此,必须加强基本功练习,多根据正常脉象体察正常脉的流利程度,然后,可掌握滑涩二脉的脉形特点和指感特征。 8,察脉的圆敛程度和脉管与周围组织的界限 在这一过程中,主要辨别散脉。散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而表现出的“散漫”之象,但脉体圆敛,无其他不适。病理性散脉的脉形是:脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛,甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。 9,察脉的力度 在察力度的过程中,主要辨别脉的有力无力。一般说,这是对主要脉象进行详细诊察的附加条件。因此,对每一种脉象的诊察,都需要进一步诊察脉的有力无力。如,数脉有力、数脉无力、沉脉有力、沉而无力等。 10,察特殊脉形 在这一过程中,主要辨别比较特殊的脉形或二十六种常用脉象不能概括的脉形。古代医家制定的二十六种常用脉象,芤脉即是一种比较特殊的脉形。其脉形特点是“中央空、两边实”。除芤脉以外,古文献记载了很多特殊脉形,如:釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、虾游脉、鱼翔脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉等。这些脉形虽然少见,但可预示异乎寻常的病变,对提供特殊诊断依据,及时判测病情,确有一定意义。所以,不应弃而不用。 11,察复合脉或相兼脉 复合脉是两种或两种以上构成条件复合而成的脉象,因有固定专名,称为复合脉。相兼脉两种或两种以上脉象相兼,没有固定专名,故称相兼脉。比如,浮脉和数脉相兼,称为脉浮数;沉脉和弦脉相兼,称为脉沉弦;这都是相兼脉。 需要在察复合脉或相兼脉过程中辨别的常用脉象主要是微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、促脉等,除此之外,若两种或两种以上脉象相兼,都是相兼脉。如,脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓等。对这一类脉象的诊察,可根据每一种脉象的构成条件,按相关方面的变化逐一辨别。凡复杂脉象,都在这一过程详细诊察。 12,察脉的更代 察脉的更代,主要包括两个方面,一是诊察脉象变化是否符合季节脉或体质脉的变化规律,二是诊察由一种脉象更代为另一种脉象是否符合正常规律。因此,必须掌握正常脉象的变化规律,才能诊察脉的更代。 古代医家诊脉,脉的更代是一个非常重要的方面。但是,近代脉书误解了代脉的实际意义,误将代脉认为是“脉来一止,止有定数,良久复来”的脉象,因此,察脉的更代被忽视了。现已证实:代脉的实际意义并不是“脉来一止”,更不是“止有定数”或“良久复来”,而是专指脉的更代,这是对脉象变化进行诊察和分析的一个重要方面。 察脉的更代,首先要掌握季节脉和体质脉的变化规律,若脉的更代不符合季节脉或体质脉的变化规律,表明脉的更代不正常,这对辨别脉象是否主病及其疾病的发展转归具有重要意义。比如,按季节脉的变化规律,春季之脉应显弦象,秋季之脉应显浮象。若春季其脉不弦,秋季其脉不浮,说明脉的更代不正常,这对分析脉象的变化是否主病具有重要意义。再如,女子妊娠三月,其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩,说明脉的更代不正常,胎元失养。又如《脉经》说:“热病七八日,其脉微细,小便不利加暴口燥,脉代……其脉代绝者死。”这些实例说明,察脉的更代,具有非常重要的意义。 13,察革脉 察革脉主要是诊察在疾病过程中脉象的变化和转变,这是古代医家对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。但是,后人误解了革脉的实际意义,使其诊断作用未能充分体现出来。据考证,古代医家诊脉,既诊察脉的更代,又诊察脉象在疾病过程中的变化和转变。这两个方面的诊察,既可诊断脉象变化是否主病,又可诊断脉象变化与病症的内在联系,还可诊断疾病的发展变化及其转归。后世脉书误解了革脉的实际意义,是脉诊的重大损失。应该提倡按病变规律诊察和分析脉象的变化和转变。这是充分发挥脉诊诊断作用的一个重要方面,绝不可忽视。 14,察独 在察独过程中,主要诊察脉象在某一“部”或某一“关”出现的异常变化,这是诊察病脉的具体方法之一。如《素问.三部九候论》说:“察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”这是根据发生“独变”的脉象辨别病脉。后世医家继承和发扬了这种辨别病脉的方法,将“察独”作为发现病脉或辨别病脉的主要手段。这是一种实用性很强的方法,深受后世医家推崇,如张景岳说:“此独字,即医中精一之义,诊家纲领莫切于此。” 古代医家积累了很多“察独”的具体方法,其一是从脉的形象变化入手,以一部之脉的形象异于其余各部为独。如《诊家枢要》说:“一部之内,独大独小,偏迟偏疾,左右强弱相反,四时男女之相背,皆病脉也。”《医原》说:“六脉之中,有一脉独乖者,即当于独乖之一脉求之。”这是因某一部脉的形象变化异于其余各部,故为“独变”,“独”则为病脉。其二是从脉在各部的显现入手,以脉体独显于某部为“独”。如《脉理求真》曰:“有以五脏五脉各应互见,而六部六脉偏见一脏之脉者,是其病根伏是,而更可以独名也。”以上两种方法,是根据脉体的显现部位和脉体的形象变化“察独”,确有一定诊断意义。张景岳的方法略有不同,他认为可以从三个方面察独,其曰:“独之为义,有部位之独也,有脏气之独也,有脉体之独也。部位之独,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏邪,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉;诸见弦者,皆是肝脉;肺之浮,脾之缓,肾之石,五脏之中各有五脉,五脉互见,独乖者病,乖而强者,即本脏之有余,乖而弱者,即本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,独大者病。”显然,张景岳对察独的方法又有所创新。 总之,察独是对脉象进行诊察的一个重要方面,但是,首先要掌握正常脉象的普遍规律和不同体质的脉象特点,在同中求异,在常中求变。这种方法,若能运用自如,不失为诊察病脉的捷径。 15,察胃、根、神 古代医家认为,胃、根、神是脉的三要素,是正常脉象必须具备的三个方面。因此,察脉的胃根神,具有非常重要的意义。 察胃根神的具体方法,非常复杂,且因字数太多,请大家参见其他脉书,具体内容没太大出入。故从略。 以上是对脉象进行诊察的十五个方面,从诊察这些方面的变化入手,首先掌握二十六种常用脉象的诊察方法,然后,循序渐进,触类旁通,抓关键,识要领,逐渐积累诊察复杂脉象的经验,再图精益求精。 |
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