胃与十二指肠溃疡的辨证施治

作者单位：318000 浙江台州，台州市中心医院

【关键词】  十二指肠溃疡

    胃与十二指肠溃疡是一种常见的疾病。其临床上以反复性、周期性、节律性的上腹部疼痛为主，伴发嘈杂、嗳酸、恶心、呕吐、吐血、便血等症状。相当于祖国医学的胃脘痛。

    沈金鏊说：“胃痛，邪干胃脘部也，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《内经》亦云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”清代叶天士说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”以上是对胃脘痛病因病机的一些论述，指出了饮食不节、情志郁滞、脾胃不和是胃脘痛的原因。本病病位虽在胃脘，但与肝脾关系相当密切。在治疗上必须辨证立法，灵活运用可取得较好效果。笔者现就胃与十二指肠溃疡病辨证分型治疗谈一点体会如下。

    1  脾胃虚寒临床上常见的症状，脘痛绵绵而作，痛时得食则减，得温则缓，手按则舒，神疲肢软，面色不华，苔薄白，脉细软。治以温脾益胃，方用黄芪建中汤为主。黄芪补益中气，芍药、甘草和中，桂枝、饴糖补虚温中缓急，生姜、大枣辛甘相合，健脾胃和营卫，共奏补中益气，温中散寒之功。复其运化，调其气机，即谓虚者助之使通是也。如痛胀加良附丸、甘松理气止痛。食入欲呕加吴茱萸汤温中降逆止呕。若脘冷、四肢不温，脉沉细，此乃火不生土，用附子理中汤扶阳散寒。若痛止或微，食少便溏，脉细软，可用香砂六君子汤补益中气，调理善后。病例1，患者，男，40岁，教师，温岭人，2003年11月21日来院门诊。反复发作胃痛已十余年，每在上午十时，下午三四时则嘈杂脘痛，背腰胀，食后则减。经胃十二指肠钡餐造影摄x线片为十二指肠球部溃疡。近月胃痛又发，夜间醒后亦痛，脘部微胀、痛手按则减，舌质淡、苔白，脉沉细。此为脾胃虚寒，治以温中散寒理气。炙黄芪10 g，桂枝5 g，炒白芍20 g，甘草3 g，饴糖（自加）24 g，甘松3 g，生姜三片，红枣三个。服5剂，脘痛嘈杂除，续以前法加党参9 g，姜半夏9 g，再服5剂。后以香砂六君丸120 g，每次10 g，每日2次。数月后随访，胃痛未发。

    2  肝郁脾虚脾胃已虚，肝郁乘脾，脘胁胀痛，手按略缓，嗳气欲呕，呃逆吞酸，苔白，脉小弦。治宜疏肝理气，健脾和胃。方用香砂枳术丸健脾宣滞，逍遥散疏肝理气健脾，加沉香曲、甘松疏理气机。加强醒脾散郁之功。如胀痛较甚加金铃子散理气止痛，嘈杂泛酸，加左金丸辛开苦降，两和肝胃。病例2，患者，男，48岁，市公务员，患胃脘痛已十余年，经x线钡餐造影摄片诊为十二指肠球部溃疡。胃痛每以饥时为甚，但食后也作胀不适，按之略舒，嗳气或矢气后胀痛即减。舌质淡红，脉象弦细。拟疏肝和胃。元胡9 g，川楝子9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，炒枳壳6 g，炒冬术9 g，柴胡3 g，炒白芍10 g，甘草3 g，制香附3 g，陈皮3 g，广木香（后下）3 g，砂仁壳3 g，炒苍术、沉香曲各6 g，绿萼梅4 g，太子参9 g，左金丸3 g，吞服5剂。药后脘胁疼痛已减，嗳气稍平，吐酸、便干。拟以前方加煅瓦楞子15 g，旋覆花（包）6 g，继服7剂，诸症已除。

    3  肝胃郁热木火郁而不泄，阳明受伐，胃脘痞痛，痛势急迫，牵引两胁，有灼热感，口苦而干，嘈杂难甚，大便秘结或溏，苔黄腻，舌红，脉弦。治宜清肝和中，方用半夏泻心汤、左金丸、金铃子散、芍药甘草汤加蒲公英。半夏泻心汤方中黄连、黄芩加蒲公英苦寒清热，党参、大枣、甘草补脾和中，半夏祛痰降逆燥湿，去干姜辛热助火。左金丸清泻肝火，芍药甘草和营止痛，金铃子散理气。对于脾胃虚弱，木火犯土，升降失调确有效。病例3，患者，女，31岁，公司职员，2003年12月4日来院门诊。三四年来，胃脘作痛呈节律性，每逢上午十时，午后三四时疼痛发作，近月胃脘痛剧牵胁，经x线钡餐造影摄x线片诊为十二指肠球部溃疡。心窝痛剧增，口苦、咽干、吞酸、大便不畅，神疲懒言，苔薄黄，脉弦滑。治拟泻木和胃化湿。法半夏9 g，茯苓9 g，陈皮4 g，川连4 g，茯苓8 g，大枣三个，甘草3 g，太子参10 g，甘松6 g，厚朴6 g，栝蒌9 g，枳壳6 g。服5剂，痛缓。续方加白芍18 g，桂枝4 g，服5剂痛愈。

    4  脾虚湿停脾胃属土，纳食主胃，运化主脾，脾升则健，胃降则和。溃疡病久痛必虚，脾胃俱伤，受纳运化无权，升降失司。出现上腹部饱胀，恶心呕吐，嗳气，吐清水涎沫，口粘无味，呈口干不欲饮水，大便时溏薄，苔白腻，脉濡。治宜健脾胃，化痰湿，方用苓桂术甘汤温脾渗湿，平胃散健脾燥湿，栝蒌薤白汤降气通阳，痰化、湿除，脾健，纳谷运化复也，升降归常，络脉疏通，通则不痛也。若痰多苔黄加半夏、枳壳、竹茹，清热化痰。若食滞不化，则加麦芽、神曲、淮山药、鸡内金健脾胃助运化。病例4，患者，女，38岁，玉环人，上腹部胀痛已数年，屡愈屡发，经当地治疗效果不著。到某医院x线造影摄片诊为十二指肠溃疡。胸脘胀闷，胃纳减退，吐涎沫。嗳气口黏，肠鸣便溏，面色萎黄，苔腻舌淡，脉濡。治拟健脾利湿，和胃化痰。制苍术6 g，川朴6 g，陈皮4 g，法半夏9 g，茯苓9 g，枳壳（炒）6 g，竹茹4 g，淮山药18 g，鸡内金6 g，神曲9 g，麦芽10 g，服5剂。药后纳食如常，自觉症状基本消失。因较远，每遇纳呆、苔腻，服上药数剂均效。