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黄帝内经第六十九讲《素问?藏气法时论》 《素问。藏气法时论》。 这一节是节选了《藏气法时论》，先说一下这个题目，藏气就是五脏之气，脏腑之气，法时就是取法于四时。或者说是效法四时。也就是说，脏气应四时，五脏之气于四时相应，肝应春、心应夏、肺应秋、肾应冬等等。脏气应四时，因此治脏气之病必去法于四时，或效法四时。再说简单一点，治脏器者，必应四时。这就是说，还是天人相应的基本观点。我们中医在治疗五脏之病的时候，要考虑到时间问题，按春、夏、秋、冬考虑四时，当然还有其他的时间，比如月份，十干日，乃至于日夜的十二个时辰。现在所说的二十四个小时，多和脏气有一定的相配属的关系。这是关于这个篇名。 脏气应四时，故治脏气之病必应四时。（或必取法于四时） 第一段，我们选取??的第一段，这段是讨论什么呢？是讨论五脏应时及其所苦之治法。 肝主春，足厥阴少阳主治。其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。 肝主春，其实这里也就是说，肝取法与春，肝与春季相应，肝气通于春，我们在讲《六节脏象论》的时候已谈到过这个问题，肝主少阳，春是少阳升发之时，所以肝与春相应。本段不是讲的取法问题吗？所以“肝主春”，具体的意思就是肝取法于春。如果肝脏有病，可以足厥阴少阳主治。表里两经同治。肝的经脉是足厥阴。于其相表里的是胆经，足少阳经。所以肝病要取足厥阴和足少阳，两经同治。这个主治的治，其实这个治的本意是救治的意思，也有一个处理的意思。这个病要怎么处理呢？当然作为处理的意思也含有治疗，所以你要具体的来讲，那就是说，肝有病，可以治疗主厥阴经和足少阳经。如果针灸取穴的话，就取该二经之穴。同时，取该二经之穴还有应时治之。根据时间，春天治疗，下边还有。 其日甲乙，或者在甲乙日治疗。甲乙日就是十干日的内容，我们讲过十干日，甲乙丙丁戊己庚辛壬癸。每两个算一行，按五行算。甲乙属木，丙丁属火，戊己属土，庚辛属金，壬癸属水。木火土金水又和肝心脾肺肾相对应。所以其日甲乙，甲乙日属木，当然也和肝是相应的。所以其日甲乙，这是肝的病，本气应与春，所以肝有病的时候，应该取其经，和它相表里的经，也就是足厥阴和足少阳，两经的穴位治疗。按时治疗，应该考虑到于春天治疗，或者说按十干日的甲乙日。 肝苦急，急食甘以缓之。苦是病苦，病痛，痛苦之苦。肝苦急就是肝的病痛是急，急就是拘急，不柔和，肝气应当柔，肝属厥阴，属木。木气条达，柔和的性质，但是如果肝有病了，气急而不柔，在情绪上肝主怒，容易发怒，脾气大，以及拘急，是肝的拘急也可以叫做拘急。那个筋脉拘急，肝的筋脉拘急也属于拘急。脾气急躁也属于急。所以肝苦急，急食甘以缓之。甘味药，有缓急的作用。比如甘草之类，可以缓肝之急。 心主下，手太阴太阳主治，其日丙丁，我们讲过肝了，再讲心就容易了，心气通于夏，所以心法于夏。心之病，心脏的病可以取手少阳经。和与它相表里的手太阳经，也就是小肠经，表里两经同治。 其日丙丁。丙丁属火。在十干日里边属于火日， 心苦缓，急食酸以收之。心在志为喜，过喜使得心气涣散，所以这缓是涣散之意。也就是我们在讲《举痛论》的时候，喜则气缓那个缓，《举痛论》不是有九气为病吗？怒则气上，喜则气缓，心气涣散，要急食酸以收之。酸又收敛的作用，心气涣散了，所以要把它收敛过来。这样才能够有效的治疗。比如说酸味药，五味子之类，当然这里边说的味既包括药味，也包括饮食的气味。当然我们临床治病主要是用药。当然也要考虑到饮食调养。所以心苦缓，要急食酸以收之，酸味有收敛的作用。 脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己。这道理都相同了，戊己属土， 脾苦湿，脾脏恶湿，湿邪容易困脾，所以脾恶湿。脾有病，也容易生湿，因为运化水湿功能失调了。所以出现湿的现象，因此说脾苦湿。它的病苦，它的病痛是湿重，用什么样的气味来治疗呢？ 急食苦以燥之，苦又燥湿作用。当然祛湿的方法很多，根据它所在的部位不同，在于表，在于里，在于上，在于下的，有不同的祛湿的方法。但基本方法是用苦以燥之。比如说，苍术、白术，那都是温苦的药，而有燥湿健脾的作用。 肺主秋，手太阴阳明主治，手太阴肺经和手阳明大肠经两经，来治疗肺之病。 其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之，肺气以肃降为顺，但是它有病了，所以气不能肃降而上逆，上逆，当然肺病的上逆症状最轻，最明显，出现咳，出现喘，急食苦以泄之，可以用苦味药来治疗肺气上逆。比如杏仁、薤白这类药是苦味，当然薤白本来就是菜，在古代就是菜，是苦味药。 肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，这道理都相同，肾主藏精，冬气潜藏，阳气潜藏于内。所以肾主冬，其气通于冬，又讲过肾者，主蜇，精之处也。通于冬气。 肾苦燥，急食辛以润之，这个燥是由于肾阳不能化生津液了，才显得阴精不足而燥，是说的阳虚的病，肾阳虚。水液尽管很多，但是它不能化生正常的津液。也不能化生阴精了。这个时候出现的燥，所以有的病人肿得很厉害，全身也肿了，舌体也肿大了，胖大了。都是水了，但是病人口渴。为什么口渴呢？不能生津液了。所以这个燥是指的这样的燥。由于阳虚不能化水，津液不足，而出现的燥证。因此说要急食辛以润之，辛味药能够开散，能够温通阳气。使阳气运行起来了，津液能够化，能够布散， ??所以就可以滋润了。比如说，肉桂之类。肉桂是温药，是辛味药，辛散温阳，可以化水而生津液。 开腠理，致津液，通气也，因为它是温性药，辛散药，所以可以开腠理，是呀，过程我谈到那种肾燥的水肿，汗也不出了，如果汗出了也不肿，我们前面才讲过的，如果鬼门开，净府洁，“开鬼门”、“洁净府”嘛，它自然就不肿了。正是因为肾阳不能够化水，所以津液不足，汗也不能出，尿也不能排，口里、身上津液还不足，特别明显的津液不足是口干最明显。如果用辛味药来温通阳气，就可以化生津液，腠理可以开开，而有汗出，所以叫开腠理，致津液，是津液就到来了。阳气能化津了。通气也，最后说阳气就通畅了。所以肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。 当然，辛以润之那个道理，不单是在肾上用，在有些其他的病证上也用，比如李时珍的《本草纲目》讲，半夏是辛以润之。半夏怎么是辛以润之的药呢？他说半夏能够化痰湿，痰湿一化，津液就布了。所以辛以润之这个道理，不单是指肾的问题。不单是对肾阳不足的问题，痰湿病都有津液不足。既有痰湿阻滞，又有津液不足，所以你要化了痰湿，津液就随之可以产生，当然在这个时候治疗，也可以在化痰湿的同时，稍加一些养阴药，别给重了，给重了就助痰湿了。这个呢，病人感觉是很舒服了。 这段是讲的五脏之所苦，肝苦急，心苦缓，脾苦湿，肺苦气上逆，肾苦燥。我把这段归结为说五脏应时及其所苦之治法。都谈出来相应的治法。 【理论阐释】247页。提出两个问题。
【临证指要】1 脏腑病针刺与药食治疗这相对具体一点，药物和食物对于治疗疾病来说，都有重要的作用，五脏病的治疗这一段，提出来就是取五腧穴。五腧穴就是十二经脉从指端到肘窝，从足趾到腘窝那样排列的，井荣腧经合，或井荣腧原经合。虽然这个井荣腧原经合是六个穴，但是腧和原可以属于同一类。因此还称为五腧穴。因为前面这本段提出来，足厥阴少阳主治，没说是哪个穴位。所以我们在【临证指要】当中提出来，重点应该考虑到是五腧穴。再有，其实背部的腧穴也可以参考。背部的腧穴。当然，背部的腧穴，那就不是，那主要是有太阳经的腧穴。但是在太阳经腧穴里边，它还有五脏六腑之腧。也可以考虑。这是关于五脏病的治疗。主要是从两个方面考虑。一个是针灸取穴，第二个就是饮食五味。五味各走其所喜。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。不但是药物，还是食物。都有这个特点。因此我们在治疗的时候，应该根据疾病的特点，而选择适当的药物和饮食的味，五味。同时要注意调和，也不要太过。这个是很重要的问题。对于我们学医的来说，应该没什么问题。但是我们应该有责任，向广大群众进行宣传。不要说医生告诉过说你身体不好，应该适合吃什么，总吃起来了，你不告诉病人，什么时候不要吃了。这会出毛病的。也就是像咱们指出来的教材的【临证指要】最后两行字指出来的，《至真要大论》说了，“ 五味入胃，各归所喜，久而增气，物化之常也 ”。吃久了可以使某一气增长，那是正常现象，物化之常。“ 气增而久，夭之由也 ”，说不知道节制，老用这味来吃，增得太久了就是夭之由也。那是病因了，就会产生疾病。影响寿命，所以叫夭之由也。这就提出来要适度，这是关于第一段。 二五脏所欲现在看第二段，也就是248页，这样一段，这段是什么内容呢？是五脏所欲之治法。刚才不是讲了五脏所苦吗？这里讲了五脏所欲，其实也就是说，五脏在其有病的时候，他希望用什么样的方法，希望用什么样的药味对他有好处。所以叫五脏所欲。就是适合用什么药物来治疗。下面我读一下。 肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之； 你看这一段中间有很多的删减，就是把另外一些内容，和这个五味不太相关的内容，就删减掉了。 “ 肝欲散 ”，其实是肝气郁，对肝气郁滞的病，适合用辛散的方法，使肝气能够条达，能够舒畅。肝气郁而不畅，不能条畅，所以 “ 急食辛以散之 ”，赶快的用辛味药，辛味有散的作用，来疏泄，使肝气能够疏泄。来散其郁，急食辛以散之。比如说香附、薄荷，都有疏肝、散肝的作用。治疗肝气之郁。所以急食辛以散之。这还不算，下面又谈到补泻问题。 “ 用辛补之，酸泻之 ”，辛味药可以疏肝，“适其性者为补”它本来需要辛散了，你就给了辛散了，就这个意义上来说，那叫补。适其性者为补。因为肝欲散，用辛味药有散肝、疏肝的作用，所以就这个意义上来说叫补。和我们平时所说的补阴补阳补气补血，那个补的概念不同。这里所说的补，是特指的概念。特定的概念。就是所谓适其性就叫做补。反之，就叫泻。肝欲散，所以给他用辛味药就算补，如果相反，酸味药那就叫泻。比如说芍药，那就是泻。所以在逍遥散中又有辛散又有酸收，因此说用逍遥散不用生姜、薄荷，那方就不对了。生姜、薄荷是辛散，肝欲散，急食辛以散之。生姜、薄荷在这里还算补呢！适其性的。但是也得有芍药，芍药才能柔。免得你用辛散太过，配方的话就不是那么十分的简单。说用一个药，一个性来治。配方的话，用酸味药就避免辛散之太过。当然，对于肝欲散来说，用芍药之类也可以柔一柔肝，养养肝血。一方面调其气，一方面柔其血，养其血。这些对来说就很全面了。 “ 心欲耎，急食咸以耎之 ”，这个“耎”和“软”的意思是相同的。也就是柔软的意思。是制心之急，心火亢盛，心火亢盛，制约不下来，要用咸味药去制约。心欲耎，急食咸以耎之。咸味药属于水之味，用水之味来制约他那过亢之心火。所以急食咸以耎之。比如说犀角，当然犀角现在不用，但是古代，那用这个犀角泻其心火，牡蛎（龙骨牡蛎那牡蛎），元参，这些都是咸味，属于水之味。来制约那个过亢之心火。所以急食咸以耎之。 “ 用咸补之 ”，咸适其性，所以用咸补之。 “ 甘泻之 ”，甘属于土之味，土克水，所以反之就为泻。 “ 脾欲缓，急食甘以缓之 ”，脾不缓和，或者说脾气虚，脾气虚就不柔缓了，所以急食甘以缓之。用甘味药来补其虚，缓其中。脾胃属于中焦，所以是缓其中。用甘味药来甘缓其中焦。这是虚的现象。 “ 用苦泻之，甘补之 ”，用甘缓之，然后苦泻之。苦和肝味药，不一样了，所以要苦泻之。泻之，因为它需要缓，所以苦燥。苦性有燥的作用，苦有燥湿的作用。那需要甘缓，所以用苦燥来泻。其实这是一种配方原则。即使是脾虚，需要用甘缓来补它。同时你也要用苦味药来配合。就如同刚才说的肝欲散，用辛味药散。你也得用酸味药。配合起来，免得甘缓太过。甘缓太过，湿又重了，脾还恶湿。尽管它虚，用甘缓是对的，但又怕用过量，产生脾湿，所以还用苦来泻之。比如白术之类。甘缓，比如人参之类。人参、饴糖，这些都是甘缓药。治疗脾胃之病都可以常用。它有补中的作用。但是又怕补太过了，怕使脾胃生湿，因此还要用苦燥之。所以人参、饴糖、白术，刚才我说了，白术不就有苦的作用吗？常配合起来一块去补脾，健脾。又补脾又健脾。同时还有甘补之，比如甘草之类。刚才说急食甘以缓之。我说是饴糖、人参之类。苦泻之，我说是白术之类。甘补之，我又说是甘草之类。是呀，比如在补中益气汤等等一些方子里头，不就这么组织起来的吗？又甘缓，又有苦泻。 “ 肺欲收，急食酸以收之 ”，肺气散了，肺气虚了，肺气散、肺气虚，所以说肺欲收，那么什么气味能收呢？酸味能收，所以急食酸以收之。比如说五味子，敛肺。刚才说的五味子能补心，上面第一段，是，能补心。心苦缓，急食酸以收之。五味子也缓，也能治疗心气涣散。肺欲收，五味子也能收敛肺气，所以我举例，比如说五味子，急食酸以收之，来收敛肺气。 “ 用酸补之，辛泻之 ”，辛味药也有泻肺的作用，比如说细辛，桑叶这类的辛味药。都有泻肺的作用。 “ 肾欲咸，急食苦以坚之 ”，肾，不能藏精了，所以需要坚。坚是坚固的坚。肾主闭藏，它不能闭藏，而出现比如男子的遗精、滑泻之类。那是由于相火过亢。扰动精室而不藏。不能坚藏了，所以肾欲坚。急食苦以坚之，用苦味药来坚肾。比如黄柏之类，知母、黄柏。比如有一个知柏地黄丸，不是很常用的方子吗？也治疗那种相火过亢导致的肾阴不足的遗精、滑泻这类的病。所以肾欲坚，急食苦以坚之。要很快的用苦味药来坚其阴。坚肾或者坚其肾阴。 “ 用苦补之，咸泻之 ”，咸味药，相对来说就和苦味相反了。所以咸味有泻的作用。比如鳖甲之类。 “ 肝色青，宜食甘 ”，下边说这个饮食五味了。榖肉果菜，饮食五味调养的问题。当然也有治疗作用。说肝色青，宜食甘。肝色青，宜食甘，也就是肝苦急，也就是肝苦急，就是第一段文我们所说的急食肝以缓之。青，在这里是指的肝气急，肝苦急那个急，所以适合用甘味食品来缓其急。甘能缓，什么食品能缓呢？他举例，按五行分成五类。当然这都是属于土之类，土味甘。 “ 粳米牛肉枣葵皆甘 ”，比如说粳米、牛肉、枣、葵。这些个食品都属于入土的甘味药。或者入脾经的甘味药，甘味食品。 “ 心色赤，宜食酸 ”，心色赤也就是前面所说的“心苦缓，急食酸以收之”那个问题。心气涣散，适合用酸味的。 “ 小豆犬肉李韭皆酸 ”，前面说有药物，这里又说有食品。食品当然应该用酸味的食品，比如小豆、犬肉、李子、韭菜。都是酸味的食品。那不是榖、肉、果、菜吗？小豆是榖物，犬肉是肉类、兽类，李子是果、果品、韭菜就是蔬菜。榖、肉、果、菜。 “ 肺色白，宜食苦 ”，也就是肺气上逆，急食苦以泻之。 “ 麦羊肉杏薤皆苦 ”，用食品的话，可以用这五类的食品，哪五种食品，五类也可以，榖类，肉类，水果类，或者蔬菜类。麦是属于苦的、羊肉，也就是偏于热心的东西，小麦、羊肉、杏、和薤白的薤。我刚才提到了，薤白在古代是作为菜来使用的。那不是有个《齐民要术》记载薤白，说是“医家视为珍菜，老人之所宜食”。医学家把它视为珍贵的菜，医家视为珍菜，就是说的薤白。老年人适合吃这类菜。其实当时在古代就是菜。其实现在也是老人之所宜食。治疗冠心病的胸痹，不是常用薤白吗？这类的病也确实是老人多。没病的吃也没关系，因为它有预防作用。但是薤白现在我们不作菜了，就是药店才卖。 “ 脾色黄，宜食咸 ”，这个看一下注释9，脾色黄，宜食咸，吴昆注：“脾苦湿，咸能渗湿，故食之”。咸能渗湿。哪个食品是咸，是水之味呢？ “ 大豆豚肉栗藿皆咸 ”，大豆，其实这个大豆，是我们现在所说的那个黑色的大豆。不是我们吃那个植物油的黄色的大豆。黑色大豆才入肾。豚，也就是猪，猪肉。那也是水之畜。大豆属于水之榖，猪肉属于水之畜。猪栗，就是栗子，板栗，属于水之果。藿，是豆叶，也属于水之菜。就是果肉果菜。这几种是属于咸为的。 “ 肾色黑，宜食辛 ”，也就是前面说讲的，肾苦燥，急食辛以润之。适合吃辛味的食品。 “ 黄黍鸡肉桃葱皆辛 ”，黄黍，就是黄黏米，鸡肉，桃，水果当中的桃，和菜当中的葱。这些都是辛味的。 “ 辛散酸收甘缓苦坚咸耎 ”，所以为什么适合不同的味呢？因为辛味有散的作用，酸味有收的作用，甘味有缓和的作用，苦味能够苦坚，咸味能软坚散结。所以辛散酸收甘缓苦坚咸耎。 这一段是讲的五脏所欲的治法。这个治法当中就要用互相调配了。比如说肝欲散，急食辛味药以散之。还用辛补之，还用酸泻之。当然又有食品，选择适宜的味道的食品来辅助治疗。 【理论阐释】1. 五脏所欲与五味的补泻本段所论的五味，辛散、咸软、甘缓、酸收、苦坚，有不同的作用。五脏各有其所欲。药物和饮食，都应该考虑到五味的所欲问题。 关于补泻问题，249页第一行，引了张介宾《类经》的话：“ 顺其性为补，逆其性味泻 ”，我刚才在讲课当中也提到了，所以肝苦急，急食辛以散之。用辛补之。这个“辛”就是顺其性，用辛补之，然后说酸泻之。酸正好反的。酸和辛味药在性味的五行上，也是相反的。而且在作用上，酸主收，辛主散，既然辛是补，酸收就是泻。 下面又谈到，调治五脏所欲之药的五味搭配，体现了组方的君、臣配伍关系。以“肝欲散，急食心以散之，用辛补之，酸泻之”为例，急食辛以散之，急用辛味药疏散肝气，是治病的主要部分，为君。“用辛补之”，则是从其肝之所欲，增加散气之功，可视为辅助药，为臣。酸味主收敛，与“肝欲散”相悖，忤逆，又有碍辛散之功，故称酸之泻。就病与治关系而言，用酸收从其病，就用药配伍而言，用酸收以制辛散太过。因此可以认为，治疗中用酸味，具有反佐的作用，而为佐药。 下面又引证了《至真要大论》关于补泻的问题，说“木位之主，其泻以酸，其补以辛；火位之主，其泻以甘，其补以咸；土位之主，其泻以苦，其补以甘；等等。和上面我们讲的原理是相同的。因此在临床治疗当中，或者是用药，或者是用食品，都要注意到适当的配伍。既要知道某一味入某一脏，可以解决某一方面的问题，但是又要防止其太过，要适当的组方，那样才取得圆满的效果。这个第二段就讲完了。 此篇文章可以分为四部分。 第一部分，提出问题，岐伯的回答，并引出五藏之所苦以及治疗方法。 第二部分，具体讲述五藏病的发展及其转归（从略），以及五行、 五藏、五味配比。 第三部分，五藏病症状及其针灸 第四部分，总括本篇，提出药、谷、果、畜、菜对于五藏的作用。 藏气法时论篇第二十二 （第一部分原文）（注：《内经》 黄帝问曰：合人形以法四时五行而治，何如而从？何如而逆？得失之意，愿闻其事。岐伯对曰：五行者，金、木、水、火、土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。 帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：肝主春，足厥阴、少阳主治，其日甲乙；肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴、太阳主治，其日丙丁；心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己；脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴、阳明主治，其日庚辛；肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴、太阳主治，其日壬癸；肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。 第一部分：岐伯以五行来讲五藏，更贵更贱，以知生死。 1）、肝苦急，急食甘以缓之：急者火之象，木生火也。甘味益脾土，以克伐肾水，一者克削肝木之化源，一者培土耗散肝木之用，一举而两得。 2）、心苦缓，急食酸以收之：缓者脾之用，火生土也，火盗其母气则肝木虚，生其子则脾土实。酸泻肝之用而补肝之体。泻肝用则木不生火；补肝体则脾土敦实，心不生土，遂不为缓所苦。 3）、脾苦湿，急食苦以燥之：苦则肾坚，咸则心软（见第二部分：心欲耎，急食咸以耎之……肾欲坚，急食苦以坚之……）。火曰炎上，水曰润下。五藏中心火下降，肾水上引，以成水火既济，此常态也。故咸补心之用，苦补肾之用。苦可引水上行，而导气下降，故苦能燥湿。 4）、肺苦气上逆，急食苦以泄之：肺欲收，收摄太过则气束而不降，苦味入心以刑金，而可降肺金之气。 5）、肾苦燥，急食辛以润之：肾水生肝木，以生肝气，若太过则肾体燥涸；辛入肺金，可补肾水之母而制肝木，滋润肾水。 以上为第一部分，可以看出，五味是五藏生克乘化的一个环节和基础。味为用为动，藏为体为静；用为阳，体为阴。无味则藏难居其功，无藏则味亦难为其用；味为藏之用，藏为味之体。故藏之用为味，藏的生克乘化功能是靠味来实现的。 （第二部分原文） 病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春，禁当风。肝病者，愈在丙丁；丙丁不愈，加于庚辛；庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。 肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。 病在心，愈在长夏；长夏不愈，甚于冬；冬不死，持于春，起于夏，禁温食热衣。心病者，愈在戊己；戊己不愈，加于壬癸；壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之。 病在脾，愈在秋；秋不愈，甚于春；春不死，持于夏，起于长夏，禁温食饱食、湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛；庚辛不愈，加于甲乙；甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。 病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于夏；夏不死，持于长夏，起于秋，禁寒饮食寒衣。肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加于丙丁；丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。 病在肾，愈在春；春不愈，甚于长夏；长夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠 热食温灸衣。肾病者，愈在甲乙；甲乙不愈，甚于戊己；戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。 夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。 第二部分：具体讲述五藏病的发展及其转归（从略），以及五行、五藏、五味配比。 肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。 心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之。 脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。 肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。 肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。 以上五句分别讲述五藏五味之所合。 《五藏生成篇》：心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸。此五味之所合也。 我们都知道的，肝体阴而用阳，以酸敛为泻，以辛散为补。再看“心”与“肾”，均是以其对方所合之味为补，以本藏所合为泻。火降水升方能水火既济，行生理之常态。于是我们不难推理出以下结论：辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸耎均应为五藏之用。比如“苦能坚阴”，就应当是从这里推理出来。而转换视角来看： 辛补肝木泻肺金； 咸补心火泻肾水； 甘补脾土泻心火； 酸补肺金泻肝木； 苦补肾水泻脾土。 五味各有所补泻。 结合平时临床药物的特性，我们很多问题就会豁然开朗。比如当归味甘，辛苦、性温。黄芪味甘，微温。对照于上文： 甘味补脾土泻心火， 辛味补肝木泻肺金， 苦味补肾水泻脾土。 于是可以得出如此结论：归、芪同用可泻心火，升散肝气，泻金生水，故而临床上多用作解热除烦，补血升气。 可见五藏均有体用补泻之别，结合五行、五味辩证用药，对我们的临床很有裨益。 （第三部分原文） 肝病者，两胁下痛引少腹，令人善 怒，虚则目 无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。取其经，厥阴与少阳。气逆则头痛，耳聋不聪，颊肿，取血者。 心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。取其经，少阴、太阳、舌下血者。其变病，刺郄中血者。 脾病者，身重，善肌，肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。取其经，太阴、阳明、少阴血者。 肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻、阴、股、膝、髀、腨、胻、足皆痛；虚则少气不能报息，耳聋嗌干。取其经，太阴、足太阳之外，厥阴内血者。 肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹、小腹痛，清厥，意不乐。取其经，少阴、太阳血者。 第三部分：此部分讲病症和治疗。略。 （第四部分原文） 肝色青，宜食甘，粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤，宜食酸，小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白，宜食苦，麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄，宜食咸，大豆、豕肉、栗、藿皆咸；肾色黑，宜食辛，黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸耎。毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或耎，四时五藏，病随五味所宜也。 第四部分：提出“药”、“五谷”、“五果”、“五畜”、“五菜”在五藏证治中的原则，并提出总的治疗原则：毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。 肝色青，宜食甘，粳米、牛肉、枣、葵皆甘。 心色赤，宜食酸，小豆、犬肉、李、韭皆酸。 肺色白，宜食苦，麦、羊肉、杏、薤皆苦。 脾色黄，宜食咸，大豆、豕肉、栗、藿皆咸； 肾色黑，宜食辛，黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。 结合第二部分我们可以看出： 肝：甘味补土泻火，以缓肝之急。 心：酸味补金泻木，以行心之气。 肺：苦味补水泻土，以开降肺气。 脾：咸味补火泻水，以成脾之德。 肾：辛味补木泻金，以升肾之水。 第四部分涉及到五味生养各藏，并将举例提出五药、五谷、五果、五畜，五菜。《内经》又提到：《 五常政大论篇第七十》：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。 由此可见五味不仅仅指导着中医临床用药，也在病愈或者养生 此处“五行”、“五味”、“ 五谷” 、“ 五果” 、“ 五畜” 、“ 五菜”，对照于《金匮真言论》略有差异，但并不影响我们最终的理解。如： 肝木 酸 鸡 麦 角 臊 心火 苦 羊 黍 徵 焦 脾土 甘 牛 稷 宫 香 肺金 辛 马 稻 商 腥 肾水 咸 彘 豆 羽 腐 “麦”在《藏气法时论篇》中归于“苦”味，“麦”在《金匮真言论》中则为肝木之谷。 “小豆”在《藏气法时论篇》中归于“酸”味，“豆”在《金匮真言论》中则为肾水之谷。 “粳米”在《藏气法时论篇》中归于“甘”味，“稻”在《金匮真言论》中则为肺金之谷。 “鸡肉”在《藏气法时论篇》中归于“辛”味，“鸡”在《金匮真言论》中则为肝木之畜。 ………… 这些的实质则是源于五行的取象比类。就像苏轼《题西林壁》所说的：横看成岭侧成峰，远近高低各不同。角度不同，我们得到的结论就会有差异，但并不影响我们达到最终的结果。 如“麦”，这是北方普遍的农作物，无法生活在南方的原因就是小麦要“伏冬”，没有冬天的伏藏，就不会有春天的生长。耐得四季最冷的冬天，故其体禀火性。另外，“麦”得冬之收藏，春之生长拔节，入夏感火气熟而收割。故而可以将其归类于“苦”味，而“麦”禀木气也可以理解。由此可见，麦禀冬气而皮寒；禀春气生长而可入肝木；又因麦受夏气，成熟而留火性，且食新麦多上火，民俗中日常饮食多选陈麦，甘麦大枣汤所用也是陈小麦，其性可见一斑。 再如“小豆”和“豆”，在《金匮真言论》中，诸豆均入肾，言形而泛推。“小豆”即“赤小豆”，入于肾水，因其红色又入心补火，肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。肾水得心火之培补而生发肝木。故红色入心主升，肾水生肝木也，肾水亦因此上济心火。故而“小豆”在《藏气法时论篇》中归于“酸”味也就不难理解了。 再看“粳米”和“稻米”，粳米为甘、平。稻米生于南方，能耐离 火旺地而生长，自能保金养肺，故而为肺之谷，自然之理 又如“鸡肉”和“鸡”： 《本经》丹雄鸡：甘，微温。 《别录》丹雄鸡：寒，无毒。 黄雌鸡：酸，平。 《千金食治》黄雌鸡：酸、咸，平。 黑雌鸡：甘，平。 白雄鸡：酸，微温。 可以看出，鸡的性味在这些论述中是以雌雄、颜色等来区别的，这样配比起来就有很多种变化了。 世间万物都是复杂的，不可能只是一个单纯的存在。正如《易》所说：在天成象，在地成形，变化生矣。其言不谬。在天之象只显五行，在地成形却有万千 从张元素学术角度浅析《内经》五脏五味补泻理论 摘要：五脏五味补泻理论最早源于《内经》，是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》，曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论，望能从中总结临床用药的普遍规律。 关键词：张元素；黄帝内经；五脏五味补泻；理论探讨 1.历史源流 张元素,字洁古,为金元时期易水学派的开山者，张氏探究《内经》，师法仲景，遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分，而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充，是其独到的用药经验，对后世临证遣药给予莫大的启示，临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础，结合张元素的用药，对五脏五味补泻理论进行阐发。 《素问?脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之甘草……心苦缓，急食酸以收之五味子……脾苦湿，急食苦以燥之白术……肺苦气上逆，急食苦以泻之诃子……肾苦燥，急食辛以润之知母；肝欲散，急食辛以散之川芎，用辛补之细辛，酸泻之芍药……心欲软，急食咸以软之芒硝，用咸补之泽泻，甘泻之人参、黄芪、甘草……脾欲缓，急食甘以缓之甘草，用苦泻之黄连，甘补之人参……肺欲收，急食酸以收之白芍，用酸补之五味子，辛泻之桑白皮……肾欲坚，急食苦以坚之黄柏，用苦补之地黄，咸泻之泽泻。”（小字部分即张元素补充的药物）这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下，结合临床实践有所阐发，在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物，之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中，并命之为“五脏五味补泻”。 黄帝问曰：合人形以法四时五行而治，何如而从，何如而逆，得失之意，愿闻其事。岐伯对曰：五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也。 帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。 病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风。肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸写之。 病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏，禁温食热衣。心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘写之。 病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏，禁温食饱食湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦写之，甘补之。 病在肺，愈在冬，冬不愈，甚于夏，夏不死，持于长夏，起于秋，禁寒饮食寒衣。肺病者，愈在壬癸，壬癸不愈，加于丙丁，丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛写之。 病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠（火矣） 热食温灸衣。肾病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸写之。 夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。 肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目（目巟）（目巟）无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛耳聋不聪颊肿。取血者。 心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛，取其经，少阴太阳，舌下血者。其变病，刺郄中血者。 脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化，取其经，太阴阳明少阴血者。 肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀（月耑）（骨行）足皆痛；虚则 少气不能报息，耳聋嗌干，取其经，太阴足太阳之外厥阴内血者。 肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐，取其经，少阴太阳血者。 肝色青，宜食甘，粳米牛肉枣葵皆甘。心色赤，宜食酸，小豆犬肉李韭皆酸。肺色白，宜食苦，麦羊肉杏薤皆苦。脾色黄，宜食咸，大豆豕肉栗藿皆咸。肾色黑，宜食辛，黄黍鸡肉桃葱皆辛。辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。 毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散，或收，或缓，或急，或坚，或软，四时五藏，病随五味所宜也。 2.分脏辨析 2.1肝的五味补泻 肝苦急，急食甘以缓之。张景岳云：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”[1]全元起云：“肝苦急，是其气有余，木性柔软，有余则急，故以甘缓之，且调中，以实脾也。”[2] 总结上两注，可有两点所得：①肝之急，是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达，太过不及皆为病，气有余为过，过则自伤而怒，甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金，这便是“急”。②甘以缓之的实质在于调中实脾，即所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，通过实土，达到抑木的目的，此亦不治而治之之法，故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急，无独有偶，很自然地令人想起另一个名方――甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥，此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和, 均入脾经，与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。 肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。首先，笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此,它脏也应准此。以肝为例，肝木性喜条达而恶抑郁。散之，则条达，辛能散，故食辛以散之，遂其性则补，反其性则泻,肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之,实则泻之”的意思,则与《内经》的原意相去甚远了。同时，笔者也注意到张元素补肝用的是细辛，补肝即遂肝性，临床上细辛用途主要有二：一是用治阴寒内盛，寒痰蕴肺之证；二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛，口腔溃疡，即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前，笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补（散）肝治郁火的内涵后，诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。 2.2心的五味补泻 心苦缓，急食酸以收之。全元起云：“心苦缓，是心气虚。” [2]高士宗云：“心主夏火，有炎上迅速之机，苦缓而不收，心则苦也。治之之法，当酸味以收之。酸收者，助心气而使之上炎也。”[3] 上两注说明①心主缓，即所谓心神心气的涣散不收。②通过酸性药味的收敛作用，达到凝心神、固心气的作用。四季之中，心主夏，夏又易伤于暑。暑为阳热之邪，性开泄而能耗气伤津，令人脉虚汗泄。因汗为心之液，汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气，自汗脉虚有奇功，方中五味子酸温收涩，敛阴止汗，此正和“心苦缓，酸以收之”的宗旨。 心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。高士宗云：“心病则火炎，故心欲软。治之之法，当食咸味以软之，咸能软坚也。” [3]张琦云：“火甚则躁，咸为水，化水以济火也。水火交则神足，故曰补。火性急速，甘则反其性而缓之，故曰泻。”[4]再查张元素为之补充的药物，可见软为芒硝，补为泽泻，泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的，用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设，只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补，而参、芪、草甘温助火，逆其性则为泻 2.3脾的五味补泻 脾苦湿，急食苦以燥之。高士宗云：“苦为火味，故能燥也。”[3] 但若单言苦为火味，便以水火相克简单看待苦能燥湿，笔者觉得仍属牵强，我们试以临床实际用药验证之。祛湿药不外乎几类：苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿、解表化湿、行气化湿。经过分析，上述大致可分为三类：1、苦味类：苦温燥湿、清热燥湿；2、甘淡味类：淡渗利湿；3、辛味类：解表化湿、行气化湿。而其中辛味类实际是通过辛味的发散，达到解表行气之功，化湿实为附属之作用，即起直接祛湿功效只有两类药。但很可惜，淡、涩在内经时代尚不属五味之列，故也无法言明淡味的功效。另外，原文不言利湿而言燥湿，故当用苦药无疑，诸如苍术、白术之苦温，黄连、苦参之苦寒，俱为后世用药之典范。 脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。吴昆云：“脾以温厚冲和为德，故欲缓，病则失其缓矣，宜食甘以缓之。”[6]再查张元素之缓用炙甘草，补用人参，泻用黄连。缓与补均为补脾之药，因而可知脾气健运即为缓，反之脾虚产生诸如纳呆、精神不振、体削形槁等就谓之不缓，此时若更加以苦寒之药，必会损伤中阳，脾虚更甚。 2.4肺的五味补泻 肺苦气上逆，急食苦以泄之。张景岳云：“肺主气，行治节之令，气病则上逆于肺，故宜急食苦以泄之。”[1]全元起云：“肺气上逆，是其气有余。按肺本下降，今上逆，是本不足而标有余。苦能宣泄以治标。”[2]此两注将肺之生理解释得甚详，又因经云“酸苦涌泄为阴”、“阴味出下窍”，故苦能降泄，食苦以降上逆之肺气。张元素在此补充的药是诃子，固然有其个人经验方面的原因，但按当今的观点看，诃子毕竟是泻肺不足而敛肺有余。换另外一例解释更为恰当，《金匮》治肺痈喘不得卧，用葶苈大枣泻肺汤，方中葶苈为君，为苦辛大寒之物，即宗“苦以泄之”之旨。 肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。张景岳云：“肺应秋，气主收敛，故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散，故酸收为补，辛散为泻。”[1] 此处张氏收肺用的是白芍，再联系前文泻肝同样是用白芍。一物二用，颇考心思。以笔者愚见，是否当“木火刑金”即肝火犯肺证时，使用白芍尤为适宜？另外，张景岳注释所提“肺气宜聚不宜散”的理论给临床用药以莫大启示。因肺为娇脏，不忍峻攻，尤是体质素虚，肺气不足的患者，在治病同时应注重勿伤肺气，固护卫气，以使气顺流通为念。 但笔者注意到，临床上肺气不固者固然有，但肺气闭郁，聚过于散之病更多。譬如外感之闭肺证，出现喘而胸满，面赤怫郁，无汗发热而恶寒等症状，岂不都是皮毛外闭，肺气不得宣散之征吗？太阳伤寒首方――麻黄汤，方中主药麻黄，味辛麻，故能发汗解表，宣肺平喘，李时珍称之为：“肺经专药，治肺病多用之”。 然而同为肺之实证，何故一用苦泄，一用辛泻？苦之如葶苈之流，借其降泄之力，专泄肺中水饮及痰火等实邪，使其从小便而出；辛之如麻黄之属，则是凭其宣散之功，达驱散表邪，开通肺郁的目的，化之为汗而解，这便是两者的区别。 2.5肾的五味补泻 肾苦燥，急食辛以润之 。吴昆云：“肾者水藏，喜润而恶燥，若燥则失润泽之体，而苦之矣”[6]但辛为发散，何以能润？高士宗解释：“辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上，故能润也。”[3]此注真令人耳目一新。因为果是水亏肾燥，后世多用甘润育阴之法，皆遵“辛能发散”而将辛药束之高阁，更不闻“辛以润之”之法。历代医家的诸多方论、药解故然也有以“辛以润肾”为论点的，但至今仍难以达成共识。以笔者之愚见，何必大费周章，仲景的肾气丸便是“辛以润肾”的明证。方中附桂二味，虽分量仅占全方的十分之一，但却在方中发挥着不可思议的重要作用。此二味为辛润之物，能引六味直入肾经，调补肾燥；又能驱除阴霾，生化肾气，使小便通利，气化正常。综合全方之力，实能阴阳并调，为补肾第一方。注: 肾燥,则用辛开腠, 肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。吴昆云：“肾以寒水为象，坚劲为德也。病则失其坚矣，宜食苦以坚之，盖苦物玄寒，以滋肾也。苦能坚之，故为补，咸能软坚，故谓泻。”[6]再查张元素原文，坚用地黄，补用黄柏。其大意便了解了，所谓“坚”，即泻火存阴，火退阴足，使阴阳平衡，则肾自坚。 但肾为人体元阴元阳之藏所，《内经》只言其水亏火炎的一面，尚有阳虚阴盛的一面，若亦循“苦以坚之”就未免过于生搬硬套了。 3小结 五脏五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。本文试图将张元素的一家之说加以扩展，转变为临床用药的普遍规律。但同时笔者必须承认，中医药学发展到今天,仅凭五味来准确定位药物作用及用于临床是不符合实际的。纵观古今中药文献，毕竟药味相同的药物，其功效应用并不一定相同，有的甚至差异极大。 而功效一致的药物，又可能标不同的药味，变化莫测。因此，我们学习应以掌握理论的实质为目的，临床仍因坚持辨证论治为第一要务，而不囿于五脏苦欲而施补泻之法。 |
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