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朱梦龙 发表于 2013-8-22 23:05:34 冯老医案之五：前列腺炎案（5月4日讲课内容）课堂笔记整理本帖最后由 朱梦龙 于 2013-8-22 23:18 编辑孙某，男，81岁。首诊，2012年9月29日。 四诊资料：前列腺炎12年，糖尿病，房颤，每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，有时口干，四逆，大便如常，眼皮肿。苔白脉沉细结代。 方剂：肾着汤加生薏仁 处方：干 姜15g 茯 苓15g苍 术15g 炙甘草6g 生薏仁18g 七剂 辨为太阴（阳明合病）。肾着汤加生薏仁证。 因为口干，加生薏仁。主要症状在里虚寒，还有点口干为上热。这种方证一般见于五苓散证与肾着汤之间：若有恶寒、头痛、汗出，为有表证，在太阳，为五苓散证。没有汗出等则为肾着汤证。 问题1.每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，眼皮肿--考虑水饮为患；四逆、苔白脉沉细结代--为虚证阴性，患者无表证，排除少阴，还是考虑病在太阴（水饮）；可处以肾着汤。案中时有口干，学生认为是饮郁化热，但老师为何却加入生苡仁，是考虑时有口干是阳明吗？讨论：彭鸿杨等）是。这种热为里热，没在半表半里。 生薏仁在此方中，可否用泽泻代替？（张锋） 二者均清热利湿，生薏仁利湿作用大，泽泻利水作用大。可以代替。 问题2.此诊似有真武汤证，老师为何却用肾着汤？（群讨论：彭鸿杨等） 真武汤为表阴证，有附子、生姜强壮解表，一般老年人前列腺炎往往合并有表证，但病程长了表证可不明显，此人表证不明显，用真武汤欠妥。 问题3.按照后世说法，一诊很有可能会辩成脾肾阳虚而选用肾气丸加干姜、五味，或者用真武、附子理中等，在一诊是否都有使用的机会？（群讨论：彭鸿杨等） 时方派说法，用药多，经方用药精准。经方辨为寒饮，肾着汤治疗“腹重如带五千钱”下有寒湿的里寒湿重效好。肾气丸治上热下寒（上热明显）——“尿一斗”，符合厥阴病提纲“消渴，气上撞心”，用在厥阴病比较合理。见消渴，少腹不仁。（日本探讨其腹症：摸到铅笔芯样物）。 问题4.患者一诊为太阴病，出现四逆为什么不加附子？（王利锋） 好问题。太阴病有肾着汤证、四逆汤证、理中汤证…还没到用附子的程度，可先用肾着汤，复诊不行再加附子。 二诊，2012年10月11日。 四诊资料：尿急、眼皮肿减，未尿床，仍夜尿频，足冷，口干不明显，苔白脉沉细结代。 方剂：首诊方加桂枝增甘草、干姜用量。 处方：干 姜20g 茯 苓15g苍 术15g 炙甘草10g 生薏仁18g 桂 枝10g 七剂 可见没加附子也可了，因为四逆减轻了。加了桂枝甘草汤。因为津液伤了，有气上冲。此例脉结代可证明：脉结代是因为津液虚，使脉不连续，为一种虚脉。用之以生津液，治上冲逆。 问题1.老师在二诊中加用了桂枝，学生认为暗合上了苓桂术甘汤，但不知老师此处使用苓桂术甘汤的指证是什么；苓桂术甘汤治气上冲，脉结代时间长了，可能适应了不再感觉心慌。故也可以这么说。太阴水饮的方剂很多，苓桂剂还有苓桂枣甘、苓桂姜甘、苓桂味甘等，使用指证各有所不同。此诊老师是否是针对太阴水饮，而加用的桂枝、干姜、甘草以增强温通之力？加桂枝是否因为有表证的存在，如果有表证、学生认为应该为表阴证，那么是否能用少阴太阴合病的真武汤？（群讨论：彭鸿杨等） 加桂枝治疗上冲逆之心悸，使之生津液，降冲逆。不一定是用真武汤。 问题2. 学生认为老师加桂枝和甘草是取之桂枝甘草汤之意；增甘草是为缓急迫、增干姜量是为加强温中化饮之功；故二诊为肾着汤和桂枝甘草汤加生薏仁，不知道这样认知对否？（群讨论：彭鸿杨等） 对。 三诊，2012年10月18日。 四诊资料：眼睑肿好转，未尿床，夜尿四次，口中和，足冷，苔白腻，脉细结代。 方剂:肾着汤加桂枝、生薏仁 处方：干 姜25g 茯 苓15g苍 术15g 炙甘草10g 生薏仁18g 桂 枝15g 七剂 问题：二诊三诊加量桂枝是因为脉结代吗？（张金山） 对。桂枝加量了。脉结代由于津液不足。炙甘草汤中有桂枝，降冲逆。 四诊，2012年10月25日。 四诊资料：夜尿四次，口中和，足冷，无尿床，大便日二行，苔白脉细弦结。 方剂：肾着汤加桂枝、生龙骨、生牡蛎。 处方：干 姜15g 茯 苓15g苍 术15g 炙甘草10g 生龙牡各15g 桂 枝15g 七剂 去生薏仁，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。去生薏仁因为加了龙骨牡蛎清热，又无明显上热，可去寒性之薏仁。加桂枝降冲逆。加龙骨牡蛎强壮作用，以敛津生津液、保津液。 问题1.此诊老师为什么运用龙牡，是否是因为一诊中的口干（上热）继续存在。学生认为从夜尿、脚冷、脉细，考虑有用肾气丸的机会，不知道这样考虑是否正确。（群讨论：彭鸿杨等） 口干已，所以不是这样。加之敛津保津液，以强壮。 里虚寒，上热不明显，故肾气丸不合适。 问题2.四诊大便日二行未言大便溏稀与否，脉象较前几诊多一弦脉，是否寒证加重伴有痰饮之象？生龙骨、生牡蛎是否是重镇潜阳，化痰之用？另外是否可以加陈皮、生姜增化痰湿之力？（吴昱） 脉每个人号的不同，不是关键。此诊辨为里虚寒。生龙牡强壮敛津保津液。经方没有上述作用。无腹胀故不必加陈皮。无水气不必加生姜，已有干姜 五诊，2012年11月1日。 四诊资料：症大致如前，大便日二行，口中和，足冷。 方剂：肾着汤加桑螵蛸、益智仁。 处方：干 姜15g 茯 苓15g苍 术15g 炙甘草10g 桑螵蛸10g益智仁10g 七剂 加的两味以温下寒缩脲。后世经验。 问题：此诊因为夜尿继续频繁，学生认为老师加桑螵蛸、益智仁是取二味药可以缩泉。请老师谈谈用此二药经验？（群讨论：彭鸿杨等） 上述理解对。 经验：辨寒热虚实即可——虚寒可用，热的不行，猪苓汤证不可用。 六诊，2012年11月8日。 四诊资料：夜尿四次，汗出足凉，口中和，大便日二行，苔白根腻，脉细弦结。 方剂：五苓散加生薏仁。 处方：桂 枝10g苍 术10g泽 泻10g茯 苓10g 猪 苓10g 生薏仁18g 七剂 汗出说明有表，细问应该也有恶寒。有表证，为太阳阳明太阴合病。为五苓散证。 汗出原因：可为表证（麻杏石甘汤）或阳明热证(白虎汤)。慢性病见到汗出，不是单纯阳明病，里饮有汗出肯定不是实证，可能有里热，六经辨证属于阳明，阳明热有汗出，再一个为表虚证。这个阳明为饮久化热的里虚热。不必看口中和否。 问题：此诊患者出现小便不利、汗出、苔腻等情况，学生认为可以辩为太阳阳明太阴合病，所以用五苓散；因为出现饮郁化热，所以加用生苡仁。（群讨论：彭鸿杨等） 对对。 七诊，2012年11月15日。 四诊资料：夜尿四次，足凉减，无汗出，近晚上口干思饮，大便日二行，苔白脉细弦结。 方剂：二加龙牡汤加茯苓苍术金樱子。 处方：桂 枝10g白 芍10g炙甘草6g生龙牡各15g 茯 苓10g苍 术10g川附子10g白 薇12g 金樱子15g 七剂 二加龙牡汤，常用了桂枝、附子，为少阴阳明合病。 本例口干四逆：津液虚的厉害，又里热明显，为少阴阳明太阴合病。 问题1.请问老师为什么肾着汤急转桂枝二加龙牡汤？此处脉弦细结何解？少阴阳明合病有诸多方证（如桂枝加龙牡汤加附、桂枝去芍药加附子汤加龙牡、桂枝甘草龙牡汤加附等），为何独选桂枝二加龙牡汤加苓术金樱子，是因为此汤都包括了？金樱子在本草经中无记载，使用它的指针是什么？（群讨论：彭鸿杨等） 加了口干，出现了里热。症状病情变了故重新辨证。表证时间长了变为少阴。故说“急转”不合适。 此病人小便不利为有饮，之前用肾着汤因为饮重，又目前还有饮，故用茯苓白术附子温寒利湿。解表取用桂枝加附子汤。 金樱子酸涩，温阳强壮（后世说涩精），缩泉。 问题2.二诊至六诊，都有足冷，而老师也加用了桂枝甘草（只有五诊未加），小便数是里虚寒，津液伤，不得更发汗，老师是如何理解足冷的？而加桂枝是何用意？学生不解，请释疑。（赵璐） 二加龙骨牡蛎汤《小品方》没有桂枝，但胡希恕一般包括桂枝。桂枝有解表发汗作用，如果津液伤的厉害也去掉。因为我们配合了敛汗生津液的龙骨牡蛎、白薇、金樱子等。此用桂枝主要去其降冲逆作用，治疗脉结代。 问题3.七诊之后冯老开始加附子以收功，是否是考虑到初诊患者阴阳具衰，一开始用附子等大力温阳之品恐有助阳而伤阴之嫌，待少少利水，水去则阳自生，故当足凉证减轻之后，知阳气已渐复，此时配以附子温肾阳，生龙牡潜阳、白薇清虚热，以引温阳之力趋下不致发散太过。对否？（吴昱） 此说法受后世影响。经方讲“有是证，用是方”。甘草干姜汤生津液，加附子也生津液，不伤津液。此诊加附子是因为有表阴证，温阳强壮解表；生龙牡不是潜阳，而是敛津生津液，强壮。白薇强壮，良性清热保津液。 病案整理提供：季之恺；组织群讨论、整理：彭鸿杨 唐熹 发表于 2013-8-23 10:16:21 有些病不是那么见效快的，这个病再怎么治下去只怕也好不了。治病只能治治得好的，还是有很多治不了的，要什么都能治，只怕又会有人想长生不老了。bady 发表于 2013-8-23 11:00:27 我今天看见一个广告，号称涂什么药就能去除脸上的斑。还有什么多用了之后，说一下子就白了。太天真了。要有这样的东西俄罗斯人就不愁了。 有些东西是生理性的，你逃也逃不掉。勉强消除这种生理性的东西，是不是好事情。我不清楚。 但是有一点，年龄的增长，人是会衰老的，器官也会衰退。斑也会产生，前列腺也会肥大。 张起山 发表于 2013-9-21 15:50:28 感谢几位辛苦整理笔记 ，没有来的及听课，谢谢！
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