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胡希恕经方医学系列学习案例A006——发热、腹胀之茯苓饮合五苓散加半夏汤方证案 冯世纶教授医案； 陶有强医师分析 吴某，女，45岁，初诊日期：2011年3月24日患者诉2010年 “五一”做完腰椎间盘微创手术后发热至今，体温37.1～37.5℃，胃有灼烧感，一到下午2-4点体温就高，早晚体温正常，下肢凉，体温高时心率快，体温高时下肢凉减轻，腰痛，腹胀，打嗝，纳差，自觉肠蠕动，眠差，口稍干不欲饮，小便灼热，大便日2行，质稀、灼热，舌淡润苔薄白，脉弦数。 桂枝10g茯苓12g苍术10g猪苓10g泽泻6g清半夏15g党参10g陈皮30g枳实10g生姜15g 7剂，水煎服，日1剂。 结果：服药7剂体温降至36.9℃，胃胀减，胃热已，打嗝已，納增，小便还有点热，大便灼热已，大便日一行，成形。 分析： 患者近一年前腰椎间盘微创手术后即不明发热，并伴有腹胀等不适。 腹胀，打嗝，纳差，自觉肠蠕动，下肢凉，口稍干而不欲饮，提示里虚寒，气滞水停，并兼饮气上逆，证属茯苓饮加半夏汤方证，“胃不和，卧不安”，是以眠差。 午后定时发热，腰痛，胃脘灼热感，二便灼热不利，口干而不欲饮，结合之前分析，考虑水饮内蓄，郁而化热。外证似表邪未解，我们见午后定时发热，腰痛，易辨作单纯表证，或桂枝汤证的营卫不和，或麻杏石甘汤证的表湿郁热，实则差矣。《伤寒论》166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”，以寸脉微浮、气上冲而证似桂枝，实则是由于痰聚胸膈冲逆于上所致。本例亦然，水热结聚于里，表里不相透达，表气不和。“午后定时发热”是有形之邪结聚，郁而化热的一类特征性表现，如湿热，水热，燥屎，瘀血等，当然它也是某些虚性发热的特征，在此不在论述。腰痛为水饮内着所致，如甘姜苓术汤证重、痛一类。 治当健胃补虚，行滞除痞，化饮降逆，兼清化、清利水热之邪。小便不利，水热停蓄，新水不生，津不上承，故虽渴而不欲饮，脉浮、定时发热、胃热、二便灼热而不利当为水饮郁热欲伸而不畅之象。辨六经为太阴阳明合病，辨方证为茯苓饮加半夏合五苓散证。仲景论述五苓散条文较多，概以“小便不利，（微热）消渴”为主症，其辨证要点即在于：脉浮有热，气冲水逆，渴而小便不利。水热气滞为标，中虚胃弱为本，两方相合，标本兼顾。 |
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