邪热壅肺证(1)

    （接上篇：虚烦证）下面我们就谈第二组证候：麻杏石甘汤证。在我们的讲义的第48页的原文第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘而无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

    这两条原文，文字描述差不多，只不过是病的来路，一个是汗后，一个是下后。无论是汗后，无论是下后，现在它突出表现的主证是“汗出而喘”。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样的去进行辩证，怎么样的去进行鉴别诊断呢？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的“无汗而喘”，有小青龙汤适应证的“水寒射肺”的喘。这两个方证它的特点，不是汗出而喘，而是无汗而喘。

    首先，63条162条提出的主证是“汗出而喘”，就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘。还可以有阳明里热里实证。阳明里实里热，可以迫肺，可以见到喘。阳明里热里实，可以逼迫津液外越，可以出现汗出。

    现在我们遇到的第63条和162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说，“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此，“不可更行桂枝汤”这句话，它不是没有目的来说的，而是非常有目的的。是为了鉴别、为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的，这是一个鉴别诊断的话。

    是不是阳明里热里实，迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出啊。它说“无大热者”，这个“无大热者”也不是没有目的而说，它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以，这两条短短的原文，把《伤寒论》中的主要的喘证，全都进行了鉴别，现在就只剩下“邪热壅肺”的喘了。

    由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液外越，肺也是里，是脏腑啊，所以有汗出。但是，就临床实际来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以，原文中的“无大热”，它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实，并不是说邪热壅肺的这种喘证不发热。

    当辨为热邪壅肺的时候，证候辨出来了。法随证立，可以立法了。立法就应当是：清热、宣肺、平喘。清热宣肺平喘用什么方子？麻黄杏仁甘草石膏汤。麻杏甘石汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的一张名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？“煮取二升，去滓，温服一升”，他现在开的这个量是两次治疗量。麻黄四两，两次的治疗量，那一次量就是二两。

    一次用了麻黄30克，杏仁50个，10个杏仁是4克，50个杏仁是20克，一次用量是10克，甘草二两，一次用了15克，石膏半斤，是125克，一次量用了60克。这样来看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远小于石膏的量，因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大麻黄量小，所以是以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏前提下，它解表的作用，发汗的作用就弱，而主要发挥它宣肺平喘的作用（接下篇）。