经方临床亲历记（冯世纶老师验案）《三》

季节性皮肤痒痛案
李某女40岁中药师
2007年4月5日来诊。
反复面部搔痒5年，发作4天。每年到这个季节则作，刮风天更甚，皮肤每因搔痒而鲜红成片，干燥疼痛，曾被确诊为季节性皮炎。纳可，寐安，口中和，二便调。
舌体瘦，舌淡红苔薄白，脉不浮

辨证论治
《伤寒伦》第23条：面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。
此为湿气郁于皮下不得解，微汗之，湿除则痒解。属太阳病，以桂枝麻黄各半汤加减。
桂枝10ｇ、白芍10ｇ、炙甘草6生姜12ｇ、大枣4枚荆芥10ｇ、防风10ｇ、白蒺藜12ｇ、生龙牡各10ｇ、炒槐花10ｇ、生苡米30ｇ、败酱萆30ｇ、赤小豆15ｇ、当归10ｇ、三剂
嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。

问：此例脉不浮，为何辨证属太阳病而用发汗法？
答：桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍末尽去，而在表的津液己有所亏故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表，单用桂枝汤解肌力量又不够，故用二方复合而小其剂。
问：痒不是属风吗？为何曰发汗除湿止痒？
答：这是经方体系的概念，取类比象曰“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水，如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表，压迫肌肉、关节而成，肤痒亦属此类，仲景书中统称为“阳”，涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等，这也是有别于内经体系的重要概念。
问：为何不直接用桂枝麻黄各半汤？
答：这有两方面原因，一来是个人经验积累及用药习惯，荆芥和防风辛温发汗有似麻黄，而有祛风止痒特长，故以之代麻黄，又加点生苡米、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿；二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关：经方每药少而力专，便宜、高效为其特色，但现在人们看惯了用大方，你药用得少，医院及药店都不满意，而且在患者需要代煎时每因量少被拒，只好加上点同类药起加强作用，特别是用点叶类药“以壮声势”，而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头，这也纯属无奈之举。
一剂便痒止，三剂后皮损消失，除口略干，余无不适。停药后半个月未见发作。

按：此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识,也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。

小儿咳嗽案
张某男5岁
2007年3月26日一诊
患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。
苔白腻，脉浮

辨证论治
患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证；
口干喜饮为阳明热证；
纳可为未入少阳；
苔白腻为里饮盛。
此太阳阳明、太阴合病，大青龙汤合半夏厚朴汤主之。
生麻黄10ｇ、桂枝10ｇ、生石膏45ｇ、杏仁10ｇ、炙甘草10ｇ、生姜三片大枣4枚清半夏15ｇ、厚朴10ｇ、苏子10ｇ、茯苓12ｇ、苍术10ｇ、二剂
一剂分两天吃，一天只吃一煎。

问：患者夜间有盗汗，为何用麻黄剂而非桂枝剂？
答：白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实证。
问：大青龙汤麻黄为八两，应折合18ｇ、才对，为何用10ｇ？
答：患儿未发热，解表力不用那么大，参照麻杏石甘汤而减小其制。
问：患儿痰并不多，为何加用半夏厚朴汤降逆化饮？
答：患儿苔腻、咳甚，亦为饮逆证，不一定见痰多才算饮。

2007年3月29日二诊
其父代诉：服药第一天咳嗽大减，现偶咳一两声、稍流涕，苔薄黄，脉不浮
老师：小儿不喜吃药，现己近痊愈，不吃中药也可，能自愈。嘱避风寒，夜卧前少吃东西，以免助热生痰。

问：二诊仍有偶咳一两声，为何不用药？
答：脉己不浮，表已解，咳微饮亦微，大邪已去，注意饮食起居便可以自愈。何况邪微而用大剂，不注意有时反而增病。

按：对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得。

腰背痛案
耿某男24岁大学生
腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日－行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。
苔白厚腻，脉弦细

老师：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象；
大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。
此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。
柴胡12ｇ、黄芩10ｇ、天花粉12ｇ、生龙牡各15ｇ、桂枝10ｇ、干姜6ｇ、当归10ｇ、白芍10ｇ、川芎6ｇ、苍术12ｇ、泽泻10ｇ、茯苓12ｇ、炙甘草6七剂
问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？
答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。
按：血虚水盛每易引起上寒下热，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗
问：太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证？
答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙牡汤亦常用；如寒湿在里，肾着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。
问：厥阴病有何特点?
答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上寒下热，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。

药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常
上方苍术增为15ｇ、继进七剂巩固疗效