祛风湿药

　

l 概述

    一、祛风湿药的含义

以祛风湿为主要功效，常用于治疗风湿痹证的药物，称为祛风湿药。

狭义痹证：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。风湿痹证，是风、寒、湿三种邪气，浸犯人体后，留滞在经络、肌肉、筋骨和关节等部位，阻碍气血流畅，使出现局部关节、筋脉等出现酸楚、重着、疼痛，严重者麻木、关节疼痛屈伸不利等症状，统称为痹证或又风湿痹证。

痹证中，以关节游走性疼痛的风邪偏盛，叫风痹，又叫行痹；湿邪偏盛者，病变部位酸楚、重着、肿胀，又叫着痹；寒邪偏盛，病变部位以冷痛的，叫寒痹，又叫痛痹；局部红肿、热痛的，叫风湿热痹。痹证的四个证型，都有风和湿，所以叫祛风湿药，或叫风湿痹证。

祛风湿和祛风除湿应区别使用。祛风湿，长期以来约定俗成，就是对风湿痹证的一种治疗作用，不是原始意义上的祛除风邪，或祛除湿邪，作为一个专用术语，仅仅限于对风湿痹证的治疗。祛风除湿是广义的，除风湿痹证外，能够治疗与风、寒、湿有关的，两者兼有等方面的病证的，都可叫祛风除湿药。

祛风湿药的两种分类方法：其一，分为祛风湿散寒药、祛风湿清热药和祛风湿强筋骨药；其二，根据兼有功效止痛、舒筋活络、健筋骨分为祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋健骨药。

第二种分类方法更好。只按兼有功效一个标准，与治疗风湿痹证相关的三大功效互相不交叉、互相不包容，或交叉、包容不严重。

二、祛风湿药的功效与主治

（一）基本功效与主治：基本功效是祛风湿，基本主治是风湿痹证。

（二）兼有功效

1、止痛。除用于风湿痹痛外，还可用于其它多种疼痛证，如外感风寒、头风、牙痛或跌打损伤等方面的疼痛，有的适应面广一些，有的适应面窄一些。

2、舒筋活络。

舒筋和活络有区别。舒筋，是使筋膜、筋键舒展，不舒展，则出现肌肉挛急，关节屈伸不利，不能灵活自如运动。舒筋就是对于肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗功效，或治疗作用。肌肉痉挛，关节屈伸不利常见于风湿痹证，尤其是比较重的风湿痹证，早上起来关节僵直，西医学叫晨僵现象，中医叫关节屈伸不利。关节屈伸不利，尤其是肌肉拘挛，除风湿痹证外，在脚转筋或项强等很多病证中都可出现，舒筋药物都可使用，应用比较广。

活络，是通利经络和脉络。经络和脉络不通利而引起的局部麻木，就是对气血不能充养，局部麻木、偏瘫、口眼歪斜的一种治疗作用或治疗功效。局部麻木，风湿痹证有，偏瘫严重有，更多的是中风后遗证。治疗中风用益气活血的同时，常常要选一些祛风湿药。祛风湿药中的很多药物，主要是用来活络的，不是用来祛风湿的。如早起床突然口眼歪斜，叫面瘫，面神经麻痹，中医属于风中经络范畴，不是风湿，需要通络药物治疗。

有的药兼舒筋，有的兼活络，往往两者兼有，临床舒筋和活络很难区分，习惯上舒筋、活络并提。但要知道二者有区别、有侧重。强调它长于舒筋的，说明活络作用不很强，长于活络的舒筋力量可能又有限。

3、强筋骨

肝主筋、肾主骨，筋骨不强健，是肝肾亏损的临床表现之一，通过补肝肾健筋骨。但筋骨痿软不强健，只是肝肾亏损的一个方面。

兼有强筋骨功效的祛风湿药，比较适合于风湿痹证，兼有肝肾亏虚，筋骨痿软类的患者，一般病程较久，或身体比较虚弱，用此类药物扶正祛邪，祛风湿同时不损伤肝肾，补肝肾同时又不敛邪气，两者兼顾。

兼有强筋骨功效的药物，经常用于纯虚无邪的筋骨痿软。

这些兼有功效都可以和祛风湿独立分开的。

三、性能特点

药性：多数偏温（第一节、第三节），祛风湿清热药偏于寒凉（第二节）

药味：基本味辛、苦。风湿痹证都有风邪和湿邪两个基本邪气。辛可祛风；苦可除湿，也能清泄（第二节）；第三节药兼有甘味。健筋骨属补虚范畴，甘能补。

归经：风湿痹证发生的部位，主要以关节、经络为主，涉及脏腑主要是肝和肾。肝主筋，肾主骨。故一般的祛风湿药，都归肝肾两经。

作用趋势：双向性比较多。辛能散风，一般表现为升浮，清热或除湿很多是沉降。

部分药有毒，如川乌、草乌等。

四、配伍应用

寒热虚实。风湿痹证如寒邪重，祛风湿药配伍温里药，尤其是温里药中的温经散寒药，如桂枝能温经散寒；如有热，配伍清热药，尤其是清热利湿、清热燥湿类药物；有虚，根据气血阴阳不同，分别配伍补气、补阳、补血、补阴药。

此外，兼有表证，配伍祛风解表药；湿浊偏盛，配伍除湿药；有瘀血，配伍活血化瘀；有痰的，配伍消痰药。

祛风湿药常配伍活血化瘀药，是配伍的基本原则。对于祛风湿药来讲，活血化瘀药具有普遍性，不管什么痹证，什么邪气偏盛，都可以配伍。风、寒、湿三气杂至，导致痹证，就是阻碍局部血液流畅，不通则痛，适当地配伍活血化瘀药，有利于增强祛风湿药的祛风湿效果。前人说“治风先治血，血行风自灭”。

五、使用注意

（一）因证选药

痹证的五种证型：一是风痹，游走性的疼痛；一是湿痹，局部沉重、重着、肿胀、湿邪偏盛；三是寒痹，寒邪偏盛，冷痛；四是湿热痹证，红肿热痛；五是体虚，兼有肝肾亏虚。

因证选药，主要是考虑这些因素。如风邪偏盛，选长于祛风的祛风湿药；湿痹，选用长于祛湿的祛风湿药；寒痹，选用长于散寒的；湿热痹证，选药性偏寒凉，兼有清热作用；兼有肝肾亏虚、筋骨痿软，选兼有强筋骨作用的祛风湿药。

（二）三因治宜

1、因时、因地：有的地方比较寒冷、潮湿，或季节比较寒冷，用温性祛风湿药，或温燥祛风湿药。反之用祛风湿清热药。

2、人的体质：素体较热，或比较偏虚等。

（三）中病即止

（四）证候禁忌

1、祛风湿药一般都是偏燥性，尤其是温燥居多。温燥药，精血亏虚应慎用。这是最主要的病证禁忌。

2、很多祛风湿药作为酒剂时，作用会增强。风湿是慢性病，一般都需要长时间服药，传统祛风湿药经常选择酒剂，酒可温通血脉。但注意湿热痹证，酒剂不适合。

第三十八讲　祛风湿散寒药：独活、威灵仙、川乌、蕲蛇、金钱白花蛇、乌梢蛇、木瓜

l 独活

功效

（一）祛风湿（基本功效）。

1、临床应用广泛。有时叫蠲（juan祛除之意）痹。独活作为一个祛风湿药，祛风、散寒、燥湿作用都比较强，临床应用广泛。但温性较明显，一般不适合湿热痹证。

根据风寒湿邪偏盛的不同，分别配伍相应的药。风痹则配伍祛风作用较强的药，如羌活、防风等；寒盛，则配伍附子、乌头等温性较强（的祛风湿药），或桂枝、肉桂类（温经药）；湿浊偏盛，则配伍长于除湿药，如祛风湿药苍术或木瓜等。

2、古代羌活、独活不分。当时误认为羌活是羌地产的独活，二者是一种药，只是产地不一样。后来才区分成羌活、独活两种不同的药。医生开处方时写二活，就指这两味药。独活和羌活相对而言，一般认为羌活主要治疗上肢、肩背的风湿痹痛，独活主要治疗下半身腰膝部风湿痹证。要正确理解这个相对而言，这两个药对全身的风湿痹证都可以用，不能理解为羌活只能用于上半身，独活只能用于下半身，只是相互对照，互相有偏向性而已。

腰为肾之府，膝为筋之府，肝主筋。腰膝部发病往往与肝肾关系更为密切。下部风湿痹证，很多是肝肾亏虚。《千金方》治疗风湿痹证的名方《独活寄生汤》，就是用于兼有肝肾亏损，筋骨萎软无力的风寒湿痹。

（二）散风寒或发散风寒

独活与羌活相似，是发散风寒药，适合于风寒表证。在治疗风寒表证时有羌活相似的特征，即兼有止痛、除湿作用。风寒表证之头身疼痛明显，兼有表湿，肢体酸楚，重着较明显的外感常使用，且这两个药常配伍使用。

独活发散风寒，治疗风寒表证的作用次于羌活。前人称赞羌活是治疗风湿感冒的仙药。

（三）止痛

同羌活一样，都能止痛，都可用于风湿痹证疼痛、风寒感冒头身疼痛。都可用于头风痛，或跌打损伤，或牙痛等疼痛证。

文献记载羌活和独活止痛作用的区别：羌活长于治疗太阳的头痛，独活长于治疗少阴的头痛，部位有太阳和少阴的区别。

现在理解有两种观点，一是太阳和少阴是表里关系，太阳主表，少阴主里。太阳头痛是偏于风寒在表为主，少阴头痛主要是里寒证，在里为主。二是经络循行部位，羌活主要在项背，独活属于足少阴肾经相关部位。

独活、羌活两个相似性很大的药，功效应用方面的异同：第一，两味药都能祛风湿，都可用于风寒湿痹。但羌活偏于上半身，独活偏于下半身。第二，都有发散风寒的作用，都可用于外感风寒，或外感风寒夹湿的表证。治疗风寒表证羌活强于独活。第三，都有止痛作用。除用于风湿痹证疼痛，外感风寒头身疼痛，还可以广泛用于多种疼痛证。

l 威灵仙

威灵仙毛茛科铁线莲属植物的根。

命名：威，言其比较峻猛，灵仙，言其疗效较好。现在临床上没有发现它有什么地方比较峻猛，实际比较温和。对风湿病疗效一般。

威灵仙作为一个祛风湿药，目前大量的中医文献，实际上是沿用过去对它一些特征的概括。如比较峻猛，比较善走，作用部位比较广泛等，温性较强，比较适合于偏寒的风湿痹证等。

现在用的威灵仙，温性不很强。有单独用威灵仙治疗很多属于热证的报道。

功效：

（一）祛风湿。

（二）止痛

可用于很多疼痛证。可用于头风痛，牙痛，外伤疼痛；现在有的单独用于治疗胆囊炎疼痛。胆囊炎疼痛，是肝胆湿热证为主，单用效果比较明显。

（三）通经络。

舒筋活络有时也简称通经络。威灵仙在治疗中风后遗症引起的半身不遂，口眼歪斜中，经常和补气药、活血通络药使用。

那样的病绝不是祛风湿，绝不是风湿病，绝不是用威灵仙来祛风湿。是用它来舒筋活络，也就是我们书上的通经络，这就在我们书上应用1，把它另外提行了，有一小段。在古今都有这个应用，就是现在的威灵仙也有这方面的应用。这个就是说它能够通经活络，或者舒筋活络的一个依据。另外呢，

明清以来的一些本草，常用威灵仙治疗诸骨哽喉，即鱼刺、鱼骨等卡在咽喉部位。威灵仙单用，加砂糖，或醋煎汤，慢慢咽下，对轻证能松弛局部肌肉，容易使骨刺脱落，但绝不是让它软化。

l 川乌

川乌头是毛茛科植物乌头属植物的母根，子根是附子。草乌是野生乌头，以北乌头为主。是两种不同的药。

命名：川乌头块根的形状象鸟头，尤其像乌鸦，故以乌头命名。古代一些文献，尖端分两叉的叫乌喙（hui鸟嘴）。

一、功效：散寒止痛。

川乌的重要特征是药性温性特别强。长于散寒止痛。对于风湿痹证，主要用于寒邪偏盛，疼痛剧烈的证型；其他非风湿原因引起的寒凝疼痛证，如寒邪凝滞中焦，古人也用于温中散寒止痛；跌打损伤受寒，有寒凝血瘀疼痛，可配伍活血化瘀止痛药使用。

局部外用可麻醉止痛。对于寒凝血瘀，局部用后，马上收到比较明显的止痛效果。现在一些外用止痛药里，用川乌，或草乌比较普遍。

二、特殊用法：

一般都用制川乌，生用毒性很大，一般不生用。炮制一般都是水煮，或高温蒸，使乌头碱破坏水解，毒性降低。

内服时要先煎，确保安全。先煎到用筷子蘸煎液滴到舌头上面，没有麻感，为绝对安全。以不感到味麻为度，一般不会产生毒性反应。

外用可生用。

三、使用注意：

有大毒，孕妇不宜使用；热性强，热证不宜使用。

十八反。很多药都不能和川乌，包括半夏、瓜蒌壳、瓜蒌仁、川贝母、浙贝母、白及、白蔹等药。

　　川乌和草乌，两个药经常同用。二药的功效、主治完全一样，一般认为草乌的毒烈性质比川乌强些。

l 蕲（qi）蛇

蕲蛇古文献中叫白花蛇。

李时珍《本草纲目》描述它的特征:龙头虎口，就是头比较大，三角形的，口占头的比例很大；黑质白章，就是黑底板上现白花纹；蛇两侧有二十四方胜纹（棱形花纹）；腹有念珠斑（圆形串）；尾如佛指甲，尾部突然变小。

李时珍认为他的家乡，湖北蕲春地区（蕲州）的白花蛇质量较好，就叫蕲蛇。所以蕲蛇从《本草纲目》后作为白花蛇的一个别名。近代以来，由于有一个金钱白花蛇的使用，白花蛇名称不受重视，普遍都把白花蛇叫蕲蛇。

一、功效

（一）祛风湿。祛风湿作用很强，前人讲“长于透骨搜风”。药性偏温，主要用于风寒湿痹。

（二）舒筋活络。有很好的舒筋活络作用，尤其表现在活络。对久治不愈的风湿，出现局部麻木，或关节不灵活，可考虑使用。

白花蛇是一个祛风作用很广的药：

其一，祛风：一方面祛风湿。另方面祛风止痒，用于治疗多种瘙痒性皮肤病。现在看，瘙痒性皮肤病很多属于过敏性变态反应，白花蛇有抗过敏作用。

其二，止痉，也称息风止痉，或祛风止痉。偏温，肝热引起的肝风内动一般不适合，主要用于破伤风，或慢惊风所致的肝风内动证。有些书把这个止痉叫定惊，定惊就是息风止痉的意思。

二、使用注意

（一）蕲蛇是剧毒蛇，毒主要在头部的毒腺，或毒牙里。药用白花蛇要去头，去骨，去皮，只用肌肉部分，完全没有毒性。

（二）金钱白花蛇源于动物银环蛇，在幼蛇时杀死，盘成小圈，有蚯蚓大小，干，就叫金钱白花蛇。金钱白花蛇，一度作为白花蛇的一个代用品。

（三）白花蛇是个珍稀动物，常用乌梢蛇代替。乌梢蛇是个无毒蛇，可以人工来驯养，繁殖能力较强。它的性味功效和白花蛇一样，只是作用缓和一些，用时可适当增加用量。临床上真正要用的是乌梢蛇，白花蛇、金钱白花蛇用的机会并不多。

（四）作汤剂效果较差，最好作丸散剂。

l 木瓜

木瓜是蔷薇科果实，有两个品种，一个源于贴梗海棠。一个源于木瓜。

贴梗海棠木瓜，干后表皮皱缩明显，又叫皱皮木瓜，为正品；第二个品种木瓜，又叫榠（míng）楂，晒干后表皮非常光滑，又叫光皮木瓜，为代用品。《新修本草》中，榠楂是个独立的药，和木瓜并列，主要相当于山楂使用，作为消食药。

功效

（一）祛风湿。祛风湿作用不强。对各种风湿痹证都可以使用。如《本草纲目》有木瓜酒治疗风湿痹证，尤其是湿浊偏盛，长于除湿。它温性不强，祛风作用也不强，散寒止痛作用不明显。不管寒湿、湿热，木瓜都可以用，应用比较广泛。

（二）长于舒筋。没有活络作用。木瓜主要是缓解关节屈伸不利、肌肉挛急。是舒筋的要药。常用于筋急项强，比如说在一些治疗脚气的方当中，吴萸木瓜汤这一类治疗脚气（方）。脚气湿浊下注，就有经脉不舒展，处于一种拘挛，所以疼痛。在这种情况下，木瓜是舒筋的，专门来舒筋。

（三）化湿。化湿是对中焦湿浊阻滞的一种治疗作用。瓜它化湿可用于湿阻中焦，但化湿作用不强。

化湿和舒筋两个功效结合起来，经常用于湿阻中焦，导致严重的上吐下泻，进而腓肠肌痉挛，即吐泻转筋，经脉处于痉挛状态。木瓜一方面化湿，消除吐泻病因，另方面舒筋，缓解转筋症状。所以木瓜的舒筋不完全用于风湿，风湿以外的筋急项强可以使用。

另外，榠楂也包括真正的木瓜，贴梗海棠，在一些消食方中加一点，确实有消食作用，帮助消化，类似山楂，但比山楂作用要弱一些。

第三十九讲　祛风湿清热药概述

第二节，祛风湿清热药

l 概述

本节药物既是祛风湿药，又是清热药。临床主要用于风湿热痹，表现为关节红肿热痛的情况。

需要注意

其中有的药祛风湿，或祛风湿止痛，或通经络作用比较强，虽然药性偏寒，临床应用往往和温性祛风湿药配伍，风寒痹证也普遍使用。

作为清热药，本节药物的清热作用都不很强。苦寒性质最强的是防己，但没有把它作为清热药使用，因苦寒伤胃，服用后有的出现食欲不振，或恶心，甚至呕吐等症状。桑枝，根本没有清热作用，药性非常平和，只是微偏于寒性。其余很多都兼有清热解毒作用，但和真正的清热解毒药比，治疗作用明显逊色。此类药，只是功效有清热作用，临床不常用。
    对湿热病证经常使用。

功效与主治

一是祛风湿，以热痹为主，作用强的，配伍情况下也可以用于寒痹；第二，多数兼有清热作用。清热作用和典型的清热药相比较，临床应用受到很多限制，不常用，有时在湿热病证中，部分药比较常用。

性味：辛、苦、寒。辛祛风；苦包括燥湿、清泄、清热。

l 防己

防己来源有两个不同的品种：一是源于防己科的防己，称“粉防己”，粉质较重；二是来于马兜铃科，称为“木防己”。这两个药传统都作为同一个药。不同的防己源于不同的科属，功用有明显的差异。现在《药典》要求把两个品种作为两个不同药物分开。但临床使用并没有把两个药分得很清楚。

功效

（一）祛风湿

其一，药性苦寒，单味药而言，适合于风湿热痹。

其二，防已的祛风湿作用在祛风湿药中，相对来讲比较强，且止痛效果比较好。在很多治疗风湿寒痹方中配伍使用。如常与独活、羌活，防风、乌头、五加皮等伍用。

（二）止痛

止痛效果较强。作为止痛药，除风湿痹痛，还经常用于治疗牙痛，常常配伍清胃热药，如石膏、升麻，治疗牙龈红肿疼痛。

近年来常用于肝阳或肝火头痛。防己有一定降血压作用。肝阳、肝火上亢，很多与高血压有关。本身苦寒清降，清降性较强。当代一些名医的方中，在治肝阳、肝火头痛中用防己的比例，比古代古方增加了很多，实际上主要是取他的止痛作用。

防已的止痛作用是独立的功效。

（三）利水退肿

有明显利尿作用。从张仲景时代开始，就把它用来治疗水肿。药性苦寒，最佳主治是湿热水肿。湿热壅滞，水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满，小便不利。

因利尿作用较强，有的非湿热水肿，如脾虚水肿，在健脾补气基础上，配伍防己，可增强利尿效果。但不能误解为防己长于治疗脾虚水肿。张仲景的黄芪防己汤，给人一种错觉，好像防己只是在这种情况下使用。其实防己首先适合湿热水肿，这是它最主要的应用范围。

 

用法用量

唐.陈藏器《本草拾遗》提出“汉防己主水气，木防己主风气。”后人认为汉防己长于利水消肿，木防己长于祛风止痛，沿习到现在。

汉防己每一种功效都很强，尤其是利尿退肿是木防己所不能及的。根据现在临床观察，汉防己祛风湿止痛作用仍然很强，是祛风湿止痛常用的主流品种。用于湿热水肿或其他水肿，当选用汉防己。木防己相对来说，有一定利尿作用，但不理想，偏于治疗风湿痹痛，认为主风气。

近年用药发现，木防己源于马兜铃科，含有马兜铃酸，存在潜在的不良反应，尤其是造成肾功能损伤，最近一二十年木防己造成肾功损伤的不少。主要表现在一些所谓减肥药中用防己。减肥药用防己，一方面用它的利尿作用，每天增加小便，其实利掉的只是水，水很容易又停积，并不是从根本上解决减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强，用大剂量防己后就食欲不振，加上排尿多，短期内好像体重降低。

现在汉防己资源越来越少，市场上大量见到的是木防己。使用防己时要搞清品种，木防己一定要小心使用，量不要大，使用时间不要长，避免造成对肾脏毒害。

l 秦艽（jiāo）

   秦与产地有关，主产在甘肃、陕西一带，产量较多。艽指龙胆科植物。

秦艽偏于苦寒，苦寒性质不如防己，单味药而言，适合湿热痹证。药的寒性不强，称微寒，止痛和通经络，尤其是舒筋活络的作用比较好，在风湿痹证中的应用比防己广泛。

清《医学心悟》蠲（juān）痹汤，蠲痹即祛风湿之意。方中秦艽常和羌活配伍广泛用于很多痹证。在痹证中无论什么证型通过配伍都非常常用。前人言，秦艽治疗风湿痹证“无问寒热新久”，它祛风湿、止痛和舒筋活络效果都比较好。

中药学的任何一个结论都有前提，找出前提才是真正懂了。否则，为不理解，易乱用。

例1，秦艽是“风药当中之润剂”，祛风湿药本身有一定燥性。秦艽常和羌活、独活、细辛等药在同一个方里使用，相比较而言其温燥性较小。秦艽与络石藤、豨莶草、桑枝等比较，秦艽为风药中的润剂就不能成立，其燥性比桑枝、络石藤都强。前人在下结论时参照物不同，有特定所指。

例2，张景岳“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”。其阴阳是从气血、精血、功能和物质角度。物质要生成，功能一定要健旺，必于阳中求阴。并不是说用补阴药时要加点温燥的补阳药；以精气分阴阳，精属阴气属阳，阴阳不可分，在这种情况下，善补阳者必须于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴；,同时指出以寒热分阴阳，阴阳不可混，水火不相容。补阴药和补阳药，是以寒热分阴阳。

例3，本草学里什么药善走，什么药善守，一定有前提有参照。附子与干姜相比，说附子善走，附子善守两种说法都对，因为前提、参照物不同。附子善走说，二者相比，附子作用部位广泛，通行十二经，干姜主要作用于中焦，故附子善走，干姜善守；干姜善走说，是从发挥药效时间和维持时间长短方面讲，干姜发挥温阳或治疗亡阳来得很快，时间维持短暂。附子发生温里作用缓慢，一旦产生疗效维持时间很久，故附子善守，干姜善走。

功效

秦艽是临床常用的祛风湿药。

1、舒筋活络。除风湿痹证，经常用于中风后遗症，治疗中风古方中用秦艽的相当多，方中不作为祛风湿药。

2、止痛。可用于很多疼痛证。

3、清湿热，或清热除湿，或清除湿热。临床上很多湿热证，湿热黄疸、湿热疮疹可用。临床有单用秦艽治疗黄疸，收到明显效果的报导。更多是与大黄、栀子，茵陈蒿，龙胆草等配伍使用。

4、退虚热，很多退虚热方用秦艽就是取的这个功效，当然也需要配伍补阴药。因为阴虚内热证根本原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连，能除湿热，又能治疗阴虚发热，尤其是阴虚发热兼有湿热内阻的情况，胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。

l 络石藤

夹竹桃科木质藤本植物带叶的茎和藤。

祛风湿作用稍强，不如防己、秦艽，在各种痹证中主要作为辅助药。通络作用微弱，中风后遗症或跌打损伤出现麻木拘挛都能用，但用得较少。清热解毒可以用于疮痈。

l 雷公藤

雷公藤是卫矛科小灌木植物。是近年（3-40年）才使用的一种新药，出处《中国药用植物志》，

性味：苦寒性质较强。

雷公藤在临床上治疗风湿，不分寒热，都广泛使用。在痹证中，适合尫（wāng）痹，西医叫类风湿性关节炎。

现代治疗类风湿性关节炎，一方面要用抗炎镇痛较强的药缓解症状，同时要经常服用激素类（如强的松类）控制症状。雷公藤抗炎镇痛药理作用很明显，尤其是它有类似于激素的，对于类风湿性关节炎的那种治疗作用，但没有激素明显的不良反应。临床上把它作为一个治疗类风湿性关节炎的用药。

一般的风湿，西医的风湿性关节炎，利用它抗炎镇痛，也能用。     本药的应用，是按照西药药理研究作为中药用的。临床作为汤剂很少。作为汤剂，要用除皮的根，这部分毒性最小，且煎煮时间一二个小时。

作为通络、清热解毒，临床应用价值不大。

临床上，完全按照西药观点，除类风湿性关节炎或关节炎外，把它作为一种免疫抑制剂，治疗一些免疫性疾病。如急性肾炎与免疫反应有关的，什么红斑性狼疮类的疾病才用，用片剂。如，雷公藤多甙（dài）片。不管成药或饮片，毒性都很大。

首先是对胃肠的刺激，造成恶心呕吐，吸收后对心肝肾功能都有一定损伤。尤其是长期服药，心肝肾功能不好的，尤其要注意。

生殖毒。女性，引起月经失调，然后闭经，不孕；男性影响精细胞的形成和活力，造成不育。

本药在很多情况下是不得已才用它，作为一种免疫抑制剂。

l 豨（xi野猪）莶草

豨指野猪，莶（xiān）指气味。菊科植物，开小黄花，有类似于猪身上不良气味，故叫豨莶草。

豨莶草作为祛风湿药，舒筋活络药，作用非常平和，没有明显的毒性反应。

作为舒筋活络药治疗中风恢复期患者，从唐宋开始，应用非常广泛。名经验方《豨桐丸》，豨莶草和臭梧桐两个药配伍，制成丸剂，叫豨桐丸。既可治疗风湿痹证，不管什么证型，而且用于中风引起的麻木偏瘫，口眼歪斜。但服用时间较久，用量较大。煎服15到30克。《证类本草》古方，用豨莶丸治疗中风后遗症，要服用到二千丸，意思为成年服用。告诫人们这个药作用非常平和，服用时间要尽量守方，经常服用。现在发现此方经常服用，对老年性心脑血管疾病，有预防保健的作用。

生用时，有点不良的气味。药性偏于苦寒，有人出现胃部不太舒适轻微的反应，但停药后消除。

本药作为祛风湿药，自古以来都要求制用。古代是加黄酒润后再蒸，现在有的加白酒，润后蒸。制后苦寒性质消失，变为辛而偏温。

l 臭梧桐

功效主治和豨莶草完全一样。从某种意义上讲相须相使。　　

第四十讲　祛风湿强筋骨药概述 　祛风湿强筋骨药：五加皮、桑寄生、狗脊

第三节 祛风湿强筋骨药

l 概述

一、功效与主治：

此类药既是祛风湿药，也是补虚药，比较适合风湿痹证兼有筋骨痿软，或痹证日久损伤肝肾，累及筋骨病症。作为补虚药，不一定用于风湿，因肝肾亏虚而出现的痿软无力也可以使用，如老年人骨质疏松、骨关节退化，腰痠（suān同酸）腿痛等。

有的强筋骨药，通过补肝肾，能够发挥多方面的疗效。就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证，不限于筋骨痿软。药临床应用补虚功用更加重要。

二、性味：

药性：偏温。适合偏寒的风湿痹证，热证不适合。

此类药和补虚药中的部分补阳药类似。补阳药当中部分药兼有祛风湿作用，如淫羊藿、巴戟天等，应把两部分药联系起来。

药味:甘，甘能补。

l 五加皮

五加皮源于五加科植物的根皮，细柱五加为主。

命名：五片小叶组成的掌状复叶，每片复叶一般都有五个小叶片，前人叫五叶交加。药材部分为根皮，故称五加皮。

传统作为五加皮用的是五加科的一大类。现在除细柱五加作为五加皮主流品种外，还有其它品种。

　　一、功效

（一）祛风湿散寒。性味，辛苦温。适合风湿寒痹，风湿热痹一般不用，主要用于寒证。

（二）健筋骨。风湿寒痹中有筋骨痿软的尤其适合。临床应用：一是配伍同类祛风湿药，增强祛风湿效果；二是配伍补肝肾药，针对筋骨痿软。

两大功效相比，祛风湿散寒更强些。但强筋骨作用仍然比较明显。     肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。《儿科学》的五迟、五软。五迟：坐迟、立迟、行迟、齿迟、囟门不合。五迟说明儿童生长发育总体上迟缓；成年肝肾不足、筋骨痿软常出现在中老年，肾气亏虚，肾精亏虚，肝肾失掉充养而出现筋骨痿软，很多出现种骨关节退化、骨质疏松病症。常使用五加皮治疗，作为保健药。

　　（三）利水退肿作用。主要用于虚寒性水肿，配伍大量有清热药物的方中也可用于实热水肿。现代药理研究，五加皮有一定强心利尿作用，相对来说，用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿。

二、说明两点

（一）古文献中，在五加皮祛风湿、强筋骨两大功效中，更强调强筋骨，认为其补虚作用是优于祛风湿。现在讲祛风湿功效优于强筋骨，原因在于药材的品种问题。古代使用五加皮的品种较多，尤其是刺五加。上世纪中期，国内外的一些学者，发现刺五加有很多药理作用和人参很相似，滋补强壮作用比较好，把刺五加从五加皮中分离出来，作为单独品种。现在很多有刺五加的制剂，作为治疗气虚或体倦乏力，或妇女更年期等虚损性疾病。唐慎微《证类本草》“不要金玉满车，宁要五加一把”，充分肯定了刺五加的补虚作用。

（二）现在五加皮中有一种“北五加”，不属于五加科植物，源于萝摩科杠柳的根皮，又称杠柳皮。有明显的芳香气味，有叫香五加、香加皮。香加皮能祛风湿、利水退肿，但有毒，没有强筋骨作用，用量大易造成心脏功能抑制。

l 桑寄生（重点）

桑寄生，一是源于寄生小灌木桑寄生，茎为圆柱状；二是源于斛（hú）寄生，一节一节，茎扁，有纵沟，粗糙，节很易截断。

桑寄生古今名称的变化。古代桑寄生不管什么品种，都要寄生在桑树上，本身桑树上寄生的小灌木非常少，很罕见，药材中不多。现在桑寄生在商品药材中，一般都不产在桑树上。是从植物品种角度，不管它寄生在什么树上，都可作为桑寄生用，只要是这个种，都叫桑寄生。

中药学》桑寄生、斛寄生作为同一味药使用。现在发现桑寄生在补肝肾、健筋骨方面比斛寄生明显。现在药典要求作为两个药对待。

功效：祛风湿作用一般，兼有一定舒筋活络作用。相对来讲，补肝肾健筋骨作用更重要。适合风湿痹证兼肝肾不足。如名方《独活寄生汤》，就是风湿痹证兼肝肾亏虚。

桑寄生药性平和，药性偏寒，一般湿热痹证很少用。

桑寄生功效和五加皮比较。五加皮祛风湿、强筋骨；桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨。五加皮一般主要用于肝肾亏虚的筋骨痿软。肝肾亏虚引起筋骨痿软以外的病理变化，五加皮很少用，但桑寄生用的较多。桑寄生用于肝肾亏虚导致冲任不固，如妇女崩漏，或胎动不安、胎漏下血，都属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退。桑寄生应用非常普遍，如在一些安胎方中，治疗妇女崩漏，肝肾亏虚所致肝阳上亢，高血压、眩晕头痛，通过补肝肾，和潜阳药伍用，当代有增加的势头。就是说它可用于肝肾亏虚的很多病证，不限于筋骨痿软。

补肝肾和健筋骨有因果关系，但不是完全相等的概念。强筋骨专指肝肾亏虚的一种病理改变，补肝肾比较广义，可针对肝肾亏虚所致的多种病理改变。

近年来临床把桑寄生作为治疗冠心病药。药理研究它能扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效血流量，还有降血压、降血脂或抗心律失常等作用。

l 狗脊

蕨类植物，类似于贯众。

命名：根茎很长，表面有金黄色的绒毛，形状象金黄色狗的脊柱，故称狗脊。

祛风湿、补肝肾作用都不很强。

特征：《神农本草经》“强腰脊，利俯仰”。适应证是脊强，腰脊疼痛、俯仰不利。

过去狗脊放在补阳药，有一定收涩性。肾阳虚、肾气不固所致夜尿频多，既用它来温阳气、又固肾气，仅是倾向性。

　　本节三味药也可放到补虚药。

第十一章   化湿药

l 概述

一、化湿药的含义

以化湿为主要功效，常常治疗湿阻中焦的药物，称为化湿药。

本类药绝大多数都有明显的芳香气味。文献叫“以气用事”，就是芳香气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素。对本类药物要充分保护它的芳香气味。习惯上又称芳香化湿药。

二、功效与主治

（一）功效：

最基本的功效：化湿。有时称为化浊，或去浊。

常把化湿产生的后果联系在一起，如化湿和中、化湿运脾、化湿健脾、化湿悦脾、化湿醒脾等，其实都是增强脾的运化功能之意。

化湿药的基本功效有多种称谓，应用时，根据自己的理解、喜恶，可任意使用，没有本质的区别。

（二）主治

湿阻中焦，或湿邪困脾或湿浊困脾，或湿困脾胃。

症见脘腹胀满。湿阻则气滞，气机阻滞更胀满；体倦，是湿浊致病的特征；恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或舌苔白腻。

也可用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证，它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。

脾虚生湿，湿阻中焦，虚证。以补气健脾为主，同时加芳香化湿药，芳香化湿药的地位较次一点。

湿阻中焦是实证。

湿温和暑湿，是温热性疾病，但也有湿阻中焦的临床表现。对温邪、暑邪配伍化湿药，也能明显增强疗效。

本类药一般都没有很重要的兼有功效。

三、性能特点

（一）药味

都有辛味。辛能行能散，使中焦凝结水湿散掉；辛也表示芳香气味，强调以气用事。

部分兼有苦味，同时又是苦温燥湿药。

（二）药性

一般都偏温。仅佩兰一味药温性不明显，为平性。

（三）归经

以治疗中焦脾为主，主要归经脾胃。

四、配伍应用

寒热虚实。寒的，称寒湿中阻，配伍温里药；热的，湿热中阻，配伍清热燥湿、清热利湿；虚，脾虚生湿，配伍健脾补气药；湿浊偏盛，配伍除湿药。饮食积滞，配伍消食药。气滞的，配伍行气药。

湿阻中焦，如有恶心呕吐，配伍和胃止呕药；便溏腹泻比较明显，配伍除湿止泻药。

五、使用注意

（一）因证选药。湿阻中焦，偏寒者选温燥性较强的。偏热者选温燥性较弱的，或较平和的。

（二）三因制宜。炎热潮湿的地方，选偏于清湿热的。寒湿较盛的地方，选偏于温燥的；素体偏寒湿，或偏湿热，同样如此。

（三）中病即止。

（四）证候禁忌。本类的是针对湿浊的，津液不足，热病伤津，阴虚，一般不宜使用，或慎用。

（五）芳香药汤剂中不能久煎。

做汤剂当后下，不能久煎。现代剂型，也要充分利用芳香成分。

第四十一讲　化湿药：苍术、厚朴、广藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果

本章介绍的化湿药共有八味。另外比较典型的芳香化湿药，包括解表药香薷，开窍药石菖蒲。木瓜、扁豆等虽然功效有化湿，但不是典型的芳香化湿药。

l 苍术[zhu]

苍术源于两个品种，一是来源于茅苍术，一是源于北苍术。茅苍术，最好的产地是江苏茅山。其典型特征，切开后有很多红点，叫朱砂点，其实是油腺，挥发油含量很高；南苍术优于北苍术，南苍术，江苏茅山是道地产区，又称茅术。其典型特征，切片后，很快出现白霜样的物质，叫霜苍术。

苍术既是芳香化湿药，又是苦温燥湿药。有明显的芳香气味，是芳香化湿药；有明显苦味，燥性较强，同时又是苦温燥湿药。

功效

（一）燥湿。苦温燥湿强度强于芳香化湿。习惯上苍术的功效，强调苦味燥湿，辛味比较次要。

（二）健脾。苍术，既通过燥湿，增强脾的健运功能，更主要的苍术健脾又是一个独立的功效。

主治证，湿浊中阻，或湿阻中焦、湿邪困脾。苍术是治疗此类证型的最常用、最主要的药物，是治疗湿阻中焦或湿浊中阻的要药。

苍术有很强的化湿、燥湿作用，能消除中焦湿浊。同时又有一定的健脾作用，脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除。其实是一个双重的治疗作用。治疗湿浊中阻基础方《平胃散》，苍术作作为君药。凡湿阻中焦，不管寒热虚实都可以平胃散加减、化裁。寒邪偏盛，配伍温中药，湿热偏盛配伍清热、清湿热药。脾虚者配伍白术，或人参类健脾，或茯苓类健脾除湿药。

湿阻中焦，则气机阻滞。苍术本身没有行气作用，要配伍行气药，才能全面适应湿阻中焦证型的需要。所以在平胃散里，还有厚朴、陈皮。厚朴、陈皮，本身是燥湿药，在燥湿起增效作用，同时弥补苍术没有行气作用的不足。平胃散方，燥湿作用和行气作用都很强，是治疗湿阻中焦有代表性的有名方剂。

湿阻中焦一般都要配伍行气药。

苍术健脾的独立功效，可用于脾虚证、脾失健运。古方中常用，现在临床单纯脾虚用苍术的不多。因为它和白术相比没有优势，古方中苍术、白术不分，现在要区别。脾虚为主选用白术，脾虚有湿浊偏盛的以苍术为主。

（三）祛风湿

属于祛风湿散寒药，药性温，比较适合风湿寒痹。

苍术的重要特征是长于除湿。既能祛风湿来除湿，又可通过燥湿，对风湿寒痹最佳的适应证，是湿浊偏盛的湿痹，或叫着痹。

热化的湿热痹证，苍术同样有明显疗效，也很常用的。经常和黄柏配伍相须为用。

（四）解表

是一个发散风寒药，主要用于风寒表证，尤其是风寒表证，兼有湿浊中阻，可以表里同治。名方《神术散》主要治疗风寒表证。

另外，苍术明目。主要是治疗雀目（夜盲症）。夜盲症主要是食物中维生素A含量不够，导致的一种眼病，严重的还会出现角膜软化。现在的生活水平、生活质量都比较高，雀目或夜盲症，临床上几乎见不到。现在临床没有使用价值。

l 厚朴[po]

木兰科乔木植物的树皮。

功效

（一）行气：特征性功效

厚朴苦温燥湿，用于湿阻中焦，作用较强。

厚朴的最佳分类当归行气药。因行气药品种较多，化湿药品种较少，更主要是厚朴、苍术在平胃散等方剂中经常配伍，有协同关系，为便于和苍术相比较，习惯上放在化湿药部分。

厚朴行气部位主要是胃肠，包括肺经。作用效果主要是消胀，即消除气机阻滞引起的脘腹，或小腹胀满。

厚朴是行气消胀药中作用最强的药。凡胃肠气滞所致胀满，无论寒热虚实等原因都可使用。寒邪凝滞，厚朴本身是温性药，配伍生姜、干姜类温中药；湿热阻滞，胃肠气滞胀满，配伍清热燥湿药，如与黄连组成连朴汤、连朴饮；饮食积滞，配伍消食药；大便秘结不通，胃肠气机不能调畅，配伍泻下通便药，如承气汤、大承气汤等，都是用来行气消胀。

（二）平喘。

通过行气燥湿降肺气平喘，气行则痰蠲（juān）化，有痰无痰都可用。张仲景《桂枝加厚朴杏子汤》就是气喘无痰，《半夏厚朴汤》就是有痰。

l 广藿香

命名：最早《名医别录》叫藿香。藿指大豆的叶。藿香叶片外形象豆类的叶。藿香在传统香药中，不但叶片象豆叶，而且是很贱的一个植物，命名与些因素有关。到上世纪四十年代，文献记载有人把长在南亚地区的一种唇形科植物首先引种在海南、广东，适合于气候比较炎热、温暖的地方。这种藿香的叶片较厚，芳香气味较浓烈的藿香叫广藿香，传统藿香叫土藿香。可同样使用，但《药典》把土藿香和广藿香分成两个不同品种，源于两个植物。

理论上讲，广藿香挥发油含量较高，质量些，为正品。但并不完广藿香产在南方，藿香芳香油主要在叶片，叶片干后，经反复到北方，叶片几乎所剩无几，多是藿香梗，药材质量受到很大影响。反之，土藿香，随采随用新鲜，尽管含挥发油不如广藿香，但叶片没有丢失、耗散，实际质量与只有梗的广藿香比，质量并不差。

功效

（一）芳香化湿。特征性功效。

    藿香，作为一个芳香化湿药，治疗湿阻中焦应用最为广泛。它药性微温，即温煦、不燥烈。不管偏寒、偏热都非常适合。前人对藿香在芳香化湿药中评价是比较高的，温不热，燥不烈，没有明显的不良反应。最佳适应症中焦湿热证。

根据寒热虚实不同的临床表现作相应的配伍。

（二）解表

发散风寒，可用于风寒感冒。藿香的解表力量不强，一般风寒感冒很少用。

外有风寒、内有湿浊，表里同治情况下选用。藿香类似于香薷，但香薷的解表作用优于化湿作用，藿香化湿作用优于解表作用。这两味药功效互有长短。感冒，表证较重情况下，用香薷较多。湿浊中阻较重，外感较轻用藿香。

把藿香化湿、解表两个功效综合利用最有名的就是.和剂局方《藿香正气散》，或藿香正气丸、藿香正气胶囊、藿香正气液等。很多情况下，外感风寒，内伤湿浊，临床非常常见，尤其是在暑热天。

藿香解暑，是解表和化湿的功效对暑湿证的一种特殊应用。

（三）止呕。

结合第一功效，最佳适应症是湿浊中阻所致的恶心呕吐，其它原因不常用，止呕功效与化湿关系非常密切。

l 佩兰

命名：先秦时期的著作叫兰。当时妇女喜欢把叶或花佩在胸前，一是对一些病有预防作用，同时芳香，作装饰。屈原《离骚》“纫秋兰兮以为佩”，秋兰指佩兰。纫，用针线别衣服胸部。所以就有了佩兰的名称。

唐宋时期佩兰叫兰草，不是现在兰科观赏植物的兰草。但寇宗奭（shì）《本草衍义》就把现在观赏兰草，误认为是本草书中的兰草。

佩兰，古代单称兰，也曾经叫过兰草，多年生菊科植物，味很香。

功效：佩兰的功效与藿香完全一样，且经常配伍使用，只是比藿香的功效微弱，没有藿香应用广泛。化湿用于湿阻中焦；解表，对于外有表证里有湿浊也可以使用。对湿浊中阻的呕吐也有一点缓解作用（较弱）。

药性：是化湿药中唯一的平性药，其它温性都较明显。相对而言，佩兰对湿热阻滞中焦，古代文献叫脾瘅（dàn热证），即脾经湿热。临床表现，有湿阻中焦的基本症状；舌苔黄腻；更重要的症状，经常出现口臭，口中觉得有甜味，口中粘滞甜腻。古代说佩兰治疗脾经湿热（脾瘅）更适用。

l 白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果

白豆蔻：姜科植物成熟果实。因果壳颜色有点白，故称白豆蔻。宋代《开宝本草》开始收载白豆蔻。九五版《药典》叫豆蔻。豆蔻就是白豆蔻。

砂仁：姜科植物果实的种子。草豆蔻：姜科植物的接近成熟的种子。草果：姜科植物的果实。

四味药都属姜科植物，来源相近，气味、性状相似，性能都是辛温。临床应用时，相同的地方是主要的，不同的地方是次要的。都有化湿、行气、温中、止呕四方面的功效。

强调重点：

白豆蔻温燥性最弱，依次砂仁、草豆蔻、草果温燥性渐强。后两味药草豆蔻、草果的功效主要强调燥湿，主治证寒湿阻滞中焦，非一般湿浊阻滞中焦，强调温、燥药性；前两味药白豆蔻、砂仁主要强调芳香化湿，主治一般的湿浊阻滞中焦。尤其是白豆蔻，不但作用在中焦，往往作用在上焦，宣化肺的气机（归肺经）。湿温病在中上两焦，四味药中，最适合湿温病（或暑湿）的是白豆蔻，如《三仁汤》，其余三个药一般不用。

白豆蔻行气作用最强，砂仁、草豆蔻、草果依次渐弱，可以忽略不计。

白豆蔻的止呕作用最好，砂仁、草豆蔻、草果依次渐弱。

四个药同：化湿行气温中止呕；异：行气和止呕依次由强到弱，温燥性质依次由弱到强。

强调白蔻对湿温证的应用。

砂仁强调两点。一是安胎，对气机阻滞，或脾胃有寒湿而导致孕妇出现恶心、呕吐，用砂仁行气化湿，减缓胎动不安或恶心、呕吐妊娠恶阻的症状。本身是个温燥药，中医治疗妊娠期间对温燥性药慎用。习惯讲，产前宜凉，产后宜温。所以在妊娠期间，不是真正的寒湿阻滞，砂仁不能乱用。二是前人强调砂仁能温脾止泻，微有涩性，对脾胃虚寒的腹泻，考虑砂仁的多一点。

草豆蔻强调：一是近年临床用不多，只作为砂仁、豆蔻的代用品。二是寒湿偏盛，湿浊很重，舌苔白腻，有明显寒象，砂仁、白蔻功力不够时，用草豆蔻、草果。

草果的温燥性比草豆蔻强，用于寒湿中阻，强调寒证，此为其一。其二，草果历来截疟功效，可治疗疟疾。凡截疟药如青蒿、白头翁、常山等，对疟原虫都有明显抑制作用，草果到目前为止，没有发现明显作用。古代治疗疟疾复方中，草果究竟是本身有截疟作用，或是在复方中降低其它药物的不良反应，或针对疟疾病容易出现的痰湿，用其温燥性质，使复方针对性更强，有利于疟疾的治疗，现在考虑后者可能性大。草果治疗疟疾的一些复方，常常有常山等药，能引起恶心、呕吐。用它来降低呕吐不良反应，另外疟疾中有一些寒湿偏盛的，舌苔白腻，用它来燥湿，治疗寒湿中阻，使整个方更加与证型合拍。它不是直接针对疟原虫。