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祛风湿药

2014-07-02  兵心依旧

 

l 概述

    一、祛风湿药的含义

以祛风湿为主要功效,常用于治疗风湿痹证的药物,称为祛风湿药。

狭义痹证“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”风湿痹证,是风、寒、湿三种邪气,浸犯人体后,留滞在经络、肌肉、筋骨和关节部位,阻碍气血流畅,使出现局部关节、筋脉出现酸楚、重着、疼痛严重麻木、关节疼痛屈伸不利症状,统称为痹证或又风湿痹证

痹证,以关节游走性疼痛的风邪偏盛,叫风痹,又叫行痹湿邪偏盛,病变部位酸楚、重着、肿胀,又叫着痹寒邪偏盛,病变部位以冷痛的,叫寒痹,又叫痛痹局部红肿、热痛的,叫风湿热痹。痹证四个证型,都有风和湿,所以叫祛风湿药,或叫风湿痹证。

祛风湿和祛风除湿应区别使用祛风湿,长期以来约定俗成,就是对风湿痹证的一种治疗作用不是原始意义上的祛除风邪,或祛除湿邪,作为一个专用术语,仅仅限于对风湿痹证的治疗。祛风除湿是广义的,除风湿痹证外,能够治疗与风、寒、湿有关的,两者兼有方面的病证的,都可叫祛风除湿药

祛风湿药的两种分类方法:其一,分为祛风湿散寒药、祛风湿清热药和祛风湿强筋骨药;其二,根据兼有功效止痛、舒筋活络、健筋骨分为祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋健骨药。

第二种分类方法更好。只按兼有功效一个标准,治疗风湿痹证相关的三大功效互相不交叉、互相不包容,或交叉、包容不严重

二、祛风湿药的功效与主治

(一)基本功效主治:基本功效是祛风湿,基本主治是风湿痹证。

(二)兼有功效

1、止痛。除用于风湿痹痛外,还可用于其它多种疼痛证,如外感风寒、头风、牙痛或跌打损伤等方面的疼痛,有的适应面广一些,有的适应面窄一些。

2、舒筋活络。

舒筋和活络有区别。舒筋,是使筋膜、筋键舒展,不舒展,出现肌肉挛急关节屈伸不利,不能灵活自如运动。舒筋就是对于肌肉痉挛,关节屈伸不利的一种治疗功效,或治疗作用。肌肉痉挛,关节屈伸不利常见于风湿痹证,尤其是比较重的风湿痹证,早上起来关节僵直,西医学叫晨僵现象中医叫关节屈伸不利。关节屈伸不利,尤其是肌肉拘挛,除风湿痹证外,脚转筋或项强很多病证中都可出现舒筋药物都可使用,应用比较广。

活络,是通利经络和脉络经络和脉络不通利而引起局部麻木,就是气血不能充养,局部麻木、偏瘫、口眼歪斜的一种治疗作用治疗功效。局部麻木,风湿痹证有,偏瘫严重,更多的是中风后遗证治疗中风用益气活血的同时,常常要选一些祛风湿药祛风湿药中的很多药物,主要是用来活络的,不是用来祛风湿的。早起床突然眼歪斜,面瘫,面神经麻痹,中医属于风中经络范畴,不是风湿需要通络药物治疗

有的药兼舒筋,有的兼活络,往往两者兼有,临床舒筋和活络很难区分习惯上舒筋、活络并提。但知道二者有区别、有侧重强调它长于舒筋的,说明活络作用不很强,长于活络舒筋力量可能又有限。

3、强筋骨

肝主筋、肾主骨,筋骨不强健,是肝肾亏损的临床表现之一,通过补肝肾健筋骨但筋骨痿软不强健,只是肝肾亏损的一个方面

兼有强筋骨功效的祛风湿药,比较适合于风湿痹证,兼有肝肾亏虚,筋骨痿软类的患者,一般病程较久,或身体比较虚弱,用类药物扶正祛邪,祛风湿同时不损伤肝肾,补肝肾同时又不敛邪气,两者兼顾。

兼有强筋骨功效的药物,经常用于纯虚无邪的筋骨痿软

这些兼有功效都可以和祛风湿独立开的

三、性能特点

药性多数偏温第一节第三节,祛风湿清热药偏于寒凉第二节

药味基本味辛、苦。风湿痹证都有风邪和湿邪两个基本邪气。辛可祛风苦可除湿清泄第二节);第三节药兼有甘味。健筋骨属补虚范畴,甘能补

归经风湿痹证发生的部位,主要关节、经络为主,涉及脏腑主要是肝和肾肝主筋,肾主骨。一般的祛风湿药,都归肝肾两经

作用趋势双向性比较多辛能散风,一般表现为升浮,清热或除湿很多是沉降

部分药有毒,如川乌、草乌

四、配伍应用

寒热虚实。风湿痹证如寒邪重,祛风湿药配伍温里药,尤其是温里药中的温经散寒药,如桂枝能温经散寒;如有热配伍清热药,尤其是清热利湿、清热燥湿药物有虚,根据气血阴阳不同,分别配伍补气、补阳、补血、补阴药。

此外,兼有表证,配伍祛风解表药湿浊偏盛,配伍除湿药有瘀血配伍活血化瘀;有痰的,配伍消痰药。

祛风湿药常配伍活血化瘀药,是配伍的基本原则。对于祛风湿药来讲,活血化瘀药具有普遍性,不管什么痹证,什么邪气偏盛,都可以配伍。风、寒、湿三气杂,导致痹证,就是阻碍局部血液流畅,不通则痛,适当地配伍活血化瘀药,有利于增强祛风湿药的祛风湿效果前人说治风先治血,血行风自灭

五、使用注意

(一)因证选药

痹证五种证型一是风痹,游走性的疼痛;一是湿痹,局部沉重、重着、肿胀、湿邪偏盛;三是寒痹,寒邪偏盛,冷痛;四是湿热痹证,红肿热痛;五是体虚,兼有肝肾亏虚。

因证选药,主要是考虑这些因素如风邪偏盛,选长于祛风的祛风湿药湿痹,选用长于祛湿的祛风湿药寒痹,选用长于散寒的湿热痹证,选药性偏寒凉,兼有清热作用兼有肝肾亏虚、筋骨痿软,选兼有强筋骨作用的祛风湿药。

(二)三因治宜

1、因时、因地有的地方比较寒冷、潮湿,或季节比较寒冷,用温性祛风湿药,或温燥祛风湿药。反之用祛风湿清热药。

2、人的体质素体热,或比较偏虚

(三)中病即止

(四)证候禁忌

1、祛风湿药一般都是偏燥性,尤其是温燥居多温燥药,精血亏虚应慎用。是最主要的病证禁忌。

2、很多祛风湿药作为酒剂时,作用会增强风湿是慢性病,一般都需要长时间服药,传统祛风湿药经常选择酒剂,酒可温通血脉但注意湿热痹证,酒剂不适合。

第三十八讲 祛风湿散寒药:独活、威灵仙、川乌、蕲蛇、金钱白花蛇、乌梢蛇、木瓜

l 独活

功效

(一)祛风湿基本功效

1、临床应用广泛有时叫蠲juan祛除之意痹。独活作为一个祛风湿药,祛风散寒燥湿作用都比较强临床应用广泛。但温性较明显,一般不适合湿热痹证。

根据风寒湿邪偏盛的不同分别配伍相应的药。风痹配伍祛风作用较强的,如羌活、防风等;配伍附子、乌头温性较强(的祛风湿药),或桂枝、肉桂类(温经药)湿浊偏盛,配伍长于除湿,如祛风湿药苍术或木瓜

2、古代羌活、独活不分当时误认为羌活是羌地产的独活,二者是一种药,只是产地不一样。后来才区分成羌活、独活两种不同的药。医生开处方时写二活,就指这两味药。独活和羌活相对而言,一般认为羌活主要治疗上肢、肩背的风湿痹痛独活主要治疗下半身腰膝部风湿痹证。要正确理解这个相对而言,这两个药对全身的风湿痹证都可以用,不能理解为羌活只能用于上半身,独活只能用于下半身,只是相互对照,互相有偏向性而已。

腰为肾之府,膝为筋之府,肝主筋腰膝部发病往往与肝肾关系更为密切。下部风湿痹证,很多是肝肾亏虚。《千金方》治疗风湿痹证的名方《独活寄生汤用于兼有肝肾亏损,筋骨萎软无力的风寒湿痹。

(二)散风寒或发散风寒

独活羌活相似,是发散风寒药,适合于风寒表证。在治疗风寒表证时有羌活相似的特征,即兼有止痛除湿作用。风寒表证头身疼痛明显,兼有表湿,肢体酸楚,重着较明显的外感常使用,且这两个药常配伍使用

独活发散风寒,治疗风寒表证的作用次于羌活。前人称赞羌活是治疗风湿感冒的仙药。

(三)止痛

同羌活一样,都能止痛,都可用于风湿痹证疼痛风寒感冒头身疼痛。都可用于头风痛,或跌打损伤,或牙痛疼痛证。

文献记载羌活和独活止痛作用的区别羌活长于治疗太阳的头痛独活长于治疗少阴的头痛,部位有太阳和少阴的区别。

现在理解有两种观点,一是太阳和少阴是表里关系,太阳主表,少阴主里。太阳头痛是偏于风寒在表为主,少阴头痛主要是里寒证,在里为主。是经络循行部位,羌活主要在项背,独活属于足少阴肾经相关部位。

独活羌活两个相似性很大的药功效应用方面的异同第一,两味药都能祛风湿,都可用于风寒湿痹。但羌活偏于上半身,独活偏于下半身。第二,都有发散风寒的作用,都可用于外感风寒,或外感风寒夹湿的表证。治疗风寒表证羌活强于独活。第三,都有止痛作用。除用于风湿痹证疼痛,外感风寒头身疼痛,还可以广泛用于多种疼痛证。

l 威灵仙

威灵仙毛茛科铁线莲属植物的根

命名:威,言其比较峻猛,灵仙,言其疗效较好。现在临床上没有发现它有什么地方比较峻猛,实际比较温和。对风湿病疗效一般。

威灵仙作为一个祛风湿药,目前大量的中医文献,实际上是沿用过去对它一些特征的概括。如比较峻猛,比较善走,作用部位比较广泛等,温性较强,比较适合于偏寒的风湿痹证等。

现在用的威灵仙,温性不很强。有单独用威灵仙治疗很多属于热证的报道

功效

(一)祛风湿

(二)止痛

可用于很多疼痛证。可用于头风痛,牙痛,外伤疼痛现在有的单独用于治疗胆囊炎疼痛胆囊炎疼痛,是肝胆湿热证为主,单用效果比较明显。

(三)通经络

舒筋活络有时也简称通经络。威灵仙在治疗中风后遗症引起半身不遂,口眼,经常和补气药活血通络药使用。

那样的病绝不是祛风湿,绝不是风湿病,绝不是用威灵仙来祛风湿。是用它来舒筋活络,也就是我们书上的通经络,这就在我们书上应用1,把它另外提行了,有一小段。在古今都有这个应用,就是现在的威灵仙也有这方面的应用。这个就是说它能够通经活络,或者舒筋活络的一个依据。另外呢,

明清以来的一些本草,常用威灵仙治疗诸骨哽喉,即鱼刺、鱼骨卡在咽喉部位。威灵仙单用,加砂糖,或醋煎汤,慢慢咽下对轻证能松弛局部肌肉,容易使骨刺脱落,绝不是让它软化。

l 川乌

川乌头毛茛科植物乌头属植物的母根,子根是附子。草乌是野生乌头,以北乌头为主是两种不同的药。

命名:川乌头块根的形状象鸟头,尤其乌鸦,故以乌头命名。古代一些文献,尖端分两叉的叫乌喙hui鸟嘴

一、功效散寒止痛

川乌重要特征药性温性特别强。长于散寒止痛。对于风湿痹证,主要用于寒邪偏盛,疼痛剧烈的证型其他风湿原因引起的寒凝疼痛证,如寒邪凝滞中焦,古人也用于温中散寒止痛跌打损伤受寒,有寒凝血瘀疼痛,可配伍活血化瘀止痛药使用。

局部外用可麻醉止痛对于寒凝血瘀,局部用后,马上收到比较明显的止痛效果。现在一些外用止痛药里,用川乌,或草乌比较普遍。

二、特殊用法

一般都用制川乌,生用毒性很大,一般不生用。炮制一般都是水煮,或高温蒸,使乌头碱破坏水解,毒性降低。

内服时要先煎,确保安全。先煎用筷子蘸煎液滴到舌头上面,没有麻感,绝对安全。以不感到味麻为度,一般不会产生毒性反应。

外用可生用。

三、使用注意

大毒,孕妇不宜使用;热性强,热证不宜使用

十八反。很多药都不能和川乌,包括半夏、瓜蒌壳、瓜蒌仁、川贝母、浙贝母、白及、白蔹药。

  川乌和草乌,两个药经常同用。药的功效、主治完全一样,一般认为草乌的毒烈性质比川乌强些。

l qi

蕲蛇古文献中叫白花蛇。

李时珍《本草纲目》描述它的特征:龙头虎口,就是头比较大,三角形的,口占头的比例很大黑质白章,就是黑底板上现白花纹蛇两侧有二十四方胜纹棱形花纹);腹有念珠斑圆形串);尾如佛指甲,尾部突然变小。

李时珍认为他的家乡,湖北蕲春地区蕲州)的白花蛇质量较好,叫蕲蛇。所以蕲蛇从《本草纲目》后作为白花蛇的一个别名。近代以来,由于有一个金钱白花蛇的使用,白花蛇名称不受重视,普遍都把白花蛇叫蕲蛇。

一、功效

(一)祛风湿祛风湿作用很强前人讲“长于透骨搜风药性偏温,主要用于风寒湿痹。

(二)舒筋活络有很好的舒筋活络作用,尤其表现在活络。对久治不愈的风湿,出现局部麻木,或关节不灵活,可考虑使用。

白花蛇是一个祛风作用很广的药

其一,祛风一方面祛风湿方面祛风止痒,用于治疗多种瘙痒性皮肤病。现在,瘙痒性皮肤病很多属于过敏性变态反应,白花蛇有抗过敏作用。

其二,止痉,也称息风止痉,祛风止痉。偏温,肝热引起的肝风内动一般不适合,主要用于破伤风,或慢惊风所致的肝风内动证。些书把这个止痉叫定惊,定惊就是息风止痉的意思。

二、使用注意

(一)蕲蛇是剧毒蛇,毒主要在头部的毒腺,或毒牙里。药用白花蛇要去头,去骨,去皮,只用肌肉部分,完全没有毒性。

(二)金钱白花蛇源于动物银环蛇,在幼蛇时杀死,盘成小圈,有蚯蚓大小,干,就叫金钱白花蛇。金钱白花蛇,一度作为白花蛇的一个代用品。

(三)白花蛇是个珍稀动物,常用乌梢蛇代替。乌梢蛇是个无毒蛇,可以人工来驯养,繁殖能力较强。它的性味功效和白花蛇一样,只是作用缓和一些,用时可适当增加用量。临床上真正要用的是乌梢蛇,白花蛇、金钱白花蛇用的机会并不多。

(四)作汤剂效果较差,最好作丸散剂。

l 木瓜

木瓜是蔷薇科果实,有两个品种,一个源于贴梗海棠一个源于木瓜。

贴梗海棠木瓜干后表皮皱缩明显又叫皱皮木瓜,为正品第二个品种木瓜,又叫榠míng楂,晒干后表皮非常光滑,叫光皮木瓜,为代用品。《新修本草》中,榠楂是个独立的药,和木瓜并列主要相当于山楂使用,作为消食药。

功效

(一)祛风湿。祛风湿作用不强。对各种风湿痹证都可以使用。如《本草纲目》有木瓜酒治疗风湿痹证,尤其是湿浊偏盛,长于除湿它温性不强,祛风作用也不强,散寒止痛作用不明显。不管寒湿湿热,木瓜都可以用,应用比较广泛。

(二)长于舒筋没有活络作用木瓜主要是缓解关节屈伸不利肌肉挛急。是舒筋的要药。常用于筋急项强,比如说在一些治疗脚气的方当中,吴萸木瓜汤这一类治疗脚气(方)。脚气湿浊下注,就有经脉不舒展,处于一种拘挛,所以疼痛。在这种情况下,木瓜是舒筋的,专门来舒筋。

(三)化湿。化湿是对中焦湿浊阻滞的一种治疗作用。瓜它化湿可用于湿阻中焦,但化湿作用不强。

化湿和舒筋两个功效结合起来,经常用于湿阻中焦导致严重的上吐下泻,进而腓肠肌痉挛,吐泻转筋,经脉处于痉挛状态。木瓜一方面化湿,消除吐泻病因方面舒筋缓解转筋症状。所以木瓜的舒筋不完全用于风湿,风湿以外的筋急项强可以使用。

另外,榠楂也包括真正的木瓜,贴梗海棠,在一些消食方中加一点,确实有消食作用,帮助消化,类似山楂,但比山楂作用要弱一些。

第三十九讲 祛风湿清热药概述

第二节,祛风湿清热药

l 概述

节药物既是祛风湿药,又是清热药。临床主要用于风湿热痹,表现为关节红肿热痛的情况。

需要注意

其中有的药祛风湿,或祛风湿止痛,或通经络作用比较强,虽然药性偏寒,临床应用往往和温性祛风湿药配伍,风寒痹证也普遍使用。

作为清热药,节药物的清热作用都不很强。苦寒性质最强的是防己,但没有把它作为清热药使用,苦寒伤胃,服用后有出现食欲不振,或恶心,甚至呕吐症状。桑枝,根本没有清热作用,药性非常平和,只是微偏于寒性。其余很多都兼有清热解毒作用,和真正的清热解毒药,治疗作用明显逊色。类药,只是功效有清热作用,临床不常用。
    对湿热病证经常使用。

功效与主治

一是祛风湿,以热痹为主,作用强的,配伍情况下也可以用于寒痹;第二,多数兼有清热作用清热作用和典型的清热药相比较,临床应用受到很多限制,不常用,有时在湿热病证中,部分药比较常用。

性味辛、苦、寒辛祛风;苦包括燥湿清泄清热。

l 防己

防己来源有两个不同的品种:一是源于防己科的防己,称“粉防己”,粉质较重;二是来于马兜铃科,称为“木防己”。这两个药传统都作为同一个药。不同的防己源于不同的科属,功用有明显的差异。现在《药典》要求把两个品种作为两个不同药物分开。但临床使用并没有把两个药分得很清楚。

功效

(一)祛风湿

其一,药性苦寒单味药而言,适合于风湿热痹。

其二,防已的祛风湿作用在祛风湿药中,相对来讲比较强,且止痛效果比较好。在很多治疗风湿寒痹方中配伍使用。常与独活、羌活,防风乌头五加皮等伍用

(二)止痛

止痛效果较强。作为止痛药,除风湿痹痛,还经常用于治疗牙痛,常常配伍清胃热药,如石膏、升麻,治疗牙龈红肿疼痛。

近年来常用于肝阳或肝火头痛。防己有一定降血压作用。肝阳、肝火上亢,很多与高血压有关。本身苦寒清降,清降性较强当代一些名医的方中,在治肝阳、肝火头痛中用防己的比例,比古代古方增加了很多,实际上主要是取他的止痛作用。

防已的止痛作用是独立的功效。

(三)利水退肿

有明显利尿作用从张仲景时代开始,就把它用来治疗水肿。药性苦寒,最佳主治是湿热水肿湿热壅滞,水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满,小便不利。

利尿作用较强,有的湿热水肿,如脾虚水肿,健脾补气基础上配伍防己,可增强利尿效果。但不能误解为防己长于治疗脾虚水肿张仲景的黄芪防己汤给人一种错觉,好像防己只是在这种情况下使用。其实防己首先适合湿热水肿,这是它最主要的应用范围。

 

用法用量

.陈藏器《本草拾遗》提出“汉防己主水气,木防己主风气。”后人认为汉防己长于利水消肿,木防己长于祛风止痛沿习到现在。

汉防己每一种功效都很强,尤其是利尿退肿是木防己所不能及的。根据现在临床观察,汉防己祛风湿止痛作用仍然很强,是祛风湿止痛常用的主流品种。用于湿热水肿或其他水肿,当选用汉防己。木防己相对来说,有一定利尿作用,但不理想,偏于治疗风湿痹痛,认为主风气。

近年用药发现,木防己源于马兜铃科,含有马兜铃酸,存在潜在的不良反应,尤其是造成肾功能损伤,最近一二十年木防己造成肾功损伤的不少。主要表现在一些所谓减肥药中用防己。减肥药用防己,一方面用它的利尿作用,每天增加小便,其实利掉的只是水,水很容易又停积,并不是从根本上解决减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强,用大剂量防己就食欲不振,加上排尿多,短期好像体重降低。

现在汉防己资源越来越少,市场上大量见到的是木防己使用防己时要搞清品种,木防己一定要小心使用,量不要大,使用时间不要长,避免造成对肾脏毒害。

l 秦艽jiāo

   秦与产地有关,主产在甘肃、陕西一带,产量较多龙胆科植物。

秦艽偏于苦寒,苦寒性质不如防己,单味药而言,适合湿热痹证。药的寒性不强,微寒,止痛和通经络,尤其是舒筋活络的作用比较好在风湿痹证中的应用比防己广泛。

清《医学心悟》蠲juān痹汤,蠲痹祛风湿。方中秦艽常和羌活配伍广泛用于很多痹证。在痹证中无论什么证型通过配伍都非常常用。前人言,秦艽治疗风湿痹证“无问寒热新久”,它祛风湿止痛和舒筋活络效果都比较好。

中药的任何一结论都前提,找出前提才是真正懂了。否则,为不理解,易乱用。

1秦艽是“风药当中之润剂”,祛风湿药本身有一定燥性。秦艽常和羌活、独活、细辛药在同一个方里使用,相比较而言温燥性较小。秦艽络石藤、豨莶草桑枝比较,秦艽风药中的润剂就不能成立,燥性比桑枝、络石藤强。前人在下结论时参照物不同,有特定所指。

2张景岳“善补阳者必于阴中求阳,善补阴者必于阳中求阴”。其阴阳是从气血精血功能和物质角度物质要生成,功能一定要健旺,必于阳中求阴。并不是说用补阴药时要加点温燥的补阳药以精气分阴阳,精属阴气属阳,阴阳不可分在这种情况下,善补阳者必须于阴中求阳,善补阴者必于阳中求阴,同时指出以寒热分阴阳,阴阳不可混,水火不相容。补阴药和补阳药,是以寒热分阴阳。

3本草学里什么药善走,什么药善守,一定有前提有参照。附子与干姜相比,说附子善走,附子善守两种说法都对,因为前提、参照物不同。附子善走说,二者相比,附子作用部位广泛通行十二经,干姜主要作用于中焦,故附子善走,干姜善守;干姜善走说,是从发挥药效时间和维持时间长短方面讲,干姜发挥温阳或治疗亡阳来得很快,时间维持短暂附子发生温里作用缓慢,一旦产生疗效维持时间很久,附子善守,干姜善走。

功效

秦艽是临床常用的祛风湿药。

1舒筋活络除风湿痹证,经常用于中风后遗症,治疗中风古方中用秦艽的相当多,方中不作为祛风湿药。

2止痛。可用于很多疼痛证。

3清湿热,或清热除湿,或清除湿热临床上很多湿热证,湿热黄疸、湿热疮疹可用。临床有单用秦艽治疗黄疸,收到明显效果的报导。更多是大黄、栀子,茵陈蒿,龙胆草等配伍使用。

4退虚热,很多退虚热方用秦艽就是取的这个功效,当然也需要配伍补阴药因为阴虚内热证根本原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连,能除湿热,又能治疗阴虚发热,尤其是阴虚发热兼有湿热内阻情况,胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。

l 络石藤

夹竹桃科木质藤本植物带叶的茎和藤。

祛风湿作用稍强,不如防己秦艽,在各种痹证中主要作为辅助药。通络作用微弱,中风后遗症或跌打损伤出现麻木拘挛都能用,但用得较少。清热解毒可以用于疮痈。

l 雷公藤

雷公藤卫矛科小灌木植物。是近年3-40年才使用的一种新药出处《中国药用植物志》,

性味:苦寒性质较强

雷公藤在临床上治疗风湿,分寒热,都广泛使用。在痹证中,适合尫wāng痹,西医类风湿性关节炎。

现代治疗类风湿性关节炎,一方面要用抗炎镇痛较强的药缓解症状,同时要经常服用激素类如强的松类控制症状。雷公藤抗炎镇痛药理作用很明显,尤其是它有类似于激素的,对于类风湿性关节炎的那种治疗作用,但没有激素明显的不良反应。临床上把它作为一个治疗类风湿性关节炎的用药。

一般的风湿,西医的风湿性关节炎,利用它抗炎镇痛,也能用。     药的应用,是按照西药药理研究作为中药用的。临床作为汤剂很少。作为汤剂,要用除皮的根,这部分毒性最小,且煎煮时间一二个小时。

作为通络清热解毒,临床应用价值不大。

临床上,完全按照西药观点,除类风湿性关节炎或关节炎外,把它作为一种免疫抑制剂,治疗一些免疫性疾病。如急性肾炎与免疫反应有关的,什么红斑性狼疮的疾病才用,片剂雷公藤多甙dài片。不管成药或饮片,毒性都很大。

首先是对胃肠的刺激,造成恶心呕吐,吸收后对心肝肾功能都有一定损伤尤其是长期服药,心肝肾功能不好的,尤其要注意。

生殖毒女性引起月经失调,然后闭经,不孕;男性影响精细胞的形成和活力,造成不育。

药在很多情况下是不得已才用它,作为一种免疫抑制剂。

l xi野猪莶草

野猪,莶xiān)指气味。菊科植物,开小黄花,有类似于猪身上不良气味,叫豨莶草。

豨莶草作为祛风湿药,舒筋活络药,作用非常平和,没有明显的毒性反应。

作为舒筋活络药治疗中风恢复期患者,从唐宋开始,应用非常广泛。名经验方豨桐丸,豨莶草和臭梧桐两个药配伍,制成丸剂,叫豨桐丸。既可治疗风湿痹证,不管什么证型,而且用于中风引起的麻木偏瘫,口眼斜。但服用时间较久,用量较大。煎1530克。《证类本草》古方,用豨莶丸治疗中风后遗症,要服用到二千丸,意思为成年服用。告诫人们这个药作用非常平和,服用时间要尽量守方,经常服用。现在发现方经常服用,对老年性心脑血管疾病,有预防保健的作用。

生用时,有点不良的气味。药性偏于苦寒,有人出现胃部不太舒适轻微的反应,但停药后消除。

药作为祛风湿药,自古以来都要求制用古代是加黄酒润再蒸,现在有的加白酒,润后蒸。制后苦寒性质消失变为辛而偏温。

l 臭梧桐

功效主治和豨莶草完全一样。从某种意义上讲相须相使。  

第四十讲 祛风湿强筋骨药概述  祛风湿强筋骨药:五加皮、桑寄生、狗脊

第三节 祛风湿强筋骨药

l 概述

一、功效主治

类药既是祛风湿药,也是补虚药,比较适合风湿痹证兼有筋骨痿软,或痹证日久损伤肝肾,累及筋骨病症。作为补虚药,不一定用于风湿,肝肾亏虚而出现的痿软无力也可以使用,如老年人骨质疏松、骨关节退化,腰痠suān同酸腿痛等。

有的强筋骨药,通过补肝肾,能够发挥多方面的疗效就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证,不限于筋骨痿软药临床应用补虚功用更加重要。

二、

药性:偏温适合偏寒的风湿痹证,热证不适合。

类药和补虚药中的部分补阳药类似补阳药当中部分药兼有祛风湿作用,如淫羊藿、巴戟天,应把两部分药联系起来。

药味:甘,甘能补。

l 五加皮

五加皮源于五加科植物的根皮,细柱五加为主

命名:五片小叶组成的掌状复叶每片复叶一般都有五个小叶片,前人五叶交加。药材部分为根皮,称五加皮。

传统作为五加皮用是五加科的一大类现在除细柱五加作为五加皮主流品种外,还有其它品种。

  一、功效

(一)祛风湿散寒性味,辛苦温。适合风湿寒痹,风湿热痹一般不用,主要用于寒证。

(二)健筋骨风湿寒痹中有筋骨痿软的尤其适合。临床应用:一是配伍同类祛风湿药,增强祛风湿效果;二是配伍补肝肾药,针对筋骨痿软。

两大功效相比,祛风湿散寒更强些。但强筋骨作用仍然比较明显     肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。《儿科学》的五迟、五软五迟坐迟立迟行迟齿迟囟门不合。五迟说明儿童生长发育总体上迟缓成年肝肾不足、筋骨痿软常出现在中老年,肾气亏虚,肾精亏虚,肝肾失掉充养而出现筋骨痿软,很多出现种骨关节退化、骨质疏松病症。常使用五加皮治疗,作为保健药。

  (三)利水退肿作用。主要用于虚寒性水肿,配伍大量有清热药物的方中也可用于实热水肿。现代药理研究,五加皮有一定强心利尿作用,相对来说,用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿。

二、说明两点

(一)古文献中,五加皮祛风湿强筋骨两大功效,更强调强筋骨,认为补虚作用是优于祛风湿。现在祛风湿功效优于强筋骨,原因在于药材的品种问题古代使用五加皮的品种多,尤其是刺五加。上世纪中期,国内外的一些学者,发现刺五加有很多药理作用和人参很相似,滋补强壮作用比较好,把刺五加从五加皮中分离出来,作为单独品种现在很多有刺五加的制剂,作为治疗气虚或体倦乏力,或妇女更年期虚损性疾病唐慎微《证类本草》“不要金玉满车,宁要五加一把”,充分肯定了刺五加的补虚作用。

(二)现在五加皮中有一种“北五加”属于五加科植物,源于萝摩科杠柳的根皮,又称杠柳皮。有明显的芳香气味,有叫香五加、香加皮。香加皮能祛风湿利水退肿,但有毒没有强筋骨作用用量大造成心脏功能抑制

l 桑寄生重点

桑寄生,一是源于寄生小灌木桑寄生,茎圆柱状;二是源于斛寄生一节一节,茎扁,有纵沟,粗糙,节很易截断

桑寄生古今名称变化。古代桑寄生不管什么品种,要寄生在桑树上,本身桑树上寄生的小灌木非常少,很罕见,药材中不多。现在桑寄生在商品药材中,一般都不产在桑树上。是从植物品种角度,不管它寄生在什么树上,都可作为桑寄生用,只要是这个种,都叫桑寄生。

中药学》桑寄生斛寄生作为同一味药使用现在发现桑寄生在补肝肾、健筋骨方面比斛寄生明显现在药典要求作为两个药对待。

功效:祛风湿作用一般,兼有一定舒筋活络作用相对来讲,补肝肾健筋骨作用更重要。适合风湿痹证兼肝肾不足。如名方《独活寄生汤,就是风湿痹证兼肝肾亏虚

桑寄生药性平和,药性偏寒,一般湿热痹证少用。

桑寄生功效和五加皮比较五加皮祛风湿、强筋骨;桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨。五加皮一般主要用于肝肾亏虚的筋骨痿软肝肾亏虚引起筋骨痿软以外的病理变化,五加皮很少用,但桑寄生用的较多。桑寄生用于肝肾亏虚导致冲任不固,如妇女崩漏,或胎动不安、胎漏下血,属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退。桑寄生应用非常普遍,如在一些安胎方中,治疗妇女崩漏,肝肾亏虚所致肝阳上亢,高血压、眩晕头痛,通过补肝肾,和潜阳药伍用,当代有增加的势头就是说它可用于肝肾亏虚的很多病证,不限于筋骨痿软

补肝肾和健筋骨有因果关系,但不是完全相等的概念强筋骨专指肝肾亏虚的一种病理改变,补肝肾比较广义,可针对肝肾亏虚所致的多种病理改变

近年来临床把桑寄生作为治疗冠心病药药理研究它能扩张冠状动脉,增加冠状动脉的有效血流量,还有降血压、降血脂或抗心律失常作用

l 狗脊

蕨类植物,类似于贯众

命名:根茎很长,表面有金黄色的绒毛,形状象金黄色狗的脊柱,称狗脊。

祛风湿、补肝肾作用都不很强

特征《神农本草经》强腰脊,利俯仰。适应证是脊强,腰脊疼痛、俯仰不利。

过去狗脊放在补阳药,有一定收涩性肾阳虚肾气不固所致夜尿频多,既用它来温阳气、又固肾气,仅是倾向性。

  本节三味药也可放到补虚药。

第十一章   化湿药

l 概述

一、化湿药的含义

以化湿为主要功效,常常治疗湿阻中焦的药物,称为化湿药。

类药绝大多数都有明显的芳香气味。文献叫“以气用事”就是芳香气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素类药物要充分保护它的芳香气味。惯上又称芳香化湿药。

二、功效与主治

(一)功效

最基本的功效化湿。有时称为化浊,或去浊。

常把化湿产生的后果联系在一起,化湿和中化湿运脾化湿健脾化湿悦脾、化湿醒脾等,其实都是增强脾的运化功能之意。

化湿药的基本功效有多种称谓,应用时,根据自己的理解、喜恶,可任意使用,没有本质的区别。

(二)主治

湿阻中焦,湿邪困脾或湿浊困脾,或湿困脾胃。

症见脘腹胀满。湿阻则气滞,气机阻滞更胀满体倦,是湿浊致病的特征恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或舌苔白腻。

也可用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证,它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。

脾虚生湿,湿阻中焦,虚证以补气健脾为主,同时加芳香化湿药,芳香化湿药的地位较次一点。

湿阻中焦是实证

湿温和暑湿,是温热性疾病,但也有湿阻中焦的临床表现。对温邪、暑邪配伍化湿药,也能明显增强疗效。

类药一般都没有很重要的兼有功效。

三、性能特点

(一)药味

都有辛味辛能行能散,使中焦凝结水湿散掉辛也表示芳香气味,强调以气用事。

部分有苦味同时又是苦温燥湿药。

(二)药性

一般都偏温。仅佩兰一味药温性不明显,平性。

(三)归经

治疗中焦脾为主,主要归经脾胃。

四、配伍应用

寒热虚实。寒的,称寒湿中阻,配伍温里药;热的,湿热中阻,配伍清热燥湿、清热利湿;虚,脾虚生湿,配伍健脾补气药;湿浊偏盛,配伍除湿药饮食积滞,配伍消食药气滞的,配伍行气药。

湿阻中焦,如有恶心呕吐,配伍和胃止呕药便溏腹泻比较明显,配伍除湿止泻药。

五、使用注意

(一)因证选药湿阻中焦,偏寒选温燥性较强的偏热选温燥性较弱的,或较平和的。

(二)三因制宜。炎热潮湿的地方,选偏于清湿热的寒湿较盛的地方,选偏于温燥的素体偏寒湿,或偏湿热,同样如此

(三)中病即止

(四)证候禁忌类的是针对湿浊的,津液不足,热病伤津,阴虚,一般不宜使用,或慎用。

(五)芳香药汤剂中不能久煎

做汤剂当后下,不能久煎。现代剂型,也要充分利用芳香成分。

第四十一讲 化湿药:苍术、厚朴、广藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁、草豆蔻、草果

章介绍的化湿药共有八味另外比较典型的芳香化湿药,包括解表药香薷,开窍药石菖蒲木瓜、扁豆虽然功效有化湿,但不是典型的芳香化湿药。

l 苍术[zhu]

苍术源于两个品种,一是来源于茅苍术,一源于北苍术。茅苍术,最好的产地是江苏茅山。典型特征切开后有很多红点,叫朱砂点,其实是油腺,挥发油含量很高南苍术优于北苍术南苍术,江苏茅山是道地产区,又称茅术。典型特征切片后,很快出现白霜样的物质,叫霜苍术。

苍术既是芳香化湿药,又是苦温燥湿药。有明显的芳香气味,是芳香化湿药有明显苦味,燥性较强,同时又是苦温燥湿药

功效

(一)燥湿苦温燥湿强度强于芳香化湿习惯上苍术的功效,强调苦味燥湿,辛味比较次要。

(二)健脾苍术,既通过燥湿,增强脾的健运功能,更主要的苍术健脾又是一个独立的功效。

主治证,湿浊中阻,或湿阻中焦湿邪困脾。苍术是治疗此类证型的最常用、最主要的药物是治疗湿阻中焦或湿浊中阻的要药。

苍术有很强的化湿、燥湿作用,能消除中焦湿浊。同时又有一定的健脾作用脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除其实是一个双重的治疗作用治疗湿浊中阻基础方平胃散,苍术作作为君药。湿阻中焦,不管寒热虚实都可以平胃散加减、化裁寒邪偏盛,配伍温中药,湿热偏盛配伍清热、清湿热药。脾虚配伍白术,或人参类健脾,或茯苓类健脾除湿药。

湿阻中焦,则气机阻滞苍术本身没有行气作用,要配伍行气药,才能全面适应湿阻中焦证型的需要。所以在平胃散里,还有厚朴、陈皮厚朴陈皮,本身是燥湿药,在燥湿增效作用同时弥补苍术没有行气作用的不足平胃散方,燥湿作用和行气作用都很强,是治疗湿阻中焦有代表性的有名方剂。

湿阻中焦一般都要配伍行气药。

苍术健脾的独立功效,可用于脾虚证、脾失健运。古方中常用,现在临床单纯脾虚用苍术的不多因为它和白术相比没有优势,古方中苍术、白术不分现在要区别脾虚为主用白术脾虚湿浊偏盛的以苍术为主。

(三)祛风湿

属于祛风湿散寒药,药性温,比较适合风湿寒痹。

苍术的重要特征长于除湿既能祛风湿来除湿,又可通过燥湿,对风湿寒痹最佳的适应证,是湿浊偏盛的湿痹,或叫着痹。

热化湿热痹证苍术同样有明显疗效,也很常用的经常和黄柏配伍相须为用

(四)解表

是一个发散风寒药,主要用于风寒表证,尤其是风寒表证,兼有湿浊中阻,可以表里同治。名方《神术散主要治疗风寒表证。

另外,苍术明目。主要是治疗雀目夜盲症)。夜盲症主要是食物维生素A含量不够,导致的一种眼病,严重的还会出现角膜软化现在的生活水平、生活质量都比较高,雀目或夜盲症,临床上几乎见不到现在临床没有使用价值

l 厚朴[po]

木兰科乔木植物的树皮。

功效

(一)行气特征性功效

厚朴苦温燥湿,用于湿阻中焦,作用较强

厚朴的最佳分类当归行气药。因行气药品种较多,化湿药品种较少更主要是厚朴苍术在平胃散方剂经常配伍,有协同关系,为便于和苍术相比较,习惯上放在化湿药部分。

厚朴行气部位主要是胃肠,包括肺经作用效果主要是消胀,消除气机阻滞引起的脘腹,或小腹胀满。

厚朴行气消胀药中作用最强的药。胃肠气滞所致胀满,无论寒热虚实原因都可使用寒邪凝滞,厚朴本身是温性药,配伍生姜、干姜类温中药湿热阻滞,胃肠气滞胀满,配伍清热燥湿药,如黄连组成连朴汤、连朴饮饮食积滞,配伍消食药大便秘结不通,胃肠气机不能调畅,配伍泻下通便,如承气汤、大承气汤等,都是用来行气消胀

(二)平喘

通过行气燥湿降肺气平喘,气行则痰蠲juān化,有痰都可用。张仲景桂枝加厚朴杏子汤就是气喘,《半夏厚朴汤就是有痰。

l 广藿香

命名:最早《名医别录》叫藿香。藿指大豆的叶。藿香叶片外形象豆类的叶。藿香传统香药中,不但叶片象豆叶,而且很贱的一个植物,命名与因素有关。到上世纪四十年代,文献记载有人把长在南亚地区的一种唇形科植物首先引种在海南、广东,适合于气候比较炎热、温暖的地方。这种藿香的叶片较厚,芳香气味浓烈藿香叫广藿香,传统藿香叫土藿香。可同样使用,但《药典》把土藿香和广藿香分成两个不同品种,源于两个植物。

理论上讲,广藿香挥发油含量较高,质量些,为正品。但并不完广藿香产在南方,藿香芳香油主要叶片,叶片干后,经反复到北方,叶片几乎所剩无几,多是藿香梗药材质量受到很大影响。反之,土藿香,随采随用新鲜,尽管含挥发油不如广藿香,但叶片没有丢失、耗散,实际质量只有梗的广藿香比,质量并不差。

功效

(一)芳香化湿特征性功效。

    藿香,作为一个芳香化湿药,治疗湿阻中焦应用最为广泛。它药性微温,即温煦不燥烈。不管偏寒、偏热都非常适合。前人对藿香在芳香化湿药中评价是比较高的,温不热,燥不烈,没有明显的不良反应。最佳适应症中焦湿热证

根据寒热虚实不同的临床表现作相应的配伍。

(二)解表

发散风寒,可用于风寒感冒。藿香的解表力量不强,一般风寒感冒很少用

外有风寒、内有湿浊表里同治情况下选用。藿香类似于香薷但香薷的解表作用优于化湿作用藿香化湿作用优于解表作用。药功效互有长短感冒,表证较重情况下,用香薷较多。湿浊中阻较重,外感较轻用藿香。

把藿香化湿解表两个功效综合利用最有名的就是.和剂局方藿香正气散藿香正气丸、藿香正气胶囊、藿香正气液等。很多情况下,外感风寒,内伤湿浊,临床非常常见,尤其是在暑热天。

藿香解暑,是解表和化湿的功效对暑湿证的一种特殊应用。

(三)止呕

结合第一功效,最佳适应症是湿浊中阻所致的恶心呕吐,其它原因不常用,止呕功效与化湿关系非常密切。

l 佩兰

命名:先秦时期的著作叫兰。当时妇女喜欢把叶或花佩在胸前,一是对一些病有预防作用,同时芳香,作装饰。屈原《离骚》“纫秋兰兮以为佩”,秋兰指佩兰纫,用针线别衣服胸部所以就有了佩兰的名称。

唐宋时期佩兰叫兰草,不是现在兰科观赏植物兰草但寇宗奭shì《本草衍义》就把现在观赏兰草,误认为是本草书中的兰草。

佩兰,古代单称兰,也曾经叫过兰草,多年生菊科植物,很香。

功效:佩兰的功效藿香完全一样,经常配伍使用只是比藿香的功效微弱,没有藿香应用广泛。化湿用于湿阻中焦解表,对于外有表证里有湿浊也可以使用。对湿浊中阻的呕吐也有一点缓解作用较弱

药性:是化湿药中唯一的平性药,其它温性较明显相对而言,佩兰对湿热阻滞中焦,古代文献脾瘅dàn热证脾经湿热。临床表现,有湿阻中焦的基本症状舌苔黄腻更重要的症状,经常出现口臭,口中觉得甜味,口中粘滞甜腻。古代说佩兰治疗脾经湿热脾瘅)更适用。

l 白豆蔻砂仁草豆蔻草果

白豆蔻姜科植物成熟果实因果壳颜色点白,故称白豆蔻。宋代《开宝本草》开始收载白豆蔻九五版《药典》叫豆蔻。豆蔻是白豆蔻

砂仁姜科植物果实种子。草豆蔻姜科植物的接近成熟的种子。草果姜科植物的果实。

药都姜科植物,来源相近,气味性状相似,性能都是辛温。临床应用时,相同的地方是主要的,不同的地方是次要的。都有化湿行气温中止呕四方面的功效

强调重点

白豆蔻温燥性最弱,依次砂仁、草豆蔻、草果温燥性。后两味药草豆蔻、草果的功效主要强调燥湿,主治证寒湿阻滞中焦,一般湿浊阻滞中焦强调温、燥药性;两味药白豆蔻砂仁主要强调芳香化湿主治一般的湿浊阻滞中焦。尤其是白豆蔻,不但作用在中焦,往往作用在上焦,宣化肺的气机归肺经)。湿温病在中上两焦,四味药中,最适合湿温病或暑湿的是白豆蔻,如《三仁汤》,其余三个药一般不用

白豆蔻行气作用最强,砂仁草豆蔻草果依次渐弱,可忽略不计

白豆蔻止呕作用最好,砂仁草豆蔻草果依次渐弱

四个药同:化湿行气温中止呕;异:行气和止呕依次由强到弱,温燥性质依次由弱到强

强调白蔻对湿温证的应用

砂仁强调两点。一是安胎,对气机阻滞,或脾胃有寒湿而导致孕妇出现恶心、呕吐,用砂仁行气化湿,减胎动不安或恶心、呕吐妊娠恶阻的症状本身是个温燥药,中医治疗妊娠期间对温燥性药慎用习惯,产前宜凉,产后宜温。所以在妊娠期间,不是真正的寒湿阻滞,砂仁不能乱用。二是前人强调砂仁能温脾止泻,微有涩性,脾胃虚寒的腹泻,考虑砂仁的多一点。

草豆蔻强调:一是近年临床用不多,只作为砂仁、豆蔻的代用品。二是寒湿偏盛,湿浊很重,舌苔白腻,有明显寒象,砂仁、白蔻功力不够时,用草豆蔻草果。

草果的温燥性比草豆蔻强,用于寒湿中阻,强调寒证,此为其一其二,草果历来截疟功效,可治疗疟疾。凡截疟如青蒿白头翁常山等对疟原虫都有明显抑制作用,草果到目前为止,没有发现明显作用。古代治疗疟疾复方中草果究竟是本身有截疟作用,或是在复方中降低其它药物的不良反应,或针对疟疾病容易出现的痰湿,用温燥性质,使复方针对性更强,有利于疟疾的治疗现在考虑后者可能性大草果治疗疟疾的一些复方,常常有常山药,引起恶心、呕吐。用它来降低呕吐不良反应,另外疟疾有一些寒湿偏盛的,舌苔白腻,用它来燥湿,治疗寒湿中阻,使整个方更加与证型合拍。它不是直接针对疟原虫

 

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