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第八章 祛风湿药

2018-09-13  昼三夜二2...

第八章 祛风湿药

 

      一、含义

    凡以祛除风湿之邪为主要功效,常用于治疗风湿痹证的药物,称为祛风湿药。

    对于痹证的病因、证候分类,早在《内经》已有较明确的认识。《素问·痹论》日:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”,“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,认为感受风寒湿邪是引起痹证的主要原因。同时把痹证分为行痹、痛痹、着痹三类,且认为这三类痹证的形成与感受邪气的偏盛有密切关系,所谓“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。以风性善行而数变,故痹痛游走不定而为行痹寒性凝涩收引,使气血凝滞不通,故疼痛剧烈、关节屈伸不利而为痛痹湿性黏滞重着,故肌肤、关节麻木、重着,痛有定处而为着痹。明代以前医家多本此及《灵枢·五变》“粗理而肉不坚者,善病痹”为基础,对痹证的病因病机、治则方药作了一定的补充和发挥。如《诸病源候论》日:“腠理虚者,则由风湿气伤之,搏于血气,血气不行则不宣,真邪相击,在于肌肉之间,故其肌肤尽痛”。《风湿痹候》亦说:“由血气虚,则受风湿,而成此病”。唐、宋时期,用药范围有了明显的扩大,收载了许多良好的治痹方剂,如独活寄汤(《千金要方》)、舒筋汤(《太平惠民和剂局方》)、蠲痹汤(《济生方》),巴戟天汤、萆薢丸(《圣济总录》)等。

    虽然汉代《华氏中藏经》已增加了暑热作为痹证的病因首先提出热痹的名称,谓:“痹者,风寒暑湿之气中人,则使之然也”,“有风痹、有寒痹、有湿痹、有热痹、有气痹”。但直至明代《症因脉治》才对热痹给予了应有的重视,将其与风、寒、湿痹并列,而且对热痹的病因、症状、治疗方剂进行了论述,谓“热痹之因,阴血不足,阳气偏亢偶因热极风寒,风寒外束”、“热痹之症,肌肉热极,唇口干燥,筋骨痛不可按”。清代对此有进一步发挥。如《类证治裁》日:“寒湿风郁痹阴分,久则化热攻痛”。《温病条辨》又日:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼……宣痹汤主之”、“暑湿痹者,加减木防己汤主之”。王清任在继《丹溪心法》“肢节肿痛,脉涩数者,此是瘀血”一说,强调瘀血在痹证发病中起着重要作用,新拟以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤,扩充了治疗痹证的类型。至清代对痹证之病因、病机、辨证、治疗原则及方药的选择、配伍等的认识已基本完整在痹证的辨证分类上,除风、寒、湿、热等四类主要痹证外,尚有久病不愈,以拘挛麻木、屈伸不利为主症之顽痹风湿日久,累及肝肾而致肝肾不足,筋骨痿软无力且疼痛之痿痹因血虚不能濡养筋骨,或血瘀以致瘀阻不通之血痹;周身骨节俱痛之周痹。其他如历节、白虎历节、痛风、鹤膝风等,亦属痹证范围。祛风湿药多属辛散苦燥之品,均具祛风除湿之功,适用于风、寒、湿、热等邪气侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所致的肌肉、经络、筋骨、关节等处疼痛、麻木、重着、屈伸不利或筋脉拘挛、关节肿大灼热等证。其中有些药物还分别兼有止痛、舒筋、通络或补肝肾、强筋骨等作用,故又可用治腰膝酸软、下肢痿弱、麻木不仁或半身不遂等证。

               二、功效与主治

    1. 共有功效与主治   本章药物都有祛风湿的功效,可以袪除风湿之邪缓解或消除肢体疼痛、关节不利、筋脉拘挛之痹证。其中祛风湿止痛药以祛除风湿为共有功效,又有明显的止痛作用,治疗痹证之肢体或关节疼痛。祛风湿舒筋活络药以祛除风湿为共有功效,还具有较好的舒筋、活络作用,除治疗各型痹证外,尤其适宜于搏证日久而筋脉不舒,络脉不利的多种病证,症见关节挛急、屈伸不利、拘挛、麻木等。祛风湿强筋骨药以祛除风湿为共有功效,还能补肝肾、强筋骨,风湿日久,肝肾虚损,腰膝酸软,脚弱无力等症。

祛风湿是指袪除留着于肌肉、经络、筋骨和关节的风湿之邪,减轻或消除痹证症状的作用。舒筋是舒缓筋急以解除关节拘急、屈伸不利的治疗作用。活络是通利脉络以缓解肌肤麻木或偏瘫的治疗作用,又称通络。舒筋活络往往相提并论,称为舒筋活络或通经络。

2. 兼有功效与主治   祛风湿止痛药大多兼有止痛的功效所以本类药物不仅祛风除湿,而且对于多种疼痛,如头痛、牙痛、胃痛、跌扑伤痛、痛经,都有很好的疗效。祛风湿舒筋活络药有显著的舒筋活络作用,除治痹证关节挛急、屈伸不利,还治转筋项强、中风偏瘫、口眼㖞斜,或肝肾亏虚,阴血不足筋脉失养之僵硬拘挛等。祛风湿强筋骨药往往兼有补肝肾、强筋骨的作用,除治疗痹证日久还常常用于肝肾不足的其他证候,如小儿行迟,肝肾亏虚之崩漏、妊娠漏血、胎动不安、遗尿尿频等证。还有部分兼有清湿热或清热解毒的作用,除治热痹外,可以治疗黄疸、淋证、湿疹瘙痒因于湿热者。有的药物兼能散寒,可以治疗寒邪凝滞诸证。

三、性能特点

1. 药性   祛风湿药的药性或寒或温。长于治疗风寒湿痹的药物药性属温热,长于治疗风湿热痹的药物药性属寒凉。其中乌头性热,防己、雷公藤性寒,桑枝性平。

2. 药味   祛风湿的药味以辛、苦为主,部分药物兼有甘味。辛能行散,祛散风湿,苦能燥湿,能祛除湿邪。兼甘味者多为兼有补肝肾,强筋骨的药物。少数动物药具有咸味,如新蛇。

3. 归经   痹证的病位在筋、骨、肌肉、关节,而肝主筋,肾主骨,脾主肌肉,所以本类药物归经以归肝、肾经为主,有的兼归脾经。

4. 升降浮沉  祛风湿药中如威灵仙,因“善走而不守,宣通十二经脉”,其性升浮为主;独活、防己、木瓜、桑寄生、五加皮(香加皮)、狗脊均因善治腰膝关节以下部位的风湿,其性沉降。

5. 毒性   祛风湿药中的蕲蛇(金钱白花蛇)、两面针、祖师麻、香加皮为有毒之药,乌头(雪上一支蒿)、雷公藤为大毒之品。

此外,祛风湿药大多具有明显的燥性。

四、配伍应用

应用祛风湿药时,应根据痹证的类型、病程新久、邪患部位、病者体质等不同具体情况,选用相应的药物,并作适当的配伍,以增强或巩固疗效。如《医宗必读》之所云“治外者,散邪为急治藏者,养正为先。治行痹者,散风为主御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也治着痹者,利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。

1. 根据痹证的类型选药与配伍  风邪偏盛的行痹,宜选善能祛风的祛风湿药,佐以白芍、当归、川芎等活血养营之品,方如防风汤(《宣明论方》)、大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)、活络饮(《景岳全书》);寒邪偏重的痛痹,宜选用善散寒止痛的祛风湿药,佐以附子、肉桂、当归、川芎等温经通阳、活血止痛之品,方如乌头汤、桂枝附子汤(《金匮要略》),乳香定痛丸(《古今医鉴》),蠲痹汤(《医宗金鉴》);湿邪偏盛的着痹,宜选用温燥的祛风湿药,佐以薏苡仁、苍术、白术、萆薢等燥湿、利湿、健脾之品,方如薏苡仁汤、除湿蠲痹汤(《类证治裁》),五痹汤(《太平惠民和剂局方》);若阳盛之体,素有蕴热,感邪而从热化,或风寒湿痹郁久化热,关节红肿热痛的热痹宜选用寒凉性质的祛风湿药,佐以石膏、知母、黄柏、赤芍等清热除湿、凉血活血之品方如宣痹汤、加减木防己汤(《温病条辨》),白虎加桂枝汤(《金匮要略》)。

2. 根据病程新久或邪患部位选药与配伍  感邪初期,病邪在表,或疼痛偏于上部,多配伍羌活、防风、白芷、细辛等祛风胜湿的解表药方如羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)、麻黄杏仁薏苡甘草汤(《金匮要略》)、大羌活汤(《此事难知》);病邪入里,致血凝气滞者,须与当归、川芎、红花、地龙等活血通络之品伍用,方如身痛逐瘀汤(《医林改错》)、桃红饮(《类证治裁》);痰浊阻络者,又当配伍天南星、地龙、白芥子等化痰通络之品,方如小活络丹(《太平惠民和剂局方》)、追风丸(《全国中药成药处方集》)、愈风丹(《儒门事亲》);若痹证日久气血不足者,可与黄芪、白芍、当归、鸡血藤等补气血药配伍用,以扶正祛邪,方如黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)、舒筋保安散(《三因极一病证方论》)、疏风养血汤(《伤科补要》);肝肾亏损,腰膝酸软、筋骨无力者,又当选用善补肝肾、强筋骨的祛风湿药配伍杜仲、续断、牛膝、淫羊藿、巴戟天等补养肝肾、强健筋骨之品,方如独活寄生汤(《千金要方》)、四斤丸、七圣散(《太平惠民和剂局方》)。

五、使用注意

1. 痹证多属慢性疾病。为服用方便,本类药物可作酒剂(乌头、附子除外)、丸剂、片剂或膏剂服用。酒剂还可发挥其行血通络、温散止痛及助药力以加强祛风湿药功效的作用。

2. 辛温苦燥的祛风湿药,易耗伤阴血故阴虚血亏者应慎用。

3. 部分药物为有毒之品,在使用时,要特别注意其炮制、配伍、剂量与剂型、煎法及给药途径等内容,以防中毒。



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