麦门冬汤上次讨论到治燥剂里，治疗内燥的方，麦门冬汤，麦门冬汤的临床运用，后面我们要接着上次讲的，辨证要点，随证加减的基础上，讨论一下，这方里面人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换成西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。 使用注意肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对虚寒肺痿，本质上阳气不足，导致津液不化，不布，张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤。所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。 养阴清肺汤 三类方分类按照方剂常用情况来区分的，养阴清肺汤过去是二类方，我们现在做个重点提示，以便临床运用时也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长。白喉是烈性的甲级传染病，现在在中国大陆基本已经控制了。 白喉的症状，也就是养阴清肺汤的主治，喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。 病因病机白喉的形成，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素。再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状反映出肺系的燥热。燥热疫毒表现。 功用养阴清肺，利咽解毒。 也就是说，养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒。能够消除疫厉之气。 方解八味药。体现了邪正兼顾。
养阴清肺汤的组成为主体的，有一个相当于后世把它叫增液汤。我们前面讲的基础方，增液汤。生地、玄参、麦冬。在这个方里，增液汤起到滋阴清热的作用，而其中的玄参还能散结解毒。方里的丹皮、芍药、贝母、薄荷，也是起到协助的辅助作用。丹皮能清热凉血散瘀，有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急止痛。贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛。薄荷能散邪。在这里针对对燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草调和药性，也能酸甘化阴。又能缓急止痛。这是它一个方剂配伍的一个大致情况。 配伍特点邪正兼顾 现在白喉这个病很少见了。但这个方，由于它功能清肺养阴，利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型。用养阴清肺汤为基础可以治疗，急性咽喉炎，在报导里也可以用养阴清肺汤。急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病，它是阴虚热毒型还是比较多。特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒。养阴清热解毒对放化疗后的辅助治疗和支持疗法，有一定的意义。这是养阴清肺汤。我们作为三类方中有一部分方要作重点提示。 这是治燥剂。后面还有一个百合固金汤。 百合固金汤 一类方 《周慎斋遗书》百合固金汤是一类方， 主证分析肺肾阴虚，虚火上炎证。很有名的一张重点方剂。 肺和肾在生理方面有个金水相生的关系。有就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源。肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给给肾脏，而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋。非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源。这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响，因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损，如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候。这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫作金水相生。相互影响最终都会导致两脏同病。
对百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚，阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火。虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。虚火上炎是要伤经络、灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛。虚火上炎，虚热反映出比如潮热，盗汗，一组基本的虚热表现，虚火的灼伤肺络可以咳嗽，痰中带血，至于舌红少苔、脉细数，这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤的病机，是肺肾阴虚，虚火灼津伤络，有就是说伤津液，灼伤血络。这是它的最基本的病机。 功用滋养肺肾，止咳化痰。 根据金水相生的理论，滋养肺肾，同时止咳化痰。 方解
君药用百合、生地、熟地联合作君。百合入心肺经。这三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾的基本结构。 臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能滋阴，又能清热泻火散结，这是在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎，可以降虚火，增加养阴力量。 佐药当归、芍药，增加益阴养血；贝母是清肺润肺，化痰散结常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰。 佐使药甘草用来调和药性，和桔梗相配，还能清利咽喉。 整个百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络。所以用它要降虚火。滋阴基础上降虚火，化痰散结。 配伍特点1. 滋肾保肺，金水并调，润肺止咳为主。 2. 滋养之中，兼以凉血止血，宣肺化痰，标本兼顾，但以治本为主。 运用辨证要点咳嗽气喘、咽喉燥痛，舌红少苔，脉细数。(肺肾阴虚，虚火上炎，病位重点在肺，舌红少苔，脉细数示阴虚的基本舌脉) 随证加减痰多色黄，加胆星、黄芩、瓜蒌皮；(热痰，常有，包括咳血都可以痰中带血，增加清化痰热，方中虽有贝母，清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的) 临床使用百合固金汤的情况下，也可以跟其他基础方配合使用。我在临床遇到像这类，肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红。这个可以和朱丹溪的咳血方，前面理血剂止血这一节里边讨论过。和咳血方同用，用个方的同时，病人可以含化咳血方，(咳血方是个丸剂，它是口里含化的方法)。也可以把这个药结合配伍在百合固金汤里边。这两个结合使用效果更好一些。 第十五章 祛湿剂祛湿剂在我们教材里，是很大的一个章节。因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病，地球上百分之七十是水，人体呢，一个成年人，也基本百分之七十是水，这是自然界中的特点。而疾病呢，很大一部分，都跟津液的一个化生、运行、代谢，这个有关。所以水湿病变，在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。 作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。湿一般分类，都有湿热、寒湿，这类性质的不同。治法上要考虑到上中下三焦，要三焦分消。湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。饮呢，一般的分类，各类的古代医学著作不完全一样，但很多遵循张仲景分为四类。也就是说，把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类。饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部，有些方呢，比如前面讲的十枣汤治疗悬饮，小青龙汤是表里同治。对内来说，它也可以治疗寒饮内停。所以前面涉及到一些。这一章痰饮水湿，水饮方面的病，治疗的方剂相对多一点。 除了湿和饮之外，痰一般分为五类。寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰。后面有祛痰剂。专门讨论这五类痰。分为五节，那是在后面讲。所以这个祛湿剂，主要讨论的湿邪为病，以及一部分治疗痰饮的方。以及治疗水肿病、水气病的方。 水一般分为阴水、阳水两类。我们祛湿剂里治水，都是往往以治阴水为主。特别在温化寒湿这一节里边。 前面我们谈到了这个水湿为病，大体的一些种类，和我们相关章节安排的情况。 定义凡以祛湿药为组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂。 这是一个笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。治法方面，上焦宜开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化。中焦一般用苦燥或芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或苦寒也有燥湿作用。苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿。也有用像白蔻、藿香、菖蒲，带有芳香特点的，芳香化湿。下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的，从大的角度的基本治法，我们对祛湿方法先要有大体的一个概念。 · 湿邪为病，有外湿、内湿之分。 · 治湿之法，当结合部位、脏腑、兼挟等因素。 · 湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品。 · 祛湿剂多由芳化苦燥之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。 对于湿邪为病，在辨证当中，要首先分清外湿、内湿。因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水，淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，那就是有用的津液，是要靠脾胃的运化，才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化水液功能障碍，脾失健运，那水液就会转化，就会形成水湿，所以水湿的形成有外湿，内湿两种；治湿的方法，内外湿是不同的。外湿，外邪药散，内湿要消。也就是说既要通过芳化苦燥，淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法，还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学《中医基础理论》时，谈到湿邪最容易阻滞人体气机，所以在配伍用药时，多配理气之品。理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿，使用祛湿剂的时候，要考虑祛湿剂，有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，阴虚体质，或病后体虚虚人，孕妇这些，使用祛湿剂都应慎用。或者两相兼顾，比如阴虚挟湿，这个类型还是比较多的。所以两方面，既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪。这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的。所以这一章祛湿剂，也是全书当中，分量较多，重点方比较集中的章节。 第一节 燥湿和胃适用病证湿浊内阻，脾胃不和证。 配伍药物苦燥、芳化之品配行气，健脾以及解表药。 这节安排在第一节是考虑脾胃和水湿的关系。湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和证。有就是以内湿为主。湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和，影响升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于湿虽然来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响，有内湿的病人，脾胃运化功能障碍，产生内湿，内湿往往可以招致外湿，这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛，这些外湿的表现，外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生不想吃东西、纳呆、苔腻、胀闷、内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿。健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿，还要及时配合解表药。 平胃散 一类方 《太平惠民和剂局方》代表方，平胃散又是一个基础方。出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但近年来大家比较确定，它在《太平惠民和剂局方》之前，在《简要济众方》里，就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，很多资料就没有改过来。因为《和剂局方》是宋代相当于政府颁布的一个成药典。当然这个方宋代就有了。 主证分析湿滞脾胃证 · 脾失健运：不思饮食，口淡无味 · 升降失常：吐、利、嗳气、吞酸。 · 湿阻气机：脘腹胀满。 · 湿困清阳：怠惰嗜卧，肢体沉重。 · 舌脉：苔白腻而厚，脉缓。 湿滞脾胃的脾胃，和水湿的关系，是非常密切的。这里我们先要从生理上了解一下。脾和水湿的关系。我们看这个方的名称，为什么叫平胃散？对这个起名来说，历来有各种看法，提法也很多，平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃，我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词，有一词多义，也广义、狭义的不同，比如“胃”，有时候用这胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃东西以后，腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下，中医又用“胃”来概括脾胃，比如说病人消化很正常，说你胃气不错，这时候的胃气不光光是指装东西这个胃，包括了脾，包括整个消化功能的概括。这也常有。这个时候，比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，这个时候的脾，包括运化的脾，和受纳的胃。甚至于包括消化道。都概括在脾这个大系统里面。胃也是这样，比较广义的，它是概括了消化系统，而这个最广义的，有的时候胃，还可以把它来反应人体的生机活力，比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力。又胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气。如果真脏色出来了，就是没有胃气。这时候的胃，是一种极广义的，一种概括人体生机活力的一种概念。 这里平胃散的胃，实际上是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡。平胃，说明不平，怎么不平呢？古人举例子，把脾胃比喻为土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾。现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了。实际上是脾低了，那相对胃高了。水往低处流，意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称，实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿，因为消除水湿有助于提高脾的运化能力。提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾，所以在平胃散里，以这个基础方，体现出除湿而运脾的相互结合。 湿滞脾胃证主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪，从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常，胃气不降，就呕吐，胃气上逆，脾不升清呢，就会泄泻，嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现，湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感。这都是在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状。舌像脉像：舌苔白腻而厚，脉缓。白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点。脉缓是反应脾的运化乏力。这是平胃散的助主治证候分析。根据主治证候来确定治法，关于治法和方义分析，我们下堂课讨论。 |
|
|
来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
