胃肠道肿瘤VS消化内镜——神奇的魔术世界
受到魔术师吞剑表演的启示，1868年有一德国学者研制成世界上第一台胃镜，使医生能直接观察到胃内的情况。它是用直的金属管作成，并利用燃油灯的反射光照明。此后经过100多年的不断改进与完善，经由半屈曲内镜、纤维光学内镜，到现在的电子内镜，使镜身变得越来越细软，甚至可经由鼻腔插入而进行检查操作，大大减少了被检查的检查不适程度。同时，随着放大功能及其他如色素内镜技术等的不断发展，使内镜对消化道病变的辨别能力不断增强。相应发展起来的先进的电子结肠镜技术使结直肠检查也变得越来越容易于被接受。对于耐受性较差者，近年来发展起来的无痛胃镜与无痛肠镜技术，包括清醒镇静技术及静脉麻醉技术，使被检者的舒适性大为提高而在临床上得到广泛的应用。对于所见的消化道可疑病变，经由内镜尚可进行活检进行病理组织学检查而进一步确定病变的性质。目前胃、肠镜检查已成为具有消化内镜技术医疗单位的常规的诊断手段。
最近发展起来的小肠镜技术使弯曲细长的小肠的内镜检查成为可能，而胶囊内镜(也称无线内镜)则突破传统的内镜概念被有选择地应用于可疑小肠病变的诊断。内镜与超声技术的完美结合则使体腔内的超声检查成为可能，从而能获得被检查部位分辨率极高的清晰的超声图像，弥补了体外超声检查的部分不足，提高了超声诊断的水平。
近20年来迅猛发展起来的经内镜介入治疗技术，使微创治疗的概念得以极大的提升，也改变了部分传统的外科手术概念。借助许许多多复杂而巧妙的治疗配件，心灵手巧的消化内镜医生能经由内镜对患者进行各种消化道病变的微创治疗，如经内镜下消化道息肉切除术、黏膜下肿瘤切除术、早期消化道癌切除术、消化道狭窄扩张术、经内镜止血术、食管胃底静脉曲张的内镜下处理等，使患者无需进行传统的外科开刀手术，经自然的消化道途径便能完成微创的治疗目的，从而真正实现创伤最小，恢复最快。
消化内镜源于魔术世界，在经历了令人眼花缭乱、变化多端的飞速发展后，实现了从诊断到微创治疗的飞跃。现在，它又在带领我们走入另一个神奇的魔术世界——NOTES
胃肠道肿瘤VS内镜医生——新警察故事
如果把胃肠道肿瘤比做是一个罪犯，那内镜医生就是不折不扣的警察。我们的职责是用鹰一般敏锐的眼睛（常规内镜）发现犯罪嫌疑人，借助“有色眼镜”“放大镜”“显微镜（显微内镜）”“超声探头”等来审讯他，继而用神枪手般的精准获取证据（活检）。但在我们手里他始终只能称为“犯罪嫌疑人”。真正能够给他扣上“罪犯”的帽子并判刑（确定处理原则）的是我们的检察官和法官（病理医生）。
胃肠道肿瘤内镜诊治过程中最重要的就是各司其职！作为一名警察，不管你对自己的侦破能力、办案水平多么自信，也不能越权去给犯罪嫌疑人定罪判刑。我们的职责就是敏锐的发现疑犯（可疑病变），尽可能地掌握完整的犯罪事实（确定病灶确切范围），并精确地提取证据（活检组织）送交检察官。如果认定为“早癌”，那么可以授权我们执行逮捕（EMR or ESD）。最终将犯罪嫌疑人及所有证据交由法官来定罪判刑，如果罪行严重（进展期癌）则需要追加为死刑（外科手术）。
诊断篇
关键词：早期、准确、立体定位
武器：
常规内镜
色素内镜：染色、NBI等
放大内镜
显微内镜：Endocytoscopy、共聚焦内镜等
超声内镜
攻略：
面对变化多端的胃肠道肿瘤，常规内镜始终是最重要的战略平台。在仔细、认真地常规筛查基础上，借助于色素、放大、超声以及显微内镜等先进武器，早期而准确地发现肿瘤，并对其进行包括质（良与恶、早与晚）与量（范围、深度）在内的全面诊断，进一步评判内镜下治疗的必要性、可能性及可行性——胃肠道肿瘤内镜诊断的基本原则。
治疗篇
关键词：微创、恢复快、保留机能
武器
（一）内镜高频电流治疗
1、内镜高频治疗原理
采用500kHz左右的高频电流，利用其对机体的热效应，使组织局部迅速升温而使组织蛋白质，特别是结缔组织内的蛋白质变性、干燥、凝固坏死。当局部组织在大约0.1秒的瞬间温度升高至100℃以上时，便会产生气化放电而切断息肉等肿物。电流通过组织时所引起的温度变化，与组织断面的截面积成反比，与通过组织的电流量、通电时间及电流通过组织的阻力成正比。
2、高频电流波形
有切开波、凝固波、混合波三种。
切开波形电流：为一连续的正弦波，每个波形都具有切开组织所需要的有效功率。主要用于组织切割。但小功率的切开波只能使组织脱水、凝固，而达不到切开效果。切开波形电流切断组织迅速，但凝固不充分，容易发生出血。
凝固波形电流：为非连续性衰减波，即正弦波形由高峰值电压向低峰值电压衰减的波形。其输出功率比相应的切开波电流约少1/3，仅一部分具有切开所需要的有效功率，其他达不到有效功率的波形使组织发热和凝固，主要用于凝固组织。但功率大的凝固波也可具有切开的功能。凝固波形电流对组织的损伤范围深而广，易于引起穿孔。
混合波形电流：由凝固用的衰减波与切开用的非衰减波组合而成，在切开的同时又有适当的凝固层形成，并可依具体情况调整切开与凝固的比例，以达到最佳的治疗效果并保证高度的安全性。
3、高频电流对作用组织产生的效果
脱水：电流通过组织而产热，热能使组织内水分脱出
切割：当电流输出功率较大时，受作用组织快速脱水而干燥，电流阻力升高，周围空气中存在着电离子，使电流可跃至邻近较湿润的组织而产生电火花。电火花引起的热量大于原来电流通过组织的阻力而产生的热量，两种热量共同作用可使组织细胞爆炸，进而产生切割作用。
电灼：当电极贴近组织但不与组织接触时，电火花可从电极表面跃至组织的表面而产生电灼作用。初始引致浅表组织凝固，继而引起较深组织的坏死，最终形成坚硬的黑色焦痂。其波及的范围较切割广泛。
4、高频电流在内镜治疗中的临床应用
高频电流作为外部加热的治疗方式，其兼具之凝固与切割作用使其成为目前内镜下治疗消化道肿瘤的常用手段，主要包括消化道息肉的治疗、黏膜下肿瘤的治疗、消化道早期癌的黏膜切除等。
（二）内镜微波凝固治疗
内镜微波凝固治疗(Endoscopic microwave coagulation therapy,EMCT)是一种以人体组织作为热源的内部加热方法，将电磁波频率介于高频电与激光之间的微波作用于局部生物体组织，以其很小范围的高温达到凝固治疗的目的。凝固过程缓慢，安全。其通过凝固，既可直接破坏肿瘤，又可产生Thy-1依赖的抗肿瘤免疫，有助于肿瘤的治疗。
采用波长为12cm、频率为2 450MHz的电磁波，功率一般为20W～60W，所需时间据采用功率及治疗目的而定。有别于外部加热的高频电凝与激光光凝。
微波电极：
穿刺型—较适用于小的隆起性病变尤其是黏膜下肿瘤（其可产生楔形组织凝固）；
接触型—能在短时间内产生较大范围的组织凝固作用，适用于低的隆起性病变（如病变较浅的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于组织凝固浅，也适用于治疗狭窄性病变及术后狭窄的预防。
（三）内镜激光治疗
内镜激光治疗（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射机体组织表面时，能使组织原子或分子产生振动而将光能转化为热能，使组织及细胞温度升高。为外部加热治疗方式，依据温度升高程度不同而使被照射组织水分蒸发、组织蛋白凝固或组织汽化而达到治疗作用的治疗方法。
内镜激光治疗所用的激光有多种，临床上多用Nd:YAG（掺钕钇铝石榴石）激光。Nd:YAG激光的波长为1.06μm，为近红外光的不可见光，穿透性强，能在单根石英光导纤维中传导。为使照射治疗准确，激光器配备有同轴的氦-氖激光（红色光）作为瞄准光。
内镜下激光治疗主要用于消化道宽蒂息肉、炎性增生性息肉的治疗、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除术后复发者的治疗，也用于解除由隆起型肿瘤所致消化道腔狭窄或梗阻。对于息肉的治疗一般以50－70W的功率进行脉冲式照射，每次持续0.5-1秒，距离1cm左右。小息肉经一次照射治疗可消失，大息肉者需反复多次均匀照射方能达到治疗目的。较大者可分次进行激光治疗，合适的间隔时间为3-7天。
部分患者治疗期间有腹胀及腹部烧灼感。主要的治疗并发症为穿孔及疼痛。
（四）内镜氩等离子体凝固技术
内镜氩等离子体凝固技术（Argon plasma coagulation, APC）实际上是高频电凝固技术的改良。其设备由一个氩气源和一个高频功率源组成，手控系统的氩气管内的高频电极与一台高频电仪器相连接（使用单极原理）。当高频电压达到一定程度、高频电极与肌体组织之间的距离适当时，通过电离氩气流而产生导电的氩等离子束，使高频电流能够在电极与组织之间流动，将高频电流的热效应传到相应的组织上而产生凝固效应，凝固效果均匀。
在凝固过程中，电极与组织没有直接接触。氩等离子束不仅可沿电极轴向直线扩散，还可以侧向，甚至“拐弯”扩散。根据物理原理，氩等离子束在应用范围内自动避开已凝固区（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。从而自动限制过量凝固，并能在大面积范围内达到均匀的凝固效果。其对被治疗组织由浅及深分别达到干燥、凝固及组织失活作用。
氩等离子体凝固技术与常规的高频电凝方法相比，在治疗消化道肿物方面具有多方面的优势：不直接接触肿物或创面；有效地制止大面积出血；连续性凝固，高频电流自动流向尚未凝固或未完全凝固的创面；组织损伤深度限制在3mm以内，不易导致薄壁脏器穿孔；氩气为保护性惰性气体，对机体无毒无害；无碳化现象，利于伤口的愈合；无汽化现象，减低了消化道穿孔的危险性；无冒烟现象，不致影响视线。
氩等离子体凝固技术在消化道肿瘤内镜治疗中的主要作用：消化道细小或扁平生长的肿物的组织灭活；肿物高频电圈套切除术后残余组织的灭活；向腔内生长的肿瘤组织的灭活；支架置放术后支架内增生组织的灭活
（五）机械套扎治疗
利用尼龙圈套或橡胶圈套套扎肿物之根部，使肿物缺血、坏死而脱落，从而达到去除肿物的目的。可用于带蒂的较大息肉的处理或部分黏膜下肿瘤的处理，前者可在套扎后于套扎部位以远行高频电切处理。该法的缺点在于，没能进行全瘤活检。但仍可于套扎后于肿物顶部行活检，对于黏膜下肿瘤者，可于套扎后应用针状刀剖开瘤体黏膜后，钳除深层组织，以期取得病理依据。
（六）酒精注射治疗
内镜下围绕肿物基底部周围用无水酒精作点式注射，每点0.5ml，以见白色丘状隆起为度。常需多次注射才能使息肉坏死脱落。可用于广基息肉的治疗。
（七）液氮冷冻治疗
曾用于硬式直肠镜下的息肉治疗。治疗过程会出现蒸气而影响观察，在纤维内镜或电子内镜下难于应用。
攻略
胃肠道肿瘤的内镜治疗选择：对于胃肠道肿瘤，进行内镜下治疗时，可依据肿瘤性质及生长方式等情况选择内镜下切除、凝固、套扎、注射或冷冻等治疗方式，或联合应用多种治疗方式以达到理想的治疗效果。
切除主要采用高频电圈套切除法，也可配合应用高频电针状刀切除。
凝固的方法有多种，常用高频电凝固，包括单电极高频电凝固、双电极高频电凝固及配合应用氩气的氩等离子体凝固，也可采用微波凝固或激光凝固技术。
（一）胃肠道息肉的内镜治疗
胃肠道息肉的存在可能引致出血等并发症，较大的息肉尚可引起胃肠道梗阻，严重者还可出现恶变等。因而对于胃肠道息肉，原则上均应进行治疗。而内镜治疗已成为首选的治疗手段，且全瘤活检尚可明确息肉的性质。一般而言，只要患者没有内镜检查的禁忌，大多数息肉均可经内镜下进行治疗。所谓禁忌证往往是相对的，随内镜技术及治疗方法的不断改进，已大大地扩大了息肉内镜治疗的范围。具体应据内镜医生的技术水平、内镜室的相关配套条件、息肉的性质与大小、患者的身体状况等而定，目的在于避免并发症的发生。
1、有蒂消化道息肉
对于有蒂的消化道息肉，一般均可采用高频电圈套切除。圈套位置应尽量套住蒂部的近息肉部分，尽可能保留较长的残蒂长度，以提高安全性，防止穿孔。息肉的蒂柄事实上为正常的消化道黏膜受息肉的牵拉而成，而非肿瘤性组织，息肉切除后残蒂便能逐渐回缩，直至消失。长残蒂的保留还利于术后即刻出血的处理，此时用圈套套住残蒂再行电凝能很容易地达到凝固止血的作用，必要时尚可用钛夹夹闭残蒂根部以达到更好的止血效果。
治疗时常选用混合电流，功率则依不同类型的高频电发生装置而有所不同。混合的切开电流与凝固电流的比例常为2:1，具体应据息肉大小、蒂柄粗细、圈套钢丝的收拉阻力等因素而作相应的调整。常先用凝固电流，再用混合电流进行切割。对于粗蒂息肉，或作息肉分块切除时，反复应用混合电流及凝固电流才能使切割部位得到充分的凝固，避免出血。对于细小的长蒂息肉，单纯应用凝固电流便可达到切除目的。
圈住息肉蒂部后缓慢收拉圈套钢丝。注意勿过分收紧及牵拉而引起机械性切割，引致创面出血。当圈套调整至合适位置及合适的松紧度时，轻抬圈套器，使息肉远离肠壁而悬空于肠腔的瞬间能电进行凝固或切割。通电前还应保证圈套钢丝，尤其是钢丝的末端不接触肠壁。由于息肉大小、生长位置及肠蠕动等因素，息肉的悬空常是短暂，甚至是困难的，治疗中应把握好通电的时机，并注意及时断电，以免灼伤肠壁，甚至引起穿孔。对于太大的息肉，不可能实现完全悬空而进行电切除时，则应尽量增大息肉与肠壁的接触面，使经过此处的单位面积的电流量减少而避免肠壁的灼伤，但仍应使被圈套部位悬空以使此处的温度最高而达治疗目的。
对于头部太大，圈套无法完全套入者，可用分块切除法。先对息肉头部进行分次电切除，最后才将残余息肉完全套入切除。进行头部分次切除时应适当提高凝固强度，以防出血。也可先用尼龙绳套扎息肉的蒂部以阻断其血流，再对息肉行分次切除，以减少术后出血的危险性。
2、无蒂胃肠道微小息肉
对于无蒂的胃肠道微小息肉，圈套时常较困难，或易于出现机械性切割而引起出血。对于此类息肉，应用热活检灼除法是理想的治疗方法，一方面可将微小息肉理想切除，另一方面又易于将切除的组织送检而获得病理检查资料。对于多发性微小息肉，可单极或双极电凝灼除，或用热活检头甚至略为伸出的圈套器钢丝轻触息肉后通电进行电凝，有条件者应用氩等离子体凝固技术效果更佳，安全性更好。
3、无蒂胃肠道小息肉
对于直径约0.5-2.0cm的无蒂胃肠道息肉，仍主要选择圈套高频电切除的方法进行治疗。圈套前抽吸消化道内的空气，使消化道壁松驰，并利用消化道蠕动时息肉向腔内突起的时机于息肉基底稍上方套住息肉，向消化道腔内轻提息肉，先电凝后用混合电流切割息肉。注意勿将息肉附近的正常组织套入圈套中，并注意勿电凝过度，以免灼伤消化道壁，甚至引起穿孔。
对于相对较大的无蒂息肉，必要时可考虑作黏膜下注射以使息肉隆起后才进行圈套电切除(内镜下黏膜切除的办法)，以减少对胃肠道固有肌层的电灼伤，减少胃肠道穿孔等并发症的发生。
4、无蒂消化道大息肉
对于直径大于2cm的消化道无蒂大息肉，内镜治疗引起出血与穿孔的危险性较高，应慎重进行操作，选择合理的治疗方法。
对于基底较窄的无蒂大息肉，仍可慎重选择高频电圈套切除。对此类息肉的摘除，应保证充分的电凝以免引起出血，又应注意不要电凝过深而损伤正常的消化道壁，如何掌握好两者的度是保证治疗安全的关键所在。
对于基底较宽及侧向生长的息肉，常用内镜黏膜切除(Endoscopic mucoresectomy, EMR)的方法，可用高渗盐水或用1/10000肾上腺素生理盐水作息肉基底黏膜下注射，使息肉基底隆起，再用圈套套住隆起的病灶后进行高频电切除，病灶过大者可分片切除。黏膜下注射溶液中加入少许美蓝可使黏膜下层呈淡蓝色，有利于行病变黏膜切除术后对创面情况的评估。若电切后能见到淡蓝色的创面，则说明电切的断面刚好在黏膜下层，既达到息肉完全切除的目的，又不致于切除过深而损伤肌层，甚至于穿孔。利用带刺的圈套器可能会使圈套治疗变得更为容易。应用双腔内镜，将圈套器套于病灶周围后，从另于内镜腔道伸入抓物钳将病灶提起，会减少圈套的难度。对于残存的息肉，可配合氩等离子体凝固技术对残余组织进行凝固灭活处理。
作黏膜切除时多选择纯切割电流，以减少对肌层的电凝伤。
（二）黏膜下肿瘤的内镜治疗
对于黏膜下肿瘤，进行内镜下治疗宜应先行内镜超声检查以明确肿瘤所处消化道壁的层次及初步估计肿瘤的性质。对于黏膜层及黏膜下层的病变如黏膜肌层平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，如瘤体不太大，均可进行内镜下治疗。对于固有肌层的间质瘤等，也有进行内镜下治疗而获成功者，但引发穿孔的机会较大，应慎重。
黏膜下肿瘤如瘤体不大，且向腔内生长者，可试用圈套直接套至肿瘤底部，使瘤体突出并向腔内牵拉后通电进行高频电切除。注意勿电凝过度而招致穿孔。
对于较为扁平的黏膜下肿瘤，可行黏膜下注射使黏膜层与固有肌层分开，借助安装于内镜端的带槽透明帽，将肿瘤负压吸引至帽内进行圈套高频电切除。进行负压吸引前先将圈套器盘绕于透明帽内槽，吸引适度时再收拉圈套钢丝并向前推送圈套器外套管以便完全圈套住肿瘤，类似于尼龙绳进行食管曲张静脉套扎术的操作。圈套前的黏膜下注射虽可减少术后出血及防止胃肠壁的过度损伤，但注射后的黏膜隆起常影响黏膜下肿瘤瘤体的定位，这一点在作注射前应有充分的估计，必要时可选择适当的方式于注射前作瘤体的定位。
对于病变部位暴露不满意，难于进行内镜下黏膜切除的黏膜下肿瘤病例，如瘤体直径在1.0cm以内者，可采用进行食管曲张静脉套扎的办法，用橡皮圈或尼龙圈进行套扎，套扎后瘤体坏死脱落而达治疗作用。必要时于套扎后用针状刀剖开瘤体顶部黏膜后深部活检以取得病理诊断依据。
对于体积大，难以进行单纯内镜下切除的粘膜下肿瘤，可联合腹腔镜进行Hybrid NOTES——双管齐下、里应外合。
（三）癌前病变的内镜治疗
对重度不典型增生病变、扁平隆起型腺瘤等癌前病变，如病变较局限，可用前述办法进行内镜黏膜切除术治疗。切除的组织应整块送病理检查，并注意切出物边缘的情况，以协助判断病变切除是否彻底。
（四）胃肠道早期癌的内镜治疗
对于病变表面没有明显溃疡或溃疡疤痕的早期黏膜层癌，行内镜下粘膜切除术（EMR）进行治疗多能达到完全切除。
对于肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层的黏膜内癌，也可于内镜下对病变部位实施黏膜切除术。
如果病变范围较大，或因患者不能耐受手术等因素无法施行手术治疗时，可行内镜下多次分割局部切除治疗（EPMR），治疗时间应在2周内完成，以免术部瘢痕形成而影响再次切除的效果。近年来发展起来的内镜下黏膜下层剥离术（ESD）可达到对黏膜内癌作一次性大块切除的目的，确保了切出标本的完整性，并利于对病变是否被完全切除的评估。
为达内镜完全切除的目的，术前应准确估计病变的大小及浸润深度（可借助超声内镜检查），并注意有否多发性癌灶的存在。应用美蓝、靛胭脂染色溶液进行染色可以协助确定病变的范围，配合放大内镜观察更能提高对病变的识别。内镜窄带成像技术或分光技术的出现为病变的观察与识别提供了便利。
为确定病变是否完全被切除及病变浸润的深度，应将切出的标本整块平铺固定后送病理组织学检查，并对标本每隔2mm进行连续性切片进行检查。日本专家宫崎提出了确定内镜切除的黏膜膜标本无癌细胞存在的判断标准：①每个切片边缘均未见癌细胞；②任一切片的长度，应大于相临近切片中癌的长度；③癌灶边缘距切除标本断端，高分化型管状腺癌应为1.4mm，中分化型管状腺癌应为2mm。
一般认为，癌灶边缘与切除断端的最短距离≥2mm（相当于正常腺管10个以上）为完全切除；癌灶边缘与切除断端的最短距离≤2mm为不完全切除，若为高分化型腺癌，可再作内镜切除，而对于低分化型腺癌者应行外科手术治疗；当切除断端仍有癌细胞残留时为残留切除，应追加外科手术。另外，对于病理检查提示有黏膜下层浸润者，也应追加外科手术治疗。
三、内镜治疗后肿物的取出与处理
对消化道肿瘤进行内镜下治疗后，应尽量取出切除的组织标本作病理组织学检查以进一步明确肿瘤的性质。
微小息肉于进行热活检灼除治疗后将钳除的标本送检。对于相类似的多发性微小息肉，则只取1-2枚标本送检。不同类型、不同部位的标本宜分开送检。
对于用圈套电切除的小息肉，切除后若能随钢丝缩进外套管中，即可拔出圈套器后获得切出的标本送检。较大息肉或黏膜下肿瘤切除后，可用圈套器套住或用抓物钳钳持并将标本拉近内镜镜端后随内镜一起抽出消化道。若借助透明帽进行黏膜切除，术后可将切除组织吸至透明帽内再抽出内镜而获得标本。
取出的标本一般浸泡于福尔马林溶液后送检，需要作特殊检查才作相应的特别处理。
四、内镜治疗胃肠道肿瘤的并发症及其处理
内镜治疗消化道肿瘤的并发症主要有出血与穿孔等。注意勿切除过深、凝固过度、术后尽量抽尽消化腔积气以减少穿孔并发症的发生。
对于创面渗血者，可用电凝处理，尤以氩等离子凝固效果为佳，而双极电凝优于单极电凝。对于有蒂息肉的残蒂渗血，可用圈套套住残蒂后进行电凝，效果更佳。
对于较大血管的喷射性出血，应用止血夹处理，止血较为理想。
发生穿孔时，可试行应用多枚钛夹或联合Endoloop对穿孔部位及其周围进行“缝合”处理，多能避免手术。
