肾实质性高血压中医研究进展

肾实质性高血压中医研究进展

肾性高血压包括肾实质性高血压、肾血管性高血压(如肾动脉狭窄所致)及肾脏内分泌性高血压(如肾素瘤所致)，是最常见的继发性高血压，其中由各种原发或继发的肾小球、肾小管和肾间质疾病所引起的肾实质性高血压，占各种原因所致高血压的5％-10％，为继发性高血压的第一位病因。多年来，中医药在治疗肾实质性高血压以及改善肾功能方面发挥了重要作用。现就近10余年肾实质性高血压的病因病机、辨证治疗方面研究进展综述如下。

1.病因病机研究

中医文献并无“肾实质性高血压”病名，因肾实质性高血压患者多是在慢性肾脏病基础上出现头晕、目眩、头痛等症状，根据其临床表现属于祖国医学“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“尿浊”、“关格”等范畴。其病因病机：叶景华认为形成肾性血压偏高的原因虽多，但总的不外乎内外原因，可归纳为肺脾肝肾阴阳气血失调，以及风、火、痰、瘀、浊毒等致病因素互滞为患。叶任高认为其病因病机为素体阴虚或湿热蕴结伤阴，导致肝肾阴虚，肝阳上亢；或久病不愈，肝郁气滞，肝失条达，血气不足，运行无力而郁滞；另一方面，由于阴损及气或气损及阴。日久导致气阴两虚，气虚则血瘀，阴虚易生热，热邪与水湿蕴结，又可形成湿热，导致湿热瘀血交阻，从而形成恶性循环，因而血压持续升高；及致肾病后期肾衰竭阶段，脾肾衰败，阴阳气血俱虚，湿浊壅盛，正虚邪实交争，湿浊上泛，甚则动风，从而导致高血压日趋加重。贾彦焘认为本病病机主要为肺、脾、肾功能的失调和水湿之邪为患。而郑红提出“瘀毒伤肾”是肾实质性高血压的主要病机。顾左宁等认为肾实质性高血压的中医病机主要为肝阳上亢，气血亏虚，痰湿郁阻，气滞血瘀，属本虚标实，虚实夹杂之证。冯国标认为肾实质性高血压多由于阴阳平衡失调，木少滋荣而肝阳偏亢，内风时起而致，故以阴虚为本，阳亢为标，病变在肝，根源在肾。谷瑞先等则从临床观察到，肾实质性高血压病者往往鲜见阳亢的表现，多有面唇青黯、唇舌黯紫、舌苔黄或腻、尿少色黄、或有浮肿等“湿”、“瘀”互结的症状。宋彦辉认为肾实质性高血压病人多因久病脾肾气虚，而致瘀血、水湿内停。刘文军等亦认为肾实质性高血压形成的关键在于脾肾之气匮乏，水湿内停、瘀血内阻。

2.临床研究

2.1辩证施治

高血压是慢性肾病过程中所表现出来的一个临床症状，由于辨证分型有异，治疗也各不相同。如叶景华分为急性、慢性两种。叶任高分4型进行辨证论治，并认为中医治疗肾实质性高血压的处方原则是：中医辨证用药与西医辨病用药应有机地结合，传统中药理论与现代中药研究成果也应互相结合。即临床处方用药时，尽量使用经现代药理研究证明有降压作用的中药，不用或少用无降压作用的中药，尽量避免使用有升压作用的中药。此外，还强调肾实质性高血压患者往往存在瘀血内阻的情况，因此在各型中均宜加用活血化瘀的红花6g，川芎lOg、益母草20～30g等。高宪虹分2型辨治该病：脾肾阳虚型，采用肾气丸温补肾阳；肝肾阴虚型，在六味地黄丸的基础上，选加平肝潜阳药及滋阴养血之类的药物。郑红刚提出解毒祛瘀法是肾实质性高血压的主要治则。在急性肾小球疾病中，治疗以解毒清热、化湿利水为主，方用四妙散加味。慢性肾小球疾病中，多因病情迁延日久，由实转虚，出现本虚标实，虚实并见的复杂局面，治疗以清热利湿，化气行水为主，方用柴苓汤加减。

2.2专方专法顾左宁等自拟平肝降压I号方，药用天麻、钩藤、蔓荆子、当归、半夏、白术、夏枯草、川芎、怀牛膝、车前子等，每日1剂。发现有些患者长期运用西药治疗，效果不理想，血压不稳定，加用本方治疗后，临床症状改善明显，西药剂量逐步减小，效果优于单用西药。苟秀珍等用平肝利水汤加减：代赭石、生石决明、丹参、茯苓、白茅根、猪苓、地龙、桑寄生、杜仲、大腹皮、车前草等，1日l剂。25例中，12例痊愈，显效6例，好转5例，无效2例。黄得光用自拟益肾活血汤：当归、水蛭(研粉冲服)、鸡血藤、泽兰、牛膝、丹参、田七(研粉冲服)、枸杞子等，水煎，1日l剂；加服至灵胶囊、尼群地平，经4周治疗后，25例中。显效12例，好转12例，无效1例，总有效率96％。方堑等应用滋养肝肾、潜阳镇逆之平肝熄风汤加减，药用钩藤、女贞子、牛膝、玄参、白芍等，每日早餐后服用，4l例患者治后经24小时动态血压监测，晨间(7—9时)血压均有所下降，其中28例24小时内血压控制在正常范围，治疗前后收缩压、舒张压经t检验均有显著性差异。李文红等在口服三精司乐平、倍他乐克的基础上，同时给予杞菊地黄汤加减，药用枸杞、菊花、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、生黄芪、当归、怀牛膝、生牡蛎、制军等，每日1剂，经3周治疗后所有病例的头晕、乏力、腰痛、水肿症状均有所减轻；而单纯西医组仅头晕症状有所改善，其它症状改善均不明显；并且加用中药组治疗后血肌酐、血尿素氮亦均有显著下降。祁爱蓉等在用卡托普利治疗基础上给予中药龙牡汤：生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、丹参、生地黄、山茱萸、益母草、猪苓、钩藤(后下)、夏枯草、酸枣仁、冬虫夏草(另炖)、天麻(另炖)、地龙、川牛膝等，水煎服，每天1剂，分2次口服。治疗组在改善头痛、夜尿增多、乏力、肾区叩痛、口干等症状及白昼和夜晚的降压效果方面，以及降低血尿素氮(BUN)、血肌酐(cr)方面，疗效均优于对照组；且对睡眠、盗汗的改善尤其显著。张鸿雁等对肾性高血压病人共105例，随机分为两组。治疗组52例，对照组53例，两组病人均常规口服依那普利、双氢克尿噻、硝苯地平，治疗组加用防芪地黄汤，每日l剂，水煎，两次分服，经4周治疗后，治疗组降压效果明显优于对照组，两组治疗后比较有统计学意义。李志孝等用自拟扶癸抑木汤(生地黄、山茱萸、枸杞子、泽泻、丹参、桃仁、鸡血藤、白芍、木通、龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、车前子、茺蔚子、桑椹子)，水煎服，日l剂。结果治疗组34例中,治愈15例，好转12例。有效5例，无效2例，总有效率94.1％，治疗组疗效优于对照组。

2.3其他疗法

王樟连等用当归注射液穴注足三里、曲池、肾俞，水肿明显加水道穴，尿红细胞增高加血海穴，白细胞增高加中极穴，每穴lml，隔天治疗1次，10次为1个疗程。间隔5天后再进行下个疗程，经2个疗程治疗，降压有效率达93％，下肢水肿改善有效率为93％，尿蛋白减少有效率为93％，尿红细胞减少有效率为100％，尿白细胞减少有效率为100％。叶景华、郑红刚分别配合外治疗法，以求提高疗效，常用方法：选用吴茱萸研粉加醋及温开水调成丸状，外敷双涌泉穴或神阙穴，每晚更换1次；或用王不留行籽耳穴粘贴降压沟、肝、肾、皮质下、内分泌、神门等穴，隔日1次，左右耳交替使用。郑红刚对肾衰期高血压患者还加用解毒通便、祛瘀通络之品(如大黄、蒲公英、丹参、龙骨、牡蛎、六月雪等)，水煎保留灌肠，以增加体内毒素排除，内外合治，提高疗效。

3.问题与展望

3.1存在的问题

目前，对肾实质性高血压的中医药研究已进行了大量的工作，并已取得一定的成绩，然而，从现代医学科学的角度分析。迄今为止的研究中还存在许多不足之处，有许多问题仍亟待解决：①病因病机的认识未能达成一致。②诊断和证候标准仍未完全统一规范。③从目前的研究方法来看，大多是小样本研究，有的没有应用统计学上完全意义的随机、双盲、对照原则，甚至不设对照组，缺乏大规模、多中心、随机双盲对照及前瞻性研究。

3.2研究思路及展望随着传统的生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变。病人需求在变化，健康的标准与观念亦在变化，人们对肾实质性高血压的认识和诊疗模式也应发生改变。其治疗目的不仅在于控制血压，更要治疗原发病，控制病情发展，防止肾功能恶化，同时强调要提高生活质量、延长寿命。这种观点与中医的整体观念、综合辨证的思路相符。今后的中医药研究要突破传统思维模式，要在以下几方面努力探索：①随着细胞和分子生物学的研究进展，加强对单味中药及复方汤药有效成分、药效、药理机制研究，同时进行剂型改革，研制降压重复性较好，又能体现中医多靶点调整特点的新成药。②从临床研究看，中药治疗能改变高血压引起的症状，有利于控制病情发展，在评定中药的疗效时，可将患者的生活质量的改善作为一个重要方面。③循证医学给医学界带来的深刻变革，必然影响到中医药领域的研究，要提高客观证据的强度，必须逐步运用循证医学的理念，采用多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的临床研究。只有这样，才能进一步提高肾实质性高血压中医药研究的质量。